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摘要
簡介盡管2型糖尿病(T2DM)的藥物和各種指南的數量不斷增加，但仍有一些患者的病情繼續不受控製。有幾種非藥物治療方法可用於管理2型糖尿病，但從未對其中的各種方法進行直接比較以確定最佳策略。
客觀的本研究將評估非藥物策略在初級保健或社區環境中管理2型糖尿病的比較效果。
方法與分析我們將進行係統回顧和網絡meta分析(NMA)，並將包括隨機對照試驗，如果下列幹預措施之一應用於T2DM成年患者:營養治療、身體活動、心理幹預、社會幹預、多學科生活方式幹預、糖尿病自我管理教育和支持(dsme)、技術支持型dsme、僅由藥劑師或護士實施的幹預、非胰島素治療T2DM患者的自我血糖監測、健康指導、標杆化和常規護理。主要結局為血糖控製(糖化血紅蛋白(HbA1c) %)，次要結局為體重減輕、生活質量、患者滿意度、心血管事件和死亡的頻率、每組HbA1c <7的患者數量、不良事件和藥物依從性。我們開發了Embase、Medline、拉丁美洲和加勒比健康科學文獻、Cochrane中央對照試驗登記冊、Trip數據庫、Scopus、Web of Science、護理及相關健康文獻累積索引澳大利亞醫學索引和中國生物醫學文獻數據庫的檢索策略。四名審查員將成對和獨立地評估研究的資格和偏見風險。NMA將使用貝葉斯層次模型進行，處理層次將使用累積排序曲線下的曲麵得到。為了確定我們對NMA的整體治療排名的信心，我們將遵循推薦評級評估、發展和評估方法。
倫理與傳播由於不會進行初步資料收集，因此不需要進行正式的道德評估。我們計劃在同行評議的科學期刊、會議和大眾媒體上展示這一係統審查的結果。
PROSPERO注冊號CRD42019127856。
- 2型糖尿病
- 初級保健
- 係統綜述
- 網絡分析
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
網絡元分析(NMA)允許在單一模型中同時比較多種治療方案。
NMA提高了治療效果估計的準確性，根據治療效果對治療進行排名，並可以在證據網絡中評估觀察到的治療效果的影響。
本研究的一個潛在局限性可能是缺少結果數據，這可能會對我們的研究結果產生偏見。在這種情況下，將應用有效的imputation方法，並探索結果的魯棒性。
間接比較中的不可及性可能是另一個潛在的限製，它會影響我們NMA結果的有效性。在不可及物性的情況下，將探討其原因。
簡介
盡管現有藥物的數量不斷增加，2型糖尿病(T2DM)的管理指南也在不斷增加，但仍有相當數量的患者繼續無法控製病情。在9個拉丁美洲國家開展的一項多中心、橫斷麵、流行病學、問卷調查研究中，56.8%的T2DM患者血糖控製不良(糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%)。1在美國，根據1998年至2002年進行的一項調查，隻有42.3%的成年人的HbA1c水平低於7%，14%的成年人的HbA1c水平高於10%。2
因此，為了提高糖尿病患者控製的比例，從而減少與該疾病相關的死亡和發病率，在2型糖尿病的管理中，研究了與藥物治療相補充的非藥物策略。
隨機臨床試驗(rct)表明，被認為是T2DM的非藥物治療的藥物營養治療和體育活動，可有效改善T2DM患者的血糖控製和其他代謝結果。3 4此外，一項針對超重和肥胖2型糖尿病成人的生活方式減肥幹預的係統綜述顯示，體重下降5% >被認為是其對HbA1c、血脂和血壓產生有益影響的必要條件，為了實現這一水平的減肥，需要進行高強度的幹預，包括限製能量、定期體育鍛煉和經常與醫療保健專業人員接觸。5
同時，在糖尿病的治療中也引入了其他非藥物策略。一些關於2型糖尿病的研究表明，側重於谘詢、治療依從性、可能的不良事件解釋和患者賦權的規劃與更好的血糖和生活質量控製相關，從而降低隨訪成本。6 - 9一項關於以小組為基礎、以患者為中心的培訓對T2DM患者的臨床、生活方式和社會心理結果的影響的係統綜述顯示，以小組為基礎的幹預顯著降低了HbA1c。10同樣，在T2DM的治療中也報道了其他具有類似目標的策略，如心理治療11還有社會幹預。12
然而，盡管有證據表明這些非藥物策略在T2DM代謝控製方麵是有效的，但在初級衛生保健環境中，一些rct並沒有取得類似的結果。13 - 15在開普敦公共社區衛生中心進行的一項涉及1570名2型糖尿病成人的實用聚類隨機對照試驗中，一項糖尿病群體教育計劃在血糖控製方麵與常規護理相比沒有顯示出更大的改善。16
由於T2DM的治療有幾種不同的非藥物策略，並且在一些醫療機構中結果相互矛盾，我們的目的是回答以下問題:在初級保健中，非藥物策略對T2DM成人的血糖控製有效嗎?這些策略中哪一種能最好地控製血糖?
