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文摘
介紹過度處方手術後導致的公共衛生危機在北美阿片類藥物成癮和過量。然而,處方阿片類藥物的價值管理術後疼痛手術出院後仍不清楚。我們提出一個係統回顧和薈萃分析來評估阿片類藥物鎮痛的程度影響術後疼痛強度和不良事件相比opioid-free鎮痛的患者手術後出院。
和分析方法主要電子數據庫(MEDLINE和Embase, Cochrane圖書館,斯高帕斯,艾湄灣,生命現象,CINAHL和PsycINFO)將搜索多劑量隨機試驗檢查比較阿片類藥物和手術出院後opioid-free鎮痛的有效性。研究發表在1990年1月至2019年7月將有針對性的,沒有語言的限製。搜索將會重新運行之前的手稿提交包括最新的文獻。我們將考慮研究涉及小和重大手術的病人。評論員團隊將獨立複製,評估資格,提取數據和評估偏差的風險。我們的主要結果感興趣的疼痛強度和術後嘔吐。研究結果將聯合使用隨機效應模型。當試驗報告結果為一個共同的域(如疼痛強度)使用不同的尺度,我們將效應值轉換為一個共同的標準度量(如視覺模擬量表)。最低限度重要的臨床差異在以前的文獻報道時將考慮結果的解釋。子群分析定義了一個先天將探索異質性。 Risk of bias will be assessed according to the Cochrane Collaboration's Risk of Bias Tool 2.0. The quality of evidence for all outcomes will be evaluated using the GRADE rating system.
道德和傳播倫理批準不是必需的,因為這是一項係統回顧已發表的研究。我們的研究結果將發表在同行評審的雜誌上,發表在相關會議。進一步將尋求通過公共知識傳播和患者組織關注疼痛和opioid-related傷害。
- 手術
- 疼痛管理
- 成人外科手術
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這將是第一個合成係統綜述比較阿片類藥物的有效性的證據與opioid-free術後出院後鎮痛。
本文將解決的主要知識差距,阻礙了使用循證處方作為策略來減輕術後opioid-related傷害。
我們將使用健壯的統計方法來meta-analyse來自隨機對照試驗的數據,但是這些方法並不是擺脫限製,當結果報告是異構的。
證據的質量和強度將被評估使用Cochrane協作偏見的風險工具2.0和年級的框架。
介紹
北美正麵臨一場毀滅性的阿片樣物質危機加劇了過度的處方。1 2手術通常作為網關opioid-naive患者獲取阿片類藥物的處方,3和螺旋濫用和成癮。4 - 8來自加拿大和美國的報告表明,6%到14%的病人處方阿片類藥物手術出院後成為持久阿片類用戶,也就是說,他們繼續采取藥物手術後超過3個月。5 9 - 12有趣的是,持久阿片類藥物使用的患者中發生重大類似,5 10 11和小手術。12術後患者不會成為持久的用戶也可能導致阿片危機轉移他人未使用的平板電腦為非醫療使用的70%的阿片類藥物片劑處方手術患者未使用,可能成為娛樂的來源。13考慮到這些因素,最近的文獻表明,術後阿片類藥物的處方應該明智的和基於現有的最佳證據關於福利和危害。14日15
研究表明,術後疼痛管理隻使用為靶標的藥物是常見的在國際上而不是在加拿大還是在美國,在阿片平板電腦通常規定代替,或除了靶標止痛劑。16 - 20在荷蘭等國,21中國22和智利,23手術出院後報道的阿片類藥物的處方率從0%到5%不等,而在北美,80%到95%的病人接受阿片類藥物的處方管理術後疼痛在家裏。16 - 20最近的一項研究表明,手術病人在加拿大和美國阿片類藥物處方率比在瑞典高七倍。24值得注意的是,在阿片類藥物的國家不是一個支柱為術後鎮痛,疼痛反應的結果(即滿意疼痛管理)手術後通常比北美。16日至18日這可能部分反映了潛在的靶標藥物或治療優勢增加opioid-related術後嘔吐等不良事件。盡管這些發現使問題處方阿片類藥物的價值管理手術出院後的急性疼痛,必須告知處方阿片類藥物的決定由健壯的係統評價和薈萃分析集中在比較阿片類和opioid-free術後鎮痛的有效性。然而,這些文獻中目前不存在。25
因此,我們建議進行係統回顧和薈萃分析,總結了比較的有效性的證據阿片類藥物和手術後出院後opioid-free鎮痛。我們的研究將遵循“微小”的原則框架,26,旨在應對以下研究問題:(1)手術後出院的病人,在多大程度上是阿片類藥物鎮痛影響術後疼痛強度opioid-free鎮痛相比?(2)手術後出院的病人,在多大程度上是阿片類藥物鎮痛的影響的風險,術後嘔吐opioid-free鎮痛相比?
