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摘要
目標呼吸困難和胸痛是多種疾病的共同症狀，從良性疾病到危及生命的疾病。直覺問卷(GFQ)已被驗證，以衡量全科醫生(gp)的警覺性或安全感。這項研究的目的是評估全科醫生在麵對呼吸困難和胸痛時的警覺性診斷測試的準確性。
設計及設置全科醫學中的前瞻性觀察研究。
參與者年齡在18歲至80歲之間，因呼吸困難和/或胸痛而谘詢全科醫生的患者被考慮納入。這些全科醫生必須在谘詢後立即完成GFQ。
主要結果測量危及生命和非危及生命的疾病以前是根據國際初級保健分類(ICPC)-2分類中的病理或症狀來定義的。指標測試為報警感，參照標準為4周時的最終診斷。
結果25名全科醫生填寫了235份GFQ問卷。報警感的正似然比為2.12 (95% CI為1.49 ~ 2.82)，負似然比為0.55 (95% CI為0.37 ~ 0.77)。
結論當病人向醫生谘詢呼吸困難和/或胸痛時，醫生感到恐慌，實際上，測試後該患者患有危及生命的疾病的幾率大約是測試前的兩倍。
試用注冊號NCT02932982．
- 直覺
- 胸部疼痛
- 呼吸困難
- 全科醫生
- 決策
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個評估全科醫生(gp)在麵對呼吸困難和胸痛時警覺感的準確性的研究。
前瞻性設計和使用一份經過驗證的問卷來確定真實初級保健環境中的直覺感受是這項研究的兩個主要資產。
一個主要的限製是參與全科醫生的人數少，盡管有一些策略來刺激全科醫生的參與。
簡介
麵對呼吸困難和胸痛時做出正確的決定幾乎是全科醫生(gp)每天麵臨的挑戰。當有肌肉骨骼方麵的原因或其他不嚴重的疾病時，全科醫生必須讓病人放心，但如果是嚴重的心髒或肺部疾病，則必須將病人轉到急診室。全科醫生在遇到呼吸困難和胸痛的非特異性症狀時，會考慮所有這些診斷。1在初級保健中，呼吸困難是0.9%-2.6%的病例的會診原因，2 - 6甚至是老年患者求診的第四個原因。7胸痛占全科病人會診的0.7%至2.7%。3 6 8 9非危及生命的疾病，如胸壁綜合征，在24.5%-53%的胸痛病例中被診斷出來，8 - 10而危及生命的疾病，包括心髒或呼吸係統疾病和癌症，占病例的20%。8
許多診斷工具已被設計用於指導全科醫生通過胸痛和吐汗的診斷推理過程。11日12但事實上，在使用任何預測規則用於特定的診斷之前，全科醫生應該對特定的診斷有一定的懷疑，以選擇合適的預測規則。13醫療決策和問題解決涉及許多知識來源，如醫學知識、患者知識和專業知識。基於這三個知識來源的直覺有助於診斷過程。14日15早期的研究顯示了全科醫生對肺栓塞(PE)的懷疑是如何產生的。最重要的決定因素是缺乏PE以外診斷的指示性臨床體征、患者病情的突然變化、早期未能診斷PE以及直覺認為有嚴重問題。16“警覺感”指的是“全科醫生擔心病人的健康狀況，即使他/她還沒有發現具體的症狀”。17它對應的是安心感，意思是全科醫生對病人問題的進一步處理和過程感到安全，即使他/她可能對診斷不確定:一切都很合適。在麵對不確定性時，直覺就像指南針一樣，在診斷推理中，它與醫療決策和解決問題一樣，是第三條軌道。18然而，全科醫生在遇到呼吸困難和/或胸痛時的警報意識的準確性尚不清楚。
