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摘要
簡介患有多種慢性疾病的老年人入院與不想要的結果有關，如再入院、住院、功能衰退和死亡率。在社區提供急性護理和整合護理模式的有效組成部分可能會導致負麵結果的減少。最近，荷蘭引進了第一家由老年醫生領導的老年急性社區醫院(AGCH)。AGCH的護理重點是急性疾病的治療、全麵的老年評估、製定以患者為主導的目標、早期康複和簡化的護理過渡。
方法與分析這項前瞻性隊列研究將通過比較AGCH患者與兩組住院患者的曆史隊列，來調查AGCH護理對患者結局的有效性。傾向分數匹配將校正潛在的種群差異。主要結果是3個月的計劃外再入院率。次要結局包括功能下降、住院、醫療保健利用、譫妄或跌倒的發生、與健康相關的生活質量、死亡率和患者滿意度。測量將在入院、出院以及出院後1、3和6個月進行。此外，計劃進行經濟評價和定性過程評價，以評估實施的促進因素和障礙。
倫理與傳播這項研究將根據《赫爾辛基宣言》進行。醫學倫理研究委員會確認，該研究項目不適用《涉及人體的醫學研究法案》，也不需要正式批準。這項研究的結果將通過公開講座、科學會議和期刊出版物傳播。此外，這項研究的結果將有助於在國際上實施和資助這一概念。
試用注冊號NL7896;Pre-results。
- 老年醫學
- 老年人
- 社區醫院
- 中級護理設施
- 再次入院
- 功能下降
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項研究將首次對荷蘭一家急性老年社區醫院的患者報告和經濟結果進行評估。
患者、非正式護理人員和專業人員參與了老年急症社區醫院的設計和實施。
計劃進行過程評估，以描述各利益相關方對這一新概念的經驗，並揭示實施的障礙和促進因素。
本研究的一個局限性是使用了兩個曆史隊列作為對照人群，這可能會導致對照人群和幹預人群之間的基線差異。
簡介
背景
在整個西方世界，需要急診護理的老年人越來越多。住院服務主要由65歲以上的人消費。１ ２與許多其他國家一樣，荷蘭最近(2015年)實施了居家政策，導致越來越多的體弱老年人在社區中生活得更久。3.這些改革加上人口老齡化的增加，有助於增加急性護理的利用率。4根據2015年與2017年的數據，荷蘭老年人急診(ED)就診次數增加了19%。5個6
許多老年人帶著複雜的非典型健康問題來到醫院。5 7當老年人隨後住院治療時，健康狀況很差，8特別是老年綜合征患者，如認知障礙或行動障礙。9日10例如，先前的研究表明，30%的老年人出現了新的殘疾，20%的人在出院後30天內重新入院。11日12住院本身可能會導致這些糟糕的結果，因為住院的老年人由於每天臥床約20個小時，行動不便。13日14體力活動不足，加上營養不良和急性疾病引起的熱量需求增加，可導致肌肉量減少，並可能導致新的殘疾，特別是在體弱患者中。15日16再加上醫院環境中的噪音和不同人員在病房之間輪換，這有助於感官過度刺激和睡眠剝奪，從而可能導致混亂和譫妄的發生。17日至19日不僅病人在住院期間受到影響，非正式護理人員在住院期間也感到壓力。20.此外，先前的研究表明，醫院缺乏出院計劃會導致患者的護理需求得不到滿足。21與出院計劃和隨訪相比，常規住院護理顯示出更高的早期再入院率。22再入院會進一步影響患者的康複並增加醫療成本。23
老年人複雜的醫療需求，加上他們更加依賴他人的社會狀況，需要提供護理，為現實的健康和生活目標提供指導和支持。24也許在急症護理醫院所能提供的護理與社區所能提供的(初級保健)之間存在著“差距”。急性醫院護理是二級護理，重點是醫療和診斷，而初級護理重點是康複、護理和福祉。
