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文摘
目標本研究的目的是評估的成本效益的polypill心血管疾病的一級預防。
設計一個健康的經濟模型研究。
設置初級衛生保健在荷蘭。
參與者模擬個體從一般荷蘭人口,45 - 75歲。
幹預措施機會性篩查緊隨其後的處方polypill合格的個人。資格被定義為擁有一個最低10年心血管死亡的風險評估係統的冠心病風險評價函數的另外5%,7.5%或者10%。不同版本的polypill被認為,這取決於組成:(1)印度polycap,用三種不同類型的降血壓藥物,他汀類藥物和阿司匹林;(2)(1)但是沒有阿司匹林和(3)(2)但他汀類藥物劑量的兩倍。此外,一個場景(目標)單獨抗高血壓和/或他汀類藥物是模擬。
主要結果測量例急性心肌梗塞或中風預防,質量調整生命年(之),每QALY成本上漲。所有幹預措施都與常規治療相比。
結果所有場景都是成本效益和增量成本效益比率每QALY€7900和12 300與常規治療相比。大多數健康收益實現polypill沒有阿司匹林和包含一個雙劑量的他汀類藥物。與7.5%的10年期風險閾值,這種藥可以防止大約3.5%的心血管事件。
結論機會性篩查心血管風險評估之後,基於全球polypill處方與風險增加提供了一個有效的策略。大多數健康增益是通過polypill沒有阿司匹林和他汀類藥物劑量的兩倍。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
心血管疾病仍然繼續是一個主要的,部分可預防疾病和死亡的原因。
polypill,降低通過針對幾個風險因素同時符合概念,一級預防的目的應該是降低全球心血管疾病的風險。
本研究的目的是評估的潛在成本效益polypill機會性篩查後處方。
關鍵信息
這項研究的結果表明,機會性篩查和提供polypill人最低10年心血管死亡率的風險或者5%,7.5%或10%是一個具有成本效益的策略。
polypill沒有阿司匹林但兩倍劑量的辛伐他汀導致大多數健康收益風險閾值。在≥10年心血管死亡風險7.5%,這種策略會導致估計減少心肌梗死和中風的發病率約為3.5%,花費€8900每質量調整生命年。
機會性篩查的人口≥40年選擇患有輕度到中度增加心血管疾病的風險,其次是polypill處方可以防止大約3.5%的心血管事件。
本研究的優點和局限性
強項polypill的不同成分的研究模型。現實的估計,也要遵循和遵從性已經被使用。
隻有二期臨床試驗的初步結果有效性polypill是可用的,我們必須應用數學模型來估計成本效益。這提供了洞察有益健康,可以預期的範圍。等待的結果對於建立臨床大規模III期試驗的端點,這項研究的結果不應作為一個精確的估計polypill的成本效益。
介紹
現在著名的一篇文章在《英國醫學雜誌》2003年,瓦爾德和法律1建議“polypill”的好處可以預防心血管疾病(CVD)。最初提議,這種藥丸將由一個行之有效的藥物療效和安全性以及減少心血管疾病的風險,尤其是三種不同類型的降血壓藥物(β阻滯劑、抗利尿和血管緊張素轉化酶抑製劑),一個降脂藥物,抗血小板劑(阿司匹林)和葉酸降低血清同型半胱氨酸。結合在一起,可以使用低劑量導致更大的功效比單一藥物更有利的安全性更高的個人劑量藥物。
心血管疾病仍然是一個疾病和死亡的主要原因。例如,估計顯示,2006年> 8000萬人在美國有一個或多個形式的心血管疾病。22009年,心血管疾病是負責在荷蘭的全部死亡人數的29%,服用後第二位癌症(32%)是最重要的死因。3缺血性心髒病和中風一起負責27%的住院治療上。4