和分析方法
設計
這個協議是根據設計的係統回顧和薈萃分析的首選報告項目協議聲明。27之間的協議草案我們的知識合成團隊(由合成領導人(摩根富林明,GB和低頻),合成經理(CEK和UD),病人的合作夥伴(廣告)和合作者)和調整都是根據他們的反饋。未來的任何修改此協議和相應的基本原理將跟蹤和過時了。
文獻檢索
全麵搜索主要電子數據庫(MEDLINE(通過奧維德),Embase(通過奧維德),Cochrane圖書館(通過威利),斯高帕斯(通過愛思唯爾),艾湄灣(通過奧維德),生命現象(通過Clarivate), CINAHL(通過Ebsco)和PsycINFO(通過奧維德))將識別相關的研究。主要的策略(MEDLINE)是由一個有經驗的醫學圖書館員和信息專家(TL)和合成團隊(見的輸入在線補充1)。隨後,第二個醫學圖書館員同行評議這搜索策略根據同行評議的電子搜索策略的標準,28和變化的要求。的詞彙和語法MEDLINE策略是根據允許適應和最佳的電子搜索的其他數據庫。搜索目標的文章發表在1990年1月,早些時候出版物不能反映當前廣泛使用的標準的外科治療的微創手術和圍手術期護理途徑。29-32最初的搜索是在2019年7月,將進行重新運行之前的手稿提交確保包含最新的文獻。沒有語言限製將被應用。結合圖書館的檢索文章將創建使用Covidence係統綜述軟件(Veritas健康創新,墨爾本,澳大利亞;https://www.covidence.org/)。33副本將被排除在外。確保文學飽和,我們還將搜索試驗注冊(ClinicalTrials.gov和世衛組織的國際臨床試驗注冊平台),會議論文集(確定通過斯高帕斯、Embase,生命現象和Cochrane圖書館),包括文章引用的文章(通過斯高帕斯)和文章,列舉了包括文章通過斯高帕斯(確認)。此外,我們將聯係作者從試驗獲得聚合數據,已完成但不發表。
合格標準
我們將包括研究:(1)平行隨機對照試驗(相關的),(2)招收青年和/或成人患者(> 15歲)接受輕微或重大手術根據世界衛生組織的定義,34 35(表1)(3)而出院後鎮痛方案包括阿片類藥物(鎮痛藥物作用於阿片受體,如可待因、羥考酮、hydromorphone、曲馬多、嗎啡)與鎮痛方案包括僅為靶標的藥物(如對乙酰氨基酚、non-steroidalanti-inflammatory藥物,丁類)和(4)multiple-dose設計關注整體效果的重複劑量的處方止痛藥。我們年齡截止選擇基於數據顯示阿片類中毒的快速增長的利率在15歲青年。36 37研究涉及任何非侵入性鎮痛管理路線(即口服,transmucosal,皮膚和直腸)將考慮包容。研究在阿片類藥物提供給opioid-free集團救援鎮痛突破痛苦(即疼痛爆發而病人已經接受藥物治療)將包括隻有在阿片類藥物沒有現成的病人(例如,一個新的處方需要通過接觸的醫療服務提供者)。研究患者接受阿片類藥物在醫院或診所將包括如果出院後鎮痛是根據我們的入選標準。
我們會排除單劑試驗時不能反映真實的實踐在術後鎮痛方案跨越了好幾天。38此外,術後鎮痛試驗與單劑的設計被廣泛係統地回顧了在以前的文獻。38 39我們還將排除:(1)安慰劑對照試驗,沒有活躍的鎮痛藥物給病人(它們不能反映標準做法),(2)研究術後鎮痛方案沒有明確描述(例如,安慰劑對照試驗與不清楚描述的止痛劑除了安慰劑),(3)研究隻關注兒童(<15歲),(4)研究通過侵入性與出院後鎮痛管理路線如靜脈或硬膜外手術出院後很少(規定)和(5)研究評估慢性術後疼痛的鎮痛(超過2個月後開始手術治療)。40
選擇的研究
