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摘要
目標總結有關在藥房與對照/常規護理中使用護理點試驗(POCT)的文獻。
設計和設置社區藥房係統回顧與隨機效應薈萃分析。
數據源檢索MEDLINE、Cochrane中央對照試驗登記冊、Embase、ClinicalTrial.gov和Web of Science數據庫。
合格標準文章包括:涉及由社區藥劑師、藥房工作人員或當地等效人員進行的POCT;測量一個臨床相關的結果，例如，臨床參數監測。沒有設定臨床條件或語言限製。
患者和公眾的參與沒有病人參與。
數據提取與合成數據由評審小組的兩名成員獨立提取，以捕獲使用poct導致的臨床護理的變化。采用Cochrane偏倚風險工具和Newcastle-Ottawa量表對納入研究的方法學質量進行評估。
結果在發現的1584篇文章中，有13篇被納入了元分析。研究涵蓋了四個治療領域:靶向抗瘧疾治療(n=3項研究)、糖尿病糖化血紅蛋白(n=2項研究)、血脂控製(n=3項研究)和服用華法林患者的國際標準化比值(INR)控製(n=5項研究)。在沒有臨床指征的情況下，藥店的POCT降低了接受抗瘧治療的風險(風險比0.34,95% CI 0.31 ~ 0.37)。脂質和糖化血紅蛋白控製似乎在很大程度上不受藥學POCTs的影響，對INR在治療範圍內時間的影響尚無定論。
結論在13項納入的研究中，隻有4項采用了金標準隨機對照試驗(RCT)設計，限製了我們最終確定在藥店進行的POCT的臨床效用的能力。需要進一步的隨機對照試驗，特別是在上呼吸道感染等領域，近年來上呼吸道感染在服務專員中已積聚勢頭。
普洛斯彼羅注冊號CRD42017048578。
- 護理點測試
- 社區藥房
- 保健服務組織
- 初級護理
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這篇綜述及時和全麵地概述了目前與藥學中護理點檢測(POCT)相關的證據。
大多數納入的研究是觀察性的，通常方法質量較差。
在每次比較中彙集來自少量研究的數據，導致在大多數比較中觀察到的統計異質性水平較高。
該綜述將關於POCT使用的循證決策的必要性放在了具體的背景中。
簡介
護理點檢測(POCT)可以定義為由患者附近的合格工作人員進行的檢測，結果在同一次臨床訪問中提供，以支持臨床決策。1這些檢測有可能節省臨床時間，並以診斷、用藥或劑量修改的形式改善患者獲得護理的機會。2
在不同的醫療保健環境中使用poct的興趣正在增加，預計在未來幾年將顯著增長。3.2016年，作為藥學部門對當時的“NHS五年展望”的回應，發表了“社區藥學展望”，並建議在藥學設置中常規提供診斷和POCTs。4
鑒於初級衛生保健服務目前麵臨的壓力，5提供POCTs在英國社區藥房已經變得更加普遍，特別強調POCTs在幫助急性疾病診斷和長期疾病管理方麵的潛力。62016年，英國國家衛生服務(NHS)批準在一家大型連鎖藥店為患有喉嚨痛的患者提供“檢測和治療”服務，試圖遏製不適當的抗生素處方，減少全科醫生的負擔。7然而，在藥店使用poct背後的證據似乎來自試點研究、非隨機研究或沒有比較組的研究。8實施POCTs的證據基礎仍然是一個更普遍的問題，因為研究往往關注檢測性能(與中心實驗室檢測的方法比較)，而不是臨床或醫療保健利用結果。9
雖然之前的工作集中在社區藥劑師使用的poct的分析質量上，10本文介紹了一項係統綜述和薈萃分析的結果，評估社區藥店POCTs對臨床結果和醫療保健過程的臨床影響。
方法
搜索策略
