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摘要
目標模擬被廣泛應用於醫療保健專業的一係列技能的教授，當嵌入到標準化課程中時是最有效的。盡管許多理事機構都建議建立一個國家模擬方案，但仍麵臨許多挑戰。成功的執行需要對其所服務對象的優先事項和需求有清楚的了解，但如何做到這一點的最佳例子有限。本研究旨在通過一個結構化的、多步驟的優先順序過程，為蘇格蘭的初級醫生開發一個綜合的基於國家模擬的教育計劃。
設計開展了一係列行動研究周期，以製訂和評價國家模擬方案。介紹了周期1,采用六步結構化的方法來理解和優先考慮學習者的需要。
設置該研究考慮了英國基礎計劃(UKFP)中蘇格蘭初級醫生的教育需求。
參與者多個利益相關者團體參與了過程的每個階段，包括最近的蘇格蘭UKFP畢業生、臨床教育者、UKFP項目主任和研究生院長。
結果主要利益相關者審查了UKFP課程中的370項能力，並確定了18個初始能力領域。這18個領域隨後通過層次分析過程進行了優先排序，產生了一個精心排列的12個能力列表，從中可以開發一個有針對性的基於模擬的教育方案。
結論據我們所知，這是第一個概述能力優先化方法的研究，以創建一個模擬課程，在醫學教育背景下整合到國家課程中。除了演示這種過程的實際步驟外，還確定了對實踐的關鍵影響。這種穩健的教育設計方法還帶來了意想不到的好處，包括教育者和臨床醫生的接受度和項目資金的可持續性。
- 醫學教育與培訓
- 教育與培訓(見醫學教育與培訓)
- 全科醫學(見內科)
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。
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本研究的優勢和局限性
跨角色和地點的有代表性的利益攸關方的參與，使人們能夠從多個角度了解全國的需求和優先事項。
層次分析法允許多種標準和利益相關者的結合，以可量化的方式提供課程優先次序的不同視角。
嚴謹性和可行性的平衡意味著隻有兩個臨床專業代表在專家臨床醫生組。
利益相關者自我評估其需求的能力是可變的，並且難以解釋。
簡介
模擬是醫學教育的一種有力手段。1 2基於模擬的教育(SBE)是臨床技能學習的有效手段，數據表明這些技能可以轉移到臨床實踐中。3 4模擬被用於教授醫療保健專業的一係列技能。技術技能培訓和非技術技能發展方麵的證據越來越多。4 - 9日模擬也用於評估新的臨床環境和工作流程。10
當練習被嵌入到標準化的課程中時，SBE是最有效的。1 11 12結果,管理機構日益推薦基於仿真的訓練融入研究生專業培訓項目。13如果不考慮它在課程中的位置，模擬就有針對性差和不整合的風險，阻礙了可持續性和質量。12日14這與大型國家培訓項目相關，在這些項目中，臨床實習的變化和課程交付的多種模式加劇了將模擬與更廣泛的課程相匹配的挑戰。
製定一項國家教育方案提出了許多挑戰，而成功的執行需要明確了解其所服務對象的優先事項和需要。這是至關重要的，因為任何教育幹預都受到現有資源和資金以及對學習者時間的競爭需求的限製，例如需要有足夠的臨床經驗和臨床服務提供的需求。此外，通過模擬來確定課程的哪些方麵是最好的，結果是更有目標導向的，反過來，持續使用模擬。12由於影響臨床教育的因素多種多樣，學習需求很可能在課程中廣泛分散，性質也各不相同。需求分析是課程開發的重要組成部分，也是模擬應用的重要起點。15—盡管公認為醫學教育的任何教育幹預設計的第一步，但這是一個沒有明確描述的步驟，有時被忽視或沒有以係統的方式處理。19
國家衛生保健課程有效整合模擬的文獻案例有限。20.在外科訓練和兒科外科訓練等一些專科訓練方麵，為醫學研究生教育提供模擬訓練的國家方案已被證明是有效的。20 21目前的例子著重於評價方案的成功程度，就其影響和可行性而言，但對製定方案的過程提供的信息有限。例如,Breaud等解釋由國家學院監督的一些全國性專家的參與，但不給出具體的描述這是如何做到的。20.
