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產科和婦科
原始研究
1990-2016年中國早產發生率和趨勢:係統回顧和薈萃分析
  1. 上靜1，2，
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  3. 3.伯內特研究所孕產婦、兒童和青少年健康項目，墨爾本，維多利亞、澳大利亞
  1. 對應到張軍博士;junjimzhang在}{sina.com

摘要

目標旨在更新世衛組織對1990-2016年中國早產率的估計，並進一步探討不同地理區域和發生年份的差異。

設計係統回顧和元分析。

數據源檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library和Sinomed數據庫，檢索時間為1990年至2018年。

合格標準如果研究提供的早產數據總數至少為500例，則納入研究。回顧性研究、病例對照研究、幹預研究和信息不足或1990年以前發表的研究被排除在外。我們通過隨機效應模型估計了早產的彙總發生率，並通過亞組分析估計了不同年份、地區和活產或全產的早產率。

結果我們的搜索確定了3945條記錄。在去除重複、篩選標題和摘要後，我們回顧了254篇全文研究，排除了182篇，留下72篇新研究。他們與世衛組織報告中包括的82項研究(154項研究，187個數據集用於薈萃分析)相結合，包括1990年至2016年的24039084例出生。中國早產的合並發生率為6.09% (95% CI 5.86% ~ 6.31%)，但從1990-1994年的5.36% (95% CI 4.89% ~ 5.84%)穩步上升至2015-2016年的7.04% (95% CI 6.09% ~ 7.99%)。年增長率約為1.05%(95%置信區間0.85%至1.21%)。中國西北地區早產率最高(7.3%，95% CI從1990年到2016年為4.92%至9.68%)。

結論在過去的三十年裏，中國的早產發生率一直在逐漸上升。2016年為7%。早產率因地區而異，西部的發生率最高。

  • 母親的藥
  • 流行病學
  • 胎兒醫學
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-039303

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    本研究的優勢和局限性

    • 本文係統回顧了中國早產的現狀，並對過去三十年的早產率進行了總結。

    • 薈萃分析更新了中國不同地理區域的早產率估計值。

    • 死胎的納入增加了早產率，這就需要一個標準化的定義來進行國際比較。

    • 大多數納入的研究缺乏關於早產亞型和胎齡估計方法的信息，導致難以進行深入分析。

    介紹

    妊娠滿37周前早產1通常被認為是反映一個國家健康水平和社會發展的指標之一。早產並發症是全球5歲以下兒童死亡的主要原因，在中國圍產期死亡原因中排名第一。2 3從短期和長期來看，早產兒的存活麵臨著更大的健康問題風險。4除了直接的健康問題和養育子女的心理壓力，5早產還會造成巨大的醫療成本。6 7來自德國的數據顯示，早產兒第一年的平均醫療費用比足月嬰兒高9717歐元。82005年，據醫學研究所估計，在美國，與早產相關的社會經濟負擔每年至少為260億美元。9

    世衛組織估計，2000年全球早產率為9.8%(不確定區間(UI): 8.3%-10.9%)， 2010年為11.1% (UI: 9.1%-13.4%)， 2014年為10.6% (UI: 9.0%-12.0%)。10 11早產率的上升受到多種因素的影響，包括34歲以上孕婦比例的增加、輔助生殖技術的更多使用以及多胞胎數量的增加。12孕產婦和圍產期保健的改善提高了極早產兒和極早產兒的存活率，否則這些嬰兒可能會死產。13日142005年中國16個省份的一項研究顯示，42 139例活產中早產的發生率為7.8%。152011年，鄒等開展了一項多中心調查，包括來自中國14個省份的107905名活產嬰兒，早產率為7.1%，16這與2011年至2014年中國23個省份63家三級醫院11.0%的單胎活產率有很大差異。17然而，我們涉及中國25個省份89家醫院的多中心橫斷麵調查顯示，2015年至2016年期間早產發生率為7.3%。18除了不同研究之間的差異外，過去30年中國早產率的趨勢仍不清楚。同樣值得注意的是，中國在2015年開放了二孩政策。19隨著越來越多的家庭選擇生二胎，早產的發生率是否受到影響還有待探討。因此，我們的研究旨在更新2014年至2016年世界衛生組織對中國早產率的估計，並進一步探討地理區域和發生年份的差異。

