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摘要
目標本研究旨在確定不孕不育治療與自然受孕的宮內生長差異，並描述宮內生長軌跡。
設計回顧性隊列研究。
設置日本單一的初級和三級醫療中心。
參與者本研究包括2012年7月1日至2017年9月30日期間在山梨縣大學醫院進行產前檢查和分娩的單胎孕婦。患者分為四組:自然受孕、無輔助生殖技術治療不孕症(ART)、新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植(FET)。
幹預措施根據不孕不育治療(包括ART)和出生體重評估子宮內生長的差異。采用多水平分析來評估按後代性別分層的宮內生長軌跡。
主要結局測量估計胎兒體重(EFW)評估超聲檢查。
結果我們評估了2377名孕婦(自然受孕，n=1764;無ART治療不孕症，n=171;新鮮胚胎移植，n=112;和FET, n=330)。對妊娠期、妊娠期、胎次、妊娠高血壓疾病、不孕症治療類型、產婦年齡、吸煙、前置胎盤、甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病以及各潛在混雜因素與妊娠期的相互作用進行多水平分析校正。在男性胎兒中，FET與妊娠期的相互作用(估計:0.36;95% CI: 0.06 ~ 0.67)顯著影響EFW。同樣，在女性胎兒中，FET(估計:−69.85;95% CI:−112.09 ~−27.61)以及FET與妊娠持續時間之間的相互作用(估計:0.57;95% CI: 0.28 ~ 0.87)顯著影響EFW。
結論本研究表明，FET影響從妊娠中期到足月的宮內生長軌跡，尤其是女性胎兒。我們的發現需要進一步的前瞻性研究來檢驗不孕症治療對胎兒生長的影響。
- 胎兒生長
- 宮內生長軌跡
- 不孕不育治療
- 出生體重
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
這是第一個使用多水平分析評估不孕治療與宮內生長之間關係的研究。
這是一項單中心研究，需要通過大規模多中心隊列研究在普通人群中進一步驗證。
考慮到在整個妊娠期多次產前檢查中縱向估計胎兒體重的特點，我們使用相對較大的樣本量進行了多水平分析。
本研究未考慮妊娠期體重增加、酒精和咖啡因攝入、抗磷脂綜合征和社會經濟地位等可能影響宮內生長的因素。
背景
不孕症的定義是在12個月的定期和無保護的性交後仍未懷孕1據估計，全球六分之一的夫婦受到影響。可用於治療不孕症的方法包括定時性交誘導排卵、人工授精、體外受精(IVF)和胞漿內單精子注射。1
體外受精或卵胞漿內精子注射(稱為輔助生殖技術(ART)程序)期間的胚胎移植可以使用新鮮解凍或冷凍解凍的胚胎進行。近年來，通過冷凍胚胎移植(FET)出生的嬰兒數量比通過新鮮胚胎移植技術出生的嬰兒數量有所增加。2 - 4
最近的幾項研究報告了出生體重與不孕症治療之間的聯係。例如，與自然受孕相比，促排卵和新鮮胚胎移植與胎齡小和出生體重低的風險增加有關。5 - 8隨著FET的使用將在未來增加，研究FET與胎兒生長之間的關係是很重要的。幾項研究表明，與自然、新鮮胚胎移植和非art受孕相比，FET與更高的出生體重有關，6以及胎齡大的新生兒。9 - 11
了解不孕症治療何時以及如何影響胎兒生長可能有助於預測其效果。這也可能幫助我們更好地了解不孕症治療的短期和長期預後。12然而，據我們所知，目前還沒有研究詳細評估了包括FET在內的各種不孕症治療對宮內生長的影響。雖然以前的研究報告了圍產期因素對出生體重的作用，但我們也探討了它們在胎兒生長軌跡中的作用，因為其影響可能因懷孕階段而異。
本研究的目的如下:(1)與自然受孕相比，確定不孕治療對子宮內生長的差異;(2)通過使用同一個體的重複縱向測量數據，使用適合統計分析的多層次模型來描述不同受孕方法後的子宮內生長軌跡。
方法
研究設計和人群
這項回顧性隊列研究在山梨縣大學醫院進行。研究人群包括2012年7月1日至2017年9月30日期間在山梨縣大學醫院接受產前檢查並分娩的單胎孕婦。根據以下時間表進行產前檢查和超聲檢查;12 - 23周每月1次，24 - 35周每2次，36 - 39周每周1次，40周後每周2次。13因妊娠高血壓疾病、前置胎盤、妊娠糖尿病和早產威脅等各種原因住院的孕婦，無論住院時間長短，每周都要進行一次或更多次產前檢查和超聲檢查。
