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摘要
目標評估一種新開發的護理途徑，精神病治療和康複(TRIumPH)是否可行，可接受和有效，及時滿足國家健康和護理卓越研究所(NICE)的質量標準。
方法這是一項務實的、非隨機的、前瞻性的、混合方法的研究，在三個隊列中比較了實施(TRIumPH)和比較站點(未實施TRIumPH)，以評估集成途徑的可行性、可接受性和有效性。
設置精神病早期幹預(EIP)服務在英格蘭南部的兩個國家衛生服務組織。
參與者2014年6月1日至2017年5月31日期間接受EIP服務的所有患者均在各自隊列中接受了1年的隨訪。
方法定量數據包括從患者記錄中提取的常規收集的臨床數據，以評估TRIumPH的實施是否與NICE標準取得了更好的一致性。其中包括獲得服務的時間、身體健康評估、基於交付及時性的臨床結果和緊急數據。對照試驗評估了幹預(TRIumPH)與照舊治療(Comparator)的效果。定性措施包括問卷調查、訪談和焦點小組，以評估接受度和滿意度。比較了基線、第1年和第2年隊列以及兩個站點之間的結果測量。定量資料采用均數比較和比例比較進行統計分析。
結果評估時間在實施地點有所改善，在比較地點保持在目標範圍內。執行地點達到質量標準的情況大大增加，但比較國地點的情況變化較大，達到的水平較低，特別是在身體健康標準方麵。精神病認知療法、家庭幹預、護理人員和就業支持都在實施地點得到了更大程度的提供，並且在這段時間內得到了更多的接受。
結論與比較地相比，路徑實施通常在實現準入和質量標準方麵有更大的改善。
試用注冊號英國臨床研究網絡作品集(19187)
- 成人精神病學
- 早期幹預
- 綜合護理途徑
- 精神分裂症和精神障礙
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是對精神病治療途徑的唯一評估，結果將適用於NHS和管理治療組織。
各站點之間的基線差異可能會潛在地影響對結果和結論的解釋，需要從這個角度來解釋。
另外兩個站點最初計劃參與，但由於無法提供所需的數據而在研究過程中退出。
使用常規數據來評估執行情況，其缺點是在某些領域導致大量數據缺失。
財政和人力資源的限製可能對結果產生了影響。
背景
在《世界衛生報告》中，精神分裂症被列為全球15-44歲年齡組DALYs的第八大原因。1除了直接費用外，家屬也有相當大的負擔2預期壽命減少約15-20年，主要原因是身體健康問題。3.
造成精神分裂症影響的一個主要因素是，未經治療的精神病(DUP)時間越長，前景就越糟糕，尤其是在社會功能和康複方麵。4個5DUP已被發現是症狀嚴重程度和預後的最強預測因子。6薈萃分析顯示平均DUP為61.3周7跨文化和國際研究的進一步證據表明，DUP的範圍在364天至721天之間5個6因此，減少DUP對個人、國家和國際都具有重要意義。7
為了解決精神分裂症的影響和DUP的長度，英國政府製定了“沒有精神健康就沒有健康”戰略。beplay体育相关新闻8承認必須做更多的工作來解決精神病患者護理方麵的不平等問題。會議強調了預防、早期發現和支持以證據為基礎的模式(如精神病早期幹預服務)的重要性。精神病的國家準入和等待時間標準(AWTS)9英國於2016年4月1日宣布，要求50%以上的首發精神病患者應開始接受國家健康與卓越護理研究所(NICE)推薦的一攬子護理10轉診至二級護理服務後2周內。特別采取這一行動是為了減少DUP，並確保人們及時獲得服務和開始治療。