心血管疾病是動脈粥樣硬化的一個循序漸進的過程的結果建立多年,最合理的策略是停止,或者至少減緩,斑塊形成的進步。對於那些危險因素水平讓他們在風險增加,生活方式或藥物可用於一級預防措施但確定誰可能受益,什麼措施是最合適的討論。5 - 8動脈粥樣硬化性心血管疾病的識別多個風險因素互動的產品過去幾十年導致防治新方法。特別是,全球風險的概念,總體風險的風險因素和總心血管疾病風險評估已成為一個重要的靈感來源發展心血管風險管理指南。9全球風險評估方法的例子是著名的Framingham風險評分和冠狀風險評價係統(分數),後者基於彙集了12個歐洲隊列研究的數據集。10全球風險方法的結果是,幹預的重點從治療轉移個人風險因素將強調降低總心血管疾病風險,不管用什麼手段。polypill的想法,因此,降低風險,同時針對多個風險因素,似乎完全定製的這種策略。11此外,它提供了一個“一站式”當有人可以受益超過一種類型的藥物。
到現在為止,還沒有證據的有效性polypill存在。然而,隨機臨床試驗的幾個版本polypill已經開始。印度Polycap研究二期、隨機雙盲臨床試驗旨在測試的影響的一個版本polypill中間措施對心血管疾病的發展,尤其是血壓、膽固醇、心率和尿dehydrotromboxane B2。12polypill用於這個隨機對照軌跡不同於瓦爾德和法律建議的一個省略葉酸,因為葉酸對血清同型半胱氨酸的影響還沒有得到證實。13藥物隻是給出一段Polycap 12周的研究。
盡管目前還沒有證據表明關於功效的polypill硬端點(急性心肌梗塞、中風),血壓和膽固醇水平的廣泛驗證關係一方麵和疾病風險允許第一次探索的成本和收益的範圍可能會從polypill預防心血管病。
本研究的目的是評估的潛在成本效益polypill的初級預防心肌梗死、缺血性中風。為了研究這個問題,機會性篩查在初級保健的場景是作為起點。處方的患者合格polypill從風險高達10%的心血管死亡風險5%在10年內,基於他們的評分功能。14
方法
我們使用計算機模型進行了仿真研究(國家慢性疾病模型(CDM))我們研究所開發的。1516模擬的出發點是一個場景,polypill是提供給符合條件的患者常規訪問過程中鑒別全科醫生(GP)(“機會性篩查”)。全科醫生主動建議病人確定10年心血管死亡的風險。那些40 - 75歲之前沒有已知心血管疾病有資格篩選。從≥5%的風險水平,人們將提供終生的預防藥物。心血管死亡風險評估使用風險得分函數開發和推薦的歐洲心髒病學會和荷蘭支持由專業和病人的組織。17得分函數計算用年齡、性別、血壓、膽固醇和吸煙狀況作為輸入。
目前荷蘭主要心血管預防方針,於2006年被引進,建議分風險圖表來確定治療建議。為此,得分的一個版本是適應荷蘭開發風險因素和死亡率數據。14這個版本的算法,我們在分析中使用。
根據荷蘭的指導方針,為個人與≥10%的10年期的心血管死亡風險有針對性的藥物治療建議:抗高血壓治療當收縮壓(SBP)≥140和他汀類藥物在低密度脂蛋白(LDL)膽固醇更易/ l > 2.5。當風險超過5%,應考慮生活方式谘詢。阿司匹林是建議僅供二級預防。18以下參數的基本原理polypill是基於預期的更有利的效益和安全性,我們假設,在一個polypill將是可用的,它將被認為是降低預防藥物處方的門檻。另一方麵,似乎不太可能,預防藥物將被認為是適合每一個人,甚至是那些風險低於5%。因此,為了評估不同選擇閾值的影響,我們進行了分析,不同的分割點:5%,7.5%和10%,藥物治療的門檻目前的指導方針。
國家慢性疾病模型