因此，本研究的目的是評估非藥物策略在初級保健或社區環境中管理2型糖尿病的比較效果。
方法與設計
將進行係統回顧和網絡薈萃分析(NMA)，以評估所有可用於T2DM的非藥物策略在糖尿病控製中的有效性。
NMA結合了直接和間接證據;因此，即使沒有直接比較兩種非藥理學策略的研究，也可以估計它們的相對有效性。
將營養治療、社會支持和常規護理分別表示為非藥理學策略A、B和C，通過從所有社會支持與常規護理研究的估計中減去所有營養治療與常規護理研究的元分析估計(AC)，可以得到間接比較(AB)。17
傳統的meta分析僅限於兩組的比較，未能對非藥物治療對T2DM的有效性產生完整的認識。在目前的綜述中，由於有超過10種感興趣的策略，而且大多數沒有涉及直接比較的試驗，NMA被選為傳統元分析的替代品。
本綜述的方案已在國際前瞻性係統綜述注冊數據庫中注冊，是按照係統綜述和薈萃分析方案首選報告項目製定的。18
患者和公眾的參與
我們不會在本研究中直接納入患者層麵的數據，但通過與巴西衛生部成員和一組在巴西三級醫療機構隨訪期間患有2型糖尿病的患者的討論，我們了解了方案的發展、研究問題的優先性、結果測量方法的選擇和幹預類型;兩者都將該研究確定為在初級醫療保健中管理2型糖尿病患者的優先領域。
合格標準
本研究將納入符合以下“PICOT”結構的rct。
參與者(P)
根據美國糖尿病協會(American Diabetes Association)診斷為2型糖尿病的18歲以上成人患者(空腹血糖≥126 mg/dL，血糖≥200 mg/dL與典型糖尿病症狀相關，過載後2小時血糖≥75 g葡萄糖≥200 mg/dL，糖化血紅蛋白≥6.5%)將納入研究。6
幹預措施的定義(I)
所有非藥物和患者介導的策略19旨在促進糖尿病患者更好地控製疾病的措施將被視為幹預措施。這些策略可以作為T2DM藥物治療的獨立或輔助實施。關於輔助治療，兩組必須接受相似的藥物治療。
根據我們之前在文獻中的搜索，幹預可能是(1)營養治療(飲食質量或能量限製)，20.(2)體育活動計劃(跑步、步行、騎自行車、遊泳、阻力訓練、瑜伽、太極);20.(3)心理幹預(情緒聚焦或認知聚焦);11(4)社會網絡幹預(朋友、家人和同伴)，12(5)多學科生活方式幹預(至少結合以下兩種方式的幹預:體育活動、營養治療、社會或心理支持)，21(6)糖尿病自我管理教育和支持(DSMES);22(7)技術支持的dsme(移動電話、安全消息傳遞、基於網絡的信息)，23(8)僅或主要由藥劑師(dsme和/或藥房管理人員)提供的幹預措施;24(9)僅或主要由護士(dsme和/或藥房管理人員)提供的幹預措施;25(10)非胰島素治療T2DM患者自我血糖監測;26(11)健康輔導27(12)基準測試。28
幹預必須在初級保健機構(或在社區環境中)進行，至少隨訪6個月。
比較(C)
比較器將被視為2型糖尿病的常規護理(由全科醫生提供的與生活方式改變的一般取向相關的藥物治療)或上述的另一種幹預。由糖尿病方麵的營養學家、護士、體能訓練師或教育工作者進行的階段性評估，提供了關於生活方式變化的總體方向，如果沒有為患者提供後續隨訪，則將被視為常規護理。
這個協議不同於我們之前發布的協議29因為在目前的係統性綜述中，我們將考慮初級保健中所有的T2DM非藥物治療策略。此外，在這裏，我們將對所有策略進行直接和間接的比較。在之前的方案中，隻有營養治療進行了直接比較(隻有營養治療與常規治療)。
結果類型(O)
主要結局為血糖控製(糖化血紅蛋白(%))。次要結局將包括人體測量(以體重或腰圍(WC)或體重指數(BMI)測量)、生活質量、患者滿意度、心血管事件和死亡的頻率、每組HbA1c <7的患者數量、與非藥物策略相關的不良事件和藥物依從性。
結果評價時間框架(T)
我們將隻包括隨訪超過6個月的研究。結果將在6-12個月及12個月以上時進行評估。對於有多次結果評價的試驗，我們將考慮最長時間點。
排除標準
我們將排除在初級保健或社區環境之外進行的試驗，目的是比較藥物治療效果的試驗，幹預措施為任何類型的減肥手術的試驗，隨訪期少於6個月的試驗，以及主要包括1型糖尿病、妊娠期糖尿病、藥物繼發性糖尿病或慢性疾病患者的試驗。
數據源和搜索策略
