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背景患者在臨終(EOL)階段經常訪問急診科(ED)由於其症狀,然而環境和醫生在ED不是傳統的裝備或訓練提供姑息治療。這項多中心研究旨在衡量當前ED識別的生物保健質量差距,製定改進和實施改進的生物保健協議。我們還應當評估醫療資源利用率及其相關的成本。
和分析方法本研究采用quasiexperimental中斷時間序列設計使用定性和定量方法,涉及三個三級醫院的EDs在新加坡,在一段時間內的3年。在這項研究中有五個階段:(1)回顧性圖表評論ED出勤5天內死亡的病人;(2)試點階段驗證本地上下文中的代碼問卷;(3)preimplementation階段;(4)焦點小組討論(脫硫);(5)postimplementation階段。前瞻性群組,病人死亡或有高死亡率的可能性正在積極承認,保健的,其目標是緩解,將符合條件的包容。至少140名患者將成為每個preimplementation和postimplementation招募階段。會有麵對麵的采訪患者的家庭成員,回顧醫療記錄和自行管理的員工調查來評估現有的知識和信心。脫硫將包括醫院和社區醫療服務提供者。 Data obtained from the retrospective cohort, preimplementation phase and FGDs will be used to guide prospective improvement and protocol changes. Patient, family and staff relevant outcomes from these changes will be measured using time series regression.
道德和傳播研究協議已經審查和倫理批準獲得國家醫療保健領域特定審查委員會,新加坡。這項研究的結果將通過手稿積極傳播出版物和會議報告。
試驗注冊號碼NCT03906747。
- 姑息治療
- 緊急醫療服務
- 成本效益
- 身患絕症的
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本研究的優點和局限性
這部小說多中心研究評估臨終(EOL)在急診護理(ED)將能夠評估臨床管理的質量呈現EOL病人通過multiprong方法,從臨床圖表和對家庭成員在床邊。
涉及到我們的社區合作夥伴,我們也應當能夠識別麵臨的困難在照顧這些病人非機構設置。
本研究的結果有可能識別當前的缺口和障礙並告知急診醫師的全球最佳實踐提供生物保健。
研究設計的一些局限性包括響應率的調查問卷,選擇偏差由於non-probability抽樣和信息偏差從回顧性圖表的評論
背景
1997年醫學研究所的報告,一個體麵的或好的死亡是一個應該是免費的不必要的痛苦和苦難對於病人和他們的照顧者和一般應符合他們的願望,在合理的一致性與臨床、文化和道德標準。1世界衛生組織定義了姑息治療作為一個多維的方法來提高臨終病人及其家屬的生活質量通過照顧身體,心理和精神的需求。急診醫師,醫學和衛生保健供給的最前沿,經常遇到死亡的家常便飯。在全球範圍內,據估計,至少有3500萬(60%)每年死亡5800萬人受到先進的疾病,將受益於緩和醫療服務更好的生活質量。2此外,80%的晚期病人寧願死在家裏,但隻有一小部分能夠實現這一目標。3 4
作為第一個接觸點在醫療保健係統中,急診(ED)尤為重要,提供適當的臨終(EOL)保健,特別是當大多數EOL患者使用緊急服務在過去一個月的生命。5許多病人進入急診室由於痛苦的症狀,症狀控製不好家庭或家庭無法提供護理由於身體和精神痛苦。6傳統上,艾德還沒有被認為是一個最佳的生物保健,由於其固有的性質過於擁擠和混亂,導致缺乏對家庭的寧靜的基礎設施有意義的時間與他們的親人在他們最後的時刻。4個7ED醫生也認為缺乏管理知識和信心等患者的姑息治療與常規培訓積極的複蘇措施。起始的姑息治療ED的急診醫師被發現在一個慘淡的18%的速度在一項研究中。8這凸顯了需要更多的專業訓練對急診醫師充分管理進步麵臨的越來越多的病人的疾病和殘疾末他們的生活。