清潔發展機製是一個計算機仿真模型設計了能夠模擬多種慢性疾病的演變與危險因素水平在荷蘭人口。它包括最常見的慢性疾病,其中慢性阻塞性肺疾病,糖尿病2型,心肌梗塞和中風,和另外一些生活風格相關的風險因素,如吸煙、血壓和膽固醇。最好的特征作為Markov-type multistate-transition模型。1516模型描述了人口統計學的發展隨著時間的推移,危險因素流行,發病率和死亡率,在1年的時間步驟。作為輸入,目前荷蘭人口的年齡和性別構成及其分布根據危險因素水平。進一步需要規範的三種類型的轉換概率的概率(從一個狀態到另一個在1年時間):風險因素之間的水平,疾病狀態之間(即發病率),為每個疾病模型中。發病率和死亡率取決於風險因素通過相對風險水平和其他疾病的存在(RRs)。RRs來自文學的估計,而發病率、患病率、過渡率和死亡率模型適用於荷蘭人口。此外,每個疾病與年平均每個病人,成本和殘疾權重。所有數據是特定於年齡和性別的。模型進一步允許指定替代“場景”,通過調整輸入參數和比較的結果與其他場景“參考情景”(見下文)。醫療費用是基於costs-of-illness研究在荷蘭,1920.和醫療結果測量的質量調整生命年(QALY)是計算使用全球和荷蘭的疾病負擔研究。21 - 24日
場景
幾個場景定義基於(1)不同的截止10年風險的水平:5%、7.5%和10%,(2)不同polypill的成分。這些場景比較的參考場景像往常一樣照顧,並相互比較。常規治療是在參考場景中模型的代表個體的比例正在接受他汀類藥物和/或降壓藥,基於Doetinchem隊列研究的數據(本研究遵循的詳細信息)。25假設個人已經不會切換到polypill治療藥物。我們進一步假設人們被認為風險機會性篩查否則不接受預防性藥物。換句話說,polypill規定隻有未曝光那些沒有已經在使用藥物包括在polypill之一。不同的場景探索使用CDM模型有:
(1)參考場景代表的預期進化荷蘭人口的健康狀況和危險因素分布模擬的模型使用的基本輸入參數表示的相關特征目前荷蘭的人口(當前實踐)。
(2)polypill場景模擬的情況,所有符合條件的個人,沒有使用他汀類藥物或抗高血壓藥物治療,和選擇機會性篩查,提供終身的藥物。除了最初的印度“Polycap”成分,我們還考慮了不同版本的polypill沒有阿司匹林抗血小板藥物,避免出血風險。因此,以下polypills的替代成分被認為是:
(2)“印度polycap”,包括20毫克辛伐他汀、12.5毫克噻嗪類、5毫克雷米普利,50 mg阿替洛爾和100毫克阿司匹林。
(2 b),(2)但沒有阿司匹林。
(2 c) (2 b),但與40毫克辛伐他汀(雙劑量他汀類藥物,即荷蘭標準劑量時作為單一療法)。
最後,定義另一個場景(場景3:“單獨的藥物”)中篩選個人資格polypill polypill不會提供,而是藥物針對潛在風險因素:他汀類藥物在血膽甾醇過多的情況下,一個抗高血壓高血壓,或沒有(即風險評分增加,但血壓和高血壓低於相應的分割點)。
基本上,分析比較藥物的場景提供初級保健所有合格的個人在40 - 75歲年齡組的場景,在該場景中,常規治療是持續的。假設之間的比較從而人口與上麵描述的幹預措施和一個沒有之一,在所有其他方麵的數量是相等的基線和荷蘭代表當前的人口。模型的運行,直到所有死亡,沒有“流入”年輕人考慮。
下麵,我們描述我們如何派生的相關參數的值為每個場景。
估計的數量的比例符合條件的個人和治療
為了估計個體的數量將獲得polypill,以下步驟是(圖1)。
參與的流程圖。
首先,40 - 75歲的人口比例沒有心血管疾病史和沒有接受他汀類藥物或降壓藥估計。為此,我們采用了評分算法Doetinchem隊列研究的最新數據。Doetinchem隊列研究是前瞻性研究> 5000居民的城市Doetinchem和環境包含在1987 - 1991年。20 - 65歲的受試者在包容和隨訪> 20年了。到目前為止,4輪的數據收集完成後,每隔5年左右。我們使用圓4的數據,收集了2003 - 2007年期間。在收集到的數據,包括所有必要的變量來計算得分(年齡、性別、SBP、低密度脂蛋白膽固醇、吸煙狀態、他汀類藥物和抗高血壓治療的狀態)。Doetinchem隊列被描述在其他地方。25荷蘭的群組代表最好的來源來確定當前人口分布的風險因素。