製定了搜索策略並適應以下電子健康數據庫:Embase(由愛思唯爾提供，1980-2019年)、Medline(由PubMed提供，1966-2019年)、拉丁美洲和加勒比健康科學文獻(由虛擬健康圖書館提供，1982-2019年)和Cochrane協作的對照臨床試驗(Cochrane對照試驗中央登記冊)。我們使用了以下索引術語及其同義詞:糖尿病，2型;初級保健;社區衛生規劃。本研究不考慮語言或年份的限製。我們使用了由Cochrane協作網為Medline和Embase創建的經過驗證的RCT過濾器。其中包含了Medline搜索策略草案在線補充附錄1．
我們還將檢索以下數據庫:Trip數據庫、Scopus數據庫、Web of Science數據庫、護理及相關健康文獻累積索引、澳大利亞醫學索引和中國生物醫學文獻數據庫。我們還將在ClinicalTrials.gov上搜索研究，並通過會議、發表的摘要和論文來搜索灰色文獻。
我們會查閱有關小學或中學研究的參考資料，以確定其他符合條件的研究。我們將使用Endnote軟件下載所有參考文獻並刪除重複。摘要和標題的初步篩選將使用免費的web應用程序Rayyan QCRI進行。30.
研究選擇
四名審稿人將獨立地對標題和摘要(RGOFL, LRB, JSCG, VdSN-N)進行評估，有可能被納入評審的研究將被選中進行全麵閱讀，然後評估其是否符合擬議PICOT的充分性。如有異議，在作出最終決定前將召開協商一致會議。
數據提取
對於每個選定的試驗，同樣的四位審稿人將成對獨立地使用提取表來記錄發表年份、納入的患者數量、隨訪時間、納入和排除標準的信息、幹預類型(頻率、描述、持續時間)、基線數據(平均年齡、性別、體重、BMI和腰圍、研究前的血糖控製、T2DM持續時間、使用的藥物)和所有報告的結果指標(所有時間點)。為了確保評審人員之間的一致性，我們將在開始評審之前執行校準操作。在首次試驗中出現重複出版物或更多報告的情況下，將使用同一試驗中所有項目的最佳信息對數據提取進行優化。
納入研究的偏倚風險評估
對於每個選定的試驗，將根據修訂的Cochrane隨機試驗偏倚風險工具(RoB 2工具)中描述的標準評估偏倚風險，31它考慮了每個評估結果的以下五個方麵:(1)隨機化過程產生的偏倚，(2)由於偏離預期幹預措施而產生的偏倚，(3)由於缺少結果數據而產生的偏倚，(4)在測量結果方麵的偏倚，(5)在選擇報告結果方麵的偏倚。每個項目將由兩名審查員評估，認為有較低的偏見風險，一些擔憂和較高的偏見風險。如有異議，評審人員將在最終分類前進行討論。
數據合成
評估治療間的傳遞性比較
我們將使用箱線圖評估治療間比較的傳遞性，並提出以下七個先驗假設，以解釋研究之間的可變性，作為可能的效應修正因素:(1)患者特征(患者平均年齡、性別分布、疾病嚴重程度、糖尿病診斷時間、有無糖尿病慢性並發症)，(2)T2DM的藥物治療類型，(3)研究方法質量(偏倚風險低，偏倚風險高)，樣本量(大研究vs小研究)，(4)隨訪時間(6 - 12個月，大於12個月)，(5)參與者的療程/探訪頻率，(6)對更健康生活方式的堅持程度。將評估2型糖尿病的常規護理在治療比較中的相似性。34
網絡分析
我們將使用Stata統計軟件V.16 (StataCorp LLC)對每個結果進行NMA，以同時比較單個模型中的多個幹預措施。
我們將優先收集直接證據;但是，在沒有直接比較的情況下，效果估計將由間接比較提供。
考慮到預期的研究間異質性，我們將使用隨機效應(RE)模型進行每次幹預比較。
我們將分別使用貝葉斯RE模型收集每個結果的數據。對於二分數據，將使用具有95%可信區間(CrI)的OR計算效果估計值。連續數據將表示為每個研究的平均值和SDs，平均差值或標準化平均差值(如果跨研究使用不同的指標)將用各自的95% CrIs計算。對於計數結果，我們將計算95% CrI的比率比。對於多臂研究，我們計劃使用Rücker建議的方法使用所有報道的比較數據等通過降低相關權重方案。35
幹預效果評估將連同相應的95% CrI一起呈現，我們將使用累積排名(SUCRA)曲線下的曲麵(其95% CrI)和排名-熱度圖來獲得治療等級。36 37預期最好的處理將有較高的SUCRA值，而最差的處理將有較低的值。對於每一次比較，我們將給出直接、間接和網絡估計。
統計異質性評估
