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目標過度治療越來越被視為一個挑戰在臨床實踐中,可能導致不必要的幹預,不良醫療狀況和增加成本。然而,被稱為究竟造成過度醫療。2015年,荷蘭皇家醫學會(RDMA)試圖解決這個問題和傑出的幾種機製被認為過度治療。在14個定性訪談中荷蘭醫生,我們調查機製在決策過程中扮演了一個角色,是否所有機製被認為是同樣重要的。
設計我們問醫生提出一個案例從個人經驗,病人或家屬的要求繼續治療醫生的建議。
參與者十四醫生從五個不同的醫學領域同意參與。
設置麵試舉行麵對麵的工作場所的醫生。
結果三個密切相關的機製被最常提到的是過度治療的司機,被醫生:“死亡並不是一個常見的話題”,“永不放棄”是默認的態度在我們的社會,“病人”文化和人生觀影響他們對於死亡的理解的。機製的醫學觀點采取優先”被提到一個過度治療的抑製劑。
結論的15所描述的機製RDMA指導委員會的報告,並不是所有的機製被提到的是駕駛過度治療。三個機製提到大多數是過度治療的一個司機(“死亡並不是一個常見的話題”;“永不放棄”是默認的態度在我們的社會”和“病人”文化和人生觀的影響他們的死亡觀念”),有些沒有發揮作用,和其他被認為是過度治療的抑製劑,特別是機製的醫學觀點采取優先”。
- 醫學倫理學
- 一般內科(內科)
- 衛生政策
- 定性研究
- 在醫療質量
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本研究的優點和局限性
醫生從不同的專業和工作經驗是采訪,使研究結果更generalisable。
麵臨各種各樣的病人臨終決定被描述,使研究結果適用於幾種類型的情況下和/或醫生。
所有接受采訪的醫生在荷蘭工作。
意見什麼是徒勞的治療,可能不同的國家或文化之間的差異。
介紹
過度治療越來越被視為一個挑戰在臨床實踐中,可能導致不必要的幹預,可憐的醫療成果,並增加成本。1過度醫療的發生是病人和醫生都承認在所有患者組,包括老人。2 - 4
“過度治療”或“過多的醫學”,可能由於過度診斷的發生人們的標簽或治療這種疾病不會給他們造成傷害”。5個6
治療方案包括:治療,收到的不必要的或者不合時宜的;“不必要的調查和治療,缺乏病人利益或承擔可能造成傷害的7;治療不符合病人的願望;醫療服務的提供的潛在的危害超過潛在的好處”8或“治療開始時很少或沒有可靠證據的臨床有意義的淨效益,在淨收益=好處-傷害”。9治療方案可以擔憂的介入有利於特定的病人群體,但可能會傷害他人。例如,經皮內鏡胃造口術(PEG)的管非常受益人在某些類別的患者,但會損害晚期癡呆症患者。10
主觀的組件
病人過度治療的定義,應用起著至關重要的作用。一定的幹預治療方案的評估病人之間的具體情況可以不同,家庭,和醫生。這可能很難客觀地確定治療方案是否發生在一個特定的情況。例如,“利益”為病人往往不能客觀地確定病人的偏好不同。有些病人會要求盡可能多的治療和接受最小的成功的機會在實質性風險,而其他病人將更不情願的幹預措施。醫療幹預措施也可以有其他福利;一個取得成功的醫療幹預,但提供了的感覺,每一個選項已經被探索,仍然可以被視為“有用”的病人。
促進適當的保健
荷蘭皇家醫學會(RDMA)建立適當的臨終關懷指導委員會(SCoAEoLC)過度治療的解決問題和促進適當的照顧那些接近生命的終結”。指導小組的主要任務之一是識別機製,被認為過度治療。2015年,theSCoAEoLC發表了一份報告,“就因為我們可以,並不意味著我們應該適當的臨終關懷”。11報告調查了幾種機製認為過度治療。這些機製發揮作用在幾個不同的領域:社會總體而言,醫療保健係統,工業,專業人士,患者和公眾。這些機製是按照類似的德國最近的一項研究的發現。7表1顯示了15機製被認為是過度治療的最重要的因素。
本研究的目的是確定哪些機製描述的SCoAEoLC被荷蘭醫生認可不同的醫學專業在駕駛中發揮作用過度醫療。隨著SCoAEoLC主要關注病人在生命的最後階段,定義為“年老的或患有不治之症有限壽命的,我們想知道這些機製在荷蘭醫生的臨床實踐中發揮作用。
方法
研究背景和人口