接下來,我們需要估計有多少人會達成的機會性篩查。
來自荷蘭統計數據顯示,大約75%的荷蘭人訪問醫生每年至少一次。26我們假設這個數字也適用於我們的目標人群。我們進一步認為,全科醫生提供了一個篩選所有的谘詢目標人群(40 - 75歲)在今年的幹預和邀請人口的50%同意。風險評估由一個谘詢醫生,誰解釋過程,測量血壓,血液化驗血液膽固醇的。病人然後邀請磋商來計算分數,第二個討論結果。
我們最後認為,那些提供polypill(分數≥5%、7.5%或10%)或一個單獨的他汀類藥物/抗高血壓,85%將決定采取避孕藥至少1年12,合規率穩定在50%,此前5年。篩選和選擇的過程的流程圖如下所示:患者為單獨的藥物場景(場景3),我們假設依從性(願意開始治療)抗高血壓為90%,堅持服用他汀類藥物為60%,27這分數乘以上述的合規率達到整體合規(願意繼續治療)。
影響
實現polypill場景的關鍵參數是衡量其有效性,尤其是減少RR: RR的藥服用後急性心肌梗塞或中風與RR相比之前把它(或控製(安慰劑)組)。不幸的是,正如上麵提到的,到目前為止沒有數據的polypill心血管事件的影響。相反,我們將不得不基地估計的影響“中間”措施,即血壓和膽固醇。特別是,我們使用印度Polycap研究的結果。12正如上麵提到的,印度polypill由三個降血壓藥物:hydrochlorthiazide 12.5毫克(利尿劑),阿替洛爾50毫克(β阻滯劑)和雷米普利5毫克(血管緊張素轉化酶抑製劑);降脂藥物(辛伐他汀20毫克)和抗血小板(100毫克阿司匹林)。polypill的影響對血壓的降低舒張壓為5.7毫米汞柱(95% CI 4.7 - 6.4)和7.4毫米汞柱的SBP (95% CI 6.1 - 8.1)。低密度脂蛋白膽固醇降低了0.80更易/ l (95% CI 0.62 - 0.78)。12
這些對血壓和膽固醇的影響大大低於法律和瓦爾德預測。因此,RR削減建議在他們的文章和相應的分析與降血壓藥物聯合治療28不能依靠我們的目的。相反,我們把基礎血壓和膽固醇的降低Polycap研究觀察到,這些翻譯成相應的RR減少使用薈萃分析提供估計的關係。
降血壓
對於血壓,我們使用最近的一項薈萃分析的降血壓治療實驗合作。29日雖然隻發表文章報道結果的主要心血管事件的結果,補充分析中風和冠心病分別是從作者獲得的。對於每個SBP減少5毫米汞柱,中風的RRs被發現後,為0.83 (95% CI 0.74 - 0.94) 65歲以下,0.91(95%可信區間0.84到0.99)對於那些65歲或以上的老人;對冠心病、0.87 (95% CI 0.80 - 0.95)和0.90 (95% CI 0.84 - 0.98),分別對總死亡率,0.92 (95% CI 0.85 - 0.99)和0.96 (95% CI 0.91 - 1.02),分別。血壓降低實現和減少風險的關係被發現對數線性的。此外,作者比較不同藥物類和得出結論,沒有差異的影響根據類藥物降低血壓。當組合的藥物,對風險的影響被發現隻取決於降低血壓。28
假設這項薈萃分析的結果,我們計算相對應的RRs減少7.4毫米汞柱通過提高RRs次方(7.4/5)。這對中風,導致以下RRs: 0.76 (95% CI 0.91 - 0.64)的65歲以下和0.87 (95% CI 0.98 - 0.77)對於那些65歲或以上的老人;對冠心病、0.82 (95% CI 0.92 - 0.72)和0.86 (95% CI 0.96 - 0.77),分別對總死亡率,0.88 (95% CI 0.99 - 0.79)和0.94 (95% CI 1.03 - 0.87),分別。
