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摘要
目的這是一項正在進行的前瞻性隊列研究，旨在研究在香港初級保健中患有多種疾病的老年患者的生物心理社會健康狀況和健康結果的預測因素。
參與者從2016年4月至2017年10月，在香港新界東地區的四個公共初級保健診所招募了1077名至少患有兩種慢性疾病的60歲以上患者。
迄今為止的發現加權後，患者平均有4.1(1.8)種慢性疾病和2.5(1.9)種藥物;37%的人有時會忘記吃藥;71%的人認為自己的健康狀況一般或較差;17%的人身體虛弱;73%的人報告有一個(21%)或兩個或多個(52%)身體疼痛區域;62%的人超重/肥胖;23%報告咀嚼困難，18%報告失禁;36%的人目前有1/2期高血壓;38%的學生握力低於臨界值;10%骨骼肌減少篩查陽性; 17% had mild or severer cognitive impairment; 17% had mild to severe depression; 16% had mild to severe anxiety; 50% had subthreshold to severe insomnia; 28% indicated being lonely; 12% needed help in at least one out of the five daily functions and the EuroQoL-5-Dimensions-5-Level index score was 0.81 (0.20) and its Visual Analogue Scale (VAS) score was 67.6 (14.6). In the past 12 months, 17% were hospitalised, 92% attended general outpatient clinics, 70% attended specialist outpatient clinics and 10% used elderly daycare centre services, the median out-of-pocket health cost was HK$1000 (US$150). Female and male patients showed significant differences in many biopsychosocial health aspects.
未來的計劃通過評估和臨床數據，該隊列可用於了解初級保健中中國老年多病患者的生物心理社會健康狀況的縱向軌跡。我們還初步計劃對與各種健康結果、生活質量和醫療保健使用相關的因素進行隊列研究。
隊列注冊編號chictr oic - 16008477
- 慢性疾病
- 並發症
- 老年人
- 一般實踐
- 生理、心理和社會因素
- 初級護理
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本前瞻性隊列全麵檢查了在香港初級保健計劃中患有多種疾病的中國老年患者遇到的生物心理社會健康問題。據我們所知，很少有前瞻性隊列專門覆蓋這一人群的初級保健，在中國人中也不存在這樣的前瞻性隊列。
這些數據可以與電子健康記錄聯係起來，以便對與多種疾病相關的長期結果和這些結果的預測因素進行隨訪和檢查。
局限性在於男性、殘疾、重病、住院或居家的老年患者不太可能參與這項研究;少數評估僅在亞組內進行或在稍後階段添加;在一些亞組中，樣本量可能會限製潛在的相互作用和與多病相關的因素的檢查。
基線健康結果已根據普查數據加權。加權比率可能低估了初級保健患者的比率，接近一般人群的比率。
簡介