除了引進護理標準，五年展望(英國國民保健製度)11建議為每一種主要精神健康狀況製定標準化護理途徑。beplay体育相关新闻基於證據的綜合途徑為良好的臨床實踐提供了標準化框架，通過提供及時的獲取和幹預，減少護理差異並改善患者的結果。12標準化的途徑通過使用護理計劃改善與不同護理機構的多學科溝通來提高質量，並提高患者滿意度。13國家精神分裂症和精神病研究所製定了精神分裂症和精神病治療的質量標準10但沒有規定時間框架。
精神病治療與康複(TRIumPH)是一項聯合開發的精神病綜合護理途徑，它規定了在英國開發的獲取和臨床幹預的時間框架。14 - 16這項工作采用了與改善急性中風護理等其他衛生領域護理相似的方法13並為病人和護理人員帶來了明顯的改善。這種新的精神病途徑旨在減少疾病的影響，並通過確保每個人在正確的時間和正確的地點獲得最好的循證護理來促進康複。
在開發路徑時，采用了多管齊下的方法，使用(1)來自信息的情報，(2)與有精神疾病生活經驗的個人及其護理人員合作，(3)與臨床醫生和其他利益相關者(包括專員、初級保健和第三部門組織)合作。TRIumPH的開發使用了一種可靠的方法，該方法在該小組以前的出版物中概述，可以在國內和國際上進行調整和采用。14 - 16
因此，路徑目標是盡早治療症狀，向患者及其家屬提供技能，在一段時間內保持改善，防止複發，並使個人重新融入社區，以便他們能夠盡可能地過上正常的生活。
研究目標
本研究的目的是評估TRIumPH精神病護理路徑的可行性、可接受性和有效性。
TRIumPH的實施是否根據NICE質量標準提高了標準，衡量標準包括:獲得服務所需的時間和等待時間、住院時間、基於國家健康結果量表的臨床結果(HoNOS評分)、17提供的治療方案以及這些治療方案的交付有多及時?
工作人員、服務使用者和護理人員如何體驗路徑的實施?它是可行的和可接受的嗎?
方法
研究設計
這是一種前瞻性的、混合的、務實的方法18以及非隨機研究，比較幹預實施(TRIumPH途徑)和常規治療(TAU)的比較位點，以評估綜合護理途徑(TRIumPH)的可行性、可接受性和有效性。收集和分析定性和定量數據。
設置
這項研究最初有四個NHS站點:來自兩個路徑實施和兩個比較組織的EIP團隊。但是，由於無法提供必要的數據，一個途徑和一個比較地點在早期階段退出。其餘兩個NHS站點已有預先存在的EIP團隊，他們根據NHS計劃(2000年)最初規定的原則工作。
實現網站
實施地點是英格蘭南部的一個NHS信托機構，該機構實施了該途徑，覆蓋了130萬人口。這個站點有四個EIP服務團隊。據預測，該基金會將有100名精神病患者(psychmaptic.org)。
比較器的網站
比較對象是英格蘭南部的NHS信托基金，覆蓋人口78萬。在研究開始時，該站點有兩個EIP團隊。由於服務的需要，這兩個小組在研究期間合並為一個小組。據預測，該信托會有54名精神病患者(psychmaptic.org)。
照常治療
比較地的參與者接受TAU。這通常包括護理協調和必要時的門診預約。獲得心理治療和身體健康幹預的機會各不相同。AWTS目標於2016年4月啟動，在研究開始一年後啟動，並影響了實施地點和比較地點的治療可及性，因為建立了2周內轉診的國家標準。該標準的其他要求包括身體健康評估和治療的可用性。
研究倫理批準和安全評估
獲得東蘇格蘭研究倫理服務機構的倫理批準(REC編號:LR/15/ES/0091)。所有為問卷調查、焦點小組和訪談提供數據的人都獲得了書麵同意。該研究使用的定量數據僅限於作為臨床護理的一部分而常規收集的數據，並且不征求個人的同意，而是由NHS倫理服務部門批準。沒有不良事件被確定為路徑實施的直接結果。
患者和公眾參與
與患者、護理人員和臨床醫生舉行了合作生產研討會，以開發途徑和關鍵結果領域，研究團隊中有一名服務用戶研究員。欲了解更多細節，請參閱先前發布的協議。15
結果測量
可行性和可接受性是通過收集有關招聘、保留和遵守程序的定性和定量數據進行評估的。這些指標是基於TRIumPH通路定義的15日16以及NICE的建議。10