單獨的治療,我們帶著一種利尿劑治療或β阻滯劑作為標準。從一個薈萃分析的降血壓治療實驗'Collaboration,30.比較各種blood-lowering代理商彼此和安慰劑,我們推斷,平均一種利尿劑導致減少7.2毫米汞柱。因為這是幾乎一樣的減少通過polypill,我們使用相同的RR減少值。
降低膽固醇
對於他汀類藥物,我們使用最近的一項薈萃分析Cochrane協作對他汀類藥物對心血管疾病的一級預防。31日均值之間的低密度脂蛋白膽固醇差異治療組和控製−0.92 (95% CI 1.10−−0.0.74),對應的RRs為0.72 (95% CI 0.65 - 0.79)冠狀動脈事件,為0.78 (95% CI 0.65 - 0.94)中風和為0.84 (95% CI 0.73 - 0.96)總死亡率。Polycap研究中減少為0.80,我們調整的RRs報道薈萃分析通過提高他們的0.80/0.92。這是基於假設RR的對數線性關係與降低膽固醇水平(每毫摩爾每升減少降低了風險由同一因素),因為有很多的證據。32這種調整後,我們發現以下RRs:冠心病事件,則為0.75 (95% CI 0.69 - 0.82);對中風,這是0.81 (95% CI 0.69 - 0.95)和總死亡率,這是0.86 (95% CI 0.76 - 0.97)。同樣,假設減少日誌級別之間的線性和RRs,我們計算的雙劑量以下RRs:冠心病事件,這是0.52 (95% CI 0.42 - 0.62);對中風,這是0.61 (95% CI 0.42 - 0.88)和總死亡率,這是0.71 (95% CI 0.53 - 0.92)。
成本
成本是決定醫療付款人的角度和成本核算研究根據國家指導衛生經濟分析。36直接醫療費用每人每年與疾病相關的包括在清潔發展機製。1920.所有醫療費用由於生命年獲得(間接醫療成本)將自動包括在模型中。
篩選和藥物使用的成本
全科醫生訪問的單位成本,包括成本、實驗室測試、藥物和藥物傳輸,提出了表2。
成本在第一年由兩個醫生,一個實驗室測試,如果顯示藥物和藥物輸送的成本。
在第二次和隨後的幾年,成本由一個醫生的訪問(訪問控製),一個實驗室測試和藥物輸送的成本。
作為目前polypill尚未在市場上,價格必須估計基於其“成分”。我們作為我們的參考他汀類藥物的成本每毫克,β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和阿司匹林規定仿製藥在荷蘭,我們認為藥片的價格將其組件的價格的總和。37因此,Polycap丸(情況1)每年將花費€89.75,包括處方費用和藥物輸送。
與不良事件相關的成本和影響
的頻率使用他汀類藥物和抗高血壓藥物的不良反應一直是非常低。我們認為,由於成本和影響這些代理是被考慮缺乏依從性和停止服用避孕藥。阿司匹林的副作用,但是,眾所周知,更嚴重。特別是,流血應該主要考慮的風險。出血性中風的風險增加已經納入我們的估計的RR中風(見上圖)。的成本和(負麵)影響胃腸造成的流血使用阿司匹林以下列方式添加到模型中。胃腸道出血的發病率估計8.5 /年/ 1000名患者。38效用的損失造成的腸胃流血估計為0.06。39消化道出血的成本估計為€3425,據荷蘭集團關稅為基礎的付費方式http://www.nza.nl)。
總成本
總成本是增加單位成本計算的容積。推導出卷確定每個病人的數量單位,患者的數量在每個階段的過程:第一次篩選,然後開始治療,第一年最後所有後續的模擬。
成本效益
本研究的主要終點是成本效益比率表示為不同的比例在成本和QALY的差異比較與參考場景選擇場景(成本/ QALY)。