我們立意取樣18醫生不同的多年的工作經驗和醫學專業參加。使用的可訪問性指導伊拉斯謨MC和該地區的全科醫生列表,名字是隨機選擇的不同部門(學術)醫院或當地的全科醫生組。14個醫生從五個不同的醫學領域(內科,慣例(GP),重症監護,手術和腫瘤)同意參加。四個醫生感興趣的話題,但未能找到足夠的時間安排參加。參與的醫生的工作經驗範圍從1到35年。所有的采訪進行了2014年3月至2015年11月。
醫學博士(RLvB-V內科老年病學專家)進行半結構化訪談所有醫生,醫生麵對麵的工作場所。在麵試前,參與者被告知麵試會處理“醫生和病人之間的分歧關於療程的。醫生被要求召回案例從自己的個人經驗,病人或家屬的要求持續或開始一個治療不提供或由醫生建議。沒有限製給出了關於類型的潛在疾病,病人的年齡、性別和文化背景。敘述病人的故事後,醫生是presentend十五SCoAEoLC所描述的機製(表1),表示機製是否發揮了作用。參與者被允許書麵和口頭信息和給麵試記錄和存儲錄音逐字抄寫在一個安全的位置。
數據收集和分析
采訪是數字記錄和轉錄逐字與受訪者的許可。基本的人口統計信息的描述患者(年齡,性別,種族,宗教,和醫生的關係)和醫生(性別,醫學專業,多年的工作經驗)記錄表2和3。這項研究是通過近年NVivo 12軟件(QRS國際、墨爾本,維多利亞,澳大利亞)。
答案是由兩個獨立的研究人員編碼的機製(RLvB-V和它),以確保嚴格的分析和評估,機製是否描述用例的一個因素。分歧由共識。樹的編碼是基於麵試指導的15機製。我們使用了SRQR清單在編寫我們的報告。12
病人和公眾參與
患者或公眾沒有參與設計、行為或彙報我們的研究。
結果
所有醫生描述了臨終病人麵臨的情況。在五個病人的故事,患者要求治療。其他9例,親戚(代理決策者如配偶或子女)要求進一步治療。6個病人25-45歲,三是45 - 65歲,五,65歲或更老。醫生選擇的病人的故事不同的原因,不管病人的年紀,形勢的劇烈或挫折時要求治療被認為是不必要的,徒勞的,甚至對患者有害。
14個不同的機製被提到在治療中發揮作用,總共103次。機製被認為是過度治療的司機(14種不同的機製,總共86次,明白了圖1)或過度治療的抑製劑(四種不同的機製,總共17倍,看到的圖2)。隻有沒有機製。11治療更費時的討論可能的拒絕沒有提到作為一個因素。所有的醫生承認時間限製為一個共同的問題,描述的對話,他們都投入必要的時間。
過度治療的司機,歸因於不同的政黨。
過度治療的抑製劑,歸因於不同的政黨。
我們發現,根據采訪的醫生,三個密切相關的機製被認為是過度治療的主要因素:沒有。1:“死亡並不是一個常見的話題”;不。2:“永不放棄”是默認的態度在我們的社會,也沒有。14:“偉大的未知:病人的文化和人生觀影響他們對於死亡的理解的。這三種機製被過度治療的司機提到的37倍。
當把司機的過度治療不同黨派,機製有明顯的區別。5所示圖1沒有,機製。1的死亡並不是一個常見的話題是在所有情況下都歸因於病人或家庭,而沒有機製。14“偉大的未知:病人的文化和人生觀影響他們對於死亡的理解的自己被分配到醫生。沒有機製。2“永不放棄”是默認的態度在我們的社會中主要是歸因於病人和家庭,有兩個情況下將這種機製分配給醫生或政黨的組合。
的機製被視為潛在的抑製劑,機製九:“醫學觀點通常仍優先治療決策時的,是最常提到的(10次)。所示圖2,這種機製是在所有情況下都歸功於醫生。
在11例,醫生是不能直接與病人溝通,要麼是因為病人說另一種語言和醫生交流的方式(5例)或親屬,因為病人喪失(6例)。
死亡並不是一個常見的話題
傾向於“不放棄”被認為是一個因素在13描述的14例。談論死亡和臨終的困難話題一般來說,在大多數情況下是由於病人和家庭。
問題是,他(病人)的丈夫不想談論他的妻子死亡,因為這是不會發生的。(采訪8)
這個家庭是不習慣談論生命的終結,沒有。但他們發現這也很難講壞消息。(麵試10)
有時候覺得醫生自己很難談論死亡,但這不是我們發現在我們的采訪。醫生描述這樣的對話是正常的日常生活的一部分。
實際上,我們談到了它一遍又一遍。(麵試9)
隻是因為她拒絕談論它,不是因為我們不願意討論這個話題。(麵試15)
然而,有兩個醫生描述他們自己的掙紮與談論死亡。在這兩種情況下,他們希望治愈病人的原因不願談論一個壞的結果。
所以,在這種情況下,當我擁有的技能談論它,我發現它非常困難。(采訪8)
它造成的挫折對我來說,也是一種無助的感覺。麵試(13)
“永不放棄”是默認的態度在我們的社會
在我們的訪談中,我們發現這種機製被認為是在幾乎所有的情況下的一個重要因素。在13例,醫生說病人或家庭不願放棄,即使醫生已經告訴他們進一步治療將是徒勞的。