在MEDLINE、Cochrane中央對照試驗注冊中心、Embase、ClinicalTrial.gov和Web of Science上設計了一個綜合搜索策略。MEDLINE搜索詞的一個例子可以在在線補充表1．搜索了從創建到2019年4月24日的相關文章，以及符合我們選擇標準的相關評論和文章的參考文獻。沒有語言限製或研究設計過濾器應用。
研究的選擇和納入標準
評審小組的兩名成員(AA和JYJV)獨立評審了標題、摘要和全文。按標題、摘要和全文篩選的研究如果符合下列所有標準，就有資格納入:
由社區藥劑師或社區藥房工作人員(即藥學技術員、保健助理或當地同等人員)進行的POCT。
報告的臨床相關結局指標，例如臨床護理的變化，如:轉診、住院、發病率、死亡率或診斷率、治療範圍內的時間、病程。
所有年齡的病人在社區藥房因任何疾病就診。
本綜述包括隨機對照試驗、非隨機但實驗和對照研究，包括前後和回顧性隊列研究。係統綜述被排除在外，但他們的參考書目檢索相關的初步研究。
適用下列任何標準的研究均被排除:
診斷準確性研究(隻關注一個或多個護理點測試與中心實驗室測試的表現)。
隻包括住院病人。
沒有對照組或對照者的研究。
患者自我檢測或被患者帶走的檢測(例如在家進行檢測)。
將POCT作為更廣泛幹預的一部分，這樣就無法確定單獨的POCT的效果。
結果測量
本綜述的主要結果是POCT對臨床相關結果的影響，如治療的改變、疾病標誌物監測、轉診、住院、發病率、死亡率、診斷時間、治療範圍內的時間或疾病持續時間。
數據提取
數據由評審小組的兩名成員(AA和JYJV)獨立提取和驗證。提取數據以捕獲使用poct導致的臨床護理的變化。從可獲得的主要研究中提取以下數據:轉診或轉到其他醫療保健提供者、死亡率、發病率、治療範圍內的時間、患者達到膽固醇和糖化血紅蛋白(HbA1c)等治療目標的百分比、由此產生的藥物建議或藥物建議的適當性。
質量評估
納入研究的方法學質量由兩位作者(AA和JYJV)獨立評估。采用Cochrane偏倚風險工具對隨機試驗進行評估11並包括隨機分析、分配隱蔽性、基線特征比較和盲法。對於非隨機但試驗性和對照研究，使用Cochrane偏倚風險工具進行觀察性研究。病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表進行評估。12
數據合成
如果每個預先指定的分析有三個或三個以上的主要研究，則分別對隨機對照試驗和非隨機化研究進行meta分析。由於研究設計和人群的預期異質性，使用隨機效應模型分析數據。13根據POCT相關的條件對分析進行分組。使用Review Manager (RevMan) V.5軟件組合數據。對於無法進行meta分析的結果，采用定性描述的方法。
如果發現統計學上的異質性，在可能的情況下，在敏感性分析中調查可能的影響因素，如環境或操作者、患者群體和/或其他方法特征。在數據允許的情況下，通過Egger 's檢驗評估發表偏倚，以檢查小的研究效果。14
除非另有說明，數據以每個研究人群的比例、SD或95% ci的平均值表示。
該研究方案已在PROSPERO:國際前瞻性係統綜述登記冊上注冊，並可在網上找到(http://www.crd.york.ac.uk/prospero)．
患者和公眾的參與
沒有病人參與。
結果
研究選擇
在刪除了619個重複記錄後，從文獻檢索中發現了1584個研究，從引文檢索中發現了一個額外的記錄。標題和摘要篩選後，1513項研究被排除，剩下71項研究被全文篩選。在這些研究中，有58項研究因係統評審和薈萃分析首選報告項目流程圖(圖1)，剩下13項研究符合入選條件。
係統評審和元分析的首選報告項目流程圖。
研究特點
