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目標產後出血(PPH)是一個全球孕產婦死亡率和發病率的主要原因。實驗研究支持的假設催產素管理勞動期間,一個共同的雖然不是以證據為基礎的做法,可能會增加清音的產後大出血的風險。然而,臨床研究是不確定的。本研究的目標是研究催產素水平之間的關係暴露在勞動力和嚴重的產後大出血的風險,探討預防性使用催產素是否出生後修改本協會。
設計以人群為基礎的,cohort-nested病例對照研究。
設置106年法國醫院從2004年12月到2006年11月。
參與者項單例陰道分娩的女性,在一個簡單的懷孕。1483例有嚴重產後大出血的女性,由peripartum≥4 g / dl的血紅蛋白變化或需要輸血。控製的隨機抽樣1758名女性產婦產後大出血。
主要結果測量催產素水平之間的獨立協會在勞動力和嚴重的產後大出血的風險測試和量化的口服補液鹽通過兩級多變量邏輯回歸模型。
結果催產素在勞動力管理73%的病例和61%的控製(原油或:1.7,95%可信區間1.5到2.0)。調整所有潛在的混雜因素後,催產素在勞動力與嚴重的產後大出血的風險更高(或調整:1.8,95%可信區間1.3到2.6)的女性沒有收到交付後預防性催產素;或者出血增加顯示從1到5的催產素水平。在交付後女性預防催產素,這種聯係是重要的唯一最高的風險類別。
結論催產素在工黨似乎是一個獨立的危險因素嚴重的產後大出血。結果強調指導方針的需要澄清這個過程以證據為基礎的跡象和最小有用的方案。
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文章總結
文章重點
產後出血產婦的發病率是主要的組成部分,並增加其發病率報道。
實驗研究支持的假設催產素管理勞動期間,一個共同的雖然不是以證據為基礎的做法,可能會增加清音的產後出血的風險。
然而,臨床研究是不確定的。
關鍵信息
在工黨在這項研究中,催產素似乎是一個獨立的危險因素嚴重產後出血,與劑量相關。
我們的研究結果強調指導方針的需要澄清這個過程以證據為基礎的跡象和最小有用的方案。
優勢和局限性
人口來源:大人口基數;representativity病例和控製。
詳細數據在催產素管理勞動力從醫療文件收集。
詳細數據潛在的混雜因素。
固有局限性的觀察性研究:殘餘混雜不能排除在外,盡管所有潛在的混雜因素考慮在內。
介紹
產科出血仍然是發達國家的孕產婦死亡率的主要原因,占10% - -30%的孕產婦死亡孕產婦死亡的國家直接查詢。12這也是一個重要組成部分嚴重的產婦的發病率。34最近流行的增加產後出血(PPH)已報告在幾個發達國家。5 - 7這僅限於直接上升/清音PPH在澳大利亞,加拿大和美國,仍然明顯的時間趨勢在已知的危險因素考慮在內。5 - 7這凸顯了需要進一步調查、可能的風險因素。我們專注於組件的護理在勞動,因為他們可能影響子宮的語氣,已經改變隨著時間的推移,可以修改。
管理就是一個很好的候選人催產素,常用的誘導和增強勞動力。盡管數據稀疏,催產素灌注在工黨似乎已經成為例行程序在發達國家可能擔心產婦的很大一部分,有時甚至是多數。8 - 12這個進化的優點令人擔憂,因為這表明催產素的使用已經從特定的擴展更廣泛,但沒有一個證據的基礎上定義糟糕的跡象1314或嚴格的評估其安全性,特別是產後大出血的風險。
這種內源性激素發揮生理作用在維護期間子宮收縮性勞動力和加固後交付,防止產後出血。其藥理用於誘導或增加勞動力,然而,使感覺遲鈍受體,1516從而損害催產素的產後影響子宮收縮性和增加清音的產後大出血的風險。17催產素的影響在女性勞動力可能不同或管理不也收到外源性催產素分娩後為了防止產後大出血,現在幹預建議在日常實踐。1819
臨床研究催產素的影響政府在分娩產後大出血的風險報告互相矛盾的結果,至24和他們的結論是受方法論的限製,主要是未能考慮到指示偏差與長時間的勞動,催產素注入的數量或微分的可能性影響根據是否女人出生後接受預防性催產素。這有缺陷的證據可能導致普遍認為這種治療沒有嚴重的副作用。
