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摘要
目標吸煙行為的持續增加將不可避免地導致高血壓患病率的進一步增加。然而，有限的研究調查了吸煙狀況的變化對血壓的影響。我們試圖評估男性和女性吸煙增加或減少與收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和脈壓(PP)之間的相關性，並通過15年的檢查期調查吸煙狀況變化與血壓變化之間的關係。
設計回顧性隊列研究。
設置我們使用了2000年、2007年和2015年印度尼西亞家庭生活調查收集的具有全國代表性的二手數據。
參與者我們測量了10338名受訪者的吸煙習慣、血壓指數和其他社會經濟因素。
主要和次要結果測量主要終點是收縮壓、舒張壓和舒張壓的平均值。次要終點是收縮壓和舒張壓從基線的變化。
結果吸煙對男性和女性吸煙者的影響不同。女性吸煙者每日吸煙量增加，其收縮壓和PP顯著升高(p<0.001)。在15年的隨訪中，決定戒煙的男性和女性吸煙者的收縮壓變化最大(調整平均=16.64 mm Hg, SE=21.39，調整平均=24.78 mm Hg, SE=23.25)，而新吸煙的男性和女性吸煙者的DBP變化最大(調整平均=2.86 mm Hg, SE=11.50，調整平均=7.54 mm Hg, SE=14.39)。
結論我們的研究證實了吸煙對血壓的不利影響，這可以用來指導印度尼西亞應對日益增長的吸煙流行及其對前吸煙者和新吸煙者高血壓的負麵影響，並製定基於證據的煙草控製政策。
- 高血壓
- 公共衛生
- 流行病學
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
本回顧性隊列研究的樣本量比其他研究的樣本量大，測量對象一致，因變量和自變量之間存在很強的相關性。
一種創新的方法使我們能夠通過檢查香煙消費量的增加和減少與血壓變化之間的關係，更好地評估真實的暴露量和劑量-反應關係。
BP由訓練有素的采訪者(通常是護士)測量三次，提高了數據的準確性。
調查中自我報告的關於父母吸煙的數據可能不能反映真實的流行程度，並且可能受到回憶偏差的影響，這增加了低報和非差異錯誤分類偏差的可能性。
介紹
高血壓是一個巨大的健康負擔，也是全球死亡的主要危險因素。2015年，全世界約有11.3億人(每3人中就有1人)患有高血壓，其患病率繼續上升，特別是在低收入/中等收入國家。1 - 4據估計，到2025年將有15億人患有高血壓，每年將有940萬人死於高血壓及其並發症。5
血壓(BP)水平升高會增加心血管疾病的負擔，5個6其中三分之二是中風，一半是冠心病。7美國心髒協會基於臨床的血管疾病預測包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和脈壓(PP)。8根據健康指標與評估研究所2017年的一份報告，根據所有年齡組的殘疾調整生命年，吸煙和收縮壓升高是全球男性過早死亡和殘疾的三大最高風險因素之一，收縮壓升高是女性最高風險因素之一。9
印度尼西亞是一個人口約2.6億的中低收入國家。近幾十年來，該國的心血管疾病負擔急劇增加:高血壓是主要死亡原因之一，冠心病、中風和高血壓冠狀動脈疾病占2015年所有死亡人數的三分之一以上(50萬)。10印度尼西亞的高血壓患病率從2013年的25.8%上升到2018年的34.1%，其中45歲及以上人群的發病率最高(從45%到55%不等);然而，在18-30歲年齡段中，這一比例達到了驚人的34.1%。11日12
中低收入國家吸煙行為的持續增加將不可避免地導致高血壓健康負擔的進一步增加。吸煙是冠心病的主要危險因素，13肺癌14和中風。152018年，印度尼西亞15歲及以上成年人的吸煙率為33.8%，其中男性為62.9%，女性為4.8%。11 12 16 17迫切需要實施衛生政策，減少吸煙和高血壓的流行;然而，對印度尼西亞吸煙與健康之間的長期相關性進行的以人口為基礎的研究並不充分。