對於直接證據，我們將通過使用Turner估計的經驗分布估計研究間方差的大小來評估異質性等38和羅茲等39通過使用I2統計以量化由於研究之間的真實差異而不是抽樣誤差造成的可變性百分比。40 41我們將解釋這個I2根據Cochrane協作網設定的閾值，32它將被用作評估結果彙總與否的標準以及執行額外的子組分析的標準。對於計數結果，我們將使用最小信息先驗分布(∼Uniform[0,2])。42
如果有足夠的研究，我們將使用上述潛在治療效果調節劑進行亞組分析。我們的先驗假設如下:2型糖尿病發病超過10年、服用胰島素、基線時糖尿病控製不良(盡管標準護理，HbA1c >8.0%持續≥1年)和有多個宏觀或微觀慢性糖尿病並發症的個體，亞組分析可能顯示主要和次要結局改善較小。我們還將盡可能(即當至少有10項研究可用時)使用RE模型進行網絡元回歸，以評估這些潛在效應修正因素(患者特征、研究質量、幹預類型、隨訪時間、依從性)的影響。
通過直接和間接估計的結合，違反傳遞性假設(如上所述)也會導致不一致。我們將使用循環特異性方法評估循環不一致(直接和間接估計之間的不一致)，使用基於χ的設計-治療模型評估設計不一致(提供相同治療比較但包含不同治療組數量的研究之間的不一致)2測試。43-46
敏感性分析
如果有足夠的研究，我們將進行敏感性分析，以評估結果的穩健性。38 39這項分析將通過比較在這些領域中選擇和流失偏倚風險高的研究與偏倚風險低的研究，以及數據發表的研究與估算數據的研究進行。
證據的質量
為了確定我們對NMA的總體治療排名的信心，我們將遵循推薦評估、發展和評估(GRADE)分級方法，並進行如下所述的一些修改，以反映NMA的具體問題。49這個過程將成對獨立地執行(RGOFL, LRB, JSCG, vdsn)。
基於五個類別(偏倚風險、不精確、不一致和發表偏倚)，通過直接比較獲得的效應估計證據的確定性將被評為高、中等、低或極低。
對於間接比較，除可傳遞性評估外，還將按照用於評估直接比較的GRADE類別對估計證據的質量進行評級。我們將重點評估主要一階循環(循環中有一個共同比較器連接興趣比較的兩個幹預)的間接證據的質量。間接比較的證據質量評級將是促成間接比較一階循環的兩個直接估計的較低的質量評級。例如，如果其中一個直接比較被評為低，而另一個被評為中等證據，我們將把間接證據的質量評為低。45如果違反傳遞性假設(試驗在人群、幹預措施(類型和給藥頻率)、環境和試驗方法方麵的相似性)，我們將進一步降低間接比較的質量。45
當存在直接和間接證據時，我們將使用較高的評級對每個NMA效應估計的置信度進行評級。然而，如果我們發現直接和間接估計存在不一致(通過點估計的差異和cri的重疊程度以及直接和間接效應估計的重疊程度來衡量)，我們可能會降低網絡估計的置信度。
討論
隨著T2DM患病率的持續增加，以及一些個體的血糖控製不理想，尋找預防和控製這種代謝性疾病的新的有效策略正在進行中。
由於糖尿病的血糖控製不充分往往與不堅持改變生活方式和接受擬議的治療有關，因此出現了旨在促進患者更好地接受/理解這種疾病及其治療的舉措。因此，預期個體會更積極地參與疾病的控製，從而實現更高的血糖控製率和更少的與血糖異常相關的並發症。
盡管已有一些係統綜述評估了這些策略在T2DM管理中的有效性，8 50據我們所知，目前還沒有係統的綜述和NMA考慮到旨在更好地控製T2DM的非藥物幹預的直接和間接影響。
倫理與傳播
由於將進行初步的數據收集，我們的機構不需要正式的道德評估。我們計劃在同行評議的科學期刊上發表這一係統綜述的發現。我們還打算在適當的會議上提出這份報告，包括初步調查結果。
參考文獻
腳注
推特@vsnunes
貢獻者VdSN-N, LT和A-AV的概念和設計研究。LT、RGOFL、A-AV和VdSN-N起草了手稿協議。VdSN-N、RGOFL、LRB、ALM、JSCG、FB、A-AV和LT對提交的協議和稿件進行了批判性修改。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金本研究得到了São保羅研究基金會(資助號:2018/25035-5)的部分支持，A-AV由歐盟的Horizon 2020(編號:754936)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意發表不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。