調查我們的目標在這個龐大人群研究催產素水平之間的獨立協會在勞動力和嚴重的產後大出血的風險暴露,檢查是否預防性使用催產素在出生後修改本協會。
方法
研究設計
這是一個基於人群,cohort-nested病例對照研究。
人口
研究人群包括女性從Pithagore6試驗中選擇,集群隨機對照試驗在106年進行的法國產科單位操作六圍產期網絡。它的主要目的是評估一個多方麵的教育幹預減少的速度嚴重的產後大出血,並沒有發現顯著差異率兩組之間的醫院(可用的其他細節25)。106年Pithagore6產科單位代表17%的法國產科單位和占20%的法國交付。數據收集了1年各單位從2004年12月到2006年11月。
產後大出血臨床評估由產科醫生或助產士或定義為peripartum血紅蛋白(Hb)δ(> 2 g / dl(認為相當於失去> 500毫升的血)。Prepartum Hb測量在常規產前保健的結尾處懷孕;產後Hb是最低的測量發現後3天交貨。助產士在每個單元識別所有與PPH交付並報告他們的研究小組。研究助理審查每個單位的每月交付套件日誌和任何可用計算機病人圖表。用提及PPH每發貨或檢查子宮腔或手動切除胎盤,病人的產科文件進一步驗證、診斷檢查。在1年的數據收集期間,9365例PPH(定義通過估計失血或下降Hb)發生在146 781 106 Pithagore6交付單位,總共產後大出血的發生率6.4%。
具有代表性的女性沒有PPH在同一單位同一時期被隨機選擇組裝其他交付的1/60。
我們選擇的研究人群Pithagore6人口排除子組的女性可能會引入偏差由於選擇或主要的混雜的指示或其他因素之間的關聯增加勞動和嚴重的產後大出血的風險:女性的預先存在的條件,包括剖腹產交付前子宮手術,多個懷孕,產科疾病、胎兒死亡、早產(妊娠37周之前)和剖腹產交付。研究人口最終包括女性陰道分娩的一個術語(至少37周)單後一個簡單的懷孕。對於我們的病例對照分析,1487例有嚴重產後大出血的女性定義為peripartum Hbδ4 g / dl或更多(相當於1000毫升的損失或更多的血液)或輸血的必要性;產前Hb之間的延遲測量和交付(平均±SE(25日,第75個百分位))(天)11±0.7 (0,14);共有1758名產婦沒有PPH擔任控製。圖1概述了過程,選擇這兩個組。
研究人群的選擇。產後大出血,產後出血。*嚴重產後大出血:peripartum血紅蛋白δ(≥4 g / dl或需要輸血。__隨機選擇的代表性。
研究變量
特征的女人,懷孕、勞動和交付記錄交付後不久從病人的圖表。
研究變量包括母親的年齡、身體質量指數(BMI)在懷孕之前,先前的產後大出血,先前的子宮刮除術,初產,感應的勞動、發燒(> 38°C)在勞動中,硬膜外鎮痛,活躍階段的勞動時間(分鍾),催產素在勞動力,開除的工作時間(分類根據50分鍾,第75和第90百分位數分布在控製集團),胎齡在交付(在幾周內,歸類為術語(37-41)或過期交貨(> 41)),有效交付,外陰切開術、會陰撕裂,出生體重(克)和催產素預防性地後交付。
催產素暴露在勞動力研究作為一個二進製變量,也有三個定量變量:總劑量(在國際單位),最大注入速度(每分鍾毫國際單位)和總注入持續時間(分鍾)。講這些定量變量根據50,第75和第90百分位數分布在對照組,四舍五入為最接近的整數。
勞動時間,特別是其活躍的階段,是一個主要的混雜因子的關聯研究和評估受到了特殊的關注。工黨的第一階段的活躍階段開始時宮頸擴張達到3厘米。26防止偏見的截斷記錄女性勞動力在到達醫院之前,我們應用幾個規則。活動的持續時間與宮頸擴張階段的女性承認3厘米或更少的時間記錄在3厘米和全麵擴張。女性承認與宮頸擴張> 3厘米(12%的病例和27%的控製),我們提出一個恒定的速度在這個階段的宮頸擴張,和總時間的活躍階段勞動力估計從每個女人的意思是宮頸擴張率(來自擴張的時間測量進入完整的擴張)。因為宮頸擴張平均速度不能可靠地估計是宮頸完全擴張的女性承認,他們積極的勞動力的持續時間被認為是失蹤(0.7% (n = 10)的病例和1.3% (n = 23)的控製)。
分析
例和對照組相比χ2測試的特點,女性,懷孕,勞動和交付。
