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客觀的探索臨床路徑,包括症狀和體征和症狀發展模式前特發性肺纖維化(IPF)的診斷。
設計和設置曆史隊列研究是使用初級護理病人的記錄進行最佳的病人護理研究數據庫。
參與者病人包括至少30年,IPF診斷,確定通過臨床編碼和自由文本記錄和IPF診斷前胸部專家谘詢。
結果測量年之前的症狀和體征IPF診斷臨床規範和自由文本在初級保健電子記錄包括:咳嗽、呼吸困難,幹咳,體重下降,疲勞/不適、食欲不振、陶瓷器皿和棒狀的手指。演講的時間進程的臨床特征和調查年前IPF診斷映射。
結果在462例發現,大多數(77.9%)有一個呼吸谘詢前365天內訪問前胸部專家IPF診斷記錄在他們的初級護理記錄。最常見的症狀記錄在1年之前IPF診斷是呼吸困難(48.7%)、咳嗽(40.9%);其他體征和症狀很少記錄(< 5%)。大多數患者咳嗽(58.0%)和呼吸困難(55.0%),1年在IPF診斷的多個記錄各自的症狀。咳嗽和呼吸困難都記錄在今年23.4%的患者在診斷。協商利率咳嗽,呼吸困難,,但不是其他跡象或症狀,開始增加4 - 5年前診斷,與去年的最大漲幅。咳嗽和呼吸困難通常是之前減少測量體重5年以上導致IPF診斷。
結論長期咳嗽和/或進行性呼吸困難,特別是伴隨著減肥,應該安排專家評估信號在最早的機會。
- 自由文本記錄
- 通路特性
- 主成分分析
- 間質性肺病
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究幾年的臨床進展模式映射到特發性肺纖維化(IPF)的診斷。
我們使用一個大型初級保健數據庫與數據前7年IPF診斷和記錄病人的二級護理使用。
我們開發了一係列的有關臨床特征通過初步審查的病人記錄,允許識別的不太常見的臨床特征可以用來找到潛在的援助IPF診斷模式的症狀。
IPF的非常具體的定義被用於這項研究要求專家谘詢和IPF診斷後在初級保健谘詢。這可能會導致排斥的情況下沒有初級護理記錄表明專家谘詢。
編碼數據庫的局限性,為臨床實踐而不是設計的研究,是一個弱點。然而,我們使用兩個症狀識別IPF編碼和自由文本數據,和臨床特征的IPF的說明,提高檢測靈敏度。
介紹
特發性肺纖維化(IPF)是最常見和最致命的特發性間質性肺炎,估計影響14至43每100 000人口,通常是50歲以上的。1 - 3IPF患者預後很差,平均年生存的隻有2.5到3.5年和5年生存率低至20%。4個5在英國,據報道IPF的死亡率是每100 5.10 000人每年在2005年到2008年,自1968年以來每年增加5%,6從而標誌著一個重要的和不斷增長的醫療保健問題。
IPF診斷在初級保健挑戰由於非特異性功能在疾病的早期階段,7和IPF很少被在初級保健醫生。8在二級護理,一個自信的診斷需要專業知識的多學科小組位肺髒,放射科醫生和病理學家。9日10識別的早期預測指標和臨床模式導致後續IPF診斷可以幫助初級護理醫師識別潛在的IPF患者進一步檢查和指導適當的推薦專家呼吸係統服務。
治療IPF以前局限於管理和緩解症狀,但兩種antifibrotic藥物,pirfenidone nintedanib,11日12最近變得可用。治療可以提高IPF疾病的結果13 - 16並建議由英國國家健康研究所和護理17 18和由美國胸科學會(ATS) /歐洲呼吸學會(ERS) /日本呼吸協會(青年隊)/拉丁美洲胸協會臨床實踐指南(條)。19獲得最佳受益於這些新的治療藥物,早期診斷是必需的。
雖然一直在努力研究的症狀途徑IPF診斷、識別IPF患者單獨使用診斷代碼錯誤可能包括其他疾病患者。20.因此,本研究進行了描述信號的模式,和其他臨床症狀前IPF診斷使用真實的人口預測的IPF患者和更明確的選擇標準。
方法
研究設計
這是一個真實的曆史隊列研究使用最佳的病人護理電子病曆研究數據庫(OPCRD),大約700萬名患者的臨床研究數據庫包含記錄從超過700個初級保健中心在英國(http://opcrd.co.uk/)21與有關patient-completed哮喘問卷。哮喘結果措施在OPCRD驗證patient-reported結果和治療反應。22這項研究是根據質量標準進行觀測研究建議23包括使用先驗分析計劃,研究登記承諾發布和維護良好和監控研究數據庫。
病例定義和入選標準