作為polypill處方的理由是防止心血管疾病,我們也決定心肌梗死和中風預防的數量在不同的場景。這樣做是通過計算場景之間的累積發生率的差異。最後,這些數據被用來估計病人的數量,必須治療(治療)所需數量,防止心肌梗塞或中風。考慮時間偏好,未來的成本和效果是折扣根據荷蘭指南,折現率為4%,成本為1.5%,效果。36選擇的時間範圍是一個終生的地平線。
概率敏感性分析
幾個重要的假設必須在造型polypill的成本效益,我們探索的範圍可能概率多變量敏感性分析結果。關鍵變量與已知不確定性檢查驗收,堅持藥物治療,RRs開發中風和心肌梗塞,全因死亡率的RR。篩選接受被分配為β分布(α= 5,β= 5)接受平均為0.50,95%置信區間為(0.21 - 0.79)。第一年的堅持來自β分布(α= 42.5,β= 7.5),第一年的平均依從性為0.85,95%置信區間為(0.74 - 0.93)。RRs隨機取自β分布特點如前所述表1。我們總共350模擬執行。
另一個模型中關鍵參數是polypill的價格。因為polypill不是商用(還),其價格是未知的。最好的估計,我們使用的成本的總和polypill的單獨的元素。然而,如果藥價格將在很大程度上取決於生產成本,避孕藥可能會大大低於其組件的成本的總和。另一方麵,如果,例如附加價值的消費者隻需要一片將定價,它不能排除價格會更高。缺乏一個知情的估計價格範圍,我們探索可能的值的數組與單獨藥物治療的成本。我們也進行分析與不同的貼現率。
結果
描述性統計分析
表3顯示個人資格獲得藥物的比例根據10年心血管死亡率的風險閾值的5%,7.5%或者10%。例如,使用一個閾值為7.5%,所有人在40至75年之間,> 31%有資格獲得藥物。上半年表的擔憂那些合格polypill和下半年申請單獨的藥物,基於有分數≥7.5%的風險與高血壓和/或血膽甾醇過多(單獨藥物治療的場景,場景3)。
有效性
表4表明,通過使用polypill作為描述場景2 c,病例數急性心肌梗塞或中風的預防,近30個,分別為4.7萬7.5%的閾值(5%和10%)沒有顯示,超過其他polypill場景。應該注意,總健康獲得單獨的藥物場景(場景3)總數的1/2以上健康獲得場景2 c。
成本效益
表5顯示了所有的增量成本效益比率(警察)場景。之間的比率不非常不同三個分數截止值考慮,都是在接受冷藏工人閾值。選擇不同的切割點的主要影響是,警察的polypill場景減少分數較低的閾值。機會性篩查結合polypill沒有阿司匹林和他汀類藥物劑量的兩倍(場景2 c)有最優惠的冷藏工人5%的分數閾值。對於其他閾值,不同的藥物冷藏工人最低。必須指出,不過,總健康獲得單獨藥物治療的情況是隻有約1/3到1/2的場景2的總健康得到c。我們進行了單獨分析性別和年齡(表6)。對於所有場景,每QALY成本高的女性比男性在所有年齡類別,但仍遠低於閾值的€000。
圖2顯示值的範圍為成本和效果(提升)的成本效益飛機7.5%的風險。這表明最值集群勉強可以想象成一條直線,斜率的平均成本效益比率。
成本效益的飛機:散點圖的成本和質量調整生命年(提升)。
圖3顯示了治療策略的選擇可接受性曲線為7.5%的風險。對於每一個成本效益的閾值(最大值低於治療被接受為成本效益或“支付意願”),它給治療的概率將成本效益。因此,水平大約€9000 / QALY,單獨藥物治療最有可能具有成本效益的,但除此之外,場景2 c最有可能是最好的選擇。
可接受性曲線的選擇治療策略。
最具成本效益的成本變化polypill(場景2 c)表明,當藥丸的價格將在€每年50(不含藥物輸送成本,包括增值稅),場景2 c將成為最有利的情形在使用分數閾值為7.5%。在目前的計算,我們估計的價格polypill場景2 c每年為€65.76。
討論