該研究於2018年7月啟動。根據國家倫理準則，我們已經在大學網站上公布了這項研究的行為和目的的信息。此外，我們盡可能通過大學網站確保拒絕機會。然而，沒有患者否認他們的參與。
數據收集
從醫療記錄中收集了關於基線人口統計、不孕症治療以及醫療和家族史的數據。選擇的數據包括產婦的分娩年齡、胎次、妊娠期、HDP、GDM、孕前體重狀況、前置胎盤、甲狀腺疾病和吸煙狀況。這些因素中的大多數以前被描述為宮內生長的潛在混雜因素。13 - 17不孕症治療類型分為自然受孕、非ART治療、新鮮胚胎移植和FET治療。無ART的不孕症治療包括使用生育藥物刺激排卵和宮內人工授精。
HDP定義為妊娠期間至少兩次血壓≥140/90 mm Hg。13日18孕前體重指數(BMI)按WHO標準(體重(kg)/身高(m)計算。2)。我們將參與者歸類為體重不足(BMI <18.5 kg/m)2)，正常(BMI 18.5-25.0 kg/m2)或超重(BMI≥25.0 kg/m)2)，按照世界衛生組織的BMI分類。19我們將產婦年齡分為<25歲、25 - 34歲和≥35歲。經75克口服葡萄糖耐量試驗，血糖異常≥1項(空腹、1小時、2小時血糖異常分別為92、180、153 mg/dL)，診斷為GDM。13日20前置胎盤被定義為胎盤組織的存在，延伸到頸內os。21甲狀腺疾病定義為baseddow疾病或甲狀腺功能減退(妊娠前期血清促甲狀腺激素(TSH)濃度b> 2.5 mIU/L，妊娠中期血清TSH濃度b> 3 mIU/L)。22在第一次訪問時確定吸煙狀況，我們將參與者分為兩組:吸煙組和不吸煙組。根據最後一次月經確定胎齡。從取出卵母細胞之日起計算新鮮胚胎移植的胎齡，再加14天換算成月經年齡。激素補充周期FET於給藥後第5天進行，實際胎齡以首次使用黃體酮陰道片時間加14天計算。自然周期FET則在排卵後第3天進行，實際胎齡按排卵日加14天計算。由於有因圍產期並發症或根據患者意願從其他醫院引入的病例，所有病例均通過超聲確認胎齡。我們在每次產前檢查中使用日本常用的Shinozuka技術計算估計胎兒體重(EFW)。23公式為:EFW (g)=1.07 × BPD3.+3.00 × 10−1交流2×FL，其中BPD代表雙頂骨直徑(cm)， AC代表腹圍(cm)， FL代表股骨長度(cm)。23
由於BPD、AC和FL不能準確反映宮內生長，我們使用EFW來估計宮內生長。例如，很少觀察到BPD與胎兒生長受限之間的關聯。24日25日相反，AC是與宮內生長受損相關的主要參數。24日25日這種現象可能反映了內皮功能障礙引起的腦保留效應。胎兒生長受限最常見的原因是胎盤功能不全。作為回應，胎兒調整血液循環，以保持大腦的氧氣和營養供應(腦保護)。25我們將妊娠期(天)劃分為8個時期，因為在每個妊娠時期不孕治療對宮內生長的影響可能存在差異。我們建立了一個模型方程來考慮這種差異。期間如下:周期1(98-104天)、周期2(105-132天)、周期3(133-160天)、周期4(161-188天)、周期5(189-216天)、周期6(217-244天)、周期7(245-272天)、周期8(≥273天)。
統計分析
由於使用了重複測量結果，我們進行了線性混合效應回歸分析(隨機截距和斜率模型)，以確定不孕不育治療在每個妊娠期的斜率估計值。這種多水平分析有助於使用重複測量數據進行分析的原因有幾個。首先，與其他傳統統計模型不同，多層分析可以將單個層次內的相關縱向數據作為嵌套結構處理。26其次，在多水平分析中，時間可以被看作是一個連續變量。因此，通過適當規範時間預測器，可以靈活地處理多層次分析下的不平衡數據和不等間距情況。26最後，雖然在縱向研究中會有很多原因導致數據缺失(如錯過預約、參與者喪失工作能力、中途退出或失去隨訪)，但在多層次分析中可以靈活處理數據缺失。26第一個水平代表個體內聚集的重複測量，第二個水平是個體水平。和之前的研究一樣，19 -我們構建了以下模型來評估妊娠期之間每個間隔的截距和斜率的差異:
