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摘要
客觀的評估孟加拉國2型糖尿病(T2D)患者發生糖尿病性足潰瘍(DFU)的風險並找出其相關因素。
設計，設置和參與者這項橫斷麵研究招募了1200名T2D患者，他們訪問了孟加拉國糖尿病協會運營的16個醫療保健發展項目中心。
主要和次要結果測量使用改良版的國際糖尿病足工作組(IWGDF)風險分類係統評估DFU的風險。改進後的係統基於5個參數，即周圍神經病變(PN)、周圍動脈疾病(PAD)、畸形、潰瘍史和截肢。風險分為0組(無PN、無PAD)、1組(PN、無PAD、無畸形)、2A組(PN、畸形、無PAD)、2B組(PAD)、3A組(潰瘍史)和3B組(截肢)。DFU風險的相關因素分別使用多項邏輯回歸確定每種風險類別。
結果總體而言，44.5%的受試者被發現存在DFU的“風險”。這一風險在男性中(45.6%)高於女性，在農村地區(45.5%)高於城市人口。按IWGDF分類，0組、1組、2A組、2B組、3A組、3B組發病風險分別為55.5%、4.2%、11.6%、0.3%、20.6%、7.9%。DFU (OR >1)的相關因素為年齡≥50歲、農村、經濟地位低、使用胰島素、外傷史、糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病。
結論在研究中，大量T2D患者存在DFU的風險，這就需要一個有效的篩查方案來降低DFU相關的發病率和死亡率。
- 糖尿病足
- 糖尿病和內分泌學
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- 糖尿病足國際工作小組
- 糖尿病足潰瘍
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是孟加拉國第一項使用標準工具評估糖尿病足潰瘍風險的研究。
首次探討了DFU的相關因素，以指導預防工作。
DFU風險的性別特異性和區域特異性差異將有助於識別差異並促進糖尿病護理的分散化。
由於是橫斷麵設計，我們無法在促成因素與DFU風險之間建立任何因果關係。
DFU的風險可能被高估或低估，因為所有中心都沒有提供相同質量的糖尿病護理。
簡介
近年來，糖尿病已成為影響發達國家和發展中國家的一個快速增長的公共衛生問題。1國際糖尿病聯合會報告稱，2015年全球約有4.15億人患有糖尿病，預計到2040年將影響6.42億人。據認為，到2040年，這一數字甚至可能翻一番。2在糖尿病的臨床分類中，2型糖尿病(T2D)在某些種族群體中更為常見和普遍，據估計，南亞人後裔的患病率高達6倍，非洲人和非洲-加勒比人後裔的患病率為3倍，與白人人群相比，中國後裔的患病率更高。3.
與其他受該病影響的發達國家和發展中國家一樣，該病在孟加拉國也非常普遍。有證據表明，9.7%的孟加拉國成年人(35歲以下)患有糖尿病，22.4%為糖尿病前期。4趨勢分析顯示，孟加拉國的糖尿病患病率不斷上升，分別從1995-2000年的4%和2001-2005年的5%上升到2006-2010年的9%。5隨著糖尿病患病率的增加，長期糖尿病相關並發症的患病率也可能增加。糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病常見的主要並發症，是糖尿病的主要醫療負擔，發病率很高。6
糖尿病足的定義是糖尿病患者下肢出現與神經異常和不同程度外周動脈疾病(PAD)相關的深層組織感染、潰瘍和/或破壞。7DFU是發病的重要原因，可導致住院時間延長，約20%的糖尿病相關住院病例與DFU有關。8DFU患者的死亡率也很高，約為無潰瘍患者的兩倍。9除發病率和死亡率外，DFU患者在直接和間接成本方麵的經濟負擔也很高，2017年歐洲每年估計約116億歐元，2007年至2014年美國醫療保險受益人每年約76 - 110億歐元。7與糖尿病患者足潰瘍相關的另一個問題是與健康相關的生活質量，不能用經濟術語來衡量。據報道，足部潰瘍或截肢患者的健康相關生活質量較低，因為他們有嚴重的抑鬱症和其他身體問題，如無法完成簡單的任務或娛樂活動。7