這項研究的結果表明,機會性篩查和提供polypill人最低10年心血管死亡率在5%和10%之間的風險是一個具有成本效益的策略的初級預防心血管病。這種情況下,是否選擇的閾值是5%,7.5%或10%,但較低的閾值,增量成本效益比率越低。所有三個不同組成polypills節省成本與常規治療相比,就像單一藥物的選擇。polypill沒有阿司匹林但兩倍劑量的辛伐他汀導致大多數健康收益與風險閾值。在≥10年心血管死亡風險7.5%,這種策略會導致估計減少心肌梗死和中風的發病率約為3.5%,每QALY花費€8900。這是遠低於每QALY€20 000的兩廂情願的閾值。40單獨的藥物,針對高血壓和/或血膽甾醇過多,是最具成本效益的策略與常規治療相比風險類7.5%,分別為10%或以上。然而,健康收益總額大幅降低。
我們的研究圍繞的優點和缺點的薄弱基礎臨床證據和數學模型的使用。後者允許一項探索性調查基於II期臨床試驗的初步結果,從而提供洞察有益健康,可以預期的範圍。但缺乏證據的有效性方麵建立臨床終點,結果當然不應該被視為一個準確的估計的成本效益。我們考慮似乎是最重要的因素決定成本效益。
自2003年瓦爾德和法律的文章,有吸引力的高效和安全polypill每日服用一次,以防止心血管疾病已經得到廣泛的關注。很快,成本效益提高的問題。因此,弗朗哥和他的同事開發了一個模型來估計的最大價格polypill它仍然是具有成本效益的心血管疾病的一級預防。41作為輸入,他們使用的假設的有效性估計瓦爾德和法律的文章和應用與弗雷明漢的特點人口和弗雷明漢的後代研究群組。這個人口分為三個類根據10年冠心病風險使用風險評分(安德森方程)。成本計算單位成本的基礎上有效的衛生保健係統在荷蘭。計算表明,避孕藥會劃算(<€000每年的生命拯救了)隻要避孕藥的年度成本將低於大約€270在中度風險的高危人群和€160組(10% - -20%)的風險。事實上,每年的成本polypill我們假設在我們的研究中,遠低於這個閾值,我們發現所有場景是劃算的。這是盡管我們使用的有效性估計是比瓦爾德和法律的低得多。
這些較低的估計是由於見解之後,作為polypill步驟實現的概念了。幾個原型開發和大規模臨床試驗目前正在進行中。然而,迄今為止唯一的臨床證據問題簡單隨機試驗的12周的治療,Polycap研究。這有限的證據的基礎上,得出的結論是,避孕藥是安全的,對血壓和膽固醇的影響並不次於個人物質分開。必須說,然而,它的影響遠遠低於這些中間端點粗略估計由法律和瓦爾德,他計算出80%的人群中所有心血管疾病都是可以預防的。有兩個主要來源的差異和我們計算的估計。首先,估計影響中間端點和RR減少(每單位風險因子水平降低)法律和瓦爾德使用似乎過於樂觀了。第二,我們沒有考慮引入polypill設想“普遍”的方式在他們的原創文章。似乎不太可能,整個人口的醫療觀點會得到廣泛的支持。相反,我們想象的情況polypill將介紹當前上下文內的心血管風險管理和一級預防。 This approach is in line with current views on focusing on those at increased risk and finding ways of identifying them.42隻存在有限的經驗,這種類型的初級預防,這可能是最好的形容為機會性篩查。43因此,我們不得不做出一些假設來估計個體的數量最終polypill。這些包括GPs參與機會性篩查的防備,合格的比例的人願意選擇終身藥物和他們遵守治療。許多可能會喜歡改變自己的生活方式或將開始但不能繼續。缺乏合規顯然降低了成本效益,投資不支付的健康收益。另一方麵,藥物的組合在一個藥丸帶走了合規的障礙的病人需要一個以上的藥物。44-4647文獻表明,堅持藥物治療藥物處方的數量下降。444849