定量措施
就診的及效性:EIP轉診和中央分診點(ctp)的等待時間，分配和與護理協調員接觸的時間，多學科小組(MDT)討論的時間，藥物製定的時間，護理規劃方法(護理方案方法(CPA)會議)的時間，完成風險評估的時間(見圖1)．
NICE推薦的幹預措施包括:藥物治療、身體健康評估(按照NICE質量標準在3個月內進行)、心理幹預(在6個月內進行)、護理人員支持、家庭幹預和就業支持。
臨床結果:症狀嚴重程度(HoNOS評分，17轉診期間的急性入院人數、住院時間、轉診期間的《精神健康法》(MHA)章節、A&E(事故和急診科)的出勤率以及在EIP轉診後與急性精神衛生服beplay体育相关新闻務的接觸情況。
出院原因，以評估轉介的適當性。
每組參與者從轉診時開始收集這些指標，為期1年。的HoNOS17是包括EIP在內的NHS常規收集的臨床結果數據的來源。它包括12個涵蓋健康和社會護理的量表，使用從0到4的嚴重程度衡量，其中2-4表示臨床顯著障礙。
定性的措施
滿意度和可接受性通過問卷調查、訪談和焦點小組進行評估。後兩項僅在幹預地點進行，以便對該地點的路徑實施進行過程評估。措施包括以下內容:患者體驗(使用專門設計的患者體驗焦點小組/訪談)，員工體驗(員工問卷和焦點小組，旨在衡量路徑對員工體驗的影響)和護理人員體驗(使用護理人員焦點小組/訪談)。在基線時評估員工經驗，在12和24個月後，在12和24個月時評估護理人員和服務用戶經驗。
樣本大小
由於這是一項前瞻性和實用的研究，沒有進行先驗冪和樣本量計算，也不需要在研究期間常規收集和使用所有患者和工作人員的可用數據。
數據收集
基線數據收集時間為2014年6月1日至2015年5月31日。該路徑於2015年6月1日啟動，並分發給實施地點的四個EIP團隊。在隨後的2年時間裏，收集了參與組織的EIP團隊轉介和接受的每個患者的數據。這導致了以下隊列，他們都隨訪了1年:
基線(2014年6月1日至2015年5月31日轉診)。
第一年(2015年6月1日至2016年5月31日)。
第二年(2016年6月1日至2017年5月31日)。
定性的方法
工作人員、患者和護理人員通過他們目前參與的心理健康團隊進行了接觸。beplay体育相关新闻患者和護理人員表現出對半結構化訪談的偏好，而不是參加提供的焦點小組。所有的焦點小組和訪談都被錄音，轉錄，然後編碼並使用主題分析進行分析。19主題分析是使用從結構化腳本生成的數據開發的主題進行歸納的，並保持在語義級別，以允許對報告的視圖進行描述。工作人員還被邀請完成一份問卷，以探討路徑對工作人員體驗的影響，並在三個時間點(基線、12個月和24個月)進行比較。
統計分析
連續正常數據用均值和標準差進行總結，並與基線進行t檢驗比較。對於非正態的連續數據，采用Kolmogorov-Smirnov或Shapiro-Wilk檢驗，采用中位數和IQR表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。分類變量用n(%)表示，用χ進行比較2或者費雪的精確檢驗。然而，當大多數組的事件發生率<5時，沒有進行統計學比較。以P值<0.05為差異有統計學意義。在個案基礎上排除了缺失數據。使用IBM SPSS Statistics V.19和R V.3.4.2進行統計分析。計劃除了通過比較平均數(或排名)或比例(取決於數據)來分析數據外，還將使用回歸分析來比較各組(以確定效果大小和預測模型)。然而，許多結果變量的缺失數據的程度意味著有效性和可靠性將受到損害。因此，分析僅限於探索性分析，而不是測量效果和使用回歸方法開發模型。
結果