獨立自主的催產素治療效果在勞動力嚴重產後大出血的風險與兩級多變量邏輯回歸測試和量化與隨機攔截考慮數據的層次結構,與女性集中在產科單位。我們調整covariables先前描述為嚴重的產後大出血的風險因素為變量,發現潛在的混雜因素二元分析。臨床相關的交互測試催產素之間增加勞動和其他factors-parity感應勞動和交付後預防性催產素。
不到8%的情況下,控製了失蹤以外的任何變量BMI值和持續時間的開除的努力,我們創建了一個特定的缺失值指標變量進行回歸分析。敏感性分析測試結果的魯棒性的最好和最壞的假設下缺失值的分布。主題與任何缺失的值對於其他女性的特點,勞動和交付被排除在多變量分析:63(4.3%)例和55(3.1%)控製。
二次分析,使用相同的對照組,有限的嚴重的產後大出血的病例定義女性是由於子宮弛緩。
我們估計,基於樣本容量1500嚴重產後大出血患者和1500名對照,研究將超過80%的電力檢測一個或1.5曝光的患病率為5%或更多的控製和檢測一個或1.3曝光的患病率15%或更多的控製。
統計學意義被定義為一個p值< 0.05。分析與占據V.11軟件(占據公司)。
結果
嚴重的產後大出血是由於子宮弛緩545年(37%)的女性,部分或完整的胎盤滯留255年(17%)婦女和宮頸,陰道和會陰傷口在324年(22%)的女性。沒有被確認為359(24%)的女性。總體而言,315名(21%)婦女輸血,68名(5%)動脈embolisation, 25(2%)血管結紮和25(2%)做過子宮切除術;99(7%)被轉移到重症監護。一個女人死了。
經常有嚴重產後大出血的女性老,初產的,以前PPH更多控件(表1)。過期交貨,感應的勞動,硬膜外鎮痛,不再勞動,有效交付,外陰切開術或會陰撕裂和新生兒巨體也更頻繁的情況下(表2)。預防產後催產素在對照組更頻繁。
催產素在勞動力管理更經常有嚴重產後大出血的女性(73%)比控製(61%)(OR: 1.7, 95%可信區間1.5到2.0)(表3)。原油或出血從1增加到4根據催產素注入率、注入時間和總時間以最大的速度(表3)。
有顯著定量催產素之間的相互作用在勞動力和出生後其預防性使用嚴重的產後大出血的風險瓦爾德測試交互(p = 0.004)。原油或嚴重的產後大出血與催產素在勞動力為2.3 (95% CI 1.8 - 3.0)的女性出生後沒有收到預防催產素(N = 593例和518控製)和1.6(95%可信區間1.3到1.9)在女性(N = 890例病例和1240例對照)。我們然後分層多元分析交付之後的預防性使用催產素(表4和5)詳細檢查其作用。
當預防性催產素並不管理交付後,催產素暴露在勞動力與嚴重的產後大出血的風險更高,在控製了所有潛在的混雜因素(或調整:1.8,95%可信區間1.3到2.6)(表4)。協會的力量與催產素注入量的增加。嚴重的產後大出血的風險,相比之下,在沒有收到催產素在女性勞動力,是關於三倍總劑量從2.0到4.0 IU(或調整:3.3,95%可信區間1.8到45.9)和六倍的總劑量> 4.0 IU(或調整:5.7,95%可信區間2.5到12.9)。同樣,嚴重產後大出血的協會與催產素的最大浸出率出現劑量相關:調整或為2.2 (95% CI 1.3 - 3.8)之間的最大速度10和15個人/分鍾和3.2 (95% CI 1.7 - 6.1)的最大速率> 15個人/分鍾(表4)。
女性接受預防性催產素在分娩後,工黨與催產素增加,認為在全球範圍內,並不與嚴重的產後大出血的風險更高(或調整:1.1,95%可信區間0.8到1.5)(表5)。然而,當催產素水平接觸被認為是,出現嚴重的產後大出血的風險明顯高於女性最暴露的類別:調整或為2.1 (95% CI 1.3 - 3.3)的總劑量> 4 IU和1.7(95%可信區間1.1到2.5)最大注入率> 15個人/毫升。
敏感性分析表明,各種假設失蹤的BMI值和持續時間的分布的開除的努力改變不了結果。情況下有限的二次分析有嚴重清音PPH的女性對照組(n = 545),同樣提供類似的結果(提供的細節補充表)。
討論