標題/抽象的文章被我們的搜索策略將被評估與審查合格標準的雙評論家。由於預期的大量文章篩選成為可能,八個評論者(所有與先前的培訓在醫療研究)將參與篩選過程。將進行篩選,獨立複製,使用Covidence軟件。33兩個領導評論者(摩根富林明和CEK)將測試合格標準於100年第一個標題和摘要確定的搜索。協調其他的篩選過程,評論家將出席訓練,開展試點篩查至少20標題/抽象的提示說明。創建一個篩選決策表來指導決策(見在線補充2)。為了確保準確性,所有標題/摘要將由至少一個篩選合成團隊的領導成員(摩根富林明或CEK)。之間的分歧關於資格將由共識解決評論家或通過谘詢評審官(低頻)。
文章,顯然是無關緊要的檢查後被排除在外的標題和摘要;那些潛在的合格的全文版本檢索和評估合格標準。非英語語言出版物將由ISO認證的翻譯公司翻譯成英文。全文篩選將由兩個領導成員的綜合團隊(摩根富林明和CEK)使用Covidence平台。33協議的程度評論者在全文篩選將評估使用kappa統計(閾值:< 0.20輕微的協議,0.21到0.40公平協議,0.41到0.60溫和的協議,0.61到0.80實質性協議,> 0.80幾乎完美的協議)。41分歧將通過共識來解決或通過谘詢評審官(低頻)。
結果測量
感興趣的主要結果綜述將病人自我報告的結果集中在術後疼痛強度(即,自我感覺術後疼痛在給定時間的大小)。二級推理的結果感興趣的將術後嘔吐的危險。這些結果是根據以往的文獻顯示選擇好的緩解疼痛是最理想的結果顯示在圍手術期護理病人的偏好,而術後嘔吐是最理想的結果。42-44如果數據在合格的研究中,我們還將探索幹預措施的協會與其他端點包括在核心結果集研究圍手術期護理。45 46這些包括:(1)藥物不良事件(除了嘔吐),(2)病人滿意疼痛管理,(3)參與者性格(即撤出由於不良事件或無效的治療),(4)自述術後健康狀況(整體和域的分數,活力(即疲勞),身體功能、情感功能、社會功能、角色功能(例如,工作或其他日常活動),睡眠功能),(5)急診和(6)醫院再次入院。
數據圖表
定製數據提取形式是共同開發的綜合團隊(見在線補充3)。這種形式將由兩個獨立的試點測試評論者(摩根富林明和CEK)。隨後,一個團隊將召開會議,討論潛在問題並完善表單。最後,完善數據提取表單將被納入Covidence軟件。33獨立進行數據提取,一式兩份,由雙評論家。以下數據將從每個研究:作者、出版日期、研究地點,參與中心的數量,資金來源,納入和排除標準,樣本量(每組患者隨機和病人分析),病人特征(年齡、性別、臨床狀況、手術類型和比例接受術前阿片類藥物,如果可用),手術分類(主要和次要的)類型的麻醉,住院鎮痛幹預(如適用),醫院住院時間(如果適用),出院後鎮痛幹預的特點(藥物,劑量阿片類藥物(嗎啡等價物47管理),頻率和持續時間),結果措施評估,評估和隨訪期間的時間點。
評論員參與數據提取的數量將取決於相關的數量滿足我們的合格標準。協調數據提取,評審員會參加訓練,進行至少兩個飛行員的抽取和接收書麵詳細說明“數據提取指南”。為了確保準確性,至少有一個綜合團隊的領導成員(摩根富林明或CEK)將從每一篇文章中提取數據。數據提取重複將由獨立的第三個審稿人反複核對。差異在提取的數據將通過共識來解決回顧全文的文章後的評論家。如果差異依然存在,評判員將谘詢(低頻)。
這個薈萃分析集中於手術後急性疼痛管理,我們將目標結果術後30天內收集的數據(從審判的日子鎮痛方案規定)。數據對疼痛強度(主要結果)將評估中描述表2。術後嘔吐(二次結果)將評估作為一種二分措施(出現嘔吐:是的/不)。評估的結果將是探索性的,取決於數據和報告。
個人研究的方法學質量