一份荷蘭直覺問卷(GFQ)是可用的，通過使用共識過程的結果來提供對直覺的描述。GFQ通過使用案例小插圖的構造驗證過程進行驗證。19GFQ的內部一致性較高(Cronbach’s alpha=0.91);二次加權的kappa為中等至良好(0.62,95% CI為0.55 ~ 0.69)。主成分分析確認了一個因素，安全感和警覺性項目是兩個對立麵，解釋了總方差的70.2%。19進行了語言驗證程序，以獲得一份英文版本的問卷，隨後又獲得一份法文版本。20.最後，經過兩步研究和一些小的修改，GFQ的最終版本被證明是一個可行和實用的工具，可用於日常實踐中的前瞻性觀察研究21(GFQ可在在線補充附錄1)．GFQ使我們能夠計算在呼吸困難和/或胸痛時警報感的診斷測試準確性。
方法
我們使用法語版GFQ進行了一項前瞻性的觀察性研究。該研究的方案已經發表。22
參與者
年齡在18歲至80歲之間，因呼吸困難和/或胸痛而谘詢全科醫生的患者被考慮納入研究。連續的患者，因為呼吸困難和/或胸痛而谘詢他們的全科醫生，在14個月的時間內被納入研究。呼吸困難被定義為呼吸困難或呼吸困難(醫學主題標題(MeSH)定義)。胸痛定義為胸部壓迫、灼燒感或麻木(MeSH定義)。
非納入標準為:接受姑息治療的患者和已知患有冠心病的患者。已知患有肺部疾病的患者沒有被排除在外，因為可能共存危及生命的事件(如栓塞、繼發感染)以及其他肺部病理，如COPD。
GP參與者
布列斯特大學全科醫生作為實習主管通過個人電子郵件得知這項研究。學術會議期間的私人電話和報告促進了這項研究。參與研究的全科醫生收到了一份關於研究目標和研究設計的解釋錄像。全科醫生必須在每次會診後直接填寫GFQ，其中呼吸困難和/或胸椎疼痛似乎是會診的原因。我們強調了包括連續患者的重要性，以盡量減少選擇偏差。
樣本量是在納入開始前估計的。法國初級保健中呼吸困難谘詢的患病率為1.77%，胸痛為1.51%。3.在荷蘭的一項旨在估計全科谘詢中內髒感覺發生率的研究中，8.2%的谘詢中存在警覺性，呼吸國際初級保健分類(ICPC)代碼章節的發生率為7%，循環ICPC代碼章節的發生率為15%。23我們將初始人群定義為40名誌願全科醫生，每個人平均隨訪800名患者。我們在計算中包括了醫生級別和患者級別。功率為80%和1型錯誤率為5%的病例數為胸痛211例(34個GPs)和呼吸困難123例(31個GPs)。考慮到千層麵定律，我們估計每名全科醫生有7例胸痛，每名全科醫生有4例呼吸困難，總人數為40名全科醫生。24參與者在完成11份問卷後獲得220歐元作為獎勵。
向參與研究的全科醫生發送了個人電子郵件，告知他們已經包括了多少呼吸困難和/或胸痛病例，以及還有多少病例尚未包括在內。不包括病人在內的全科醫生接到了一通私人電話。
患者和公眾參與
讓病人或公眾參與我們研究的設計、實施、報道或傳播是不合適的，也是不可能的。
測試方法
指數測試是全科醫生的警覺性，由GFQ確定，共有11個項目。問卷中的第2 - 7項來源於gut feelings概念的共識陳述，該概念描述了安全感(第2項)和警覺性(第3-7項)。這些項目采用李克特5分製進行評分，從完全不同意到完全同意。編號為8-10的項目與診斷測試有關。第1項和第11項評估患者的情況是否引發了一種直覺(一種安心感或警覺性)或是否不適用。如果第1項或第11項的答案顯示有警覺性，則認為存在警覺性;如果3-6項中至少有一項得分高於3/5，則視為不適用。如果第1項或第11項的答案顯示出一種安心感，則認為不存在警惕性;或者表示不適用，且3-6項得分均不高於3/5。在這個階段，GFQ的讀者還無法獲得最終的診斷。