表1顯示納入研究的特點:7項為觀察性研究(前/後設計)，15至21四項是隨機對照試驗，22日至25日一項是前瞻性對照交錯平行設計研究，另一項是回顧性隊列研究。26研究在美國(n=5)、加拿大(n=2)、澳大利亞(n=1)、新西蘭(n=1)、加納(n=1)、尼日利亞(n=1)、印度(n=1)、烏幹達(n=1)進行，共納入23 149例患者的數據。所有的POCT都是由一名社區藥劑師或當地的同等人員進行的，他們接受了提供POCT和後續治療建議方麵的培訓。
沒有一項隨機對照試驗或觀察性研究直接向患者收取POCT費用。患者通常通過臨床醫生轉診或通過藥店列表搜索進入觀察性研究，在7個觀察性研究中隻有1個是機會性地招募患者。其中三個隨機對照試驗通過向藥店介紹的機會性方式招募患者，第四個隨機對照試驗通過從臨床名單中邀請招募符合條件的患者。
質量評估
整體方法質量(在線補充圖1-3)在五項前瞻性對照試驗中為中等，其中三項研究顯示出檢測偏倚的高風險(缺乏對結果評估者的致盲)和報告偏倚的風險不明確(無研究方案可用)。22日24日27非隨機和前後研究一般沒有提供樣本量的理由，其中四項研究沒有解釋患者選擇中的混雜變量。15 17 19 20在單病例對照研究中，由於選擇程序的顯著差異，病例和對照的可比性被評為“高風險”。26
使用的結果和測試
瘧疾
三個隨機對照試驗(n= 20699)調查了POCT在瘧疾中的應用。第23 - 25所有三項研究都報告了POCT組和常規護理組抗瘧藥物總使用量的差異(圖2)．與常規治療相比，在藥房環境中使用POCT降低了抗瘧藥物的總使用量(風險比(RR) 0.58, 95% CI 0.54至0.62)，但綜合估計顯示出顯著的統計學異質性(I2= 90%)。作為背景，通常的護理最常見的是藥劑師根據他們的臨床判斷或其他參數，如患者的體溫，在沒有快速診斷測試的情況下，做出提供抗瘧藥物的決定。
藥房護理點檢測對接受抗瘧治療的影響(上)和對在臨床不適應情況下接受抗瘧治療的風險的影響(分發的抗瘧藥物數量)。
兩項研究報告了向接受POCT或常規治療的患者適當分配抗瘧藥物(定義為:指示的抗瘧藥物、給予的抗瘧藥物)之間的差異。23日25這些試驗發現，與常規治療相比，藥學POCT組接受不適當抗瘧治療的風險降低(RR 0.34, 95% CI 0.31 ~ 0.37, I2= 76%)。
國際正常化率
5項研究(n=1018)調查了POCT在國際標準化比值(INR)測試背景下的使用情況——4項前後觀察性研究，15 - 17日27一項回顧性隊列研究(圖3)．26根據目標INR在治療範圍內的時間百分比(TTR)來衡量，對前後觀察性研究的彙總分析顯示，在藥店使用POCT對INR控製沒有明顯的好處。28POCT組與普通護理組間TTR百分比的平均差異為7.99% (95% CI−0.74% ~ 16.71%;我2=99%)支持藥劑師POCT。單一回顧性隊列研究發現，藥劑師POCT增加了19.90% (95% CI 12.45%至27.35%)。
藥學護理點檢測對治療範圍內國際標準化時間比值(INR)的影響。
脂質
三項研究調查了POCT在藥店的脂質監測方麵的使用。兩項研究是前後觀察性研究，20 21其中一個是隨機試驗(在線補充圖4)．22
三項研究都調查了總膽固醇(TC)。隨機對照試驗顯示，6個月時常規治療的TC水平無顯著差異(平均差異−7.80,95% CI−19.65 ~ 4.05 mg/dL)，而兩項觀察性研究的綜合分析表明，基線和2年隨訪期間TC顯著下降(平均差異−29.63 mg/dL, 95% CI−35.29 ~−23.98 mg/dL;我2= 0%)。
2年時，meta分析顯示護理點組和常規護理組之間低密度脂蛋白(LDL)膽固醇顯著降低(平均差異−28.90 mg/dL, 95% CI−40.74 ~−9.65 mg/dL;我2= 70%)。此外，觀察到高密度脂蛋白(HDL)膽固醇的增加，但這並不顯著(平均差異3.96 mg/dL, 95% CI−0.80至+8.72 mg/dL;我2= 77%)。