姑息護理服務在新加坡成長和發展在過去的30年裏,被公認為一個不可或缺的專業醫療保健係統。9然而,姑息治療ED的發展是有限的,10和照顧病人的心理和精神需求不是通常的目標。然而,研究表明,實現生物途徑增加護理人員的知識和信心在垂死病人並導致一致的管理和改善病人護理。11 - 13此外,身患絕症患者的姑息治療被證明能減少住院費用。14小說EOL保健教育計劃艾德醫療人員和臨床指南的EOL護理已經實現在幾個新加坡公立醫院。這些措施有助於提高生物保健的質量很快準備垂死的病人和他們的悲痛的家庭成員。有效的EOL規劃改善patient-provider溝通,提供舒適和緩解繁重的症狀在身患絕症的病人,注重精神需求,維護病人的尊嚴和尊重家庭成員的社會問題在生命的最後幾小時或幾天。15
進步開始以來的ED EOL計劃在新加坡自2014年以來,它對質量改進的影響還有待確定。
我們建議這個多中心中斷時間序列研究改善EOL積極垂死病人的護理質量。本研究的具體目標是:
係統地測量電流的EOL護理質量三個新加坡EDs發現管理中的不足。
製定改進需要解決這些差距和實現改進的生物保健協議。
測量(a)的護理postimplementation質量改進的生物保健和(b)對衛生服務利用的影響和相關的成本。
方法/設計
研究設計
這是quasiexperimental中斷時間序列研究EDs在三個公立醫院(國立大學醫院(NUH),樟宜綜合醫院(CGH)和醫院從已故大亨邱德拔家族手中(KTPH))在新加坡EOL護理的質量評估與幹預措施進行了postimplementation呈現生物保健評估改善。這個項目是由統計師和流行病學家從新加坡臨床研究所和現場調查人員參與醫院。這項研究包括五個階段:prephase 1,試點階段和階段1 - 3。除了prephase 1回顧,其他所有階段進行前瞻性。每個階段的細節與變量和數據收集在下麵會詳細進行介紹。
研究背景和網站
公立醫院包括在這項研究中,即NUH, CGH KTPH,屬於三個主要醫療集群在新加坡國立大學衛生係統,新加坡國家衛生服務和醫療保健集團,為國家的西部,東部和北部人口。16每個三醫院是三級中心年度人口超過100 000上座率。
目前在我們當地的醫療環境中,患者在生物可能在以下位置管理階段:在自己家裏用專用的護理和家庭臨終關懷服務,在住院病人臨終關懷設施或急症護理醫院。醫療保健成本和資源發生將取決於生物保健提供的設置。
Prephase 1(回顧)
prephase 1中,我們的目標是確定基線數據之前任何實現各自的EOL協議醫院促進評估對衛生服務利用的影響。使用醫院數據庫,病人去世ED出勤5天內將確認。這個時間段選擇基於從先前的研究在NUH未發表的數據,這表明EOL患者承認有一個住院的平均長度1.4天的差0.4 - -5.2天。17表評論將被執行,以確定如果病人滿足EOL的標準管理。發病前的信息條件下,任何事先安排緩和服務、臨床管理、衛生服務利用和相關費用將被收集。的周期圖評論如下:
努哈:1 2013年1月至2013年12月31日。
全息:2016年7月1日到2017年6月30日。
KTPH: 2016年7月1日到2017年6月30日。
這些圖表回顧時期對應於12個月前啟動的EOL倡議EDs的各自的醫院。在公共醫療行業的前沿,任何病人可以將EDs在新加坡,通過self-referral /步行,救護車或轉介由另一個醫療設施。我們經常遇到患者積極地死於他們的潛在並發症或突如其來的災難性事件。開始之前的任何生物保健途徑的EDs、症狀管理在任何ED患者積極死亡都基於主治醫生的自由裁量權。舉例來說,一個生物增加患者分泌物可能不是經常給東莨菪堿butylbromide尋求幫助。承認這種差距,每個三個EDs獨立建立自己的工作流等protocolised護理包管理病人,所以EOL症狀可以更有效地管理基於一個既定途徑。盡管如此,在NUH一項觀察性研究表明,有生物保健需要改進和優化的空間。17
試點階段(2019年之前)