我們發現一個獨立的劑量相關性聯係催產素注入在女性勞動力和嚴重的產後大出血期間沒有收到預防催產素後交付。催產素之間的關係在女性勞動力和嚴重的產後大出血的預防催產素後交付重要的隻有最高的一類風險。
盡管特別注意控製了潛在的混雜因素,我們不能完全排除這種聯係的可能性是由於殘餘混雜。盡管如此,殘餘有關“子宮的語氣,都需要增加催產素和產後大出血的風險是不可能的,鑒於我們仔細調整勞動力的持續時間。
我們的研究設計有幾個優勢。基於人口,相似的Pithagore6源人口全國人口的婦女和單位的特點2527提高了我們的結果的外部效度。提供的樣本容量足夠的力量來研究協會與罕見曝光嚴重的產後大出血,如催產素劑量最高的類別。病例的選擇和控製從相同的人口基數保證這兩個群體的可比性。針對爭議的定義嚴重的產後大出血,28我們選擇一個客觀標準的嚴重程度(Hb) peripartum下降,因為它更有可能比估計確定持續失血,尤其是因為它不依賴於醫療實踐。收集的數據,直接從醫療文件,包括細節催產素管理(即數量、時間和輸液率)和其他方麵的勞動(如宮頸擴張在承認,勞動時間)。這些詳細的數據允許精確的描述感興趣的曝光和足夠的混雜因素的控製。
最後,我們分析策略旨在減少偏見,削弱先前的研究探索這種聯係的結論。控製勞動力充分的持續時間是至關重要的,以避免殘餘混雜。我們估算的實際總持續時間活躍的階段,考慮到在到達宮頸擴張的程度,可能準確反映了勞動的動力。我們也認為這個估計時間為連續變量,不同於以往的研究,研究勞動力作為一個二進製變量的長度(長期勞動),從而增加剩餘混淆的風險。20.22
這一發現一個獨立的劑量催產素注入之間的關聯,PPH女性不接受預防性催產素在第三階段的勞動與先前的研究一致顯示的脫敏的催產素受體長期或大劑量催產素後曝光。1516類似的,最近的一項研究報告的大鼠子宮肌層的條,oxytocin-induced收縮反應降低後的預supraphysiologic催產素濃度。17我們的研究結果表明,這些實驗發現臨床相關,對外源性催產素在勞動力的使用。
之前的臨床研究報道、勞動力增加和之間的關聯,但是他們有局限性。一個小病例對照研究的108名婦女發現,女性產後大出血被暴露於大量的催產素在勞動。21153年以人群為基礎的研究包括000名女性,Sheiner等22報道重大關聯勞動力增加催產素和PPH(或調整:1.4)。另外兩個研究發現類似的口服補液鹽,出血風險高1.6倍的女性接受催產素在勞動。20.24協會的性質在這些研究報告是有問題的,然而,因為他們不控製了混雜因素,包括個人和產科產後大出血的危險因素。最關鍵的是,這些研究的兩個沒有調整對勞動力的持續時間,主要的混雜因子與催產素使用和產後大出血。2124
相反,拉丁美洲的多中心醫院的一項研究結果,包括11產道出生的323名女性,其中有211人嚴重的產後大出血,最近領導索薩等23在分娩過程中得出這樣的結論:催產素並不伴有嚴重的產後大出血。然而,這個研究存在不足檢測大小我們報告的一個協會(RR: < 2)。此外,嚴重的產後大出血的發生率較高,但沒有統計學意義,女性收到了催產素在勞動力比女性(2.4%)沒有(1.9%);同樣,更高的,但不顯著,輸血的風險與催產素使用期間勞動(或調整:2.0,95%可信區間0.7到5.4)。因此,他們未能找到一個重大協會期間不能被認為是強有力的證據表明,催產素使用勞動力並不影響產後大出血的風險,我們和他們的結果並不矛盾。
隨機對照試驗的主動管理勞動協議相比的催產素高劑量與低劑量的協議14或推遲管理13催產素,和一些研究PPH次要結果,但他們都缺乏足夠的力量來評估這一結果。
女性預防產後催產素,催產素暴露之間的關係和嚴重的產後大出血是重要的隻對總劑量的最高範疇。我們不能排除偶然發現了這一結果的可能性,考慮比較執行的數量。然而,一個合理的解釋是,提供的藥物數量的催產素在階段變弱催產素的影響收到勞動和恢複子宮收縮補償受體的脫敏。支持這一假設來自一個實驗研究發現收縮恢複oxytocin-pre-exposed supraphysiologic刺激後細胞。17另外兩個研究表明,催產素的數量必須引起足夠的女性在分娩後子宮收縮高出九倍接受催產素在勞動力比從事非體力勞動的婦女至少2 h。29日30.