DFU的主要危險因素是糖尿病周圍神經病變(DPN)、PAD和外傷導致的保護感覺喪失。然而，前兩者並不獨立地負責DFU;是神經病變和外周動脈損傷的結合導致了足部問題。據報道，創傷和PAD是足部潰瘍的主要原因，糖尿病神經病變是近90% DFU病例的共同點。還有一些其他的危險因素，即男性性別，以前的足部潰瘍或截肢，足部畸形，老繭，夏科關節病和高足底壓力，這些都與足部潰瘍的風險增加有關。還有一些與糖尿病相關的危險因素也會影響足部潰瘍的風險，如糖尿病病程、血糖控製不良、糖尿病視網膜病變或腎病、不遵守醫囑和疏忽行為。一些社會和行為風險因素也顯示出與DFU顯著相關，包括低社會經濟條件、難以獲得醫療服務、低教育水平、獨居和吸煙。7 10先前的研究表明，在英國，亞洲人患糖尿病足或截肢的風險明顯低於歐洲人。11日12這種風險降低可能是由於亞洲人的DPN和PAD患病率較低，但確切原因尚不完全清楚。然而，先前的一項研究報告了孟加拉國受試者中DPN的患病率為19.7%，並發現它與年齡、治療方式、收入、糖尿病病程和血糖狀況顯著且獨立相關。13
據估計，糖尿病人群患足潰瘍的終生風險為19%-34%。7為了克服DFU的負擔，建議臨床醫生估計增加風險的相關因素的風險和反應。10然而，關於孟加拉國受試者糖尿病足風險評估和相關因素的研究絕對缺乏。因此，我們被要求評估足部潰瘍的風險，並試圖確定影響孟加拉國T2D患者風險的因素。
方法
研究設計
這項橫斷麵研究在1200名T2D患者中進行，他們訪問了由孟加拉國糖尿病協會(DAB)運營的幾個醫療保健發展項目中心。總共選定了16個中心:7個在達卡，9個在孟加拉國北部。我們有目的地選擇中心，並采用方便的抽樣技術收集糖尿病受試者的數據。我們的排除標準包括訪談期間存在DFU(活動性潰瘍)、受試者急性疾病、不願意參與和精神不穩定。為了符合資格標準，所有受試者都根據他們的自我報告、臨床病史、足部檢查和醫療記錄審查進行了DFU篩查。
數據收集和測量
數據收集分為兩個階段，於2011年7月至2012年6月進行。在第一階段，采用根據世衛組織非傳染性疾病風險因素逐級監測方法改編的預測問卷進行了麵對麵訪談。14問卷收集了參與者的社會人口學和行為風險因素(煙草使用、缺乏體育活動)、糖尿病狀況(持續時間、藥物治療)及其並發症(視網膜病變、腎病)和足部問題相關信息(神經病變、外周動脈病變、創傷、足部衛生)。從糖尿病記錄本中提取受試者的血糖水平(空腹/餐後2小時)和糖尿病腎病或視網膜病變的信息。最後一個月內的記錄被用來評估他們的血糖狀況。在第二階段，由訓練有素的醫生進行身體測量(人體測量和血壓)和足部檢查。人體測量和血壓測量遵循“2010年孟加拉國非傳染性疾病風險因素調查”中描述的方法。15人體測量數據包括身高、體重、腰圍、臀圍以及身體質量指數和腰臀比等導數。
DFU的評估
使用Lavery提出的國際糖尿病足工作組(IWGDF)風險分類係統的修改版本評估DFU的風險等．16我們使用Lavery所遵循的方法對每位患者進行篩查，以確定下肢並發症和任何危險因素的存在，如潰瘍、截肢、周圍神經病變(PN)、外周神經病變(PAD)、足部畸形和關節活動受限等．16日17我們使用10g semes - weinstein單絲和振動感知閾值測試儀評估PN，觸診脈搏和踝臂指數(ABI)檢測PAD，測角儀識別足部畸形，臨床檢查評估關節活動能力。根據改進的IWGDF風險分類係統進行風險分類:0組(無PN、無PAD)， 1組(PN、無PAD、無畸形)，2A組(PN、畸形、無PAD)， 2B組(PAD)， 3A組(潰瘍史)和3B組(截肢)。在這裏，0組表示“無風險”，其餘組(1、2A、2B、3A、3B)在不同程度上將研究人群劃分為“有風險”。
確定關鍵變量
周圍動脈疾病