確定與全國大量初級醫生相關的學習需求並確定其優先次序需要一個徹底但可管理的過程。由於圍繞國家教育方案的醫療保健模擬文獻存在差距，沒有現成的方法。需要一個初步的優先排序方法來回答這個問題:應該優先考慮哪些能力，以開發與英國基礎計劃(UKFP)一致的蘇格蘭模擬課程?本文旨在說明如何通過結構化方法確定該項目的能力和優先級。
方法和結果
上下文
引入UKFP是由國家衛生服務(NHS)的首席醫療官在2002年提出的，後來在2005年實施，以解決英國之前初級醫生等級培訓的問題。22英國留學計劃包括2年，直接從醫學院畢業後，類似於其他國家的實習年，如美國。它為新合格的醫生提供2年的基本臨床培訓，然後他們過渡到專科培訓。23進入專業培訓在英國所有醫生必須能夠證明他們已經達到UKFP能力。
UKFP有一套課程，列出了所有基礎年(FY)博士在兩年培訓期結束時預期要達到的全麵能力清單。24每個醫生承擔一係列臨床職位，包括第一年的內科和外科職位，然後是專科內的一係列額外職位。25專業覆蓋和臨床工作,接觸到不同。他們的經驗還取決於地理因素、醫療保健信任差異、同事和當地教育背景、監督和提供。不同的輪班模式和履行臨床職責的壓力也會給學員參加有組織的學習活動帶來障礙。26因此，在旨在成為標準化的通才培訓的課程能力的範圍內，具有顯著的可變性因素。27
自從UKFP及其課程設立以來，人們一直擔心臨床經驗和培訓機會不能始終滿足初級醫生的所有要求。28 29兩項審查的結論是，雖然提供服務本身是培訓的一個主要部分，但這種對時間的競爭要求大大複雜化了向FY醫生提供一致和全麵的課程。27日30此外，自這些報告以來，服務需求有所增加。31
2014年，蘇格蘭基礎項目理事會和蘇格蘭國民醫療服務體係教育尋求通過一個新的國家項目來支持臨床培訓，為所有受訓人員提供重點教育，並將其納入他們的工作輪班模式。此外，工作組認為，由於其強大的證據基礎支持臨床學習經驗，未來需要開發一個綜合模擬為基礎的教育方案。蘇格蘭的基礎項目是更廣泛的UKFP中的一個獨立資助領域，因此為這項工作的目的劃出了明確的界限。蘇格蘭基金會的方案被劃分為多個區域或院長區，以便醫生能夠在一個合理限製的地理區域內進行臨床實習。每個學院由一名研究生院長領導，負責監督其管轄範圍內學員的教育經曆。
患者和公眾的參與
本研究的設計中沒有患者的直接參與。
方法
反映實用主義的研究目的是為了解決問題，主要的研究方法是行動研究。32 33行動研究尋求對情況的理解，並確定需求，以推動幹預措施的發展。在行動研究中，數據是從人們的經驗和見解中收集的，知識的創造來自於如何解釋這些經驗和見解。34該研究試圖通過模擬項目創建一種幹預措施，以提高UKFP。根據基本的理論基礎，這項研究采用了混合方法的行動研究方法，試圖對情況提供全麵的了解，並推動教育方案的發展。35卡爾和凱米斯開發了一個反思螺旋模型，以采取行動改善教育活動:計劃、行動、觀察和反思。36與此模型一致，主要工作包括三個周期:周期1需求分析和優先排序，周期2模擬課程開發和周期3模擬課程分析。本文主要研究周期1。
循環設計