    方法

    本研究根據係統評價和薈萃分析指南的首選報告項目(在線補充表S1)。

    搜索策略

    最近，世衛組織發表了一份關於2014年全球、區域和國家早產率估計水平的審查報告。11值得注意的是，文獻檢索於2016年2月進行，篩選了1990年至2016年發表的文章。我們團隊參與了研究，並對中國文獻進行了文獻綜述。這項研究是對中國估算的更新。我們遵循與前一篇論文相同的搜索策略和數據提取方法，以獲得最大的兼容性。2019年2月，我們在相同的數據庫中搜索了2016年至2018年發表的文章，包括Pubmed、Embase、Cochrane圖書館和Sinomed，使用與“早產”、“早產”、“早產”、“早產”、“早產”、“pprom”或“早產胎膜破裂”相同的術語，並與“中國”進行交叉引用，不受語言限製，但僅限於Sinomed數據庫中被引用率最高的6種中國醫學期刊。搜索策略在在線補充表S2。由於我們檢索的文章的出版年份與WHO的檢索有重疊，我們在標題和摘要篩選步驟中刪除了重複的文章。還應該注意的是，研究年度和發表年度之間平均有2年的時間差。因此，雖然我們的文獻檢索到2018年，但研究年份到2016年。

    選擇標準

    如果中國人口中至少有500例新生兒報告早產，則研究符合條件。20.使用活產或所有出生作為分母的報告都是合格的。我們排除了回顧、病例對照研究、實驗研究或缺乏足夠信息來確定早產率的研究。1990年以前收集的研究(或未報告收集時間段的研究)不符合條件。如果同一研究人群有多份報告，我們隻使用信息最全麵的數據。僅關注高危人群或報告早產率低於3%的研究也被排除在生物學不可信的基礎上。21

    數據提取和質量評估

    在刪除重複的文章後，兩名審稿人篩選了所有的標題和摘要，然後獨立地評估了可能符合條件的文章的全文。對於每一份符合條件的報告，提取的數據包括作者、出版年份、地區、研究設計、數據收集年份、估計胎齡(GA)的方法、早產的定義(每100例活產或所有分娩、單胎或單胎和多胎)和早產率。每項研究都指定一個中點年。任何分歧都通過討論或第三個審稿人來解決。

    我們采用醫療保健研究與質量機構(AHRQ)推薦的量表評估納入研究的質量。在橫斷麵研究中，我們采用11個項目的評分方法對質量進行評分，得分為8-11分的出版物被認為質量較高，而得分為4-7分的出版物被認為質量中等，得分為0-3分的出版物被認為質量較低。22對於隊列研究，我們使用AHRQ推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale)對質量進行分級，該量表包含三個方麵，包括研究組的選擇、組間的可比性以及暴露量或感興趣結果的確定。23總分為7-11分的出版物被認為質量較高。

    統計分析

    為了計算中國的早產率，我們使用R V.3.4.4對納入的研究進行了meta分析。我們使用Cochran Q檢驗統計量和I來評估研究之間的異質性2統計和假設隨機效應模型，因為納入的研究具有明顯的異質性。通過亞組分析和meta回歸來解釋異質性的潛在來源。調查的因素包括數據收集的中點年份，行政區域，估計GA的方法和早產的定義。在我們的分析中，我們分別計算了以活產為分母的活產報告中的早產率和以所有出生為分母的所有出生報告中的早產率。所有研究(不論分母人群)均用於計算早產率。采用漏鬥圖和Egger線性回歸檢驗評估發表偏倚。年增長率= (PTB2015 - 2016/肺結核1990 - 1994）(1/26)1 (PTB2015 - 2016: 2015-2016年早產率，PTB1990 - 1994: 1990-1994年的早產率)。

    患者和公眾參與

    這項研究的任何部分都沒有患者或公眾的參與。

    結果

    共鑒定出3945條記錄。在去除重複，並根據標題和摘要進行初步篩選後，我們全文回顧了254篇研究。在這些出版物中，182篇文章被排除，其中44篇研究設計不合格，39例調查了早產高危患者，34例與其他研究重複人群，32例未提供早產數據，16例樣本量小於500例，8例早產率小於3%，5篇數據收集年份不合格或未知，4篇來自國外或其他原因。排除後，我們在薈萃分析中保留了154項研究，其中82項納入了世衛組織報告11而72項研究是新的。這些研究使用了187個數據集(圖1和在線補充表S3)。16 17 24-175