EFW我t＝β1+β2* X1它+β3.* X2+β4* X2* X1它+β5* X3.+β6* X3.* X1它+β7* X4+β8* X4* X1它+β9* X5+β10* X5* X1它+β11* X6+β12* X6* X1它+β13* X7+β14* X7* X1它+β15* X8+β16* X8* X1它+β17* X9+β18* X9* X1它+β19* X10+β20.* X10* X1它+β21* X11+β22* X11* X1它+e它+b1我+b2我* X1它
在哪裏我代表個人，t表示時間,β22頁表示固定效應和的回歸係數e是誤差項。(X1，妊娠期;X2，妊娠期;X3.多胎產;X4黃芪丹參滴丸;X5、不孕症治療類型;X6，產婦年齡組;X7吸煙狀況;X8，前置胎盤;X9，基底道病;X10甲狀腺功能減退;X11GDM)。
在控製妊娠並發症(HDP、GDM、前置胎盤、Basedow病和甲狀腺功能低下)和影響宮內生長的因素(妊娠期、吸煙、胎次、產婦年齡和孕前BMI)後，我們描述了每個不孕症治療組(25-34歲、無產、正常孕前BMI、不吸煙、無妊娠並發症)的參考宮內生長軌跡，以更好地理解多水平分析的結果。
我們使用參照組的估計值(即估計值均為零)來描述生長軌跡，但不孕症治療除外。根據多水平分析的結果計算各妊娠期的估計截距和斜率。然後，使用妊娠周EFW描述每個時期的估計線，並根據這些值計算EFW。
所有分析采用IBM SPSS Statistics V.25和SAS V.9.4進行。
病人及公眾參與
患者未被邀請對研究設計發表評論，也未被谘詢以製定與患者相關的結果或解釋結果。
結果
母親的背景
在研究期間接受產前檢查的2583名孕婦中，在妊娠50至22周分娩(不包括死產)，雙胎妊娠(n=38)和產科信息缺失(n= 158)的婦女被排除在外。為了增加研究人群的同質性，我們還排除了染色體異常的患者(n = 10)。最終納入2377例孕婦的37 239例產前檢查結果(平均每名婦女15.6次檢查，男性胎兒1196例(50.3%))，用於最終的多水平分析模型。將患者分為四組:自然受孕組(n=1764)、無ART治療不孕症組(n=171)、新鮮胚胎移植組(n=112)和FET組(n=330)。在本研究中，我們使用自發受孕組作為參照組。
產婦平均年齡32.58±5.12歲，無產1250例(52.6%)，孕前平均BMI為21.42±3.73 kg/m2。表1列出研究人群的臨床特征。
四組產婦年齡、出生體重、產時出血、無產、剖宮產、HDP、GDM、甲狀腺功能減退、高血壓家族史、糖尿病家族史均有差異。
解決方案的固定影響的宮內生長分析和男性胎兒的宮內生長軌跡
解決方案的固定效應的宮內生長分析提出了表2。對於不孕不育治療作為主要結局的影響，隻有不孕不育治療(FET)與妊娠持續時間之間的相互作用(估計:0.36;95% CI: 0.06 ~ 0.67)顯著影響男性胎兒的宮內生長。其他因素與男性宮內生長之間的關係也進行了調查。以下因素顯著影響男性胎兒的宮內生長:多校驗(估計:−35.71;95% CI:−65.63至−5.80)，多胎和妊娠期之間的相互作用(估計:0.23;95% CI: 0.02 ~ 0.44)， HDP(估計:82.22;95% CI: 8.49 ~ 155.96)， HDP與妊娠持續時間之間的相互作用(估計:−0.56;95% CI: - 1.06 ~ 0.064)，孕前BMI(體重過輕)(估計:78.91; 95% CI: 38.09 to 119.73), prepregnancy BMI (overweight) (estimate: −79.45; 95% CI: −122.21 to −36.69), interaction between prepregnancy BMI (underweight) and gestation duration (estimate: −0.53; 95% CI: −0.81 to −0.24), interaction between prepregnancy BMI (overweight) and gestation duration (estimate: 0.48; 95% CI: 0.18 to 0.77), and GDM (estimate: −111.30; 95% CI: −195.63 to −26.95).