過去已經開發了幾種替代住院和(護士主導的)中間護理的策略，以替代傳統的住院治療。25例子包括(由護士領導的)中級護理和亞急性老年護理單位，它們技術含量低，但具有老年專業知識。26日27日一般來說，這些類型的護理與通常的醫院護理有相當的結果。此外，在美國，護士主導的護理、觀察單位和醫院的家庭護理都顯示出與常規護理相比的成本降低。25日26日直到最近，荷蘭對需要緊急護理的老年人除了住院治療之外的其他選擇非常有限。因此，我們的研究小組尋求創建一種急性護理替代方案，並於2018年7月與一家學術醫院(阿姆斯特丹UMC, location AMC)、一家保險公司(Zilveren Kruis)和一家家庭護理和養老院機構(Cordaan)合作，開設了急性老年社區護理醫院(AGCH)。這個急性老年護理單位設在一個中級護理設施內，提供傳統住院治療以外的另一種選擇，並在離家較近的地方提供急性護理。
AGCH提供以早期動員和康複為重點的急性護理。患有常見疾病(如尿路感染、肺炎或心髒衰竭)和需要住院的老年綜合症的老年人可入住老年保健中心。AGCH提供了一種中間初級和二級護理之間的護理。在荷蘭，初級護理包括全科實踐、社區護理和(臨時)入住養老院。二級保健包括專科醫療和住院治療。老年護理中心的護理由一名老年醫學專家監督，並由受過老年醫學護理培訓、具有醫院或社區護士經驗的護士提供。單人間的設計是為了給非正式的照顧者提供喘息的機會。這種護理概念對荷蘭來說是新的，據我們所知，在歐洲隻有一個類似的例子:在西班牙已經實施的中級護理中的“亞急性護理單元”。27
我們的假設是，通過在家庭附近提供綜合醫療和護理，AGCH更適合患有多種慢性疾病的老年人的需求，並將導致更好的患者健康結果和降低急性後護理成本。因此，本研究旨在比較AGCH為老年患者提供的護理與在醫院提供的護理。具體而言，我們的目標是:
評估急性入院的AGCH患者與傳統醫院(常規護理)的90天再入院率。次要結局包括功能下降、住院、醫療保健利用、譫妄等老年綜合征的發生、與健康相關的生活質量(HRQOL)、死亡率和患者滿意度;
通過從醫療保健提供者和社會角度進行經濟評估，評估AGCH與常規護理的成本效益;
通過與主要利益相關者的訪談進行過程評估，以確定實施AGCH的促進因素和障礙。
方法
設置
AGCH於2018年7月開業。它服務於阿姆斯特丹東南部及其周邊地區(該地區約有14500名居民)。28AGCH是一個擁有23個床位的專業護理機構。這家醫院有24小時的老年護理服務。工作周提供物理治療和常規實驗室檢查，每周提供一次簡單的x光檢查。有資格入住AGCH的人群是同時患有需要住院治療的急性疾病(如肺炎、心衰加重或尿路感染)和老年疾病(如譫妄、認知障礙、跌倒或功能障礙)的患者。此外，患者必須血流動力學穩定，不需要複雜的診斷測試。一般來說，符合以下排除標準的患者將不被接收:(1)需要隻能在重症監護室提供的護理，(2)需要手術，(3)需要隻能在醫院提供的緊急治療或診斷測試(如內窺鏡檢查、介入放射學)，(4)不需要住院護理，但需要轉移到熟練的護理機構，以及(5)居住在荷蘭其他地區。
患者直接從阿姆斯特丹umc學術醫療中心(AMC)的急診科入住AGCH，這是一家擁有1000張床位的學術醫院，每年約有3萬人次的急診科就診。在隨叫隨到的老年病醫生評估患者是否符合AGCH入院條件，並且患者或代表同意入院後，患者將被救護車轉移到AGCH。自2019年10月起，患者還可以從阿姆斯特丹其他醫院的急診科轉診。在未來，我們計劃接受來自家庭或全科診所的病人。病人入院時間為上午8點至下午23點，每周7天。入院時，進行綜合老年評估(CGA)。29CGA概述了所有醫療、功能、心理和社會問題。CGA在多學科小組會議上進行討論，並用於製定每個患者的護理計劃。關於錄取過程的概述，錄取標準和這個幹預的組成部分，見圖1．
患者入院過程和標準，AGCH幹預的組成部分和目標。CGA，老年綜合評估29；全科醫生。
研究設計