    Study selection. *The 154 eligible studies included 187 datasets.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    研究選擇。* 154項合格研究包括187個數據集。

    這些研究在中國7個行政區進行，其中東部41個，北部40個，南部18個，中部16個，西南部9個，西北6個，東北1個，港澳台17個，其餘39個來自多個省份。在187個數據集中，110個數據集僅計算活產早產率，15個數據集計算所有出生(活產和死產)，其他62個數據集未指定活產或所有出生。在流行病學設計方麵，61項為橫斷麵研究，93項為隊列研究。根據AHRQ推薦的質量標準，42項研究為高質量，100項為中等質量，其餘12項為低質量。所有納入的研究都將早產定義為妊娠37周之前分娩。39項研究通過末次月經期(LMP)聯合超聲估計GA, 39項研究通過末次月經期(LMP)估計GA, 5項研究通過超聲估計GA。在154項研究中，97項研究僅包括單胎，25項研究同時包括單胎和多胎，32項研究未知。

    1990年至2016年中國估計的合並早產率總體為6.09% (95% CI 5.86%至6.31%)，範圍為3%至16.28%，具有相當大的異質性(I2= 99.8%, p < 0.0001)。估計早產率的地區如下:5.67% (95% CI 4.26%到7.09%)在中央,6.19% (95% CI 5.66%到6.73%)在東部,5.48% (95% CI 4.96%到6.01%)在北方,3.8% (95% CI 2.4%到5.21%)在東北,7.3% (95% CI 4.92%到9.68%)在西北方向,6.14% (95% CI 5.96%到6.32%),6.96% (95% CI 4.94%到8.99%),西南和6.13%(95%可信區間5.55%到6.71%)在香港,澳門和台灣。隻有一項研究來自東北部，因此早產率可能不可靠。（圖2）

    Random effects meta-analysis of preterm birth in China.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖2
    圖2

    中國早產的隨機效應元分析。

    中國活產的合並早產率為6.00% (95% CI為5.69%至6.3%)，所有出生(活產和死產)的合並早產率為7.01% (95% CI為5.9%至8.12%)。在過去三十年中，該比率一直在上升，從1990-1994年的5.36% (95% CI 4.89% - 5.84%)上升到2015-2016年的7.04% (95% CI 6.09% - 7.99%) (表1)。年平均增長率為1.05%(95%置信區間0.85% ~ 1.21%)。

    查看該表:
    表1

    1990-2016年中國早產發生率彙總

    單因素meta回歸分析表明，中點年份(p<0.001)、給藥區域(p=0.009)、早產定義(活產/全產(p=0.021)、單胎或單胎+多胎(p=0.013))和估計GA的方法(p=0.095)可能導致異質性，而我們在研究質量水平上沒有發現顯著差異(p=0.376)。我們進一步進行了多元元回歸，結果顯示中點年份、給藥區域和早產定義(單胎或單胎+多胎)可能是異質性的來源。漏鬥圖未顯示任何發表偏倚(p=0.097) (圖3)。

    Funnel plot of preterm birth prevalence as a function of prevalence estimate SE.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖3
    圖3

    早產患病率作為患病率估計SE的函數的漏鬥圖。

    我們進行了敏感性分析，排除了低質量的研究。結果基本不變(在線補充表S4)，證實研究結果不太可能受到研究質量的影響。

    討論

    我們的研究顯示，1990年至2016年期間，中國的合並早產率為6.09% (95% CI為5.86%至6.31%)。近30年來，中國早產發生率呈上升趨勢，從1990-1994年的5.36% (95% CI 4.89% ~ 5.84%)上升到2016年的7.04% (95% CI 6.09% ~ 7.99%)。年增長率為1.05%(95%置信區間0.85% ~ 1.21%)。不同地區早產率存在差異，其中西部地區早產率最高。