雖然有證據表明，在過去的幾十年裏，成年人的平均血壓和高血壓患病率顯著增加，但吸煙和血壓之間的聯係並不是單一的。某些研究已經證明了這些變量之間的積極聯係，18 19而另一些人則指出了相反的關係。20 21此外，有限的研究調查了吸煙行為改變對BP的影響。本研究通過采用創新的方法和研究設計來擴展先前的研究，我們調查了吸煙狀態變化與血壓隨時間變化之間的關係。具體而言，本研究通過15年的調查，評估男性和女性吸煙增加或減少對血壓(收縮壓、舒張壓和血壓)的影響，評估吸煙行為和血壓變化的基線變化。利用從同一個體收集的豐富的縱向數據，跨越15年的多個時間點，使我們能夠區分發育序列的穩定性和連續性，從而有利於我們評估血壓變化的幾個核心指標的時間普遍性。這項研究的結果將有助於提供更好的信息，作為政策和方案決策者製定基於證據的措施的基礎。
方法
數據源
我們使用了印度尼西亞家庭生活調查(IFLS)中具有全國代表性的二手數據，這是一項正在進行的前瞻性縱向隊列研究。第一次IFLS (IFLS1)於1993/1994年進行，IFLS2和IFLS2+於1997/1998年完成，IFLS3於2000年進行，第四次(IFLS4)和第五次(IFLS5)分別於2007/2008年和2014/2015年進行。在我們的研究中，我們使用了2000年、2007年和2015年調查的IFLS數據。IFLS3從IFLS1、IFLS2和IFLS2+中提取樣本。IFLS1抽樣方案對各省和城鄉地點進行分層，然後從1993年全國社會經濟調查(SUSENAS)中使用的具有全國代表性的樣本框架中隨機選擇13個省中的每個省中的321個枚舉區。22IFLS3的抽樣方法是在2000年與10 574個家庭重新聯係上次有在世成員的所有原有IFLS家庭。他們接受了采訪，是否所有成員在最後一次與他們聯係後死亡，或者加入了之前接受過采訪的另一個IFLS家庭。因此，在所有“目標”家庭中，再接觸率達到95.2%。在接觸的住戶中，2000年實際訪問了10 435個住戶，目前居住在其中的有43 649人。所有人的基本資料可在家庭名冊中找到。23
測量
2000年，所有15歲以上的成年人都接受了關於吸煙習慣的采訪。如果有吸煙的跡象，那麼他們會進一步被問及平均每天吸煙的數量。2000年、2007年和2015年通過多次隨訪調查測量吸煙習慣、血壓指數等社會經濟因素。在IFLS3到IFLS5的過程中，在所有三個波中發現10426名個體應答者存活。其中，有61名(0.58%)未測血壓的被調查者和27名(0.26%)自我報告在15年隨訪期間高血壓藥物使用情況的被調查者必須從樣本中剔除。最終樣本包括10338名受訪者。
我們在7年期間(2000-2007年)采用多基線設計作為第一階段，在更長時間的15年隨訪期間(2000-2015年)作為第二階段。非吸煙者是指2000年至2007年(第一期)和2000年至2015年(第二期)期間從未吸煙和曾經吸煙的受訪者。香煙消費量的減少被定義為2000年至2007年(第一階段)和2000年至2015年(第二階段)每日吸煙數量的減少。卷煙消費的增加被定義為2000年至2007年(第一階段)和2000年至2015年(第二階段)每日吸煙數量的增加。我們記錄了每個時期香煙消費量的增加或減少;然而，變化的程度尚未確定。將吸煙狀態變化的定義分為四類:(1)從不吸煙到不吸煙，(2)從吸煙到不吸煙，(3)從不吸煙到吸煙，(4)從吸煙到吸煙。
在所有的調查中，訓練有素的IFLS現場團隊測量了每個被調查者的血壓指數，包括收縮壓和舒張壓，從右臂開始，以坐姿測量了三次。我們根據這三個測量值計算收縮壓和舒張壓的平均值，並構建PP作為收縮壓和舒張壓的差值。我們考慮了BP的幾個協變量，即年齡、教育程度、身體質量指數(BMI)、家庭收入、就業和居住地。