本研究是一項前瞻性、觀察性、隊列研究，包括兩個曆史對照組，以評估AGCH的臨床和經濟效果。加強流行病學觀察性研究報告(STROBE)聲明被用於準備研究方案(在線補充附錄1)．30.參與者將與醫院對照組進行比較。參與者被招募到研究中，並在入院、出院以及出院後1、3和6個月進行評估。這項研究的招募於2019年2月開始。我們計劃招聘18-24個月。前3個月的數據收集包括一個試點階段，以評估數據收集和隨訪的可行性。此外，將對實施AGCH和患者體驗的促進因素和障礙進行定性過程評估。
參與者
接受AGCH的患者有資格納入該研究。但是，如果出現以下情況，患者將被排除在研究之外:(1)主治醫生認為患者病情嚴重，不能參與，例如患者病入膏肓，(2)患者或法定代表人不同意參與，或(3)患者或法定代表人不會說或不懂荷蘭語或英語。對於認知受損或神誌不清的患者，隻有在法律代表同意參與並作為醫療保健代理人的情況下，患者才能被納入。認知功能由主治醫生評估，並由研究人員通過進行小型精神狀態檢查(MMSE)確認。31MMSE得分為15分或更低表示有嚴重認知障礙，將尋求法定代表人的批準。
曆史對照組
我們選擇了由我們的研究小組進行的兩個已完成的隊列研究作為曆史對照組。我們期望來自這些隊列的患者的入院診斷與可以入住AGCH的患者相似，即診斷為門診護理敏感疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)感染和加重或心力衰竭。32這兩個隊列的患者都是內科、心髒科、肺科和老年病科的患者。這些部門接收診斷與AGCH可以接收的診斷相似的患者。此外，我們選擇了這些隊列作為對照組，因為患者來自與AGCH收治的研究人群相同的地區，即大阿姆斯特丹地區。過渡性護理橋研究的第一個對照組由2010年9月至2014年3月間招募的674名患者組成。33參與者是65歲及以上住院至少48小時的患者。對患有嚴重認知障礙(MMSE≤15)的參與者提供代理同意。他們參加了一項陰性隨機對照試驗，該試驗評估了護士主導的過渡護理計劃在預防功能衰退方麵的有效性。33來自醫院相關殘疾和對日常生活影響研究(醫院- adl研究)的第二對照組由401名患者組成，他們在2015年10月至2017年6月期間招募。10這些參與者被納入一個前瞻性隊列，研究老年住院成人功能衰退的軌跡。參與者年齡在70歲及以上，住院至少48小時。患有嚴重認知障礙(MMSE≤15)和譫妄的患者被排除在外。關於兩個對照隊列的詳細方法和納入標準，請參考這些研究的研究方案和論文。10到三十五
患者和公眾參與
居住在阿姆斯特丹的老年人參與了AGCH概念的設計。本研究設計無患者參與。
結果
主要結果衡量是3個月的非計劃再入院率。
在1、3和6個月時測量的次要結果包括:
數據收集
研究人員將聯係符合條件的患者和/或法律代表，並將研究程序告知他們，然後獲得書麵知情同意。患者的納入和訪談由現場研究人員進行。常規數據的功能和風險評估由訓練有素的注冊護士和物理治療師收集，作為CGA的一部分。38表1給出了主要和次要結果隨時間的測量的概述。這些測量方法是根據從兩個曆史對照組收集的評估和數據選擇的。的在線補充表提供了agch組與兩個曆史對照組相比測量內容和時間的概述。入院期間的測量值為H1，即入院後48小時內，和H2，即出院前48小時內。在出院後1、3和6個月(P1、P3和P6)通過電話完成隨訪。
數據收集包括以下內容。
醫療和人口數據
社會人口數據
這些因素包括年齡、性別、最高教育程度、種族、婚姻狀況和生活安排。
入院資料
在急診科的時間、入院診斷、入院日期和時間。
慢性疾病
慢性疾病的數量和嚴重程度將使用查爾森共病指數進行評估。39這一指數通常用於表示死亡風險;每種情況的得分分別為1分、2分、3分或6分，總分越高，死亡風險越大。
複方用藥
多重用藥將通過計算長期開給參與者的個別藥物的數量來評估，其中5種或5種以上的藥物被認為是多重用藥。
死亡率
這將在隨訪期間評估，要麼從患者的電子檔案，要麼從全科注冊。
認知功能
認知障礙