在兩項觀察性研究中測量了平均TG(甘油三酯)、LDL和HDL膽固醇。20 212年隨訪後，平均TG濃度較基線水平降低(平均差異−21.68,95% CI−34.74至−8.61 mg/dL;我2= 0%)。
討論
總結調查結果
我們確定了13項研究，包括超過23000名患者，評估了基於藥店的POCT的臨床影響。現有的證據通常方法質量較差，13項研究中隻有4項是隨機對照試驗。
本綜述的研究結果表明，基於藥物的POCT可能有助於指導適當的抗瘧處方，特別是在資源匱乏的環境中。POCT的進一步使用，如血脂控製，似乎顯示出一些希望，盡管有限的研究數量意味著這一點無法得到證實，這些測試在實踐中的實際應用尚不清楚。沒有證據表明單獨提供POCT可以改善社區藥房的INR在治療範圍內時間或HbA1c水平。
優勢和局限性
這篇綜述提供了一個及時和全麵的綜述，關於目前的證據在藥店與POCT相關。搜索和回顧策略意味著我們不太可能錯過大量符合條件的研究。然而，由於難以分離POCT對所測結果的影響，將POCT與其他幹預措施結合使用的研究未納入本綜述。這些研究也可能為POCT對臨床結果的貢獻提供有用的信息。
納入的大多數研究是觀察性的，通常方法質量較差(在線補充圖1-3)．盡管這限製了我們對這些poct在藥店提供的臨床益處(或危害)的理解，但它強調了在這一臨床實踐領域進行高質量初級研究的必要性。此外，本綜述納入的主要文獻臨床範圍有限，僅涵蓋4個治療領域(抗瘧藥物、HbA1c、INR和血脂水平)。沒有關於社區藥房常見的急性感染等領域的數據——NHS專員曾考慮在英國的社區藥房引入這種情況。7因此，目前沒有強有力的證據表明在社區藥房環境中使用POCT進行慢性疾病監測或急性疾病診斷。此外，納入的研究中沒有一項在英國進行，這使其在英國初級保健領域的推廣具有挑戰性。
這篇綜述的另一個局限性在於，每次比較中彙集的數據來自少數研究，導致大多數比較中存在高度的統計異質性。因此，對這篇係統綜述中提供的數據應謹慎解讀，因為進一步、更大規模的研究可能會影響這些發現。
與以往文獻的比較
巴斯在2018年發表了一篇係統綜述等目的是總結與POCT在藥店的分析質量和有效性相關的文獻。10不像我們的評論，巴斯等包括將藥學POCT表現與相應的實驗室結果進行比較的研究。我們的綜述包括了Buss中包含的兩項研究等將藥學POCT與對照組進行了比較。15日17除了這些，我們還收錄了另外10篇論文。
2016年，英國最大的連鎖藥店對35家提供POCT治療a組鏈球菌咽炎的藥店進行了一項單臂可行性研究。8在Centor評分後，A組鏈球菌檢測呈陽性的患者在藥店接受抗生素治療。共有149/367例(40.6%)患者接受咽拭子檢查，其中36/149例(24.2%)A組鏈球菌陽性。9.8% (n= 36/367)。該研究的結論是，提供這種服務是可行的。該研究沒有報告任何臨床結果，因此沒有納入本次綜述，盡管全科醫生會診的數量和抗生素使用的減少是根據患者自我報告估計的。我們的係統綜述表明，到目前為止，對於來自藥房的急性細菌感染，其對臨床結果和總體醫療保健利用的影響尚未確定。
對臨床實踐的影響