男性胎兒的宮內生長軌跡如圖圖1。可以推測，各組在妊娠早期的子宮內生長差異不大，隻有FET組在妊娠中期至足月的子宮內生長高於對照組。37周時，參照組EFW為2650 g, FET組為2709 g。
宮內生長估計軌跡和估計胎兒體重在每個妊娠周取決於男性胎兒不育治療的類型。這些軌跡是用參照組的估計值來描述的，但不孕症治療類型除外(25-34歲，未生育，孕前BMI正常，不吸煙，無妊娠並發症)。輔助生殖技術;BMI，身體質量指數;冷凍胚胎移植
宮內生長分析和女性胎兒宮內生長軌跡的固定效應解決方案
解決方案的固定效應的宮內生長分析提出了表3。我們發現不孕症治療(FET)(估計:−69.85;95% CI: - 112.09 ~ - 27.61)以及不孕治療(FET)與妊娠期之間的相互作用(估計:0.57;95% CI: 0.28 ~ 0.87)顯著影響女性胎兒的宮內生長。以下因素顯著影響女性胎兒的宮內生長:孕前體重指數(體重過輕)(估計:85.50;95% CI: 47.96 ~ 123.05)，孕前體重指數(體重不足)與妊娠期之間的相互作用(估計:- 0.57;95% CI: - 0.82 ~ - 0.31)， baseddow病(估計:120.76;95% CI: 5.08 ~ 236.43)， baseddow病與妊娠期之間的相互作用(估計:−0.85;95% CI:−1.65至−0.05)，GDM(估計:−170.01; 95% CI: −270.01 to −70.00).
宮內生長軌跡如圖圖2。與男性胎兒相似，可以推測各組在妊娠前三個月的宮內生長略有差異，隻有FET組在妊娠中期至足月期間的宮內生長高於參照組。這種差異在女性胎兒中比在男性胎兒中更為顯著。37周時，對照組EFW為2614 g, FET組為2693 g。
子宮內生長估計軌跡和估計胎兒體重在每個妊娠周取決於類型的不孕治療的女性胎兒。這些軌跡是用參照組的估計值來描述的，但不孕症治療類型除外(25-34歲，未生育，孕前BMI正常，不吸煙，無妊娠並發症)。輔助生殖技術;BMI，身體質量指數;冷凍胚胎移植。
討論
本研究使用多水平分析評估了不孕治療與宮內生長之間的關係，並使用EFW描述了宮內生長軌跡。在兩性中，從妊娠中期到足月，隻有FET組比自然受孕組獲得更多的宮內生長。這種差異在女性胎兒中尤為顯著。
據我們所知，這是第一個通過對日本患者產前檢查獲得的縱向EFW數據進行多層次分析來評估不孕症治療與宮內生長之間關係的研究。
我們的結果與之前的一項研究一致，該研究表明，FET與出生體重比自然受孕的新生兒高192克有關。8在我們的多層模型中，估計FET單胎40周時的EFW分別比新鮮胚胎移植單胎、自然受孕單胎和未接受ART生育治療的單胎高90-124 g、67-90 g和110-179 g。這是由於FET組和其他不孕不育治療組之間從妊娠中期到足月的生長差異的積累。對於FET後較高的宮內生長速率有幾種假設機製。首先，冷凍和解凍技術使高質量胚胎能夠在冷凍保存過程中存活下來。因此，可以推測，這些胚胎在其他選擇性事件中，如著床、侵襲胎盤或營養補充，也可以更成功。5 6 30其次，與人工授精周期相比，自然周期的激素環境不同，為胚胎著床和生長提供了不同的條件。5 6 30由於我們研究的回顧性設計，我們不能準確地獲得激素治療的詳細信息。因此，我們無法評估這種影響。最後，低溫保存技術可以誘導胚胎在表觀遺傳水平上發生變化。30.冷凍保護劑影響DNA甲基化，可以防止對印記的不利影響，6冷凍胚胎在移植前的第2天或第3天培養過夜的做法意味著與新鮮胚胎相比，冷凍胚胎的卵裂階段更早。6
我們還發現，子宮內生長和FET之間可能存在性別差異，其中女性的相關性顯著。到目前為止，隻有少數研究集中在試管嬰兒懷孕的子宮內生長和性別差異之間的關係上。奧尼爾等通過試管受精受孕不會增加性別依賴性生長差異。31這是奧尼爾的研究等與我們的研究相比有一定的局限性，例如樣本量相對較小，沒有關於FET與新鮮胚胎移植的差異的信息。相反,基恩等FET出生體重隻對女嬰有顯著影響。32導致子宮內生長性別依賴性差異的機製尚不清楚。一種可能的解釋是，男性和女性新生兒采用不同的機製來應對不利的環境或事件，如母親哮喘和先兆子癇。31 33 34FET過程引入了許多潛在的壓力因素，包括凍結和解凍。性別差異對這些壓力的反應可能導致子宮內生長的差異。因此，在本研究中，我們分別分析了男性和女性胎兒。需要進一步的研究來更好地理解這種關係。