統計分析
采用SPSS V.25.0進行統計學分析。χ2測試用於測試基於吸煙狀況的群體特征的頻率差異。我們使用方差分析來確定在不吸煙者和吸煙增加或減少的基礎上是否存在平均收縮壓、舒張壓和血壓的差異。吸煙狀態改變對收縮壓和舒張壓變化的影響采用一般線性模型(GLM)分析，並對協變量進行校正。差異有統計學意義，p<0.05。
敏感性分析
對於敏感性分析，我們重新進行了分析，以評估如果我們包括/省略各種協變量和相互作用的調整以確保它們產生大致相同的結果，是否與吸煙相關的BP結果會發生實質性變化。我們還通過包括/省略分層分析中各種協變量的調整(按居住地)來測試最終模型。敏感性分析的結果對於分層模型仍然是穩健的;然而，在初級模型上，它對BMI敏感(僅適用於DBP)。
病人及公眾參與
病人和公眾沒有參與這項研究。
結果
基線個體特征與吸煙狀況之間的簡單關係
表1以參與者在2000年的吸煙狀況顯示其特征。所有變量的吸煙狀況均存在顯著差異。不吸煙者、曾經吸煙者和吸煙者的比例分別為69.8%、2.0%和28.2%。大多數當前吸煙者(50.2%)和前吸煙者(63.3%)年齡在39歲以上，這表明另外兩組參與者(15-24歲和25-39歲)傾向於保持目前的吸煙狀態或根本不吸煙。男性和女性吸煙者之間的差異是驚人的，並清楚地表明，如引言所述;大多數吸煙者為男性(90.5%)。不吸煙者的受教育程度和收入往往低於當前吸煙者和戒煙者。與從不吸煙組和已戒煙組相比，目前吸煙者中BMI <23 kg/m的占78.1%2被歸類為“苗條或健康”的人，目前更有可能有工作(92.4%)，並生活在農村地區(57.0%)。
三波血壓指數描述
2000年，年齡39.4歲(SD=13.2)的5908名女性和4430名男性的平均收縮壓為123.6 mm Hg (SD=19.2)， DBP為79.9 mm Hg (SD=10.8)， PP為43.7 mm Hg (SD=14.3);2007年46.7歲(SD=13.3)，平均收縮壓133.7 mm Hg (SD=22.1)，舒張壓81.5 mm Hg (SD=11.4)，心壓52.2 mm Hg (SD=16.5);53.6歲(SD=13.3)， 2015年平均收縮壓139.6 mm Hg (SD=24.9)， DBP 82.6 mm Hg (SD=12.7)， PP 57.1 mm Hg (SD=18.4)。
按性別分類在圖1在2000年、SBP、2007年和2015年，男性非吸煙者的收縮壓、舒張壓和PP均值均高於吸煙者，與吸煙數量無關，但2007年的舒張壓均值除外。相比之下，女性吸煙者的收縮壓和PP均值普遍較高，而舒張壓均值較低，但2015年除外，女性吸煙者的所有BP指數均值均高於每天吸煙少於10支的人群和非吸煙者。
男性和女性吸煙者在所有三波中的血壓指數。非吸煙者是指從不吸煙和曾經吸煙的受訪者。橙色和灰色代表每天吸煙的數量。DBP，舒張壓;PP:脈衝壓力;收縮壓，收縮壓。
未來的分析
表2吸煙對收縮壓、舒張壓和舒張壓的影響因生理性別而異。吸煙傾向於降低男性的收縮壓和舒張壓，而女性的血壓則明顯升高。所有PP值均在正常範圍內(40-60 mm Hg)，除了第二階段(2000 - 2015年)女性吸煙者的PP值。
男性吸煙者的PP明顯低於非吸煙者，而女性吸煙者的PP高於非吸煙者。每天吸煙量增加的男性吸煙者的收縮壓、舒張壓和PP均顯著降低(p<0.001)。女性吸煙與血壓指數之間的相關性在收縮壓和PP方麵有統計學意義，而在舒張壓方麵無統計學意義。