這是通過評估入院後48小時內進行的MMSE評分來評估的。MMSE包括23個項目(總分0-30)，用於篩查認知障礙。23分或更低被定義為可能的認知障礙。31當患者因納入而神誌不清時，不進行MMSE檢查。
社會心理功能和生活質量
冷漠
我們用的三個項老年抑鬱症量表(GDS-15)評估冷漠(敏感性為69%，特異性為85%)。這些項目包括以下問題:(1)“你喜歡呆在家裏，而不是出去做新鮮的事情嗎?”(2)“你放棄了很多你的活動和興趣嗎?”(3)“你覺得精力充沛嗎?”得分為>2分為“冷漠當下”。44
社會網絡和非正式關懷
參與者被問及是否接受非正式護理、每周多長時間、哪種類型的護理(家政和/或個人護理)以及來自哪些人(伴侶、子女、其他家庭成員或鄰居/誌願者)。
與健康有關的生活質量
這將由EuroQoL-5D (EQ-5D)進行測量。EQ-5D是一種廣泛使用和驗證的測量一般HRQOL的儀器。37
身體機能
功能衰退的風險
使用高危老年人住院患者識別工具評估患者功能下降的風險;得分在2分及以上表示功能衰退的風險增加。45
運作水平
15項修改後的卡茨-ADL評分用於測量ADL功能。這包括關於基本ADL和工具性ADL的獨立性的陳述。46個47我們測量了目前(入院時)以及入院前2周的Katz-ADL，反映了發病前的功能水平。在隨訪期間也測量Katz-ADL。
(Im)流動
通過回顧入院評估中的三個問題來評估行動能力:(1)使用助行器，(2)能夠在室外行走5分鍾(2周前和目前)，以及(3)身體活動的表現和頻率。48
握力
測量肌肉無力是由物理治療師測量所有入院患者使用最大握力(Jamar)。49
步速
步態速度的測量作為短期體能測試的一部分，這是物理治療師入院評估的一部分。50
瀑布
通過詢問過去6個月的跌倒次數來評估跌倒史。42在出院評估期間，記錄AGCH中跌倒的發生情況和跌倒的後果(長時間住院的指征、診斷或損傷)。
害怕跌倒
的數值評定量表(NRS, 0-10分)用於評估跌倒恐懼;0表示不害怕墜落，10表示最害怕墜落。35
疼痛
疼痛的標準臨床測量是NRS，範圍從0到10，其中0分代表無疼痛，10分代表最嚴重的疼痛。51
乏力
NRS從0到10使用，0表示沒有疲勞，10表示參與者曾經感到的最大疲勞。52
睡眠
參與者被問及在過去一個月是否有睡眠困難，以及是否使用過睡眠藥物。
營養
我們將使用簡短營養評估問卷(SNAQ)來確定營養不良的患者。SNAQ由三個問題組成，涉及減肥、食欲和飲料/管營養，得分從0到5不等。0分和1分被定義為“無營養不良”，2分被定義為“中度營養不良”，3分或以上被定義為“嚴重營養不良”。53
醫療保健利用和對護理的滿意度
入院和出院期間的醫療護理
從患者的電子健康記錄中收集了以下項目:在AGCH進行的診斷、再訪醫院、入院、在AGCH的住院時間、出院目的地和向全科醫生發送醫療移交所需的時間。
再次住院
該結果將在隨訪期間進行評估。隨訪將包括出院後1、3和6個月的三次電話訪談。再入院將在後續訪談中進行評估，並通過檢查來自各種醫療保險公司費用索賠彙總數據庫的護理數據進行評估。將收集的數據如下:再入院次數、再入院總天數、再入院原因以及是否計劃或非計劃再入院。
ED訪問
急診就診將在隨訪期間進行評估，並核對保險數據。我們將記錄單獨的急診科就診次數。
門診就診次數
我們將詢問患者過去一個月是否有門診就診，如果有，有多少次。
全科醫生會診
我們將詢問患者是否和多少次，他們谘詢了他們的全科醫生(無論是在白天還是在下班時間)。
由物理治療師或營養師進行谘詢
我們將詢問患者在過去的一個月裏是否谘詢過物理治療師或營養師，以及他們谘詢過多少次。
家庭護理
這包括有關家庭護理頻率的問題，包括家政、個人護理和護理。我們還將包括由家庭成員或朋友提供的幾個小時的非正式照顧。
暫時住進療養院
這包括(臨時)入住專業護理機構或康複機構的天數。
永久的製度化
這涉及到長期入住專業護理機構和入住該機構的日期。
患者對護理的滿意度
