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客觀的建立風險因素影響患者的生存耐多藥和廣泛耐藥結核病(MDR / XDRTB)。
設計所有MDR / XDRTB病例(n = 1809)報告從2002年到2008年在立陶宛與一個已知的結果包括在生存分析中。
結果患和XDRTB患者生存中值為4.1 (95% CI 3.7 - 4.4)和2.9(95%可信區間2.2到3.9)年。在多變量分析中調整了其他病人特點、生存和XDRTB患患者之間的差異不顯著(HR = 1.29 (0.91 - 1.81))。老年(HR = 4.80 (3.16 - 7.29)) 60 + vs < 30年,農村生活(HR = 1.20(1.02 - 1.40)),飲酒(HR = 1.49(1.13 - 1.96))對酒精和適度使用,失業率(HR = 1.79(1.31 - 2.46)),教育水平較低(HR = 1.50(1.08 - 2.07))為第一級和三級水平,空洞的疾病(HR = 1.54(1.29 - 1.83))和塗片陽性的MDR / XDRTB診斷(HR = 1.47(1.19 - 1.82))與貧窮有關生存。艾滋病毒積極性顯著影響生存(HR = 3.44(1.92 - 6.19))為HIV陽性與HIV陰性;HR = 1.60(1.28 - 2.01)艾滋病毒測試和HIV陰性)。沒有差別的生存患者獲得MDR / XDRTB患者治療期間與主MDR / XDRTB (HR = 1.01 (0.85 - 1.19))。二線藥物治療改善生存(HR = 0.40 (0.34 - 0.47))。與結核菌株的基因群,北京家族菌株與貧窮有關生存(HR = 1.71 (1.19 - 2.47))。
結論社會因素、農村生活、艾滋病毒感染和北京應變家庭對生存的影響。MDR / XDRTB患者的生存很短。耐藥性快速識別、適當治療的早期管理和實現高治愈率,擴大艾滋病毒檢測和抗逆轉錄病毒治療對於MDR / XDRTB優化管理是必要的。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
波羅的海國家一直有一個世界上最高的利率的耐藥結核病(TB),包括耐多藥和廣泛耐藥結核病(MDR / XDRTB)盡管廣泛的結核病控製規劃。
結核病患者在立陶宛顯示死亡率相對較高,原因未知。
研究分析影響因素MDR / XDRTB立陶宛患者的生存。
關鍵信息
耐多藥患者/ XDRTB顯示一個貧窮的生存無論艾滋病毒狀況,但患和XDRTB之間沒有顯著差異。
結核病患者感染了北京家族菌株和合並感染艾滋病毒與潛在的社會問題更糟糕的生存。然而,隻有很少有結核病患者進行HIV檢測。
解決伴隨社會和健康問題(如酒精依賴),獲得醫療在農村設置和擴大艾滋病毒檢測和抗逆轉錄病毒治療是改善生存所必需的。
力量和研究的局限性
這是第一個國家研究分析7年國家監測數據覆蓋群體的MDR / XDRTB病人。
研究表明長期生存群體的價值,以及指向英國數據缺乏可比性。
限製:限製艾滋病毒狀況數據(由於艾滋病毒檢測覆蓋率低的早期結核病項目)和有限的基因分型數據XDRTB隔離。
介紹
(MDR)耐多藥和廣泛耐藥結核病(XDR) (TB)威脅有效的治療和破壞全球努力消除結核病。12波羅的海國家一直有一個世界上最高的利率的耐藥性包括患;2009年患率分別為62.1,43.2和30.7/100 000年立陶宛、拉脫維亞和愛沙尼亞。3耐藥性流行病學的知識及其影響病人的人口主要來自研究從愛沙尼亞和拉脫維亞4 - 7但相對很少有人知道立陶宛。8 - 11然而,立陶宛是高優先級結核病18個國家在歐洲地區,已增加利率主要和獲得患(相應的利率分別為9%和50%,2010年)和外觀XDRTB病例,2010年是4.3%的患例(圖1)。12耐藥性是伴隨著高違約率(約30%)和低治療成功率(40%在2009年新診斷和再處理的19%病例)中患患者盡管完善結核病控製項目指標相對較好治療的成功和低違約率(7%)患者敏感結核病。12在新診斷culture-confirmed病例死亡率最高(10.3%),是世衛組織歐洲區域在複治結核病病例(22.3%);高死亡率的原因仍然未知。12
耐藥肺結核病例在立陶宛的趨勢,2002 - 2010。