政策製定者已將社區藥房確定為擴展醫療保健服務的適當地點。29這在一定程度上是由於衛生係統其他領域的壓力，為無需預約就可以看藥劑師的病人提供了便利，以及藥劑師在安全使用藥物方麵受過高度訓練的事實。然而，這一係統性審查強調，在大規模推廣之前，將藥劑師的作用擴大到提供POCT可能需要進一步的評估。此外，為了在未來提供POCT，藥劑師和他們的工作人員將需要對他們提供的測試和適當管理結果進行專門培訓。在藥店處理體液的實用性和安全性等其他考慮因素也需要解決(例如，為患者提供尿樣提供一個合適的地點)，此外還需要有一個適當的醫療法律框架，使藥劑師能夠進行此類幹預。其他考慮因素包括此類服務的資金來源(地方、國家或患者資助)。上述鏈球菌A的可行性研究是由患者支付的。8這種模式如何適應目前的國民保健製度是另一個需要考慮的問題，可能需要廣泛的利益攸關方審議、成本效益分析和健康不平等評估。
此外，考慮到在英國，脂類最常用的管理是基於整體心血管疾病(CVD)風險評分，本綜述中脂類控製研究結果的應用可能受到限製。30.而不是一個獨立的診所。因此，除非將POCT作為CVD風險評估的一部分在製藥中進行，否則POCT單獨用於脂類的應用可能有限。
2015年至2016年提交給美國藥劑師協會政策委員會的一份政策文件概述了藥師采用POCT的潛在障礙:31
缺乏支付機製。
缺乏整個行業的標準化培訓/教育。
缺乏標準化的文件係統和後續程序。
POCT業務(郵編搖號)不一致。
感覺到來自醫療和其他相關衛生專業人員的阻力。
除了上述操作和實際障礙外，本次審查還強調，缺乏有效性和醫療保健利用的證據也可能是缺乏調試和采用的促成因素。
結論和建議
現有的少數研究表明，在資源匱乏的環境中，使用基於藥物的POCT進行適當的抗瘧配藥和控製血脂有一定的前景——然而，考慮到觀察到的異質性和缺乏臨床相關結果的證據，即使是這些結果也需要謹慎的解釋。這一係統綜述發現了文獻中關於在藥店使用POCT證據的空白，特別是在常見急性細菌或病毒性呼吸道感染的分診和治療等領域，沒有發現證據。
如果幹預被證明是安全和劃算的，未來的研究可以考慮臨床結果與常規護理的非劣效性。在未來的研究中，也應仔細記錄其他結果，如患者獲得護理的機會和重新接受全科治療/非工作時間護理。
關於在藥店引入POCT的政策建議應根據對每種具體情況進行的良好的隨機對照試驗和經濟分析。在獲得這些數據之前，在藥房廣泛推廣POCT之前需要謹慎。
致謝
JYJV對研究中的所有數據具有完全訪問權，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
參考文獻
腳注
推特@jamessheppard48
貢獻者JYJV和AA構思了這項研究。AA和JYJV進行數據提取。AA和JYJV進行分析，並與AVDB、GH、rtm和JPS進行討論。該報告由JYJV和AA起草，AVDB、GH、rrm和JPS共同起草並對最終版本進行了評論。所有作者都有權訪問研究中的所有數據(包括統計報告和表格)，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。JYJV確認稿件是對所報道的研究的誠實、準確和透明的描述;研究的重要方麵沒有被遺漏，並將作為擔保。所有作者已閱讀並認可最終稿。
資金JYJV、GH、AVdB由國家衛生研究所(NIHR)社區醫療保健醫療技術和IVD合作組織支持。機管局接受來自國家衛生條例SPCR的資助。rj和JS得到了牛津大學NIHR CLAHRC的支持。JS還通過亨利·戴爾爵士獎學金(編號:211182/Z/18/Z)和英國國立衛生研究院初級保健研究學院獲得了維康基金會/皇家學會的資助。rj是NIHR的高級研究員。本文僅代表作者個人觀點，不一定代表國家衛生服務體係(NHS)、國家衛生研究所(NIHR)或衛生和社會福利部。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意發表不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。