我們將PAD定義為不可觸及的足背或脛骨後動脈脈衝，而任何一隻腳的ABI均<0.80。16
關節活動受限
根據前足、後足和腳踝的第一蹠趾關節、距下關節和踝關節活動範圍的三次平均測量來定義關節活動受限。通過這些測量，我們確定了踝關節馬蹄屈(<0°背屈)、距下關節活動受限(<20°全關節活動)和拇僵直(<50°拇背屈)的存在。18它是用測角儀測量的，詳細的技術在其他地方有描述(見在線補充文件1）
足部潰瘍
足部潰瘍被定義為涉及足部或腳踝的全層傷口。19
質量保證
為了確保標準的質量控製，一個由高級研究人員和調查調查員組成的小組訪問了數據收集地點，以監測研究活動。為防止偏差，監測麵板為匿名的數據收集器。調查前，包括調查人員、主管和數據收集人員在內的所有小組成員在達卡參加了連續三個密集培訓課程(為期兩天半)。第一個培訓項目是針對參與足部檢查的醫生進行的。該培訓計劃的重點是通過使用標準儀器進行篩查，“早期糖尿病足問題的檢測”。一名來自著名研究生培訓機構的認證神經科醫生獲委任為資源人員，主持課程。第二和第三個培訓項目是為從物理治療本科學生中挑選的誌願數據收集者進行的，他們采訪了受訪者以填寫問卷。培訓的目的是讓數據收集人員了解與數據收集有關的潛在困難。在這次強化培訓中，數據采集人員接受了關於問卷自我管理、物理測量和數據采集環境維護的實際培訓。除此之外，我們還遵循了具體的方案以確保研究的質量，包括: (1) pretesting of the questionnaire and data collection procedure, (2) standard method of measurement as per STEPS survey 2010 of Bangladesh, (3) used show cards for a better understanding of different forms of tobacco use and intensity of physical activities, (4) adequate privacy during physical measurements and clinical examinations, and (5) robust equipment for physical measurement and clinical examination. None of the quality control observer reported any violation of physical measurement and data collection.
患者和公眾參與
我們收集了訪問DAB選定糖尿病護理中心的患者的數據。然而，他們並沒有直接參與研究問題或結果測量的設置。他們在設計或實施這項工作或解釋結果方麵沒有任何作用。
道德的考慮
向每位參與者解釋了研究的目的、受訪者的權利和數據安全問題。所有受試者在參與研究前均獲得知情的書麵同意在線補充文件2)．該研究是根據《赫爾辛基宣言》進行的，該方案於2011年1月17日由孟加拉國糖尿病協會倫理審查委員會(識別號:BADAS/BIO/EA/11/033)批準在線補充文件3)．
數據處理與分析
數據(見在線補充文件4)使用SPSS V.20.0 for Windows (SPSS)統計軟件包進行分析。表中所有的精密度估計均以95% CI表示。描述性分析包括均值、標準差、中位數和IQR，適當的頻率和百分比。在本研究中，p值(雙麵)在p<0.05的閾值處被認為具有統計學意義。在我們的研究中，隻有三名受訪者患有外周動脈疾病。因此，我們必須將2B組與2A組合並，組成新的2-A/B組用於多項logistic回歸分析。
為了找出影響DFU風險的因素，我們首先用χ2將修改後的IWGDF風險分類作為因變量進行檢驗。在χ中與因變量有顯著相關性(p <0.05)的變量2被確定。然後，在多項邏輯回歸分析中，有統計學意義的變量作為自變量對因變量進行檢驗。對於多項邏輯回歸分析，我們計算了每個自變量的OR和95% CI。在回歸表中，為每個風險類別提供OR >1的預測因子。我們使用方差膨脹因子進行回歸分析，以確保不存在多重共線性。我們使用《加強流行病學中觀察性研究的報告》指南來報告橫斷麵觀察性研究的結果在線補充文件5)．