這個家庭,絕對。他們想讓我們全力以赴,給所有可能的治療方法。(麵試10)
傾向於不放棄,不是總是來自病人,但有時會被親戚,不是想傷害病人,而是出於愛和移情:
是的。它扮演一個角色。他們寧願讓她受到一打無效的治療比…他們沒有試圖讓記憶與他們所愛的人,不,他們仍然在因特網上搜索一些治療醫生忽略了。麵試(12)
在有急性疾病的情況下,幾乎沒有時間來決定,通常病人的知識由於劇烈的情況下,醫生描述他們自動選擇最初開始治療。結束治療,或不繼續治療方向描述比較困難。
當你得到一個急性腎功能衰竭患者,我們沒有時間考慮其他的選擇。采取行動是默認的位置。(麵試6)
是的,這確實發揮了作用。尤其是在病人,也與我的上司,在這個過程的開始。他參與的第一部分,在我接手之前。他是符合她的願望到目前為止,有建議和安排經皮內鏡胃造口術。所以我認為在這種情況下的第一階段發揮了作用。(麵試15)
偉大的未知:病人的文化和人生觀影響他們對死亡的認知
醫生描述,有時在細節,自己和他們不熟悉文化差異(家庭/親屬)病人。
肯定對他們來說,這是最困難的。因為宗教和文化。麵試(5)
我們發現太遲了,這女兒從來沒有告訴她的母親,診斷,因為在他們的文化中,年輕的家庭成員不允許傳達壞消息他們的長輩。(麵試10)
醫學角度通常仍優先治療決策時
在我們的采訪中,醫生使用醫學角度描述說服病人不再繼續治療。
是的。我告訴他們我不會執行CAT掃描,因為沒有醫學原因。所以我用醫學的角度來解釋為什麼我隱瞞某些幹預措施。麵試(7)
在這種情況下,醫學角度導致我們的決定告訴病人“夠了”。在當地,我們能夠做很多事情,但事實上同樣的問題在不同的地方會回來,或者傷口永遠不會關閉,導致我們說‘我們不會提供任何進一步的治療。(麵試10)
從醫學角度出發,可以有不同的影響。當醫生的地方過多的專注於一個特定器官或生物的解釋,其他因素可以忽略。然而,醫學的角度也可以作為一個論點停止醫學上的治療。
討論
的15 SCoAEoLC所描述的機製,並不是所有的機製被認為是重要的治療方案。三個機製提到大多數是過度治療的司機(“死亡並不是一個常見的話題”,“永不放棄”是默認的態度在我們的社會和患者的文化和人生觀的影響他們的死亡觀念”),有些沒有發揮作用,被認為是過度治療的抑製劑,特別是機製的醫學觀點采取優先”。
提到最多的三個機製導致過度緊密地交織在一起。
病人往往不願討論生活和接受的方法來結束他們會死的事實。這個不願談論生命的終結有時是增強了親戚,誰能壓患者不要放棄。13很難談論死亡當病人和家庭仍為治療目標。此外,在某些文化是不習慣討論診斷,或接近死亡的病人,使醫生更加難以確定在特定情況下是合適的護理。這些因素幹擾坦誠溝通在臨終的急性設置情況下,常常離開病人的偏好和價值觀不知道他們的醫生。這是在大多數病人敘述故事。
一般的社會趨勢是“不放棄”診斷出患有一種疾病。處理疾病被認為是一個“戰鬥”或“戰爭”。14如果病人治愈他們被視為“贏家”“征服”了疾病。這些戰爭隱喻也在資助活動,如“癌症的戰爭”。
病人的文化和精神的背景可以感知因素的醫生,病人正在接受治療。例如,在一些文化中是不常見的做法告訴病人的診斷和預後。病人和親屬也可以持有具體意見苦難的意義和止痛藥是否表示:“苦難是淨化”。這些觀點可以把病人的情況,醫生很難接受專業。
由於研究設計,確定治療方案僅根據醫生的視角。尚不清楚的是,病人或家屬還考慮提議的幹預過度治療的情況下。這需要進一步的研究。問題是因此,醫生和親屬是否有相似的看法是否一定的幹預被認為是過度醫療。
在他們的報告中,通過文獻研究,協商SCoAEoLC調查這些機製與一係列學科的專家和獨立研究。然而,這份報告是一份共識文件和需要一個更廣泛的證據基礎。報告關注患者在生命的最後階段,它仍然是未知的這些機製是否適用於其他情況下的過度治療。
有趣的是,盡管SCoAEoLC發現醫療過度治療的角度來看是一個司機,我們的采訪顯示醫學化亦可作為抑製劑。根據SCoAEoLC,醫生可能過於關注醫學方麵的一種疾病,忽略其他重要因素,如病人的健康或社會和文化方麵。醫學角度往往主宰了決策過程,即使涉及到多學科會診。這樣的機構往往隻包括醫學專家,可以掩蓋反思社會、心理、精神、文化和意識形態方麵,以及幸福指數”。11然而,在我們的訪談,我們發現這個驅動程序需要以更微妙的方式解釋。在我們的研究中,“醫學觀點”作為參數被醫生拒絕提供討論的幹預,幹預被認為是醫學上徒勞的醫生。這可能歸因於這樣一個事實,我們采訪了醫生,他們可能很難意識到這種機製作用在他們與病人的關係。