患者或非正式護理人員被要求填寫一份關於他們對所接受護理的滿意度的8個問題的問卷。問題的答案采用李克特五分製。54
樣本量計算
在醫院- adl研究中，34%的參與者在90天內再次入院。35假設接受AGCH的患者中有26%將經曆90天的再入院，來自AGCH的515名患者的數據將產生80%的概率，使用alpha為0.05的雙側檢驗來檢測再入院率8%的絕對差異(相對風險降低25%)。55由於我們預計隨訪損失10%，我們的目標是納入總共567例(=515*1.10)來自AGCH的患者。
有計劃的統計分析
完整的參與者流程圖將顯示AGCH的招生和研究招募摘要，並將提供1個月、3個月和6個月隨訪的研究中止率。30.我們將描述基線時研究參與者的人口學、臨床和預後特征。缺失數據的參與者數量將被收集，並與我們的變量一起描述，以檢查缺失的模式。反加權傾向分數將用於控製治療組之間的任何不平衡。56傾向分數將使用廣義啟動方法計算。傾向分數分布的平衡和重疊將被評估。用於估計平均治療效果的傾向評分權重將使用各組在基線時存在差異或與90天再入院率相關的所有協變量來創建。由於這是一個重複測量設計，我們將假設所有測量的權重相等。57
所有假設將使用0.05的雙尾顯著性水平進行檢驗。所有次要結果將根據Hochberg法進行多次測試。58 59描述性分析將用於檢查參與者的特征。將使用多水平模型比較各組間預後隨時間變化的差異。所有模型都將包括治療組的主效應、時間的線性項以及時間與治療組之間的相互作用。模型將被檢查殘差和適當的擬合優度統計。
經濟評價
計劃從保健和社會角度進行經濟評估。從醫療保健角度的評估隻包括入住AGCH後6個月內的直接醫療費用。直接醫療費用將隻包括由荷蘭醫療保健係統資助的費用。從社會角度進行的評估將包括對非正式護理成本的估計。費用將基於荷蘭成本研究手冊中的參考價格，並將在數據收集的最後一年(2020年或2021年)確定。根據該指導方針，成本將以4%的折扣折扣，質量調整生命年(QALY)將以1.5%的折扣折扣。60經濟評價中也將使用傾向分數。如果需要，對於成本和效果數據，將使用多個imputation鏈式方程來估算缺失的數據。我們計劃使用帶有gamma分布和單位鏈的廣義線性回歸模型來解釋成本數據的右偏。將使用廣義線性回歸模型來估計根據高斯分布的基線效用估計調整的QALY中的增量效應，並確定鏈接。61增量成本-效果比將使用合並成本和效果估計來計算。引導的成本-效果對將被繪製在成本-效果平麵上，並用於估計成本-效果可接受曲線。62
過程評估和患者體驗
我們計劃使用定性研究設計來描述實施AGCH概念的障礙和促進因素，並描述患者和醫療保健專業人員與AGCH的經驗。我們將與不同的利益相關者進行半結構化的訪談，如老年病醫生、護士、物理治療師和醫院管理人員。這些麵談將涉及AGCH概念的實施。此外，將對患者和非正式護理人員進行半結構化訪談，以描述患者對這種新形式的護理的體驗和滿意度。參加前瞻性隊列研究的患者和/或護理人員的代表性樣本將在從AGCH出院後不久被接觸和邀請進行訪談。研究人員將選擇利益相關者和醫療保健專業人員，並將邀請他們接受采訪，討論他們對AGCH的經驗和意見。訪談將逐字錄入，並由兩名研究人員使用專題分析進行獨立分析。63在我們對實施的障礙和促進因素的分析中，我們將從三個不同的層麵描述這些因素:微觀(醫療保健專業人員)，中觀(護理組織)和宏觀(法律和金融框架)。64研究結果將在這三個不同層次的促進因素和障礙的矩陣中進行總結，並可用於製定在其他地方實施AGCH的指導方針。65
初步結果