結果
社會人口學特征和糖尿病相關信息
參與者平均年齡為51.6±11.9歲，其中50-59歲年齡組居多(33.1%)。超過一半的參與者是女性(62.9%)，主要是城市居民(67.3%)。大部份受訪者(36.7%)已完成小學教育，99%已婚，57.8%為家庭主婦，44.5%來自中等收入家庭。然而，城市參與者的識字率(88.2%)和經濟穩定性(60.3%)高於農村參與者。糖尿病平均病程為6.9±5.9年，大多數患者血糖狀態未得到控製(89.3%)。糖尿病相關並發症中，視網膜病變(14.3%)明顯高於腎病(5.6%)。血糖狀況和糖尿病腎病的城鄉差異無統計學意義(表1)．
研究人群中DFU的風險
表2根據IWGDF分類的修訂版本，顯示了DFU風險的性別特異性和區域特異性分布。總體而言，44.5%的研究人群被診斷為DFU的“風險”，男性(45.6%)和生活在農村地區的人(45.5%)負擔更高。0組、1組、2A組、2B組、3A組、3B組經改良IWGDF發生DFU的風險分別為55.5%、4.2%、11.6%、0.3%、20.6%、7.9%。在6組風險分類中，3A組(潰瘍史)的風險最高(20.6%)。在性別和地區變量方麵，21.8%的男性和四分之一的農村居民(25.7%)有足部潰瘍史。
研究對象中與DFU風險相關的因素
表3顯示研究人群中DFU風險的相關因素。共有6個因素在不同的危險組中表現出較高的幾率(>1):年齡(2-A/B組，OR 1.212;3B組，OR 1.173)，居住地區(第1組，OR 1.188;3A組，OR 1.461)，月收入(2-A/B組，OR 1.491;3A組，OR 1.415;3B組，OR 1.768)，藥物治療(2-A/B組，OR 1.014)，創傷史(1組，OR 2.015;2-A/B組，OR 1.032;3A組，OR 2.998;3B組，OR 3.104)，糖尿病性視網膜病變(1組，OR 1.104;3B組，OR 1.933)和糖尿病腎病(1組，OR 2.174; group 3A, OR 1.260; group 3B, OR 2.389).
總體而言，年齡≥50歲、生活在農村地區、月收入≤19 488 BDT、有足部潰瘍史、使用胰島素以及有視網膜病變或腎病等糖尿病並發症的人群發生DFU的風險較高。
討論
結果顯示，近一半(45%)的T2D患者存在DFU的風險，以農村人群影響最大。這很重要，因為沒有直接證據表明孟加拉國T2D人群中DFU的風險。此外，孟加拉國尚未探討造成這種情況的因素，以便采取有效的主動行動，減少相關發病率和死亡率的負擔。
在我們根據IWGDF修改的DFU風險分類中，有足部潰瘍史的患者負擔更高(20.6%)。這一比例遠高於伊朗的一項研究，該研究報告稱，隻有7%的研究對象有足部潰瘍史。20.我們發現的比例也高於葡萄牙，在葡萄牙，一項研究報告了16%的研究對象使用改良的IWGDF風險分類有DFU病史。21雖然據估計DFU的年風險約為2%，但在未來3年內，有足部潰瘍病史的患者的風險預計將增加到17%-60%。22
一些研究報告了足部潰瘍和截肢史的累積負擔作為糖尿病足風險評估的一部分。在我們的研究中，足部潰瘍和截肢史的累積比例為14.3%，是在印度進行的研究的兩倍23日24還有半個葡萄牙。21美國的一項後續研究報告，與我們的研究相比，足部潰瘍或截肢的比例高出近三倍。25在這方麵，亨特進行了包括41份文件的係統審查26有DFU病史的人5年內潰瘍複發的幾率為66%，截肢的幾率為12%。