要回答這個問題,我們分析了7年(2002 - 2008)的立陶宛國家結核病監測數據。我們的目的是描述流行病學、臨床和社會經濟特征和生存的一個大型國家的MDR / XDRTB病例,建立風險因素影響他們的生存。
材料和方法
研究人口和數據源
分析是基於所有患XDRTB病例,包括新的和再處理情況下,證實了傳統微生物藥敏測試(DST)方法和治療從2002年到2008年注冊。國家結核病寄存器(國家結核病監測係統)成立於2002年,用作數據的來源。
標準病例報告包括人口和臨床信息初始和後續DST。最初的DST在第一次執行積極的分枝杆菌培養所有情況;後續測試重複耐藥性情況如果治療失敗或被懷疑在標本收集至少30天之後最初的標本。DST執行使用固體或自動液體培養基係統(BACTEC MGIT 960;美國馬裏蘭州,正欲火花)根據標準程序。13
菌株的比例(所有可用的MDR / XDRTB隔離在2004 - 2006或大約20%的總與MDR / XDRTB)是基因分型(IS6110限製片段長度多態性打字和spoligotyping)1415立陶宛的生物技術研究所。
病例定義
一個患例被定義為一個隔離感染者至少對異煙肼(INH)和利福平(RIF),不包括XDRTB確診病例。患情況下,耐氟喹諾酮類(FQ)和二線(INJ,不是鏈黴素)注射藥物被定義為XDRTB病例。如果一個治療MDR或者XDRTB病人注冊和從未收到過結核病治療在過去超過4周,他/她被認為是主要的耐藥性。MDR / XDRTB患者再處理結核病病例的第一集2002年之前被假定擁有獲得結核病。
主要結果測量和統計分析
我們使用kaplan meier生存曲線和多變量Cox回歸分析時間隨訪病人的治療或死於任何原因,從最早的MDR的診斷或XDRTB在數據庫中。患者死亡或違約結核病的診斷成立之前被排除在分析之外。情況下從最近幾年沒有完成他們的治療或仍在隨訪時審查2010年4月進行了分析。最後一次去拜訪的日期結核診所被記錄為最後一天當病人記錄是活著。因素分析與生存是耐多藥結核病與XDRTB和初級與獲得,以及其他特征評估在第一個結核病診斷:性別、年齡、農村/城市住宅,與結核病接觸,吸煙,酗酒,吸毒,無家可歸、失業、教育水平、艾滋病毒狀況、伴隨疾病、結核病類型,塗片積極性和空洞的疾病。隻有患者完整的數據包括在主要的分析。(注意,這包括病人在三個類別的艾滋病毒狀況:積極的、消極的或不測試。在子公司的分析中,我們研究了影響生存的結核菌株家庭(北京/ non-Beijing)患者對子樣本的基因分型菌株,主要分析中的變量調整)。二線藥物治療的效果(sld;治療周期MDR / XDRTB首次診斷)模型在很多方麵:我們首先尋找一個趨勢據sld使用的數量,而這與一個模型相比沒有任何二線治療。 We also looked at effects of individual drugs and of particular drug combinations, adjusting for all variables in the main analysis. In addition to comparing the survival of XDR/MDRTB cases, we assessed the effect of different resistance patterns at the first TB diagnosis on survival, adjusting for the same variables as in the analysis of MDR versus XDRTB. For this analysis, patients were divided into eight resistance patterns: (1) INH+RIF only, (2) INH+RIF+Ofloxacin (‘Oflox’), (3) INH+RIF+INJ, (4) INH+RIF+Ethambutol/Prothionamide (‘ETH/PT’), (5) INH+RIF+Oflox+INJ (‘XDR’), (6) INH+RIF+Oflox+INJ+ETH/PT (‘XDR’), (7) INH+RIF+Oflox+ETH/PT and (8) INH+RIF+INJ+ETH/PT.