參考標準是4周後收集的最終診斷，通過電話聯係全科醫生，或者如果當時沒有從醫院或專家那裏收到任何信息，請全科醫生打電話給患者。在本研究的前一步中，與呼吸困難和胸痛相關的ICPC-2分類中的病理或症狀被分為三類:危及生命的(18種情況)，非危及生命的疾病(11種情況)和嚴重程度取決於臨床特征和背景的病理(表1)．本文件是由七名學術全科醫生組成的小組按照名義上的小組程序製定的。研究團隊的成員對GFQ的結果一無所知，他們依次對每個研究案例進行單獨判斷。他們將結果分為三類，並一致將第三類(嚴重程度取決於臨床特征和背景的病理)的預期結果分為危及生命的疾病或非危及生命的疾病。因病情嚴重而住院是其臨床特征之一。
數據分析
GFQ的分數是由兩名獨立的研究人員評估的，他們對最終的診斷並不知情。采用雙向列聯表評估診斷準確性。行表示是否存在危及生命的病理(與呼吸困難和胸痛有關)，列表示是否存在警覺性。為了估計GPs之間的精度異質性，使用了二項隨機效應模型。25然後計算敏感性、特異性、陽性和陰性似然比(LR+， LR−)。
在研究開始時，全科醫生和患者簽署了一份書麵知情同意書並注明日期。
結果
64名全科醫生自願參加了這項研究，25名(15名男性和10名女性)實際招募了患者。這些全科醫生都很年輕，(13人在30 - 40歲之間，7人在40 - 60歲之間，5人在60歲以上)，在農村(n=13)或城市地區(n=12)工作。其中18人填寫了11份問卷(圖1)．患者於2016年11月1日至2017年12月31日入組。共收集問卷241份:4份因數據缺失而不可分析;235例確定了警覺性(82例(35%))或安心感(153例(65%))，並納入診斷準確性分析;2決定了既沒有警覺性也沒有安全感。
全科醫生受邀參與流程圖。全科醫生。
就診原因為呼吸困難88例，胸痛147例。4周後，187例無生命危險(79.6%)，48例有生命危險(20.4%)。在我們的研究中，沒有患者死亡。
4周後最常見的最終診斷為:肌肉骨骼疼痛69例(29%)，肺炎18例(7.7%)，哮喘13例(5.5%)，心力衰竭11例(4.7%)，急性心肌梗死11例(4.7%)，缺血性心髒病心絞痛3例(1.3%)，心房顫動5例(2.1%)，心包炎3例(1.3%)，食管疾病3例(1.3%)，急性上呼吸道感染10例(4.3%)，慢性阻塞性肺病加重16例(6.8%)，胃食管反流10例(4.3%)，焦慮障礙16例(6.8%)，PE 3例(1.3%)，疼痛或呼吸困難經檢查後消失29例(12.3%)，其他診斷15例(6.6%)。
主成分分析(PCA)證實了單維性，其中一個成分解釋了總方差的64.13%。內部一致性較高(Cronbach’s alpha=0.887)。每25個GPs觀測精度的標準差為0.206(粗分析)。二項隨機效應模型估計的平均精度為0.69，每個GPs的精度在0.673和0.706之間。估計準確度的標準差為0.008(加權分析)(表2)．因此，在我們的樣本中，GPs之間存在較低的精度異質性。
表3顯示了while的雙向權變表4提供計算的敏感性、特異性、陽性和陰性LRs、陽性和陰性預測值、患病率和準確性(以及它們的95% ci)。LR+為2.12 (95% CI 1.49 ~ 2.82)。LR−為0.55 (95% CI為0.37 ~ 0.77)。報警感的敏感性為0.61 (95% CI 0.48 ~ 0.73)，特異性為0.71 (95% CI 0.68 ~ 0.75)。這些結果意味著，根據貝葉斯定理，當出現警覺性時，患有危及生命的疾病的患者的測試後奇數值大約是測試前奇數值的兩倍。使用與貝葉斯定理相關的Fagan nomogram，當初始估計概率為20%時(表4)，患者有35%的概率患有危及生命的疾病;沒有警覺性會將患危及生命的病理疾病的概率從20%降低到12%。