我們之前提到過PN是DFU的主要危險因素之一。在我們的研究中，4.2%的T2D患者僅有PN, 11.6%的患者PN伴畸形，分別代表組1和組2A。與在印度進行的類似研究相比，這一發現的比例要低得多23 27 28和伊朗。20 28然而，這一負擔仍然高於葡萄牙。21與上述研究相比，我們的研究將T2D患者劃分為PAD的比例非常低。- 20 - 23日大多數患者ABI高於0.80的一個可能原因是存在內側動脈鈣化，人為地提高了踝部壓力。另一個原因可能是用於定義PAD的臨界值。比較研究使用ABI 0.9或更低作為臨界值，與當前研究相比，其中包括更多的PAD參與者。本研究中T2D“高危”受試者(除0組外)的總體負擔也低於印度的研究結果27 28和葡萄牙。21然而，“高危”受試者的比例是上述印度人的兩倍多23和伊朗20.研究。不同國家風險差異的原因尚不清楚。
艾伯特的一項研究等研究了南亞人、非裔加勒比人和英國歐洲人等不同種族人群的風險差異。11他們報告說，這種差異可能是由於檢測神經病的方法、初級保健服務的提供(如糖尿病小型診所)、足病護理和為保健區提供特殊鞋類的轉診，以及保健質量參差不齊。關於DFU的危險因素負擔，雅培等他補充說，與歐洲人相比，較低的PN和PAD水平也導致了南亞人口“處於風險”的比例較低。造成這種差異的另一個原因是不同國家采用了不同的風險分類體係。我們使用了修改後的IWGDF風險分類，類似於伊朗的研究20.和葡萄牙,21而兩個印第安人中的一個23研究采用半結構化預測試問卷和其他問卷27應用美國糖尿病協會工作組報告進行足部綜合檢查風險分類。
我們的研究報告了孟加拉國T2D人群中DFU風險的性別特異性和區域特異性差異。男性DFU風險的總體比例高於女性。先前的研究7 20 23 30也報道了類似的發現。然而，印度的一項基於社區的研究報告稱，女性患DFU的風險很高，24這與我們的發現相矛盾。
我們的研究表明，有潰瘍或截肢史的男性發生DFU的風險更大。伊朗的一項使用IWGDF風險分類係統的研究也支持男性足部潰瘍史或截肢的高風險。20.這種男女風險差異可能是由於與糖尿病相關的健康行為習慣、尋求健康的行為和自我保健造成的。在這方麵，巴西的一項研究報告稱，性別與控製T2D、足部自我保健和預防潰瘍相關的生活方式行為的改變顯著相關，並且發現女性比男性更堅持生活方式的改變。31同一項研究還報告說，與女性相比，男性非常不願意檢查他們的血糖狀況和血脂狀況。31在這種情況下，事實是婦女對健康問題更敏感，比男子更經常尋求保健服務。32 33
在城鄉差異方麵，我們發現生活在農村地區的人患病風險更高。這一發現也得到了其他研究的支持。23 28 34一種可能的解釋是農村糖尿病患者由於不識字，對自己的PN不了解，尤其是對糖尿病足相關並發症不了解。他們赤腳走路，這導致了腳的損傷和隨後的並發症。35另一種解釋可能是，農村地區的人經常睡在小屋裏或農舍裏，那裏齧齒動物很常見;齧齒類動物會咬腳，如果患有糖尿病，這可能會導致慢性潰瘍。34
本研究的主要目標之一是確定影響孟加拉國T2D人群DFU風險的因素。年齡≥50歲、生活在農村、月收入≤19 488 BDT的社會人口學因素發生DFU的幾率較高。在糖尿病研究中，年齡被廣泛認為是DFU的相關因素。其他一些研究也發現年齡是一個重要的風險因素36-38DFU。在我們的研究中發現，年齡在50歲以下是一個保護因素，年齡在50歲以上與DFU的發生有關。這也得到了其他研究的支持，這些研究報告稱年齡是一個重要因素。37 38
在全球範圍內，關於經濟地位和居住地區與DFU風險之間關係的研究結果並不一致。我們的研究結果表明，較低的經濟地位(月收入≤19 488 BDT)和生活在農村地區與DFU風險密切相關。這些發現與在印度進行的其他研究的結果一致24日27斯裏蘭卡。39假設經濟狀況與危險因素負擔直接相關，從而導致慢性疾病的並發症。這是因為缺乏財政資源妨礙了獲得保健服務和治療選擇，並阻礙了采取為避免截肢所必需的預防措施。31居住地方麵，Viswanathan的研究解釋了DFU存在顯著的城鄉風險差異等34我們之前在這一節提到過。然而，一項研究表明上述因素之間沒有聯係。40