所有的分析都使用占據V.11(占據公司)。
倫理審查
維爾紐斯地區的項目審查委員會生物醫學研究倫理,維爾紐斯大學和研究倫理委員會和瑪麗女王學院收到動搖知情同意的匿名數據。
結果
研究人群
在數據庫中有1841名患者的診斷耐多藥或XDRTB。25後確診病人死亡或違約而被排除在外。後續的最後日期是未知的七個病人,和兩個患者缺失數據對塗片時積極性MDR / XDRTB診斷。上的分析做了1807例(98%)患者完整的數據。
Socio-demographic和臨床特征
大多數的MDR / XDRTB患者年輕立陶宛籍男性30至49歲居住在城市環境中,失業,初級或中級教育和經常飲酒(表1)。藥物濫用是相對少見。大多數病人有肺病和塗片陽性診斷。超過60%的患者有廣泛的肺損傷腔確定射線照片。相對較少的患者(17.2%)有感染了艾滋病毒檢測測試不是由國家政策(盡管通常更多的MDR / XDRTB病人比non-MDRTB病人提供艾滋病毒檢測)。
病人患的比例(13%)對其他sld除了耐異煙肼和利福平但不是會議XDR的定義。
治療方法的分析顯示,62.0%的患者和40.8%的患者患XDRTB收到氟喹諾酮類原料藥,34.9%和35.2%,分別收到了sld針劑。乙硫異煙胺/ prothionamide管理超過一半的MDR / XDRTB病人和環絲氨酸(CS)和XDRTB病人患的42.3%和52.1%,分別。微不足道的比例的患者接受terizidone (TRD),阿莫西林/ clavulanate (AMC)或thiacetazone(太赫茲)。P-aminosalicyclic酸(PAS)是管理的1.3%和28.2%的患XDRTB患者(表1)。最常服用的藥物組合FQ結合組4藥物(ETH / PT, terizidone (TRD)),或環絲氨酸和FQ,注射劑和組4藥物。治療原發性XDRTB除了這些方案,結合注射劑和組4藥物是在15.5%的患者中使用。
生存分析
總共1807例隨訪4089.3人年。圖2顯示kaplan meier塊生存的概率取決於阻力和艾滋病毒狀況。耐多藥和XDRTB患者生存中值為4.0 (95% CI 3.7 - 4.4)和2.9(95%可信區間2.2到4.3)年,分別為HIV陽性和HIV陰性為1.9 (95% CI 0.4 - 3.5)和4.9(95%可信區間4.3到6.8)年,分別。患者的中位生存小學和獲得患為4.2 (95% CI 3.7 - 5.1)和3.7(95%可信區間3.4到4.3)年,分別;這是2.7 (95% CI 1.8沒有上限)和2.9 (95% CI 1.4 - 4.9)年小學和獲得XDRTB患者,分別。
生存在(A)耐多藥(MDR)和廣泛耐藥結核病(XDRTB)患者;(B) MDR / XDRTB艾滋病毒陽性與MDR / XDRTB艾滋病毒陰性的病例。
表2顯示了生存的多變量分析的結果。sld數量與生存相關因素進行調整後,其他病人特征(人力資源/藥物0.77,95%可信區間0.73到0.81,p < 0.001)。然而,沒有趨勢超過簡單的接受任何SLD治療效果(相互調整人力資源:沒有任何治療和治療0.42,95%可信區間0.29到0.59,p < 0.001;每藥0.98,95%可信區間0.88到1.10,p = 0.78),所以結果表2調整隻針對任何治療的效果。老年、農村生活、酗酒、失業、低水平的教育,積極的或未知的艾滋病毒狀況,腔疾病和塗片陽性的MDR / XDRTB診斷都是獨立與貧窮有關生存(表2)。一旦其他病人特點進行調整,沒有協會的生存與收購與初級或XDRTB與患。子樣品的基因分型患者結核菌株(n = 306),有證據顯示,北京應變與貧窮有關生存在調整了其他因素(HR 1.70, 95%可信區間1.18到2.45,p < 0.004)。
我們比較在八個不同的病人組定義為他們的生存模式的抵抗sld(見方法)。沒有證據表明這些病人之間的差異子組(p = 0.20)。
我們還研究了單個藥物的影響和個人的藥物組合(表3)。治療氟喹諾酮類原料藥、注射劑、乙硫異煙胺或prothionamide和環絲氨酸以及組合這些藥物組與更好的生存。
討論
這是第一個全國性研究在立陶宛檢查長期生存患者群體的MDR / XDRTB。它補充了較小規模的研究在其他波羅的海國家,但延長隨訪期。5 - 716
大多數MDR / XDRTB病人在立陶宛年輕人伴隨社會問題。這些研究結果描述常見的不同的配置文件在其他東歐地區的結核病患者57月16日注意到這組的高社會邊緣化。
中位數生存和XDRTB病人患的是4和3年左右,分別從其他設置(類似於發現)。22盡管其他研究證明的XDR生存產生重大影響,5月22 - 27日在我們的研究中,XDRTB患者的中位生存沒有明顯短於患患者的生存。這一發現可能反映絕大患對生存的影響,強調了這樣一個事實,許多患者雖然不是XDRTB +患的是許多其他sld阻力。在這些環境中,不同耐多藥和XDRTB可能比其他地方不太突出。存活率較低的個體更有可能是老,酒精消費,失業的來自農村的人肺腔,痰塗片陽性。塗片積極性和致命性的關係符合貧困患者的治療結果報告從愛沙尼亞。5