我們還單獨分析了用於確定呼吸困難患者健康威脅病理診斷的警覺性的問卷的準確性(表5)和胸痛(表6)．呼吸困難LR+=2.862 (95% CI 1.56 ~ 4.791)高於胸痛LR+=1.820 (95% CI 1.163 ~ 2.625)。差異無統計學意義(p=0.34)。
討論
調查結果摘要
這項前瞻性研究表明，當全科醫生麵對呼吸困難和/或胸痛患者時，警覺性可能有助於他們的診斷過程。當全科醫生有警覺性時，病人患有危及生命的疾病的概率從20%增加到35%。當全科醫生沒有感到恐慌時，患者發生危及生命的病理的概率從20%下降到12%。
本研究的優勢和局限性
這是第一個評估GP在麵對呼吸困難和胸痛時警覺意識準確性的研究。前瞻性設計和使用一份經過驗證的問卷來確定真實初級保健環境中的直覺感受是這項研究的兩個主要資產。
一個主要的限製是參與的全科醫生人數少。盡管有幾封帶有積極激勵邀請的個人電子郵件，但在64名同意參與的全科醫生中，隻有不到一半的人包括患者。我們通過與醫生的個人聯係和以友誼網絡為目標，專注於全科醫生招聘的這一關鍵步驟26通過使用不同的媒體，我們增加了宣傳和展示研究的方式。我們發送了私人郵件，告知全科醫生參與者已經發送了多少份問卷，並發送了幾封私人郵件，其中包含積極和鼓勵的信息，以激勵那些尚未包括任何患者的人。為補償花在問卷上的時間，提出了一項經濟獎勵。不幸的是，盡管做出了種種努力，隻有25名全科醫生參與了這項研究，填寫了235份可分析的問卷。我們在農村和城市地區都有男性和女性全科醫生，年輕和經驗豐富的全科醫生:全科醫生的主要特征在我們的全科醫生參與者樣本中都有體現。盡管全科醫生的人口統計學具有很高的異質性，但隨機效應分析發現我們樣本中全科醫生之間的準確性異質性較低:全科醫生的準確性SD為0.008。不納入的原因是時間不夠，胸痛和呼吸困難被認為是不常見的谘詢原因。年輕全科醫生(30-40歲)在我們的工作全科醫生樣本中比例過高。在法國全科醫生中，參與研究項目是非常罕見的。包括病人和填寫調查問卷是額外和不尋常的工作。 Another barrier is that they do not like to be observed when making decisions in the uncertain and complex world of general practice.27年輕一代的法國初級講師已經培養了研究技能，並定期在同行評審期刊上發表文章。28應在更大的全科醫生樣本上進行進一步研究。
在病例的招募中可能出現了選擇偏差。雖然我們向參與的全科醫生強調了其重要性，但檢查病例是否連續納入確實很困難。第二個問題可能是納入過程中的選擇偏差。全科醫生可能會把胸痛作為急性冠狀動脈綜合征的表現。他們可能會包括最突出的患者，而不是被視為更常見的谘詢。我們通過強調每次接觸時呼吸困難和胸痛的定義來最大限度地減少這種偏見。我們還對全科醫生進行了培訓，以納入所有符合納入標準的病例。納入標準和非納入標準列於問卷背麵。
我們專注於獨立於其他相關診斷變量(如年齡或合並症)的警覺性的診斷價值。關於直覺誘因的問題沒有包含在問卷中。研究這些變量對警覺性的附加價值是我們研究的下一步。
與已有文獻比較