缺乏現有的學習方法，需要優先製定一個綜合的國家衛生保健模擬課程，這意味著原則是從其他學科的課程設計方法中提取的。Hoadley-Maidment提出了需求分析三角的概念:學生感知需求、教師感知需求和公司感知需求。37此外,金和McGaghie認為,醫療教育設計需要直接與醫療需求。38 39與這些觀點一致，研究人員圍繞三個利益相關者群體進行了分析，即FY醫生、臨床教育工作者和基金會項目主任。此外，臨床意義被作為一個關鍵指標。設計這種需求分析的最重大挑戰之一是UKFP課程的規模，其中包含370種能力。從實際的角度來看，讓利益相關者，特別是受訓人員，有意義地參與所有370種能力是不現實的。此外，該小組從資源和後勤的角度考慮到了可能的局限性。這些限製規定模擬方案將不超過兩個半天的演習。找到一種縮小能力範圍的方法，以便對這些能力進行評估，並將最相關的能力納入課程是關鍵。
利用這些考慮來構建設計框架，一個涉及工作循環的多步驟過程，典型的行動研究，被納入:(1)製定排除標準;(2)審查納入/排除能力;(3)評估能力的臨床意義;(4)評估培訓的感知有用性;(5)進行層次分析法(AHP)和(6)選擇最終能力納入。在各個步驟中，多個利益相關者團體被包括:最近的蘇格蘭UKFP畢業生、臨床教育者、UKFP主任和研究生院長。在所有步驟中，參與者都被充分告知項目的性質，並自願同意參與。他們還被告知項目的潛在結果。現在將介紹每一步的方法和結果。
第一步:製定排除標準
從蘇格蘭為數不多的具有所有所需經驗和理解的個人中征聘了一組專家。之所以選擇這組專家，是因為他們是經驗豐富的臨床教育工作者，對UKFP和任何潛在教育幹預的背景都有廣泛的了解，這將使他們能夠製定有意義的標準。研究人員分別會見了7位潛在的專家，概述了研究的內容、目的，並澄清了他們在參與之前的任何問題。兩名專家因臨床任務無法參加。五名臨床教育專家(蘇格蘭UKFP項目主任，三名副研究生院長，臨床技能主任)同意參與，並開會製定和同意排除標準，以提取基礎能力清單。
小組商定了以下排除標準，通過這些標準來考慮370項能力。屬於下列任何一類的能力將被排除在外:
已經被既定的教育幹預所覆蓋。
對SBE不合適。
被強製臨床實習覆蓋。
步驟2:審查納入/排除能力
邀請了第1步中的5名專家審查納入/排除能力。第1步中描述的屬性也使他們成為審查能力的理想群體。第1步中的三位專家(其中兩位因為其他事務無法參與)使用電子德爾菲法對UKFP課程的370項能力進行了篩選。這個過程包括通過電子郵件對能力進行一係列的分類。首先，每個人都強調了在考慮排除標準後他們認為應該包括的課程領域。這些回答被編譯，被認為符合排除標準的能力被刪除。濃縮的清單被重新提交進行第二輪審查。最後，小組開會討論讚成和反對將每種能力納入最終名單的理由。
最終納入的能力清單由三輪德爾福測試發展而來，從最初的370個課程能力中包括48個。在這一過程中，有人注意到一些能力是相關的。作為對這一反思的回應，小組將產生的48個能力劃分為18個相關的能力領域。最後確定的能力領域在表1．
第三步:能力的臨床意義
一個公認的課程設計方法是優先考慮潛在的內容，解決專家認為最重要的領域。40 41三位高級教育主管被要求對FY醫生培訓中所感知的臨床意義的能力領域進行評分。臨床教師來自兩個專業領域:麻醉藥(兩個得分手)和家庭醫學(射手)。之所以選擇這些教育工作者，是因為他們沒有參與之前的步驟，是在不同臨床背景下與FY醫生密切合作的資深臨床醫生，在課程設計方麵有豐富的經驗。臨床教育工作者被要求給每個能力領域一個30分的分數，30分是最重要的，表示每個領域對一個醫生在FY 2階段的工作的臨床意義。之所以選擇30分，是因為這個分數足夠大，可以允許歧視，但又不至於大到無法管理。
成績載於表2作為1的比例，這是第5步中描述的層次分析法所需要的。
第四步:培訓的感知有用性