北京結核病應變率極高的家庭情況下支持從其他研究發現患中包括俄羅斯、東歐新愛沙尼亞3334和拉脫維亞。3536然而,本研究也提出了證據表明這些菌株都是獨立與糟糕的生存甚至在調整了其他特征的影響。
艾滋病毒感染是降低生存;隻有一半存活長達1.9年從MDR / XDRTB診斷。不像其他波羅的海國家,這主要是天主教國家不經常給患者提供艾滋病毒檢測;啟動測試尤其對於病人來說是很有價值的證明有MDR / XDRTB高活性抗逆轉錄病毒療法的盡可能多的為生存重要性抗結核藥物。
沒有區別主要耐多藥患者的生存或XDRTB相比那些發達耐藥性治療期間強調了壓倒性的耐藥性對壽命的影響。
盡管MDR的總數/ XDRTB患者目前推薦的治療相對較小,3738它反映了這樣一個事實:在研究的開始治療,指導方針並不發達,sld沒有廣泛使用。同時,治療方案,包括乙硫異煙胺/ prothionamide和環絲氨酸一般管理幾個月到一年。然而,任何sld的處方(甚至單獨對氧氟沙星、注射劑、乙硫異煙胺/ prothionamide、環絲氨酸)與更好的生存。綜上所述,研究結果支持的重要性氧氟沙星(所以一般大概FQ治療)和注射製劑在改善生存符合研究的結果包括薈萃分析25顯示出一種改進的生存XDRTB病人late-generation fq。特別有趣的是乙硫異煙胺的重要性/ prothionamide療法與氧氟沙星和/或注射藥物組合使用。結合乙硫異煙胺/ prothionamide氧氟沙星似乎至少有效作為FQ注射。雖然方法DST乙硫異煙胺/ prothionamide存在,3940能夠可靠地表明阻力依然困難,有理由認為prothionamide應該被添加到一個耐多藥/ XDRTB治療方案無論DST數據。這類支持當前的組合藥物的方法。38
盡管MDR / XDRTB病人的存活時間相對較短,它是足夠長的時間來建立一個龐大的個人可能傳染他人,促進社區的耐藥菌株的進一步傳播和在醫院病人花了3個月。早期檢測的MDR / XDRTB更好的感染控製因此中斷進一步傳播的關鍵。識別患者應該導致他們患隔離乙胺丁醇組成的政權,吡嗪酰胺,FQ、注射、乙硫異煙胺/ prothionamide。
強大的耐藥性協會和糟糕的生存與社會因素包括酗酒和高違約率的MDR / XDRTB病例符合別人的結果41和強調迫切需要非醫療幹預措施改善治療結果。當這個介紹了(例如,治療酒精依賴陪同),顯著提高治療依從性和結果。42-44農村生活在生存的獨立影響可能表明可能的障礙在獲得結核病治療設施在中國盡管結核病治療的完善的體係;這個問題需要進一步調查當地機構。
這項研究有一些局限性。艾滋病毒狀況不清楚對於大多數結核病例,因此我們無法進一步調查之間的關係艾滋病毒、耐藥性和生存。基因分型是相對有限的菌株;然而,它提供了足夠的數據,以確定顯著關聯至少對一群病人患。大基因研究需要回答這個問題在應變類型對XDRTB患者生存的影響。然而,盡管有這些限製,研究結果可以普遍至少在東歐國家與同樣高水平的結核病耐藥性和類似的病人。
總之,耐藥性的快速識別,政府適當的治療,早期的成就治愈率高,適當的感染控製措施,擴大艾滋病毒檢測和抗逆轉錄病毒治療是必要的,以提高患者的生存和防止進一步傳播耐多藥和XDRTB在立陶宛。
引用
補充材料
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補充數據
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腳注
引用:Balabanova Y, B Radiulyte Davidaviciene E,等。耐藥結核病患者的存活期在立陶宛:回顧性隊列研究。beplay体育官方手机版2011;1:e000351。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000351
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相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準倫理批準提供了維爾紐斯地區生物醫學研究倫理委員會,維爾紐斯大學瑪麗女王學院研究倫理委員會。
貢獻者YB,時尚,OI, VN和RH研究設計和實現;BR和ED協助數據收集。RH進行統計分析;YB和時尚起草。所有作者導致彙票和批準的最終草案手稿。外部和內部,所有作者完全訪問所有數據(包括統計報表和表)在這項研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。
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