多病，定義為患有兩種或兩種以上慢性疾病的患者，在初級保健中很常見。過去幾十年來，由於人口老齡化和生活方式的改變，例如，久坐不動的生活方式增加了肥胖的風險，從而增加了患慢性疾病的風險。1 2最近的一項係統綜述表明，在不同的研究中，老年人多病患病率較高，從12.9%到95.1%不等。3.多病與殘疾和抑鬱增加、生活質量降低和藥物不良後果發生率升高有關。4多病還導致初級和二級衛生服務利用率增加，特別是計劃外醫療保健，以及預期壽命縮短。5與多病相關的直接和間接經濟負擔是巨大的。6在愛爾蘭西部的一項研究中，患有五種或五種以上慢性疾病的患者的年度醫療費用為4096.86歐元，幾乎是健康患者的五倍。7據估計，到2030年，全球疾病負擔的66%將由慢性病造成，其中大部分負擔將發生在人口最多的地區——亞洲。８ ９經濟負擔突出表明，在尋找具有成本效益的方法管理這些患者時，迫切需要全麵了解多種疾病患者，因為隔離治療疾病可能效率低下，導致重複護理和更差的健康結果。10
近年來，對多重疾病的研究有所增加，11日至20日2016年，英國國家健康與卓越護理研究所(National Institute for Health and Care Excellence)製定了多病臨床評估和管理指南。21然而，仍然需要對多病患者的流行病學和概況及其縱向結果進行研究，以便為不同人群(包括中國初級保健患者)的決策提供信息。3 11多病初級護理患者的研究主要集中在英國、美國、澳大利亞、西班牙、比利時等西方國家，14 15 22-28對伴隨多病的心理和社會問題的研究有限。3 11 21 29 30在亞洲人群中進行了幾項關於多病的縱向研究，33節但這些都不是初級保健病人。在亞洲華人初級保健中，關於多病患者的生物心理社會健康狀況的重要知識缺口仍然存在。34因此，我們需要對初級保健中的中國多病患者進行更多的研究，以增進我們對服務的理解。14 35-39
這項研究主要針對香港的長者，因為香港人口正迅速老化。根據2016年人口普查數據，香港有734萬人口，其中23.7%的人年齡在60歲或以上。這一比例高於2006年(16.5%)和2011年(19.5%)。40在香港，雖然私營基層醫療機構規模龐大，但約85%的慢性病患者在公立基層醫療機構接受治療。鑒於香港人口的預期壽命是全球最長的(2017年男性81.7歲，女性87.7歲)，41人口老齡化和多種疾病給當地醫療衛生係統帶來了很大的負擔和挑戰。為了讓醫療服務提供者和政策製定者為初級醫療服務的多病患者分配合適的醫療服務，本研究旨在研究在香港公共初級醫療服務就診的中國多病患者的縱向生物心理社會健康概況，以及健康結果的預測因素。
隊列描述
研究環境和參與者
本研究包括來自香港新界東聯網(NTEC) 10個普通科門診診所(GOPCs)中的4個普通科門診診所(GOPCs)的初級保健患者，因為在研究期間，當地監管機構(醫院管理局)已批準從這4個普通科門診診所招募患者。每個GOPC每天接收大約450名患者。工作時間一般為周一至周五的9:00至17:00，還有一些額外的晚上和周末。根據醫院管理局最新的《2016-2017年度年報》，在2015/2016年度，NTEC轄下10間普通科門診共提供了972 454次診症，占全港公共衛生係統普通科門診總診症數的三分之一。42
納入標準為:(1)年齡60歲或以上;(2)經公共臨床管理係統醫療信息和患者自述確認患有兩種及以上慢性疾病;(3)能講懂中文。未采用具體的排除標準。但是，由於參與者需要回答問卷調查和健康檢查，他們應該能夠進入診所，自己簽署知情同意書，理解和回答研究問題。
首先由經過訓練的研究助理在GOPCs的等候區連續篩選患者的資格。對於那些符合條件的人，他們被要求提供一個聯係電話號碼，然後計劃去拜訪研究護士進行進一步評估。所有患者在參與研究前均知情同意。從2016年4月至2017年10月，招募了1077名符合條件的患者並完成了基線評估。基線評估是由大學附屬初級保健診所的護士或社會工作者通過麵對麵訪談進行的。招聘流程圖見圖1．樣本量允許在95% CI下的誤差範圍為3%。它還100%供電以檢測0.5的平均差異(假設SD為1.0)，90%供電以檢測8%的不同率差異，隨訪率為50% (α=0.05)。43 44
招聘流程圖。
措施
評估涵蓋了一係列措施，假定是與多病相關的潛在生理、心理和社會因素。每次完整評估持續約45-60 min。所有的測量方法都得到了驗證，並在我們之前的研究中得到了廣泛的應用。通過訓練有素的護士、社會工作者和研究助理的麵對麵訪談收集信息，並通過護士審查電子病曆確認有關疾病實體、藥物使用和衛生服務利用的其他信息。電子病曆包括病人信息和診斷、健康檢查、藥物處方和公共衛生係統的健康訪問。這些記錄涵蓋了在公共衛生係統中尋求醫療服務的所有患者。這是一套由香港醫院管理局轄下所有醫護專業人員(包括受過訓練的醫生、護士及專職醫療專業人員)確保質素的常規臨床醫療紀錄係統。