特別是初級預防的安全性和藥物的副作用是至關重要的問題。他汀類藥物而言,最嚴重的並發症是橫紋肌溶解,這是非常罕見的,但可能是致命的。更頻繁的是肌肉疼痛的抱怨。50然而,翁的回顧和薈萃分析等3475年的試驗表明,肌肉毒性的發生率很低在所有試驗。最近的Cochrane薈萃分析沒有發現顯著的安慰劑組和治療組之間的差異。最重要的結果是,相對較小的副作用會減少依從性或導致停藥,間接的影響包含在我們的模型(通過減少合規)。這同樣適用於組件的副作用降血壓。特別是,咳嗽造成的血管緊張素轉化酶抑製劑,這是獨立的劑量,可能導致停藥的藥丸。28阿司匹林能造成胃腸道出血和出血性中風。385152後者或多或少地廢除缺血性中風的保護作用,這樣的淨影響是中性的。消化道出血的風險增加,我們考慮,進一步導致polypill含有阿司匹林的相對不利的形象,這是最劃算的選擇。
獲得更明確的見解的成本效益的polypill機會性篩查設置,兩個主要的“未知數”需要澄清。首先,大規模的III期臨床試驗的結果將會顯示對中間端點的影響轉化為臨床益處。特別是,他們需要回答這個問題是否大於各部分總和,關於安全的好處。第二,需要了解更多願意參與機會性篩查項目。這適用於符合條件的人員和GPs。實際後果和物流實現機會性篩查的困難需要解決。
影響
初級預防日益被視為一個很重要的工具進一步減少心血管疾病的負擔。在醫療係統如荷蘭,GP占據著核心地位,機會性篩查是一個可行的策略目前正在積極探索的好處。因此,在荷蘭機會性篩查心血管疾病的全球定位係統(GPs)最近被引進和報銷被推薦。顯然,為了讓大多數的機會,見解的相對成本效益的替代預防措施對於那些風險是至關重要的,影響效果和成本在很長一段時間。低劑量的阿司匹林不推薦在荷蘭指導心血管病的一級預防。18這是基於副作用如胃腸道出血和出血性中風引起的阿司匹林。5152使用polypill沒有阿司匹林的優勢是,由於阿司匹林可以避免這些負麵影響。
自引進polypill瓦爾德和法的概念,有不同的藥物成分和劑量的變化投入這藥丸。可以預計,在未來進一步的組成和用量的變化將導致一個更平衡的藥丸。例如,ACE抗高血壓藥物常常引起不愉快的癢咳嗽。替代選擇性1型血管緊張素ii受體(1)拮抗劑可以解決這個問題。
初級預防心血管指南建議先從改變生活方式,比如增加體力活動和飲食建議。在我們的計算中,我們不包括成本和生活方式的影響的顧問。
結論
polypill或者變異似乎提供了一種有效的方式,以減少心血管疾病的負擔。機會性篩查的人口≥40年選擇患有輕度到中度增加心血管病的風險,其次是polypill處方,將防止大約3.5%的心血管事件。成本效益的變異是在同一個數量級。因此,其他方麵將決定哪些成分的藥片是首選,如副作用和整體健康收益。根據這些標準,我們的研究表明,polypill沒有阿司匹林和雙倍劑量他汀類藥物是最有利的選擇。
引用
補充材料
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腳注
引用:範·吉爾PF, EAB Hamberg-van雷南先生HH,等。在心血管疾病的一級預防:polypill成本效益在荷蘭人口。beplay体育官方手机版2011;1:e000363。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000363
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
貢獻者PFvG:研究設計、數據分析和寫作;EABO:研究設計,統計和數據分析;HHHvR:研究設計和寫作;GAdW:研究設計和寫作;MvdB:寫作;能:寫作;中外職業:研究設計和數據分析,寫作。所有作者回顧了手稿和批判性分析的工作。
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