這可能是atrributed我們采訪了醫生,他們可能很難承認這一機製在他們中所起的作用與病人的關係。
另一個重要的發現是,當要求從自己的經驗,醫生通常情況下,病人呈現無法與醫生溝通由本人/本人,由於語言障礙或心理缺陷。在這些情況下,因此親戚而不是病人反對醫生的建議。無法知道病人的意願放大臨終所固有的困難已經討論。
的原因之一,醫生提出一個案例的親戚起到了至關重要的作用可能是過度治療的主觀方麵。過度治療,至少在一定程度上,一個主觀的現象,醫生可能不會考慮一個幹預時過度治療病人特別要求。什麼是適當的保健病人可以有不同的意見對生命的終結。醫生可能會願意與病人的願望,在一定範圍內,如果病人是消息靈通的相關的風險和好處。
然而,當親戚違背醫生的建議,醫生可能有更多的保留。沒有直接從病人同意,l幹預可能不提供病人的醫療利益,因此更有可能被認為是過度醫療的醫生。拒絕止痛藥或鎮靜劑或要求一定的幹預可能會被醫生判定方式不同,如果它來自病人而不是一個請求從親戚。雖然親戚幾乎肯定會有最好的意圖——“不要讓我所愛的人死”——意圖為病人可能有負麵影響。可能會接受醫生看到病人痛苦當病人故意接受某種幹預的消極後果。然而,在精神上無行為能力的病人,因為任何醫學上的治療更難以接受。
親戚不提到的重要作用SCoAEoLC作為一種獨特的機製,推動過度治療。這可以解釋為親戚的角色不是他們的研究的主題。然而,我們建議未來的研究應該更加關注角色的親戚在討論治療方案,開始和他們對延續的原因或由醫生治療被認為是不合適的。例如,它會找到感興趣的親戚是否在這些情況下被認為是過度治療幹預的情況下,或者他們是否認為情況是適當的護理。
所有的醫生描述了一個案例,對他們產生影響。患者通常描述年輕人和決策有關臨終決策。有趣的是,(年輕)年齡並不是描述為一種機製的治療方案。然而,它提到了幾個醫生,年齡在家庭中扮演了一個角色的觀點,一切應該做挽救病人的生命。
結論
我們發現三個機製通常是過度醫療的驅動因素:“死亡並不是一個常見的話題”,“永不放棄”是默認的態度在我們的社會,偉大的未知:病人的文化和人生觀影響他們對於死亡的理解”。
機製的醫學觀點通常仍優先治療決策時的被提及是過度治療的抑製劑,在大多數麵試。
在許多情況下,親戚中發揮至關重要的作用希望繼續治療醫生的建議。從醫生的角度治療方案的定義。這還需要進一步的研究來調查病人的親屬是否定義相同的情況下“過度治療”。
本研究的結果強調推進護理計劃的重要性,及時討論病人的意願和偏好關於生命的終結,以避免過度治療和促進適當的護理。
確認
作者要感謝所有參與醫生。
腳注
貢獻者RLvB-V做出了大量貢獻的概念或設計工作。她已經獲得的數據和解釋工作。她是參與起草工作,批準了最終版本出版並同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。它做出了大量貢獻的概念或設計工作。他曾參與起草工作,批準了最終版本出版並同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當地調查和解決。FMR做出了大量貢獻的概念或設計工作。他參與修訂工作至關重要的知識內容,批準了最終版本出版並同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。IdB做出了大量貢獻的概念或設計工作。她參與修訂工作至關重要的知識內容,批準了最終版本出版並同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計、實施、報告或傳播計劃的研究。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準伊拉斯謨MC是谘詢倫理委員會證實,這項研究不受涉及人類受試者的醫學研究。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明合理的請求數據。數據存儲在一個鎖定計算機的伊拉斯謨醫學中心,鹿特丹。
請求的權限
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