向接受培訓的醫生谘詢他們對每個能力領域的額外培訓是否有用的看法。由於蘇格蘭各課程和地區之間的潛在差異，以及模擬課程與全國相關的意圖，從全國各地代表多個院長的最近的基礎課程畢業生中獲得大量意見樣本是很重要的。共有814名2015年在蘇格蘭完成UKFP的醫生被邀請參加由布裏斯托爾在線調查平台主辦的電子調查。該調查的鏈接是通過代表研究生院長的研究員的電子郵件傳播的。該電子郵件連同參與者信息小冊子一起發送。網上調查也在這個資料小冊子上作了標記，確認他們提交調查後同意參加。4周的調查是開放一個提醒郵件發送的第二周。
該調查收集了基本的專業和人口統計數據(例如，完成的臨床輪轉)，以便在更廣泛的人群中了解樣本。然後，調查對象被要求考慮在18個能力領域進一步教學的有用性，並將每個領域從1(沒有用)到5(非常有用)打分。我們也認識到，在第二步中，最初的370個能力列表中的一些能力可能被錯誤地排除在外。為了確保不遺漏重要的能力，給與會者一個免費的文本選項，以突出需要列入的其他領域。為了提高調查結果的清晰度和相關性，調查草案由10名資曆不同的醫生進行了試點，其中包括年度醫生。41
共有132名應屆畢業生完成調查(回應率為16.2%)，其中男性占37.2%，女性占67.8%。確定培訓學院院長的職位的受訪者在描述樣本的人口很重要。來自某一特定院長院的答複數量在該院長院工作的醫生的14%到19%之間，表明所獲得的經驗和意見在蘇格蘭全國範圍內具有代表性。也是重要的考慮臨床經驗的受訪者通過觀察他們在基金會工作的專業課程。不出所料，幾乎所有受訪者都有普通醫學和普通外科經驗。在所有其他專業中沒有一致性，在單個專業的經驗範圍從2%(皮膚科)到38%(全科)的受訪者(見圖1）.
受訪者在臨床崗位上的經驗範圍。艾德,緊急拘留;耳鼻喉，耳鼻喉;全科醫生、全科醫生。
由發給年度醫生的問卷產生的平均分數詳細列在表2．大多數能力得到了約三分之二受訪者的支持。有一種能力明確支持額外培訓(緊急拘留)，而另一種能力則很少支持額外培訓(在感染控製方麵向其他能力提出挑戰)。
在問卷的免費文本區，財政年度的醫生們確定了一些額外的學習需求。該小組通過專題框架對問卷中的免費文本數據進行分析，以係統地尋找指向額外學習需求領域的模式。42通過分析，本文確定了三個主題。樣品報價給出進一步解釋每一個主題表3．
第五步:層次分析法
為了以結構化的方式審查從臨床教育工作者和UKFP畢業生獲得的數據，采用了層次分析法。43 44這一過程采用了一個數字係統，允許兩個標準，受訓人員的感知有用性(通過初級醫生的問卷收集)和臨床意義(通過臨床教育者的調查收集)，結合在最後的分數。
Trainee-perceived有用
通過上述問卷獲取的量化數據被用於對FY醫生對每種能力的培訓優先程度進行排名。如果一名醫生給某項能力打了4分或5分(總分5分)，那麼他們就會認為這方麵的額外培訓是有用的。受訓人員感知有用性得分的計算方法是將每項能力得分為4或5的醫生的百分比相加。對於每一個能力，這個有用性分數被轉換為1的比例，這是在層次分析法中進行比較所必需的。
能力的臨床意義
臨床教育工作者通過調查得到的分數在三位教育工作者之間取平均值，平均分數轉換為1的比例，生成每個能力領域的臨床意義分數。
為了從標準中得出準確的結論，層次分析法對每個標準都賦予了權重。這就解釋了為什麼在回答提出的問題時，有些標準可能比其他標準更重要。得分可以計算,結合每個標準的適當比例。人們認為這兩個標準都代表了影響幹預重點的同等重要的因素，因此每個標準對綜合得分的影響為50%。此過程的直觀表現見(圖2）.