偏見的風險將由兩個獨立評估和複製合成團隊的主要成員(摩根富林明和CEK)使用Cochrane協作偏見的風險工具2.0 (RoB 2.0)隨機試驗。48網上評估將使用一個迭代形式(www.riskofbias.info)。RoB 2.0評價風險的偏見在五個領域:(1)偏見產生的隨機過程,(2)偏見由於偏離預期的幹預措施,(3)偏見由於丟失的結果數據,(4)偏差的測量結果和選擇(5)偏差的報告結果。域關於丟失的結果數據將根據評估阿克勒說道,49易卜拉欣博士。50對於每個域,偏見的風險將被判斷為“低風險”,“一些問題”或“高風險”。研究認為整體偏見的風險很高,如果至少有一個域是判斷為“高風險”。分歧關於偏見的風險將由共識解決或通過谘詢評審官(低頻)。
質量的證據(即估計的信心效應)將評估使用級評級係統。51評估將由兩個鉛outcome-by-outcome基礎上進行綜合團隊的成員(摩根富林明和CEK)獨立工作。52具體指導方針將提高可靠性。53 - 74分歧將通過共識來解決或通過谘詢評審官(低頻)。在等級體係,相關的最初被評為“高信心”的證據,但可以由一個或多個額定下來五個類別的限製:(1)偏差的風險,(2)不一致,(3)間接性、(4)不精確和(5)發表偏倚。51後考慮到這些類別,每個結果的估計的信心將可以根據分類表3。發表偏倚將正式評估視覺評估漏鬥圖不對稱,75年Begg的測試,76年當至少有10個薈萃分析研究。最終的結果將總結在一個概要文件證據。51
數據合成
數據合成,我們將主要評估阿片類藥物的治療效果與opioid-free鎮痛的所有手術資格審查;然而,我們還將探索異質性的潛在來源之間在特定的手術環境試驗通過評估治療效果。薈萃分析將使用隨機模型進行的,保守的考慮到“真正的”效應在不同的試驗的幹預可能會有所不同。77年加權平均數的差異(大規模殺傷性武器)和95%獨聯體將計算疼痛強度超過一個隨機對照試驗報告的數據。“權重”的原則通過方差的倒數旨在屬性更多的重量對治療效果的研究提供更多的信息。78年Cochrane手冊中描述的方法將被用於估計均值和SD值,範圍和樣本容量,並嫁禍於SD如果SE或SD差異不報道。79年相對風險相關(RRs) 95%獨聯體將計算出二分不止一個隨機對照試驗報告的數據(即二次結果:嘔吐)。分析將遵循Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman方法作為證據支持,這種方法優於傳統的隨機方法如DerSimonian-Laird(導致高錯誤當研究的數量很小,有中度或異質性)。80年所有將使用占據統計軟件進行分析(V.15.1 StataCorp,大學城,德克薩斯州,美國)。比較雙尾和使用一個閾值p≤0.05。
解釋估計疼痛強度的影響是具有挑戰性的,因為這可以使用不同尺度評估結果(如視覺模擬量表(血管),數值評定量表(NRS), SF-36身體上的疼痛量表或其他尺度)。為了解決這個問題,我們將遵循特定的準則來規範這一結果到一個標準的指標。81 - 83我們選擇了10厘米疼痛強度血管(分數範圍從0到10厘米;低分數代表不疼痛),因為這是急性疼痛的疼痛強度規模最常用的試驗。84 - 86標準化的過程描述表4。一旦阿片類藥物之間的大規模殺傷性武器和opioid-free鎮痛對於一個給定的計算結果,我們將放到這個值與相應的最小重要的區別(中期):最小的分數的變化,患者認為重要。87年中期報告在血管疼痛分數對於手術患者,根據anchor-based方法,是1/10厘米。88年推薦的OMERACT倡議,81年我們將使用疼痛強度大規模殺傷性武器和中期數據確定幹預效應的強度,所述表5。
當評估疼痛強度數據,為進一步優化薈萃分析結果的解釋,我們還將計算報告充分控製疼痛的患者的比例(不超過輕微疼痛,由疼痛評分< 3/10厘米血管)。88 89通過假設一個正態分布的兩組術後疼痛評分,差異報告充分控製疼痛的風險將CIs派生及其相關95%。81 - 83