參與者信息和人口統計數據顯示在表1．在整個研究期間，比較區和途徑區個體的人口統計學特征大致相似，約3 / 5的受試者為男性，大多數為白種人(88%-93%)，失業(26%-54%)，居住在主流住房(76%-88%)。
在這兩個站點，最常見的轉介到EIP服務的來源是初級保健，占轉介的55%至63%，其次是其他精神衛生服務(6%-23%)，然後是急診科(2%-9%)。beplay体育相关新闻
定量結果
訪問的及時性
等待時間(顯示在表2)用於EIP轉診和ctp(接受轉診的團隊)的EIP評估，與基線相比，分別從中位數11天至7天和20天至11天(p<0.0001)。相反，在比較區，從EIP轉診到評估的中位等待時間從7天顯著增加到12天(p<0.0001)，從中心分診到評估的33天沒有變化(p=0.56)。這表明在轉診到執行地點的服務後，評估速度有所提高。
路徑實施地點也顯著減少了分配給護理協調員和參與的等待時間、MDT討論、完成風險評估和在評估中發現不適合服務的服務用戶的出院時間(p<0.0001)。在藥物配方或CPA開發的時間上沒有統計學上的顯著差異。在比較地點，分配護理協調員的時間和參與時間在整個研究期間保持中位數0天不變。雖然在第1年與基線沒有顯著差異，但到第2年，MDT討論時間和風險評估完成時間均顯著增加(p<0.0001)。
接受EIP病例負荷的患者數量遠高於比較地點的預期，但在項目過程中減少到接近預期的水平。實施地點開始時低於預期水平，但上升到略高於預期水平。
在整個研究過程中，比較地點的EIP服務離職原因保持相似。然而，在實施地點發生了重大變化，似乎是由於不適當的服務轉介數量增加，從55%增加到81%。不接受也大致相似，因為它同意“不符合EIP標準”和“根據專業建議解除”實際上意味著相同的事情。
nice推薦的幹預措施
身體健康評估
在研究的兩個地點，接受一般身體健康、藥物使用、酒精使用和體重評估、采血和心電圖的個體比例有了顯著改善，但在實施地點，其水平要高得多，如圖所示表3．在實施地點，對吸煙狀況的評估顯著增加(p=0.00033)。比較區脈搏和血壓的測量值顯著增加(p=0.010, p=0.0036)。測量腰圍的評估在路徑實施部位顯著增加(p=0.011)，而在比較部位顯著減少(p=0.0037)。最後，在EIP評估的8周內，兩個站點都沒有顯著增加接受nice推薦的完整8點健康檢查的人數。
其他幹預措施
在比較區，接受認知行為療法(CBT)的個體比例從1%顯著增加到22% (p<0.0001)，接受CBT幹預的個體比例從0%顯著增加到7% (p=0.010)。在實施現場，這些因素都沒有看到任何顯著的變化。然而，在整個研究期間，治療精神病的CBT和治療精神病的家庭工作更有可能被提供(表3)．
從基線到第2年，在通路(83% ~ 94%，p=0.0071)和比較位點(57% ~ 81%，p<0.0001)，接受任何所列幹預的個體的患病率都有所增加，參與度(75% ~ 90%，p=0.039%和57% ~ 79%，p<0.0001)也是如此。
實施地點的參與者接受護理人員支持(35%至68%，p<0.0001)和藥物治療(54%至73%，p=0.027)的比例有所增加，盡管這些在比較地點沒有顯著變化。合作護理計劃的接受在實施地點顯著增加(32%至69%，p<0.0001)，而比較地點則減少(31%至1%，p<0.0001)。身體健康幹預的流行率在比較地點也有所下降(26%至15%，p<0.0001)，但在實施地點沒有顯著變化，保持較低(3%至6%，p=0.58)。職業支持的接受在實施地點(20%至72%，p<0.0001)和比較地點(20%至39%，p=0.0023)均顯著增加。然而，隨後，6個月後，采用率大大提高，在實施中超過80%，在比較地超過70%。
臨床結果
急症護理