試點階段測試的臉和建構效度和可靠性的新開發的問卷測量的EOL護理質量EDs在亞洲上下文。的問卷開發需要參考照顧垂死的評價(代碼)。18參與者,EOL病人、家屬將要求完成新開發的問卷(更名為照顧垂死的評價-急診醫學(CODE-EM)),然後完成問卷的采訪他們的經驗和參與問卷的測試1月後通過電話或郵件。postquestionnaire麵試的目的是調查問卷的有效性在語言方麵,長度、時間和相關性。
第一階段(2019年4月- 2020年4月預計)
在這項研究中,所有三個醫院EOL工作流,每個部門內了。簡要總結和比較這三個工作流進行了說明圖1。在第一階段的研究中,將測量質量指標前瞻性評估生物保健方麵呈現下病人現有的工作流。招募病人的數據的研究從一開始報名直到消亡或終端放電從醫院將收集。他們的電子醫療記錄和ED谘詢筆記將從ED出勤時間直到終端複審出院或死亡評估其住院進步和放電的結果。除了圖評審的EOL病人、驗證CODE-EM問卷也將進行這些病人的護理人員提名。質量指標將被分為病人,以家庭為中心和staff-centred結果。
生物在國立大學醫院的急診科護理工作流程(NUH),樟宜綜合醫院(CGH)和醫院從已故大亨邱德拔家族手中(KTPH)。
病人的結果要包括評估病人的比例符合生物標準,5天內死亡,比例的患者生物通路文檔,病人和/或家屬有機會討論個性化護理計劃和規定比例的患者症狀與個性化藥物適應症使用,劑量和給藥途徑。
此外,以下數據將被收集所有招募EOL患者:人口統計信息、臨床表現、並發症、醫療利用率、幹預post-EOL住院的長度,與家庭之間的通信,舒適護理措施,住院成本,保險卡決策之前,性格(死亡、終端放電家裏或臨終關懷和進入住院單位)和死因。
以家庭為中心的指標評估使用驗證CODE-EM問卷(見在線補充材料1)來評估醫療服務的質量和水平提供給病人和他們的家屬的支持。關鍵指標包括比例的參與者認為他們的家庭成員是由醫生和護士獲得尊嚴和尊重,參與者認為他們的比例充分支持。
staff-centred指標,我們的目標是確定醫療服務提供者的知識水平和感知的生物保健使用本地設計(見網上匿名調查補充材料2)進行每月前3個月,6 - 12個月後緊隨其後。這個調查將自行。信息工作經驗,現有水平的姑息治療培訓和名稱也將收集。被評估的主要組件通信的信心水平和提供情感支持、知識、清晰的護士和醫生的角色,促成的物理環境和整體護理質量的滿意度呈現在管理EOL患者的ED。
第二階段(2020年3 - 4月預計)
第二階段將在年底開始第一階段根據獲得的結果和將包括焦點小組討論(脫硫),修訂生物保健組件和實現改善生物保健的三個機構。會有單獨的脫硫醫療專業人士,家庭成員和初級保健提供者(如全科醫生和家庭臨終關懷醫務工作者)進行識別的改進的差距和地區在現有的EOL護理路徑。建議提高現有生物保健的質量也將尋求。
通過結合的定性和定量結果階段1和2,三家醫院的研究人員將吸收所有的數據和修改當前相應的協議。結合和內部員工培訓在姑息治療和改善生物管理工作流將接踵而至。
第三階段(2020年5月- 2021年預計)
在第三階段,新的和改進的EOL工作流將推出在所有三個醫院。質量指標和結果評估將在第一階段一樣(如上麵詳細)。獲得的結果相比,三期將在階段1。Staff-centred指標將映射組合和內部培訓評估對任何變化。
項目材料
獲得許可從原始開發商CODE-EM問卷適應它的地方和ED上下文(參見網上補充材料1),在試點階段進行驗證。評估staff-centred指標,使用的是本地設計的員工調查(見在線補充材料2)。員工調查是由ED參加和護士培訓在緩和醫療護理質量評價的目的呈現在起始的EOL工作流在2013年NUH處於早期階段。駕駛人員調查和改進在這些初始階段,而不是在研究期間。
病人的選擇
所有下麵的入選標準必須滿足:
積極垂死的病人或高死亡率的可能性在這個入學(基於主治醫師的判斷使用可用的臨床資料如生命體征、精神狀態和生物化學或放射性調查,如果可用)。
家庭接受護理的目標是提供舒適,症狀救濟和尊嚴的尊重。
病人不適合心肺複蘇術,氣管插管或轉移到重症監護室。