我們的研究發現，胰島素使用者發生DFU的風險幾率較高，有糖尿病相關並發症，如腎病和視網膜病變。以前的研究也報道了胰島素的使用是糖尿病足的一個貢獻因素。29 41然而，這背後的確切機製還沒有被探索，因此這一發現是不確定的。當患者默認開始使用胰島素時，他們可能已經患有糖尿病很長一段時間，並有更大的相關並發症。29
我們關於視網膜病變和腎病的發現也得到了其他研究的支持。20 38 42 43關於腎病，我們發現大約10%的糖尿病患者在進入透析項目時有截肢史。44有幾個因素可能導致腎病患者DFU的風險增加。它們是PN、周圍血管疾病、易受感染、最低限度的自我保健、透析治療和貧血。45另一方麵，一項研究報道，DFU患者中糖尿病視網膜病變的患病率遠高於沒有DFU的患者(90%)。42另一項研究43使用IWGDF風險分類來預測DFU，他們發現約67.58%的患者患有糖尿病性視網膜病變，他們被納入風險組3，這與我們的研究相似。在這方麵，一項係統綜述和薈萃分析顯示視網膜病變和腎病都是微血管並發症。T2D微循環的損害可能導致下肢血管擴張功能失調性繼發性並發症。此外，伴有視網膜病變的糖尿病足患者具有較高水平的糖尿病生物標誌物，如銅藍蛋白。同樣，這種銅藍蛋白是T2D患者糖尿病腎病進展的獨立預測因子。因此，上述解釋暗示了DFU與視網膜病變和腎病之間的聯係。46
外傷史被認為是DFU的重要影響因素(3A組，OR 2.998, p <0.001;3B組，p <0.001)。這一發現與其他報告創傷史與DFU顯著相關的研究相似。47-49然而，先前創傷導致DFU的確切機製尚不清楚。因此，需要對這個問題進行進一步的研究。
限製
我們的研究也有一定的局限性。首先，考慮到它們的地理分布，參與的中心不能代表整個孟加拉國糖尿病中心，因為有些地區代表不足或根本沒有代表。因此，我們的研究結果不能外推到孟加拉國的一般糖尿病人群。其次，在我們的研究中，一些糖尿病相關並發症的代表性不足，尤其是糖尿病視網膜病變和腎病。這些合並症不是基於眼部實時臨床檢查和腎功能評估，而是基於糖尿病病曆的回顧。因此，用於定義這兩種合並症的確切分界值是不確定的。以類似的方式，評估血糖狀態時使用受試者糖尿病記錄中先前記錄的值，而不是在數據收集時使用生化測量。
的優勢
從公共衛生和臨床角度來看，我們的研究很重要。這是孟加拉國第一項在中等規模的T2D人群樣本中評估DFU風險的研究。此外，一項多中心研究從世界知名的da附屬糖尿病中心招募了參與者。本研究的另一個優勢是研究對象中DFU風險的性別特異性和區域特異性報告。這種差異將有助於解決孟加拉國糖尿病足部護理方麵的男女和城鄉差異，並有助於在適當情況下改造糖尿病中心鏈。孟加拉國的臨床醫生應在糖尿病患者的管理中更多地關注DFU的促成因素，因為這些因素與DFU導致的發病率和死亡率有關。
結論
我們發現孟加拉國很大一部分T2D人群存在DFU的高風險。研究結果表明，每位糖尿病患者都必須根據IWGDF的建議進行足部潰瘍危險因素的篩查。在這方麵，可以在孟加拉國的初級衛生保健係統中引入糖尿病足篩查計劃。基於這項研究的結果，我們還建議在城市和農村地區建立專門的糖尿病足部護理中心，以阻止DFU的衰弱後果。
致謝
作者要感謝社區醫學係主任MSA Mansur Ahmed在進行這項研究時的友好合作，並感謝孟加拉國糖尿病協會允許從他們的連鎖糖尿病護理中心收集數據。
參考文獻
腳注
推特@cardiovascular疾病
貢獻者概念化:PCB, FZ, MM和LA。數據管理:PCB, FZ和RM。數據分析:PCB, LB, MM, RM。釋義:LB、FZ、MM、RM、LA。撰稿-初稿:LB。撰稿-審稿:PCB, LB, MM, LA。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項研究由挪威奧斯陸大學的挪威碩士研究獎資助，授予孟加拉國健康科學研究所。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。