多變量分析結果發表於表3研究表明，與男性相比，無論吸煙與否，女性血壓的平均變化都要大。在男性中，不吸煙者最終成為新吸煙者的人在2007年的7年隨訪中經曆了最大的收縮壓(調整後平均9.31 mm Hg, SE=15.38)和舒張壓(調整後平均1.64 mm Hg, SE=10.16)變化。在女性中，持續吸煙者在同一時期的收縮壓(調整平均16.07 mm Hg, SE=17.73)和舒張壓(調整平均4.07 mm Hg, SE=8.68)變化最大。在較長的隨訪期內至2015年，戒煙的男性和女性的收縮壓變化最大(男性調整後平均=16.64 mm Hg, SE=21.39;女性調整後平均=24.78 mm Hg, SE=23.25)。相比之下，男性和女性新吸煙者DBP變化最大(男性調整平均=2.86 mm Hg, SE=11.50;女性調整後平均=7.54 mm Hg, SE=14.39)。
討論
在本研究中，印度尼西亞的成人吸煙率一直很高，男性在吸煙人群中占明顯優勢。通過檢查研究參與者2007年和2015年的平均血壓指數(收縮壓、舒張壓和PP)，我們發現吸煙對男性和女性吸煙者的影響不同，吸煙被認為是男性血壓的保護因素，而吸煙是女性血壓(收縮壓和PP)的重要危險因素。關於這個話題已經發表了許多研究;然而，吸煙與BP之間的關係並沒有明確的共識，由於多種混雜因素，預計在不久的將來，關於這一問題的爭議將持續存在。24這項研究的結果與研究結果一致，表明伊朗非吸煙者中1級和2級收縮期高血壓的比例高於吸煙者，2級舒張期高血壓的比例也高於吸煙者。25考慮到生物學上的性別分層，長期影響是有爭議的。一項針對日本男性的回顧性研究表明，當前吸煙者血壓變化的調整平均值低於不吸煙者。26類似的結果還發現，男性吸煙者的收縮壓和舒張壓平均值低於男性非吸煙者。20 27另一項對瑞典女性進行的縱向研究發現，當前吸煙者血壓變化的調整平均值高於不吸煙者。28在老年女性中，收縮壓比男性增加得更快，這可能與絕經期間的激素變化有關。29之前沒有多少研究單獨討論過男性和女性在吸煙和血壓方麵的差異。因此，我們的發現增加了現有的知識體係。需要對性染色體和遺傳易感性進行進一步的研究來闡明這一發現。
目前的研究結果也與約旦和瑞典的研究結果一致，這些研究表明，女性吸煙者的血壓平均值明顯高於女性非吸煙者。28日30美國的一項隊列研究也發現，女性吸煙者患高血壓的風險更高。18一方麵，心輸出量的增加和周圍血管阻力的增加導致血壓升高，這發生在循環兒茶酚胺增加之前。31另一方麵，吸煙者的血壓降低與一個更複雜的機製有關，即最初由血管收縮引起的血壓升高，隨後由於尼古丁的抑製作用而血壓下降。32也有人認為，BMI的顯著下降是影響吸煙者血壓降低的主要因素，因為一些研究表明，每天吸煙10-20支的吸煙者的BMI最低。32 33
在控製了年齡、職業、財富指數、教育程度、BMI和居住地等混雜變量後，我們的研究將戒煙與收縮壓升高相關，而新吸煙者的舒張壓顯著升高。先前的研究發現，戒煙後的收縮壓比繼續吸煙的人增加得更多，20 28以及其他可能影響收縮壓的因素，如食物攝入和體重增加，也必須考慮在內。34許多人報告說，戒煙後感到更大的壓力，而吸煙者通常認為自己在吸煙時更平靜，壓力更小。還有報道稱，戒煙時體重增加會導致血壓升高。35對於新吸煙者來說，每天吸煙的數量可能相對高於其他吸煙者，這可能導致DBP急性增加。睡眠障礙、情緒波動和食欲過度等其他因素也可能導致舒張壓升高。
印度尼西亞高血壓發病率高，阻礙了該國為實現聯合國可持續發展目標所作的努力，特別是可持續發展目標3關於到2030年將非傳染性疾病導致的意外死亡減少33%的具體目標。任何可能影響高血壓的危險因素都必須加以處理，包括煙草使用。印度尼西亞是少數幾個尚未批準世界衛生組織《煙草控製框架公約》的國家之一，這解釋了該國缺乏強有力的煙草控製政策以及吸煙率高的原因。控製煙草以保護今世後代是包括個人、社區和政府在內的所有社會組成部分的責任。36印度尼西亞的無煙區必須得到改善，無煙區的成功實施和執法將在很大程度上取決於社會各部門是否有共同承諾。