問卷中的措施包括:(1)由家庭醫生和研究人員根據以往研究中使用的慢性病，對15類(共43種慢性病)慢性病的數量和類型進行了輕微調整45 46《國際疾病統計分類》。詳情見表1；(2)抑鬱症(通過2項患者健康問卷(PHQ-2)進行篩查)。47那些得分在3分或以上的人(這意味著抑鬱)進一步通過PHQ (PHQ-9)的9項測試進行測量48；(3)焦慮(由2項廣泛性焦慮障礙(GAD-2)篩查)。那些得分在3分以上(表示焦慮)的人進一步用7項廣泛性焦慮症(GAD-7)來衡量。49；(4)孤獨感(采用6項De Jong Gierveld孤獨量表測量)，50還有一個孤獨的問題;(5)失眠(以7項失眠嚴重程度指數衡量)51在那些對篩選問題回答“是”的人中);(6)疼痛(在疼痛篩查呈陽性的患者中，通過簡短疼痛量表測量);(7)身體活動(以老年人身體活動量表(PASE)衡量)52在那些疼痛篩查呈陽性的人中);(8)虛弱(用埃德蒙頓虛弱量表測量)53由經驗豐富的雙語譯者進行翻譯和回譯);(9)存在的意義(用一個問題來衡量，這個問題是從在以前的研究中使用的有效的中國生活目的測試中提取出來的)54；(10)肌肉減少症(通過5項肌肉減少症評估來衡量)55 56；(11)認知能力(以香港蒙特利爾認知能力測驗(HK-MoCA)計算，若得分在22分或以上，即為認知能力正常)57；(12)飲酒(通過一個問題進行篩查，然後對篩查呈陽性的人進行3項酒精使用障礙識別測試(酒精使用障礙識別測試)的測量);(13)吸煙(非吸煙者、現吸煙者、戒煙者);(14)在電子醫療係統中查詢降壓藥、心血管藥、降血脂藥、抗糖尿病藥、抗精神病藥、鎮痛藥的用藥次數和用藥時間(0-1年/ 2-5年/> - 5年)，以“有時，你會忘記服用處方藥物嗎?””(沒有/是的));(15)自評健康狀況;(16)社區網絡;(17)使用社交媒體(通過一個篩選問題來衡量，對於那些對任何社交媒體回答是的人，他們進一步評估了使用互聯網的重要性和舒適度);(十七)口腔衛生;(18)尿失禁;(19)照顧某人; (20) quality of life (measured by the EuroQoL-5-Dimensions-5-Level (EQ-5D-5L))58；(21)日常功能(測量使用電話的能力、交通方式、購物、準備食物、處理財務的能力);(22)醫療服務的使用情況(過去一年看初級保健醫生、專科門診診所(SOPC)、住院、使用老年人日托中心的服務以及公共衛生係統或私人和公共保險未覆蓋的自付醫療費用)。此外，體檢還包括血壓、身體質量指數(BMI)、腰圍和握力(kg)。對於血壓，護士進行了兩次評估。患者在第一次評估前靜坐至少5分鍾，15分鍾後再次評估。對每隻手的握力也進行了兩次評估。社會經濟狀況，如年齡、性別、婚姻、生活狀況、就業情況、是否接受社會福利等也被納入調查範圍。由於數據收集計劃的修訂，一些措施隻在後期階段在患者的一個亞組中收集。中描述了基線測量的摘要表1．
問卷設置在密碼保護的EpiData文件中，該文件位於具有質量控製的密碼保護計算機中。例如，對於答案為李克特量表1-5的量表問題，設置了1-5和一個數字的範圍，因此在數據輸入過程中不允許有其他結果。此外，對於大多數數據變量，都設置了“必須輸入”，這樣就不會錯過問題，除非回答了或個人故意轉到下一個問題。有經驗的研究人員定期檢查丟失的數據，護士通過麵對麵訪談、電話或檢查電子病曆係統進一步收集丟失的數據。
患者和公眾參與
研究問題和結果測量是基於一些在老年患者中被廣泛認可的最常見問題製定的。患者或公眾沒有參與研究的設計、招募或實施。一旦患者提出要求，研究結果將分發給患者，彙總數據將在項目報告和研究出版物和會議中報告。
迄今為止的發現