任何上來說是條件:慢性功能狀態和有限的可逆性差的弱點(Karnofsky性能比例< 40%)19;慢性嚴重疾病預後不良(癌症晚期,終末期腎功能衰竭透析(拒絕或退出),終末期呼吸,心髒或肝髒疾病,高級神經係統疾病包括老年癡呆症、帕金森病和嚴重致殘,中風);或急性嚴重的災難性的條件和不可逆的死亡和並發症的風險,接受治療的臨床醫生的判斷。
我們排除了以下主題:脆弱人群(如囚犯和孕婦);拒絕參加;病人了,或拒絕參與,在前麵的ED出席(年代);病人periarrest狀態;和/或家庭成員不在或出席病人的床邊。
病人和公眾參與
沒有病人或公共參與本研究的設計和實施。
樣本大小的計算
初步數據從2014年到2017年在NUH平均計算表明7病人完成了EOL NUH每月的標準。我們將每月大約15資格EOL病人從三個中心和195名符合條件的患者在階段1(13個月),第三階段(13個月),分別。
基於NUH現有的數據,當前的正確辨識率是24.4%。我們執行一個權力分析估計預期的權力與招募受試者和觀察到的各種組合的改進。我們可以達到的80%電力的α0.05雙向測試,如果我們要:
招募了200名受試者,每一個階段,預計觀察絕對差距≥13%。
招募了180名受試者,每一個階段,預計觀察絕對差距≥14%。
招募了160名受試者,每一個階段,預計觀察絕對差距≥15%。
招募了140名受試者,每一個階段,預計觀察絕對差距≥16%。
感興趣的結果和統計分析
試點階段分析計劃
postquestionnaire麵試的經驗完成問卷將轉錄逐字分析使用內容分析框架。數據將被提煉成特定類別,共享意義的單詞和短語。一個隨機選擇的訪談記錄將由第二個調查員,獨立審查不直接參與數據收集,檢查編碼,和將討論任何不符點第三個偵探。的穩定發展問卷使用以下措施:隨著時間的推移將會評估協議比例,κ統計(科恩的名義回答選項和加權順序回答選項)和斯皮爾曼相關係數(順序數據)。良好的穩定性隨時間被定義為標準協議比例> 70%,κ> 0.6 r > 0.7和適度穩定作為協議比例> 30%,κ> 0.40 r > 0.3。驗證性因素分析將被用來評估建構效度。適用性的問題將被檢查檢驗的相關矩陣和擬合優度指數。
統計分析為其他階段
描述性統計參與者將獲得的基線特征。連續變量將意味著±SD,而分類變量將報告為絕對數字和百分比。差異有關結果將分析用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U測試,或為pre-EOL和post-EOL測量配對t檢驗。症狀負擔(如不同頻率的症狀)和CODE-EM問卷將計算。
時間序列回歸將用於分析員工調查的結果,使用7個數據點(即收集每2個月)從每個階段。最適合的預編程序和postprogramme修改線路將由使用線性回歸,估計和自動校正將被調整為在適當的地方使用最大似然方法。回歸直線的斜率的變化將是估計。他們會分析數據使用占據V.15。
健康的經濟影響分析
本研究還將評估生物保健的財務可行性進行衛生經濟評價從醫院的角度來看。對我們的健康成本經濟評價有兩個組件。首先,對於成本直接相關服務患者,明細數據和信息資源利用率與病人管理將被記錄為每個參與者,包括最初的管理教育,與協議實現和後續服務。第二,成本與協議實現包括額外的管理和醫務人員也將被評估,根據所需的人員水平和所需的時間。協議實現的潛在影響醫療行政管理資源將通過比較研究與曆史數據圖表的評論。識別與研究相關的額外護理組件後協議實現(例如,訪問待命姑息治療專家),基本情況分析,私人的每個服務將被應用到計算平均成本和儲蓄。在新加坡,我們公立醫院的賬單可以大致分為“私人率”和“補貼率”(在接受政府補貼)。我們將使用的私有率每個服務項目最佳估計成本。
衛生經濟分析將包括兩個部分:(1)成本效益分析評估的成本效益比,將視為“每1額外的美元花在協議實現,多少儲蓄可以意識到潛在的減少住院,住院時間;和(2)一個成本效益分析來估計增量成本效益比率。應對可能的病人的醫療條件和結果的變化,如合規的變化,和住院時間,將進行一係列的單向敏感性分析來解決每個參數的影響的不確定性和generalisability評估研究估計的魯棒性。