層次分析法的可視化表示。ICU，重症監護室。
AHP將第3步和第4步的得分結合在一起，以相同的權重，為優先級提供一個綜合得分，詳見表2．
第六步:最後的能力選擇
三位資深模擬專家考慮了前麵五個步驟生成的數據。綜合排名分數作為數學方法計算，以確定幹預能力領域的優先級。綜合排名得分高的能力會自動優先(例如，能力評估)。在審查排名較低的能力的數據時，很明顯，對於某些能力，兩種標準之間存在一致。然而，在每個標準的得分之間存在顯著差異的能力(例如，在感染控製方麵挑戰其他人)。對於這些項目，每個標準的個人得分和差異的潛在原因被考慮。
根據最初的排除標準來考慮從第4步學員的開放式評論中得出的主題，並與現有的18個能力領域進行比較。這一過程可以查明程序技能領域的其他需要。急性護理被排除在外，因為蘇格蘭的所有FY醫生都已經在這方麵接受了模擬課程。有趣的是，“與難纏的同事打交道”的主題被認為支持了“在感染控製周圍挑戰他人”能力領域的加入。
的資源和後勤約束能夠提供不超過兩個半天練習,小組認為的局限性包括什麼是可能的。幸運的是，這仍然允許覆蓋12個能力領域。在確定了能力領域之後，大家同意進行模擬查房演習和模擬診所演習將能夠有效利用資源。考慮到所有這些點，小組對每個能力領域做出了詳細的決定表2．
討論
據我們所知，這是第一個概述能力優先化方法的研究，以創建一個模擬課程，在醫學教育背景下整合到國家課程中。通過本文確定的方法，完成了行動研究過程的第一個周期。
主要調查結果摘要
從國家UKFP課程的370個能力的初始列表中，確定了12個能力領域，為國家模擬項目提供基礎。在第1步中，確定的排除標準(已經被既定的教育幹預措施覆蓋;不適合SBE;強製臨床實習的持續覆蓋)有助於縮小能力範圍。在第二步中，通過對排除標準的考慮，創建了48個勝任能力的列表，並進一步將其主題劃分為18個總體勝任能力領域。最後，通過步驟3-6，列表被進一步壓縮和優先級。最後的清單包括:能力評估、處理憤怒患者、保護患者、臨終護理、治療失敗、緊急拘留、姑息治療、高級護理規劃、翻譯會診、三方會診、就感染控製和醫療證據向他人提出質疑。這個清單為進入行動研究過程的第二個周期奠定了基礎。
盡管基礎課程畢業生和高級臨床領導評定的感知有用性和感知臨床意義大致一致，但有些項目顯然不是這樣的。這促使模擬專家在決策時考慮進一步的數據。例如，在感染控製方麵挑戰他人被臨床領導認為具有臨床意義，但FY醫生認為在這一領域的培訓並不有用。正如上麵提到的，一組利益相關者可以洞察到包含另一組可能忽略的需求的強大理由。在這個例子中，FY醫生可能缺乏對團隊合作中需要自信的洞察力，感到準備不足或焦慮，或者可能缺乏在這方麵自我評估的能力。專家組可能會更好地理解需要解決的與患者安全相關的技能的強烈需求，因此，盡管它的綜合得分較低，但在幹預中包括它可能是重要的。學習者自我評估需求的準確性在文獻中存在爭議，但有證據表明，能力最弱和資曆較淺的學生也最不具備自我評估的能力。45相反，來自FY醫生的自由文本數據表明，在與同事的困難溝通中進一步練習是有價值的。在最終選擇在程序中包含什麼時，考慮具有這種粒度級別的數據是很重要的。
與現有文獻的比較
在國家課程中有效整合模擬的文獻中，例子數量有限。國家模擬訓練方案已證明在某些專科訓練，例如外科訓練方麵是有效的。20 21然而，就像在這個例子中一樣，文獻關注於評估項目的成功，而不是描述它們是如何設計的過程。因此，比較和對比各進程並評價這可能最終如何影響方案成果是一項挑戰。
理事機構越來越多地建議將模擬訓練納入訓練方案。在英國，總醫學委員會和護理和助產委員會都在本科生培訓中提倡這一點，英國皇家外科學院在其出版物《改進外科培訓》中強調了研究生培訓的這一點。13 46 47走向與臨床學習相結合的國家模擬方案需要對如何最好地做到這一點有一個實際的理解。需要分享成功方法的例子和在這一過程中吸取的教訓，以確保有效地進行這一工作。
方法的優勢和局限性