本研究中患者的基線特征見表2．加權數據顯示在未加權數據旁邊的括號內。研究患者的平均年齡是70 (SD = 6.8) (70.5, SD = 7.9)年,70%(53%)是女性,67%(68%)結婚,14%(15%)獨自一人,92%(87%)退休或家庭主婦,49%(52%)有6年或以上教育,10%(10%)的綜合社會保障援助計劃為低收入的人開放,大約一半使用社交媒體在過去的2周,約18%(15%)提供護理到另一個(如配偶或孩子或孫子),13%(17%)在過去一年中飲酒，3%(4%)目前吸煙。女性患者獨居、退休/家庭主婦、受教育程度較低、社會保障支持較男性患者多(p值<0.05)。
加權後，總體而言，慢性疾病的平均數量為4.1 (SD=1.8)，約五分之一的患者有六種或六種以上的慢性疾病。排名前三的慢性疾病是高血壓(75%)、血脂異常(46%)以及骨骼和結締組織炎症(如關節炎)(36%)。患者中15種疾病類別的未加權和加權共病患病率見圖2及3,分別。43種疾病中最常見的10種疾病的未加權和加權合並症顯示在圖4和圖5分別以高血壓和血脂異常合並最常見(39%)，其次是高血壓和糖尿病(27%)，高血壓和骨骼和結締組織炎症(如關節炎)(26%)，血脂異常和糖尿病(21%)，高血壓和慢性疼痛(20%)。其餘共病信息見圖。女性患者的慢性疾病數量較少，使用的藥物數量較少，但自評健康狀況較男性患者差(p<0.05)。平均而言，患者服用2.5種藥物(SD=1.9)， 30%的患者定期服用5種或更多藥物，36%的患者報告有時忘記服藥。
1077名患有多種疾病的老年人(數據未加權(%))的未加權共病患病率(按15種疾病分類)。CVD，心血管疾病;耳鼻喉;GI病，胃腸道疾病;MSK，肌肉骨骼疾病。
1077例多病老年人共病加權患病率(按15種疾病分類)(數字為加權患病率(%))。CVD:心血管疾病;耳鼻喉;GI病:胃腸道疾病;MSK:肌肉骨骼疾病。
在1077名患有多種疾病的老年人中，前10種慢性疾病(在43種特定慢性疾病中)共病的未加權患病率(數字為未加權患病率(%))。
在1077名患有多種疾病的老年人中，前10種慢性疾病(43種特定慢性疾病)共病的加權患病率(數字為加權患病率(%))。
加權後，平均BMI為24.3 (SD=3.4)，其中62%超重或肥胖。根據埃德蒙頓虛弱量表，17%的人虛弱。10%患有肌肉減少症，23%報告咀嚼困難，17%報告失禁，根據體格檢查，36%患有一期或二級高血壓，38%的握力(基於雙手兩次試驗的最佳結果)低於臨界值，12%的人需要幫助或至少依賴於五種日常功能中的一種(使用電話、交通、購物、做飯或財務管理)。總體而言，分別有30%、59%和11%的患者認為自己的健康狀況“優秀/非常好/好”、“一般”或“差”。73%的患者報告存在一個(21%)或兩個或多個(52%)身體疼痛區域，17%的患者HK-MoCA <22，表明至少存在輕度認知障礙;PHQ-2≥3者占18%，PHQ-9≥5者占17%，提示輕度或重度抑鬱;15%的ad -2≥3,16%的ad -7≥5，提示輕度焦慮或更嚴重;50%的人失眠在閾值以下或以上，存在意義的平均得分為4.9 (SD=1.2)(滿分7分)，28%的人感到孤獨。詳情見表2．女性患者出現尿失禁、疼痛、肌肉減少和認知障礙的比例高於男性患者。與男性患者相比，女性患者更有可能在抑鬱和焦慮方麵篩查呈陽性，報告的失眠水平更嚴重，報告的意義存在感更低。女性患者更可能體弱。男性患者使用社交媒體較多(p<0.05)。孤獨水平和社會支持感在男女患者間無顯著性差異。
此外，加權後EQ-5D-5L指數得分為0.81(0.20)，其視覺模擬量表得分為67.6(14.6)(滿分100分)。女性患者生活質量較差。去年，17%的人住院，92%的人接受普通護理中心的治療，70%的人接受普通護理中心的治療，10%的人接受日間護理中心的服務，而公共醫療係統或保險所不包括的醫療支出中位數為1000港元(150美元)。在過去的一年裏，男性患者比女性患者報告了更多的GOPC就診(p=0.007)。
未來的計劃
通過問卷調查、身體評估和臨床記錄收集的數據，對患者進行定期隨訪(間隔約2年)，監測其健康狀況和預後的變化。關鍵的生物心理社會評估，如抑鬱、焦慮、孤獨、疼痛、脆弱以及生活質量將包括在隨訪評估中，但每次隨訪可能會添加一些具有特定研究興趣的額外評估。第一次隨訪(即第二波評估)已於2018年初開始。增加了30 s椅立測試的活動能力、Amsler網格測試的視力以及Weber測試和Rinne測試的聽力的附加信息。電子醫療記錄的信息也將得到更新，以提供有關保健服務利用情況、藥物使用變化以及新發病和死亡的信息。