在轉診時入院的患者數量有很大的差異，在實施地點與比較國相比要高得多，但隨著時間的推移而減少(表4)．兩個站點的進一步入院率都很低，兩個站點在急性精神健康入院率、入院時間或出院時間方麵都沒有顯著變化。beplay体育相关新闻同樣，盡管實施地點有減少的趨勢(36%至33%至27%，p=0.58)，但接受MHA部分的EIP參與者數量沒有顯著變化。在這兩個網站，EIP服務用戶在一年內到急診科或綜合醫院就診的人數都很低(7%-10%)，而且隨著時間的推移沒有顯著變化。
危機計劃
在實施現場，完成危機計劃的參與者比例顯著降低(51%至35%，p=0.032)，同時危機計劃完成時間也縮短了(50.0至12.5周，p<0.0001)，如圖所示表4．相反，在比較地，完成危機計劃的參與者比例顯著增加(49%至67%，p=0.00023)。
臨床和社會結果
通過提取HoNOS常規收集的數據進行評估，如圖所示表5．在實施現場，“人際關係問題”(p=0.013)和“職業和活動問題”(p=0.037)在兩年內顯著減少。在比較地點，“日常生活活動問題”顯著減少(p=0.04)。但是，比較國網站有大量缺失的數據。不同地點之間在“妄想和幻覺問題”的減少上沒有顯著差異。
刑事司法係統聯係
與刑事司法係統接觸的參與者數量在實施地點顯著減少(22%至3%，p<0.0001)，而在比較地點顯著增加(14%至21%，p<0.0001)。這兩個地點很少有刑事定罪(表4)．
定性結果
工作人員和患者訪談和焦點小組
在兩年的時間裏，實施地點的64名工作人員參加了焦點小組，並報告說，精神病途徑似乎是有益的，嵌入良好，與團隊內部和其他服務合作的良好團隊合作產生了積極的變化。然而，他們發現工作量很大，並且在團隊中找到合適的人員技能組合以提供所有所需的幹預措施方麵存在一些困難。他們還指出，由於患者與他們互動的能力，經常提供幹預措施，但並不總是完成。此外，除了當前的工作量之外，他們還擔心未來的變化。他們覺得到第二年，他們更能適應個人需求，他們認為這很重要，而不是一種規範性措施。
在實施現場的患者(14名參與者)反映，他們普遍對快速就診感到滿意，並與工作人員建立了良好的關係。他們發現約會很有幫助，覺得自己獲得了有用的技能。然而，他們也報告說，有時他們看到的工作人員不一致，非工作時間的服務可以改善。實施地點的護理人員觀點(7名參與者)從第一年到第二年似乎有所改善，對團隊和服務的積極報告比第一年更多，但在這兩個時間點樣本都很小。
員工問卷調查結果
執行和比較地點的工作人員在三個時間點共完成了1680份問卷。在不同時間點或不同地點之間，員工的體驗並無顯著變化(在線補充表1)．所有從事成人心理健康服務的工作人員都有資格完成這份問卷，以beplay体育相关新闻獲取工作人員在醫院等服務中轉診到服務機構和照顧患有精神病的服務用戶的經驗。
討論
這項比較研究提供的證據表明，引入綜合精神病護理途徑可以改善EIP的獲取和質量標準的實施，特別是與沒有實施該途徑的場所相比，在身體保健方麵。就可接受性及可行性而言，員工、服務使用者及照顧者對TRIumPH的態度普遍正麵。然而，在基線期間，各站點之間存在差異，這影響了比較，如訪問和等待時間以及所提供的幹預水平。在項目實施之前，執行地點解散了四個精神健康計劃小組中的三個，並將其納入社區精神健康小組，而比較國地點則保留了專家小組。beplay体育相关新闻在項目開始時，實施現場重新引入了四個EIP團隊。每個地點的轉診有顯著差異，兩個地點都朝著EIP團隊接受的患者的預測水平移動。這反映了英國服務調試和供應格局的變化，這可以在地理上確定，並可能對結果產生潛在影響。還有其他因素，如員工技能、招聘和數據質量等。由於本研究的實用主義性質，本研究並沒有探討這些差異及其潛在影響。