如果我們確定了多個試驗測量的勘探結果的興趣這一知識合成(例如,病人滿意度、自我術後健康狀況,大大減少),數據將meta-analysed和報告為大規模殺傷性武器(連續措施)或RRs(二分措施),是適當的。相關,使用不同的度量結果數據將被轉換成一個標準的指標根據指導方針建議。81 - 83集中文獻搜索將識別anchor-based MIDs。87年
之間的異質性相關的包括在使用χ薈萃分析將被評估2測試和我2測試。90年探索潛在的異質性來源,我們將測試先驗假設阿片類藥物鎮痛試驗中患者有更大的影響將更痛苦,如涉及:(1)大手術和小手術,5(2)天手術(即當天放電)與住院手術(例如,一夜之間至少有一個住院)25和(3)隻有女性參與者(涉及性別性別數據或報告手術(如婦科、乳腺))與男性。91 - 93我們還假設,(4)試驗風險高的偏見(vs低風險的偏見)將報告更大的尺度效應。94 95其他聚類策略小組分析(如通過外科專業(如口腔外科,骨科手術),特定類型的手術(如膽囊切除術,摩爾切除),麻醉類型(例如,一般情況下,軸索的,區域麻醉),研究地理位置(如北美))將決定基於試驗的特征識別,然後谘詢臨床醫生(即知識用戶)誰照顧相關手術的人群。這些事後子群分析將數據提取後計劃,但之前的分析結果。所有子群分析將不管異質性估計如果至少有兩個試驗在每個子群。測試執行的交互將建立如果子組明顯不同。96年
病人和公眾參與
一個病人合作夥伴(廣告)是我們的綜合團隊的一部分。她帶來了生活經驗與術後疼痛和鎮痛需求手術出院後,以確保我們的發現對患者的需要。她會積極參與這個研究項目的所有階段,並將貢獻自己的經驗知識來通知我們的研究設計、數據解釋,以及優化策略對知識傳播和翻譯。除了傳統的知識傳播渠道(即會議演講,同行評議的出版物),進一步傳播將尋求通過公眾和患者組織關注疼痛和opioid-related傷害。
意義
北美目前麵臨的一個主要公共衛生危機阿片類藥物濫用。Opioid-based術後疼痛管理是公認為這場危機背後的驅動力之一。鑒於一般術後攝食導致濫用,轉移,成癮和死亡,迫切需要解決這個元素的阿片樣物質危機。阿片類藥物的替代品是經常被忽視,而他們應該盡可能的合並是術後疼痛管理的基礎。這可能在未來阻止更多的人上癮(上癮而不接觸是不可能的),同樣重要的是,減少轉移的未使用的處方。我們的係統回顧將提供關鍵信息來指導臨床決策關於手術後鎮痛的處方。這項工作有可能造成實踐變化的證據告訴未來的指導方針旨在改善鎮痛處方和減輕術後opioid-related傷害。
道德和傳播
這項研究的結果將發表在國際期刊上發表過,在相關會議上提出的。本文將告訴未來的術後鎮痛指南處方。倫理批準不是必需的,因為這是一項係統回顧基於已發表的研究。
確認
我們感謝哈利蒙哥馬利,Aditya Pal,羅莎Lakabi,安德魯·米勒和Sharlin Azad協助審查和編輯稿件。
引用
腳注
貢獻者CEK、GB、低頻和摩根富林明的概念和設計研究。CEK和摩根富林明寫協議的初稿。CEK,走,MAC,正義與發展黨,PNP型,FR,特拉華大學,廣告,TL, AAZ,風濕性關節炎,毫米,GB,低頻和摩根富林明修訂協議至關重要的知識內容。摩根富林明是擔保人的審查。所有作者都閱讀和批準了最終版本的手稿出版。
資金這項研究支持資金從昏聵de說是Quebec-Sante授予摩根富林明(Etablissement de年輕人chercheurs,檔案# 36799)。
相互競爭的利益摩根富林明從默克公司和個人獲得了資助費用谘詢從贏家。如果已收到資助從默克公司和強生公司。
病人同意出版不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。