這些初級保健患者的生物心理社會健康檔案的縱向軌跡將被描述。例如，所有研究參與者以及一些亞組(如不同年齡、性別、共病)中不同身體、精神和社會問題的變化和發生。我們還初步計劃對與各種健康結果、生活質量和醫療保健使用相關的因素進行隊列研究。此外，在假設的基礎上，還將對許多其他的研究問題進行更多的探索。
優勢和局限性
這項研究有幾個優點。首先，這是在亞洲初級保健機構中對老年人進行的為數不多的病因學研究之一，以檢查伴隨多種疾病的身體、心理和社會問題。其次，它前瞻性地涵蓋了一係列生物心理社會因素，這些因素沒有包括在以前的其他大規模研究中，因為其中許多都來自提取的醫療或保險記錄。我們的研究結果表明，患有多種疾病的人在身體、精神和社會方麵有重要的複雜醫療需求，如肥胖、多體疼痛、多藥治療、抑鬱、焦慮、失眠和孤獨。結果表明，在護理患有多種疾病的老年人時，需要一種全麵的方法，解決一般的身體和功能健康領域，同時評估和管理心理和社會問題。我們迫切需要從生物、心理、社會的角度，為老年多重疾病患者提供複雜需求的服務。這些服務模式也應在當地情況下進行調整和測試，以最大限度地發揮其效力。此外，考慮到男性和女性患者在生物心理社會方麵的顯著差異，未來的幹預可能還需要考慮性別差異。第三，根據人口普查數據對結果進行加權，使樣本更能代表一般人口。總的來說，加權結果與未加權結果相似，並且與西方人群中報道的結果一致。 Fourth, because it contains linked electronic medical records, it will allow us to follow them up for public medical service use and mortality.
也有一些限製。首先，自我選擇偏差可能仍然存在，這與其他類似研究一致，59雖然我們使用加權進行調整，但並非所有變量都可以進行加權，如教育。由於我們隻招募了同意加入的可走動的成年人，這些成年人通常更有可能是女性，具有較高的教育水平和較高的自我激勵能力，而那些被困在家裏或被收容的人不太可能被包括在內，我們可能會導致初級保健中相對更健康和功能更高的患者，而真實的健康狀況可能比我們研究中報告的更糟。未來的研究可能需要采取措施增加男性和弱勢患者的參與。其次，樣本量可能會限製在一些亞組(如老年男性和教育水平較低的患者或不常見的健康問題)中與多病相關的潛在相互作用和因素的檢查。第三，我們對一些健康指標采用了兩步評估。雖然疼痛、失眠和酒精使用的假陰性報告率不太可能，但抑鬱和焦慮的假陰性報告率可能存在，因為PHQ-2和gad2的特異性和敏感性不是100%(盡管薈薈性分析綜述的結果表明，在初始篩查中使用它們是合理的)。49 60此外，由於PHQ-2和gad2通常用於二分類結果的篩選(陰性/陽性)，這可能會限製一些統計分析的應用，例如在未來的縱向數據中使用生長模型。第四，對於一些評估，我們隻在參與者的一個亞組中進行，例如，對疼痛患者的身體活動進行PASE評估。此外，一些額外的評估，如意義，肌肉減少症，口腔健康在後期添加。因此，在本文中隻能報道亞組數據，或者在未來使用這些數據時進行分析。
致謝
我們非常感謝各普通科門診診所(瀝源、馬鞍山、沙田(大圍)、元洲角)及沙田理賢長者鄰舍中心對招募工作的支持和幫助。我們也非常感謝所有加入隊列的患者。
參考文獻
腳注
貢獻者SYSW構思並監督了這項研究，並修改了手稿。DZ參與了研究設計、分析數據、準備草稿和修改手稿。RWSS和CW為研究的設計和實施以及手稿的修訂做出了貢獻。DZ貢獻了數據收集和手稿修訂。SWM和MCJ對手稿進行了修訂。
資金該組別的工作人員獲香港賽馬會慈善信托基金資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明應合理要求提供數據。作者熱烈歡迎在此基礎上進行未來研究的合作。如欲索取資料或就後續評估提出新的評估建議，可電郵至:(yeungshanwong@cuhk.edu.hk)。欲了解更多信息，請訪問網站:http://cpcp.sphpc.cuhk.edu.hk/chi/．