製定明確的標準是一個關鍵的方法學強項。這在多個階段都是相關的。在步驟1和步驟2中，這使審查員能夠公平且一致地排除能力。由於國家課程數量龐大，這對於確定可管理的數量的相關能力，同時仍然保持一個健全的過程至關重要。所選擇的標準足夠具體，可以帶來對目的的共同理解，同時允許個人將他們的專業知識和意見帶到過程中。一個重要的例子是“臨床意義”標準。對FY醫生的角色和要求的性質的具體而普遍的理解有助於參與者將注意力集中在流程上，並使他們能夠提供更有意義和更可靠的輸入。
此外，在周期1中，具有多個視角的多個涉眾參與了多階段流程步驟。對涉眾的仔細考慮增強了相關性，支持了過程的有效性。讓跨角色和地點的有代表性的利益攸關方參與進來，對於創建代表多個視角的國家需求圖景至關重要。37也就是說，對利益相關者的選擇具有挑戰性。這個優先排序的過程涉及到許多忙碌的人，需要在嚴謹和可行性之間取得平衡。例如，第6步的專家的一個限製是他們隻代表兩個臨床專業:全科和麻醉。雖然讓更廣泛的專業的許多人參與進來，代表財政年度醫生輪換的各種職位會有所幫助，但這是不現實的。確保個人擁有足夠的教育專業知識是關鍵的優先事項。此外，UKFP是為非常初級的醫生設計的，以發展基本能力。因此，在培訓的後期階段，專家的種類可能不那麼重要了。
接下來，第5步中的AHP允許多種標準和利益相關者的結合，以提供課程優先次序的不同視角。這種方法可以應用於其他國家課程。在這個AHP中，我們決定將同等的權重放在不同的涉眾組上，而大多數需求分析將更高的重點放在學習者身上。這種權重可以從許多方麵進行論證，但之所以選擇同等的權重，是因為財政財政的醫生非常初級，個別學習者不會監督整個財政財政方案及其國家變體。45這項工作的另一個重要考慮是，不僅要考慮AHP的最終輸出，而且要仔細分析各個標準的結果，特別是在每個標準的得分之間存在很大差異的情況下。在這種情況下，每個標準的個人得分和差異的潛在原因需要進一步考慮，而免費文本評論在決策過程中提供了有用的額外數據。
對教育實踐的啟示
模擬仍然是一種有用但資源密集型的教育工具，分享如何優化其使用的知識至關重要。認識到模擬最好嵌入到課程中，國家治理機構日益推動將模擬納入醫療保健課程，這意味著分享如何有效做到這一點的經驗非常重要。就如何處理這一問題所采取的實際步驟的例子可能有助於其他試圖開發綜合課程的國家，特別是在國家一級。
除了結構化優先排序的明顯課程好處外，這一過程還帶來了額外的收益。這種方法突出了需要通過模擬以外的方法進一步注意的課程領域。這個通知基金會董事計劃其他教育幹預措施。至關重要的是，在全國範圍內，無論是學習者還是教育者，都參與了醫生的優先化過程，這意味著該計劃的推廣相對簡單。此外，穩健的過程意味著該方案被認為是合法的，並被臨床醫生加強了購買。資深臨床醫生不僅通過同意成為教師來支持項目的實施，而且還允許初級醫生參加。這最終支持了方案的長期可持續性。
最後，該方法的徹底性在證明模擬程序的價值和創造更多意想不到的結果方麵至關重要。除了加強臨床醫生的支持外，更廣泛的項目也得到了組織機構更好的接受和支持。此外，這項支助還導致進一步的方案供資。由此產生的UKFP模擬項目已經在蘇格蘭各地運行了3年。它為蘇格蘭所有FY醫生的培訓提供資金，並將其納入其中。未來圍繞國家綜合模擬項目開發的工作不僅應包括能力優先排序的健全過程，而且還應報告這一過程，以便進一步比較方法和項目結果。
總之，在開發一個健壯而實用的優先排序方法方麵的初步工作對開發一個有針對性的、相關的和綜合的國家模擬課程至關重要。
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究獲得了鄧迪大學倫理委員會的倫理批準(UREC參考文獻15125)。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
腳注
貢獻者這兩位作者都參與了這篇手稿的寫作。NMH在AD的監督下進行了原始研究。NMH是這篇手稿內容的承擔者。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。