我們報告在催產素之間的關係注入在勞動力和嚴重的產後大出血的風險對臨床實踐的影響。催產素在勞動力管理,增強子宮收縮,可以預防勞動逮捕剖腹產手術。然而,當前使用期間勞動是不可能嚴格遵守循證適應症和使用模式。事實上,60%的女性使用產道出生在我們的研究和類似的百分比在其他發達國家10表明現在的常規產科管理和一般管理在沒有證據表明它的好處的情況下臨床相關的結果。這種藥物的廣泛使用之間的差距和缺乏科學證據的安全是一個關注的問題。我們的研究結果提供額外的證據記錄這些風險和表明,催產素在勞動力會增加嚴重的產後大出血的風險。這種效應似乎是劑量相關,即使在中等劑量具有重要意義。
這多餘的產後大出血的風險減毒在女性出生後預防性催產素。這一發現提出了overmedicalization勞動和交付的問題,用一個程序(勞動期間催產素)導致需要另一個(出生後預防性催產素)。它加強了新準則的必要性,其他人則主張,9考慮所有可用的證據與催產素使用相關的益處和風險在勞動。保守的催產素管理協議,包括嚴格的適應症和減少劑量或退出一旦獲得足夠的子宮活動,應該評估和提升。33節
催產素在工黨似乎是一個獨立的危險因素嚴重的產後大出血。我們的發現提供了新的證據強調保障需要減少孕產婦並發症與催產素增加勞動力時,包括嚴格的適應症,使用最低有效劑量和仔細的療效評價。未來大型研究調查應進行這三個要點,驗證使用的藥物在現代和安全實踐。
確認
作者要感謝工作人員參與產科單位的確定情況下(附錄的醫院列表)和Pithagore6合作者的貢獻在最初的項目的設計和實施:席琳Chauleur, Cyrille科林,蒂埃裏哈維,雅克•Lansac Xavier莫林,Gilles Pennehouat, Sandrine Touzet,穆裏爾Rabilloud,薇羅尼卡Tessier。
引用
腳注
引用:Belghiti J,凱姆醫生G,杜邦C,等。催產素在勞動力和嚴重產後出血的風險:以人群為基礎的cohort-nested病例對照研究。beplay体育官方手机版2011;1:e000514。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000514
資金Pithagore6項目是由法國衛生部在其醫院臨床研究項目(合同號27-35)和法國國家'Assurance病(CNAMTS)。JB被溺愛的資助支持政策研究et de矯揉造作的杜隊醫療援助Publique Hopitaux巴黎。這些投資者沒有參與這項研究的設計和實施,沒有角色收集、分析或解釋的數據,沒有角色寫的手稿或決定提交出版。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準Sud Est III機構審查委員會和法國數據保護機構(yann padova)批準了這項研究。
貢獻者JB參與的設計研究中,進行了分析,參與的解釋數據和論文的起草和修訂和已經批準了最終版本。他沒有利益衝突。門將參加的設計研究中,監督數據的分析和解釋,參與起草和修訂。他已經批準了最終版本。他沒有利益衝突。CD參與的設計研究,獲得資金,參與中央監測數據收集、數據清洗和論文的修改已經批準了最終版本。她沒有利益衝突。R-CR啟動合作項目,獲得資金,參與研究的設計和論文的修改已經批準了最終版本。他沒有利益衝突。M-HB-C參與的設計研究中,獲得資金,參與論文的修訂和已經批準了最終版本。 She has no conflicts of interest. CD-T participated in the design of the study, obtained funding for it, participated in the central monitoring of data collection, supervised the cleaning, analysis and interpretation of the data and the drafting and revision of the paper and has seen and approved the final version. She had full access to all the data in the study and had final responsibility for the decision to submit for publication. She has no conflicts of interest.
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。