我們的研究有幾個優勢。考慮到在整個妊娠期間多次產前檢查時縱向EFW的特征，我們進行了一項具有相對大樣本量的多水平分析。以前大多數關注宮內生長的研究使用的數據最多來自兩到三次產前檢查和相關的出生體重。35 36在我們的研究中，我們通過在多水平模型中添加一個時間相關協變量來評估不孕不育治療的宮內生長差異。
本研究有一定的局限性。首先，由於這是一項單中心研究，可能很難將我們的結果推斷到一般人群。由於接受生育治療的參與者人數較少，研究結果的CI相對較寬。雖然我們在相對較大的孕婦樣本中進行了多水平分析，但可能有必要招募更多的參與者，特別是通過生育治療，以獲得適當的結果。一項基於人口數據庫的研究，如日本婦產科學會的抗逆轉錄病毒治療數據庫，將有助於證實這些結果。4其次，可能影響宮內生長的其他因素的數據，如妊娠期體重增加、酒精和咖啡因攝入量、抗磷脂綜合征、培養基差異、先兆子癇、卵子捐贈和社會經濟地位13 37-40由於研究的回顧性性質，無法準確評估。此外，卵子捐贈在日本並不常見。本研究的一些參與者可能具有上述風險因素。由於日本的抗逆轉錄病毒治療費用昂貴，而且不在公共健康保險範圍內，因此在每個類別之間可能存在對社會經濟地位的選擇偏見。第三，吸煙狀況和GDM信息可能不準確。與之前的研究相比，41 42由於幾個可能的原因，本研究可能低估了母親吸煙與GDM的關係。例如，我們使用問卷調查來確定產婦吸煙狀況，而不是使用客觀測量。吸煙狀況被記錄為兩種回答，也就是說，“吸煙”包括那些隻回答“懷孕期間吸煙”的參與者，而“不吸煙”包括那些回答“戒煙”、“從不吸煙”或“不回答”的參與者。由於不清楚的原因，電子記錄中有一些關於GDM的數據缺失。然而，與以往的研究相比，其他變量的數據可能相對更加準確和客觀。43-45盡管低估了GDM的發生率，但GDM與子宮內生長顯著相關，與性別無關。雖然有必要在未來的研究中確認GDM的發病率，但我們認為在本研究中對其低估並未對結果產生不利影響。第四，用於評價宮內生長的EFW不是實際胎兒體重;因此，實際的胎兒生長可能被評估不準確。然而，先前評估超聲胎兒體重準確性的研究報告了超聲估計胎兒體重的高有效性。46-49Barel等據報道，本研究中用於評估EFW的Shinozuka技術與實際出生體重之間的相關係數高(0.91)。48因此，我們認為EFW是宮內生長的準確測量，可以可靠地評估不同類型不孕症治療之間的差異。最後，妊娠期越長，胎兒通過陰道分娩或剖腹產出生的可能性越大。換句話說，待分析的EFW數量隨著預計交付日期的臨近而減少。因此，II型錯誤的可能性可能會增加，特別是在妊娠晚期。雖然在多水平分析中缺失的數據可以靈活處理，但結果可能受到妊娠晚期EFW缺失值的影響。
總之，本研究表明，通過FET受孕的婦女與自然受孕的婦女相比，從妊娠中期到足月的子宮內生長有顯著差異。考慮到FET組與早期的子宮內生長差異，結果支持FET後觀察到的更高的子宮內生長機製(即陽性選擇冷凍)。這種差異在女性胎兒中最為顯著。我們相信我們的研究問題是新穎的，並將引發進一步的前瞻性研究，無論是基礎研究還是臨床研究，以檢查不孕症治療對胎兒生長的影響。
致謝
我們感謝研究對象使用他們的個人數據。
參考文獻
腳注
貢獻者SS:數據收集。SS、SH、KS:作品的構思或設計;數據分析和解釋;對文章的關鍵性修改;撰寫文章並最終審定出版版本。
資金本研究的一部分由日本教育、文化、體育、科學和技術部(MEXT)的科學研究援助補助金(KAKENHI 15K08731和18K10076)和日本醫學研究與開發機構(AMED)的科學研究援助補助金(17gk0110013h00002)支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
患者同意發表不是必需的。
倫理批準研究設計由山梨大學人類受試者審查委員會(編號1681:2017)審查並批準。所有程序均按照1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案進行。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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