有幾項研究是關於腸道感覺在兒童嚴重感染地區的預測價值29；初級護理中的敗血症30.；小兒呼吸道感染全科診治31；格式塔的使用32PE和直覺在癌症懷疑中的作用。33 34所有這些研究都使用了一個二元問題“你有直覺嗎?””29-31沒有對這個概念進行正確的定義。因此，不知道參與者是如何理解“直覺”或“直覺”這個術語的。GFQ是根據警報感和安心感的共識定義創建的。19我們將所有項目都保留在GFQ中，以確保在不同的語言和文化中使用經過驗證的標準化工具。
在初級保健中選擇胸痛和呼吸困難的主題是因為這些症狀的普遍性和診斷的挑戰。胸痛的臨床表現不是很有鑒別能力35僅僅基於症狀和體征的評估在診斷或排除冠心病時可能並不準確。36最常用的即時檢測是d-二聚體檢測和肌鈣蛋白檢測，因為當麵臨呼吸困難和胸痛時，很難做出正確的診斷。37有一些預測規則(如馬爾堡心髒評分)可以幫助全科醫生在患者患有呼吸困難和/或胸椎疼痛時做出決定。然而，在使用這些評分用於特定診斷之前，全科醫生應該對特定疾病有一些懷疑，例如，由直覺引發的疾病。在呼吸困難和/或胸椎疼痛的情況下，這一初始階段尚不清楚，應首先仔細研究。我們發現警覺性的敏感性低於特異性，這與其他敏感性高於特異性的臨床規則相反。GP參與者在決策方麵沒有得到指導，尤其是在預測規則的使用方麵
一般情況下，胸痛的診斷方法不同於急診科，甚至不同於教科書上推薦的方法。14 15 38全科醫生了解他/她的病人，可能會觀察到患者外表或行為的變化，例如，這些變化會與胸痛一起衡量。36此外，與醫院專家環境相比，全科實踐中疾病的預測試概率是不同的。湯普森等描述了兒童和青少年腦膜炎球菌病的三個典型症狀:皮疹、腦膜和意識障礙是如何在病程晚期發生的。腿痛，手腳冰涼，皮膚顏色異常可能是第一次谘詢全科醫生時觀察到的唯一症狀。39教科書上描述了疾病完全發展的圖片。全科醫生經常麵臨一種疾病的早期表現或臨床表現，這種表現與教科書中描述得很好的疾病不相符，但仍可能意味著嚴重的病理。40在這種特殊情況下，LR +2.2可能更適合全科醫生的診斷價值，而不是醫院專家。這對臨床決策的影響是顯而易見的。警報感可能會幫助全科醫生避免診斷錯誤，因為它會激活診斷過程，權衡可能涉及嚴重後果的工作假設。他/她可能發起具體的管理，以防止嚴重的健康問題。當前情況與已知患者或疾病模式之間的不匹配引發了“不適合這裏的東西”的警報感。18 41這種警覺的感覺迫使醫生放棄常規推理，轉而進行分析推理。42在診斷過程的早期階段，警覺感充當了一種反饋機製，允許對可能錯誤的推理方向提出質疑。
結論
當全科醫生麵臨與呼吸困難和胸痛相關的疾病的不明確症狀和體征時，警覺性可能是一個有用的工具。我們需要對該主題進行其他研究，以得出警報感的準確性，並使用更大的全科醫生樣本，包括預測規則的使用。
參考文獻
腳注
貢獻者MB、EF、AD、TM、PVR、ES共同構思了本次研究，參與了研究的設計和協調，並協助起草了研究手稿。AD進行統計分析。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了布列塔尼機構Régionale de Santé ARS的支持。
免責聲明該資金來源在本研究的設計中沒有任何作用，在其執行、分析、數據解釋或提交結果的決定中也不會有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準這項研究得到了西布列塔尼大學倫理委員會的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
請求的權限
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