2019年2月1日至12月20日期間，有362人連續入住AGCH。在這些入院患者中，有26人是已經參與研究的患者的再入院。在剩下的336例入院病例中，有90例是不符合納入標準的患者。其餘246名患者或法律代表和醫療保健代理人參與;212人同意參與(圖2)．62例(29.2%)醫療保健代理提供知情同意。16例患者不同意電話隨訪，但同意病曆複查。截至2019年12月20日，總研究樣本由212名基線參與者組成。表2顯示該組的基線特征。參與者的平均年齡(SD)為81.8(8.4)歲，47.6%為男性。大多數患者入院前獨立生活(81.1%)。最常見的入院診斷為感染性疾病(28.3%，主要為尿路感染)、呼吸相關疾病(25.5%，其中一半為肺炎)和其他(老年)診斷，如跌倒、譫妄或原因不明的功能突然下降(25.1%)。主要心血管(9.4%)入院診斷為心衰加重。中位(IQR)住院時間為8.0天(5.0-12.0)，83.7%的患者出院恢複原有生活狀態。
2019年2月1日至12月20日患者參與情況圖。
討論
老年患者複雜的急性醫療需求要求提供專門的老年護理。然而，傳統的醫院環境可能不支持康複和保持獨立性。AGCH的目標是為患有多種慢性疾病的老年人提供醫療、早期康複和適當過渡的護理。29日66AGCH在荷蘭是獨一無二的，其目的是將虛弱老年人護理的多個循證組成部分結合在醫院護理的替代地點。與醫院護理相比，擬議的研究將深入了解在AGCH提供的護理的臨床和經濟效益。
我們的初步結果表明，在AGCH收集數據是可行的，我們希望招募足夠多的患者來評估主要結果。本研究的設計也有局限性。這是一項非隨機研究，采用曆史隊列作為對照組。因此，幹預組和對照組之間的基線差異可能會妨礙組間的匹配。此外，來自曆史隊列的數據沒有與AGCH隊列在同一時期收集。這是一個限製，因為醫院的工作流程可能在過去幾年發生了變化，這可能會影響我們的結果。然而，兩個對照人群確實代表了因老年人經常出現的慢性疾病和急性疾病惡化而入院的老年人群。該研究的優勢在於患者和非正式護理人員參與了AGCH概念的設計。此外，一個過程評估將解決在荷蘭醫療保健係統中實施AGCH的障礙和促進因素。簡而言之，這項研究將為荷蘭和國外其他地區實施這種護理概念提供有價值的見解。
倫理與傳播
根據研究方案，阿姆斯特丹大學醫學中心倫理委員會(METC)放棄了2019年1月《人體醫學研究法》(參考W17_474 # 19.001)中荷蘭法律規定的接受正式倫理批準的義務。由於這是一項前瞻性研究，並且使用了匿名數據，因此在參與前獲得了參與者的書麵知情同意。這符合《通用數據保護條例》(GDPR)下的現行歐洲立法。
本研究將按照《赫爾辛基宣言》和當前的倫理要求進行。本研究的結果將根據STROBE隊列研究指南進行報告。30.這項研究將評估這種類型的護理服務的有效性和所涉及的成本，允許這一概念在其他地方實施。這項研究的結果將發表在同行評審的期刊上。
致謝
作者感謝來自阿姆斯特丹大學醫學中心Cordaan和Zilveren Kruis的所有(護理)專業人員，他們致力於AGCH的開發。感謝您的時間、建議和合作。我們還要感謝AGCH研究小組的成員，他們是在阿姆斯特丹大學醫學中心老年病學部門工作的臨床醫生，他們支持AGCH的數據收集。
參考文獻
腳注
合作者AGCH研究組:R Franssen;W J弗倫克爾;M J亨斯特拉;M·A·範·馬寧;J L Parlevliet;範·普爾吉斯特;M N黑煙;K·J·卡蘭;N van der Velde;維瑟; H C Willems.
貢獻者MER、JLM-V和RvS為方案設計和文稿起草做出了貢獻。IO和BMB對方案的設計和臨床方麵做出了重大貢獻。BMB構思了這項研究，並撰寫了資助申請。所有作者都對手稿進行了嚴格的修改，並批準了這份手稿的最終版本。
資金這項研究得到了荷蘭衛生研究與發展組織ZonMw的資助，項目編號為808393598041。AGCH (WijkKliniek)提供的護理是由社區和家庭護理組織Cordaan與阿姆斯特丹大學醫療中心學術醫療中心合作提供的。AGCH (WijkKliniek)由一家名為Zilveren Kruis的健康保險公司提供資金支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。