評估時間在實施地點有所改善，在比較地點保持在AWTS範圍內。從患者和護理人員的角度來看，減少等待時間和DUP甚至是幾天，特別是在嚴重不適時，可能是有意義的，例如，不適可能對人際關係和就業造成的潛在影響。Birchwood及其同事發現，CTP的轉診率相對較高，特別是在比較位點20.這仍然是一個值得關注的重要領域。
執行地點對質量標準的遵守情況大為增加，但比較國地點的遵守情況變化較大，達到較低水平。這在身體健康標準方麵尤其明顯，盡管在接受NICE建議的3個月內，隻有不到10%的患者達到了全套建議。在實施地點，提供CBT治療精神病的人數相對較高，盡管6個月內的吸收率較低。然而，到了2年，這個數字就高得多了。比較地提供CBT和家庭工作的人數從一個非常低的基線有所增加，這是由於缺乏受過充分訓練的治療師。這似乎是一個通過路徑過程實施質量標準可能特別有效的領域。家庭幹預、護理人員和就業支持都在實施地點提供了更大程度的服務，並且在此期間的使用率有所增加。研究結果也與國家精神病臨床審計的結果相比較。21
團隊的變化反映在結果中，因為在比較地點接受病例負荷的患者數量遠遠高於預期，但在項目期間減少到接近預期的水平。轉診在實施地點大幅增加，但在引入途徑後趨於平穩。
AWTS目標的引入增加了國家對EIP的資助。在實施現場，當地服務專員仍然很好地參與了路徑實施和產生的結果，這為未來的投資提供了積極的合同討論。由於數據可用性的限製，沒有進行正式的成本效益分析，但住院患者的減少以及隨後住院複發的減少表明，該途徑的實施可以預期對實施地點的成本產生積極影響。
然而，並非幹預地點的所有結果都是積極的，例如危機計劃記錄的減少，與比較地點的顯著增加並行是值得注意的。
研究的局限性
這是一項基於人工審核患者病曆的觀察性前瞻性研究。因此，不能假設因果關係。我們采取了一些措施，通過讓一名專門的工作人員全程參與數據審計，並對一致性和異常值進行事後數據檢查，來保持數據的一致性。然而，數據的準確性自然受到精神衛生保健提供者原始記錄保存質量的限製。beplay体育相关新闻這還受到對數據進行分析的數量的限製。此外，數據缺失也很常見，例如隻有237名(33%)的參與者在轉診時和1年後都記錄了HoNOS評分。比較國站點的HoNOS數據較低，這意味著在比較國站點測試隊列之間的變化是沒有意義的，因為90%的數據缺失。
結論
這一基於質量標準的精神病路徑的實施與參照EIP團隊既定指南的比較站點的比較表明，前者在提高提供給患者及其護理人員的循證實踐水平方麵更有效。綜合護理途徑可以提供一個平台，以告知服務方麵的差距，實施良好的臨床實踐並衡量影響。
致謝
作者要感謝所有參與這項研究的人。
腳注
推特@shanaya_rathod
貢獻者SR和DK是資助持有人，並為研究的概念和設計做出了貢獻。SR是CI，領導了研究方案和研究文檔的開發，並對手稿做出了重大貢獻。KT在整個協議開發、數據收集和分析過程中提供了統計專業知識。CA在整個協議開發和研究交付過程中提供了PPI專業知識。AG支持TRIumPH開發和交付的實施。EG、PP和TR支持在各自的地點進行研究。所有作者都對研究方案的闡述和完善做出了貢獻，並批準了最終手稿。
資金該項目由NHS英格蘭(區域創新基金計劃)資助;皇家精神病學院普通成人精神病學學院的小額撥款。
相互競爭的利益該途徑的生產得到了威塞克斯學術健康科學網絡(AHSN)的支持，評估得到了威塞克斯臨床研究網絡(CRN)的支持。本文所表達的觀點和意見是作者的觀點，並不一定反映資助者、NIHR、NHS或rscpsych、AHSN或CRN的觀點。這項研究是由南方健康國民保健服務基金會信托讚助的。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
作者注研究現狀:研究已完成。