這項研究增加了一小部分文獻支持吸煙狀況對血壓變化的增量影響。據我們所知，這項調查是首次評估印度尼西亞男性和女性吸煙狀況變化對BP的影響。這項回顧性隊列研究包括10338名受試者，比其他研究的樣本量大，並且從2000年(IFLS3)到2007年(IFLS4)到2015年(IFLS5)的受試者持續測量，這提供了因變量和自變量之間的強相關性。有了更大的樣本量，除了最大限度地減少抽樣誤差和在我們的最終發現中提供更精確的估計外，統計能力也有可能提高。在調整了幾個協變量後，我們使用了大量的數據來確定吸煙/不吸煙和吸煙量之間的關係，以及吸煙行為或吸煙量和三個血壓指數(收縮壓、舒張壓和PP)的變化。這使我們能夠更好地評估真實的暴露量和劑量-反應關係。此外，BP由訓練有素的采訪者(通常是護士)測量三次，這一事實提高了數據的準確性。
我們的研究有幾個局限性。首先，在成人隨訪期間，還有許多其他直接或間接因素會導致血壓波動或變化，這些因素可能會影響結果，例如糖和食物攝入量、咖啡或茶攝入量、飲食、飲酒習慣、糖尿病或其他疾病等合並症、身體活動、吸煙的頻率或強度、壓力、血管收縮、炎症過程和其他變量，由於缺乏可用性，我們無法將其納入本研究。了解吸煙與血壓之間的滯後(時間延遲)對於掌握相關動態和收集引起血壓變化的因素至關重要。其次，調查中關於父母吸煙的自我報告數據可能不能反映真實的流行程度，並且可能受到回憶偏差的影響，這增加了低報和非差異錯誤分類偏差的可能性。未來的研究使用吸煙暴露的生物標誌物(例如，尿或頭發中可替寧的水平)可以提高自我報告的IFLS數據的準確性。
結論
在我們的研究中，吸煙與血壓升高顯著相關，特別是在前吸煙者和新吸煙者中。了解不同時期吸煙狀況變化與BP之間的關係，可以為製定以證據為基礎的煙草控製政策提供信息，以解決印度尼西亞日益流行的卷煙問題，包括提高卷煙價格和稅收，以及擴大工作場所和公共場所的無煙區政策。應繼續實施預防吸煙的教育方案，必須對戒煙方案的參與者進行監測，並在他們完成戒煙方案後給予支持。
致謝
我們非常感謝蘭德公司為我們提供IFLS數據。作者非常感謝Hasbullah Thabrany教授博士，公共衛生碩士，公共衛生博士對我們的論文進行了批判性的評論。該項目得到了印度尼西亞大學研究和社區參與理事會的全麵資助。資助者在本文的分析、起草、審查或批準的任何方麵都沒有任何作用。
參考文獻
腳注
貢獻者研究概念和設計:HA和SP。統計分析:RIK。數據分析或解釋:HA和RIK。手稿起草:HA和RIK。手稿的關鍵修訂:HA, SP和H-WK。寫作、評審、編輯:HA、SP、RIK、H-WK。所有作者都對本文的起草、審查和批準做出了貢獻。
資金本研究由印度尼西亞大學研究和社區參與理事會資助，資助號為NKB-0262/UN2.R3.1/HKP.05.00/2019。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人及公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
患者同意發表不是必需的。
倫理批準美國蘭德公司(RAND)和印度尼西亞加迦馬達大學(Gajah Mada University, UGM)的審計委員會對調查及其程序進行了適當的審查和批準。獲得了印度尼西亞大學倫理審查委員會的額外倫理審查批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明如有合理要求，可提供資料。這些數據來自印度尼西亞家庭生活調查(IFLS)，收集於2000年至2015年。該數據集可在蘭德公司網站(http://www.rand.org/labor/FLS/IFLS.html)。作者通過注冊訪問IFLS數據下載鏈接授予對數據集的訪問權。
請求的權限
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