道德和傳播
倫理批準這項研究獲得了國家醫療集團領域特定審查委員會(DSRB引用沒有:2018/00838)的知情同意豁免回顧性隊列prephase 1。書麵知情同意將獲得所有研究對象在其他階段。為生物精神病人知情同意的能力,他們同意參與將尋求並將不會被他們的家人。認知障礙病人,知情同意將尋求從他們合法接受代表根據DSRB的指導方針。這項研究的結果將在本地和國際傳播通過手稿出版物在同行評議的期刊和會議報告在國家和國際平台。
討論
我們所知,這是第一個多中心研究使用定性和定量方法和重點評價生物保健提供的。另外,除了關注慢性不可逆轉的疾病如晚期癌症患者,我們的研究人群包括猝死等死亡軌跡因急性災難性事件。這是一個領域缺乏姑息治療的信息。
我們的研究設計具有明顯的優於傳統流行病學隊列(之前和之後)和病例對照設計,受限於混雜和缺乏有效性幹預研究。中斷時間序列研究設計能夠發現變化,推遲或間歇,可以評估是否永久或臨時的變化。設計簡單而不需要隨機,在生物研究中這是不可能的。也有能力控製混雜變量和回歸到平均水平。
此外,我們的研究設計允許我們獲得的定性和定量知識對當前的醫療質量,識別需要改進的地方。獲得的信息從親密的脫硫與家庭成員和社區醫療保健合作夥伴將在提供深度信息對當前重要的護理質量和困難麵臨為了指導協議和政策的變化。新加坡多元文化社會的獨特的設置也可能提供一些見解之前underinvestigated文化信仰和價值觀,可以在該地區未來的定性研究的焦點。
盡管我們的研究的優勢,設計提出了一些固有的局限性。首先,圖的評論prephase 1中的回顧性隊列可能偏見的信息。我們的目標是減輕這種通過所有可用的紙張和電子醫療記錄減少丟失的信息。第二,問卷的反應率和員工調查也可能構成挑戰。為了鼓勵參與,將小牌的讚賞和激勵研究的參與者。第三,使用non-probability采樣和報名當研究助理在辦公時間也可以引入一定程度的選擇性偏差。這是必要但由於經濟的限製,排除24小時人員的研究人員。然而,我們有減輕這種通過篩選ED上座率除了辦公時間和周末和聯係符合條件的家庭成員在病房時適合邀請參加。
總之,我們的研究結果可能會確定當前的障礙和通知緊急醫生在全球範圍內的最佳實踐提供生物保健的ED患者在最後階段的生活從無數的疾病。
引用
腳注
貢獻者RYP構思研究,最後研究方案設計,提供了專業領域知識和格蘭特的首席研究員;WSK幫助在最後的研究方案的設計,導致了技術設計和修正草案最初手稿;LT和RK幫助在決賽的設計研究方案,協調現場調查;YKYW、LS、CQZ導致了技術設計和biostatistical和流行病學提供支持;傑,SL, UCS, WCY NGCC提供臨床輸入和定性方麵的研究視角;礦渣MTC幫助在最後的設計研究協議,起草了最初的手稿和協調倫理批準;II幫助在最後的設計研究協議,參與技術設計,調查人員從所有機構之間的協調合作。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項工作是由國家醫學研究理事會的資助衛生服務研究資助(批準號碼:衛生部- hsrg eol17ju - 0001)。就業資助機構提供資金的研究助理,參與統計的支持新加坡臨床研究所和支付等進一步研究費用補償的研究參與者和稿件處理費用。它是沒有參與的設計研究,並收集、分析和解釋數據,並撰寫的手稿。
相互競爭的利益作者宣稱沒有利益衝突。這項研究是由一個主要的政府資助機構(國家醫學研究委員會、衛生部、新加坡),並沒有資金或任何商業組織的幫助。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準倫理批準這項研究獲得了國家醫療集團領域特定審查委員會(DSRB引用沒有:2018/00838)放棄回顧性隊列研究的知情同意,在預研階段1。書麵知情同意將獲得所有研究對象在其他階段。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。