    在中國，早產的官方定義是妊娠滿28 - 37周。176隨著產前診斷和圍產期護理的發展和普及，越來越多的胎兒甚至在懷孕28周之前就被發現並出生。這些極早產嬰兒中有許多現在可以存活下來，並被納入早產統計。與醫療幹預相關的醫源性早產在中國早產中占很大比例，18這可能是近年來早產率逐漸上升的原因之一。此外，將死產納入分母人群會增加總體早產率。同樣,Morisaki等在對世衛組織孕產婦和新生兒健康多國調查的多國分析中發現，與僅基於活產的早產率相比，納入死產大大增加了早產率，這可以更準確地反映圍產期健康方麵的國際差異。177他們的發現與我們在單變量元回歸中的發現一致，即所有分娩的早產率(7.01%，95%可信區間5.9%至8.12%)高於僅活產的早產率(6.0%，95%可信區間5.69%至6.3%)，這表明早產作為一個公共衛生問題可能比預期的更嚴重。要降低中國的早產率，不僅需要適當的預防和管理策略，還需要加強病因病機的研究。

    輔助生殖技術(ART)在中國的應用越來越廣泛。一項來自全國178個生殖中心和13個精子庫的ART調查顯示，中國體外受精的ART周期程序總數從1981-2004年的78002例增加到2005-2011年的395338例。178ART是單胎和多胎早產的已知危險因素。179同時，雙胞胎早產的風險比單胎高得多。180因此，ART的普及也可能是1990年以來中國早產率逐漸上升的可能原因之一。最近出台的二孩政策也可能是2015年以來早產率上升的一個因素，因為生二孩的女性往往年齡較大，這是早產的一個風險因素。179

    不同行政區域的亞組分析顯示，西部地區早產率最高，其中西北地區早產率為7.3% (95% CI 4.92% ~ 9.68%)，西南地區早產率為6.96% (95% CI 4.94% ~ 8.99%)。香港、澳門和台灣地區的早產率估計為6.13% (95% CI 5.55%至6.71%)，與華中和華北地區的早產率接近。西方早產率高可能與較低的社會經濟地位有關。181另一方麵，東北部的早產率最低。雖然我們的薈萃分析隻納入了一項研究，但東北地區的早產率(3.8%，95% CI 2.4%至5.21%)與我們的多中心調查一致，其中早產率為5.2% (95% CI 4.4%至6.0%)。18研究表明，身高與早產風險成反比。182由於東北地區女性普遍較高，183這可能部分解釋了該地區早產率最低的原因。還有一種可能性是，由於胎兒往往更大，超聲波可能會高估GA，從而降低早產的發生率。

    我們的元分析有一些局限性。首先，雖然全球公認早產定義的上限為36周+6天，但世界各地的下限為20 - 28周。11我們研究中的許多報道沒有提供明確的孕周下限。其次，妊娠早期超聲被認為是評估GA的金標準，但許多研究沒有明確評估GA的方法。雖然LMP聯合超聲評估GA在國內是主要的評估方法，但沒有具體的數據。然而，在不同的環境和地區，超聲波在懷孕中的使用程度可能因醫療資源的可用性而異。僅依賴於LMP第一天的婦女可能會導致早產率的偏差。低社會經濟地區的高早產率可能是錯誤分類的結果，也可能是真正高早產率的結果。第三，大多數研究沒有提供更詳細的關於早產亞型(自發性、醫源性和胎膜破裂)或早產原因的信息，難以進行更深入的分析。

    亞組分析不能解釋異質性的具體原因(I2> 50%)。我們對各種來源進行了單因素元回歸分析，發現早產在年份、地區和定義上存在顯著差異，提示這些因素可能是本meta分析中異質性的主要原因。同時，多元元回歸結果顯示，西部早產率高於其他地區。與1990-1994年相比，2015-2016年早產率較高。此外，所有新生兒的死亡率都高於獨生子女。估計遺傳係數的方法與異質性無關。

    總之，我們的薈萃分析顯示，在過去的30年裏，中國的早產率一直在上升。2016年這一比例約為7%。早產率因地區而異，西部的發生率最高。

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    補充材料

    腳注

    • SJ, CC和YG是聯合第一作者。

    • SJ、CC和YG的貢獻相當。

    • 貢獻者JZ和JV構思並設計了該研究。篩選由SJ、CC、YG進行。SJ和CC分析了數據並起草了手稿。所有作者對這篇文章的最終版本進行了評論和修改。

    • 資金本工作由上海市衛生健康委員會(GWIV.26)和上海交通大學醫學院博士生創新基金資助，資助號:bxj2011907。

    • 相互競爭的利益沒有宣布。

    • 患者發表同意書不是必需的。

    • 出處和同行評審不是委托;外部同行評審。

    • 數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。

    • 補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。