本研究的入選標準:30到100歲之間的診斷,診斷日期在2010年和1之間聖2017年5月,和診斷日期必須登記後至少1年發生在參與慣例(GP)。患者被排除在外,如果他們有一個代碼為結節病、過敏性肺泡炎,肺纖維化的塵肺病、石棉肺或其他原因。診斷日期被定義為第一個日期IPF診斷或處方IPF-specific藥物治療(pirfenidone或nintedanib)。主要分析人口包括患者的代碼與前胸部專家磋商IPF診斷。選擇病人的進一步詳細分析在線補充數據。
結果評估
本研究的主要結果是症狀和體征的出現在1年之前IPF診斷。第二本研究的結果是:(1)症狀和體征的就診率7年診斷之前,(2)患者呼吸的比例進行磋商和呼吸測試90和365天內前胸部前IPF診斷和專家谘詢(3)體征和症狀之間的關係。
呼吸協商確定基於閱讀代碼的存在以下臨床特點:胸部/呼吸道感染,胸部症狀,棒狀的手指,咳嗽、陶瓷器皿、呼吸困難或痰。呼吸測試通過閱讀代碼識別x射線胸透,胸部CT掃描,肺功能測試和胸部檢查。
閱讀代碼和自由文本條款的體征、症狀和臨床特征調查研究通過首輪被選中手動檢查病人的記錄。方法選擇和閱讀代碼的列表和自由文本中闡述在線補充數據。
統計分析
對於所有數據處理,統計分析和數據占據/ SE V.14.2和占據/ MP / 6 V.15.1。描述性統計是用於基線特征。連續變量被概括為代表(SD)或中值(差)non-missing觀察而分類變量被當作non-missing觀測的比例。
流行的跡象和症狀識別通過閱讀代碼和自由文本在1年之前IPF診斷提出了數字(%)。描述性統計也產生呼吸道患者谘詢和測試的數量在90天內進行,在365天內前胸部專家谘詢診斷日期之前。
與旋轉主成分分析是利用想象編碼標誌的患病率和同現,症狀和其他臨床特征90和365天前IPF診斷網絡圖。今年所有的症狀和體征同現模式之前診斷也作為一個表。
就診率的體征和症狀前7年IPF診斷生成和獨聯體表達為每100(利率為95%。每年,隻有患者完成一年的可用數據導致了頻率統計信息。患者的數量至少某些記錄的頻率(記錄日期/年、12年IPF診斷之前)也列表。數據顯示,平均而言,一年一次,每隔2、3和4年。
時間進程的體征、症狀和重量測量患者個體的密謀想象12年的疾病進展模式導致IPF診斷。視覺評估是用來量化每個症狀的患者數量發展模式。
描述性分析多年來平均(SD)時間之間的第一個記錄咳嗽和呼吸困難,直到IPF的診斷進行至少1年患者醫療記錄曆史第一症狀可用之前和IPF診斷前症狀發生。每年的累積概率IPF診斷以來第一個症狀的形式提出了生命表和kaplan meier情節。
敏感性分析,整體IPF患者組中的所有分析重複組成的患者閱讀代碼或自由文本提到IPF診斷和/或藥物(詳細在線補充數據)。患者的比例,在這組人中,呼吸磋商和測試分析了IPF診斷或胸部協商的日期之前(哪個先)。研究方案是在歐洲注冊的藥物和藥物警戒中心網絡(ENCePP注冊號EUPAS20994)。24
病人和公眾參與
本研究不涉及病人。公眾沒有邀請的設計研究和本文的寫作。
結果
病人
病人選擇流中描述圖1。共有1166名患者被發現IPF診斷或IPF-related藥物後納入和排除標準(整體IPF患者組)。其中,462名患者與胸部專家谘詢前IPF診斷(主要分析組)。
病人選擇的流程圖。__代碼磋商,其次是IPF診斷胸部專家谘詢(代碼允許直到診斷後60天)。*出生日期前患者登記日期。全科醫生;IPF idiopathicpulmonary纖維化;OPCRD,最佳的病人護理研究數據庫。
462名患者中,58.9%是男性,平均年齡在診斷時是75年(表1)。絕大多數(63.7%)的患者有吸煙史,9.8%是吸煙者。共有88名(19.0%)患者肺量測定法記錄在90天內和160年(36.4%)前365天內IPF診斷。基線人口總體IPF患者組(n = 1166)是相似的(在線輔助表E1)。
主要結果:症狀和體征在1年之前IPF診斷
調查的跡象和症狀,咳嗽和呼吸困難是最常見的症狀記錄在1年之前IPF診斷:189年咳嗽(40.9%)和225名(48.7%)患者呼吸困難(表2)。大多數患者咳嗽(58.0%)和呼吸困難(55.0%)有多個記錄各自的症狀的診斷之前1年時間。其他體征和症狀很少觀察到作為第一個記錄症狀和體征(< 5%)。咳嗽和呼吸困難跟23.4%的病人。預期利率兩種症狀同時出現,基於個人利率,20.0% (95% CI 18.1%到21.9%)。這不是明顯不同於觀察到的同現率(23.4% (95% CI) 21.4%到25.4%),表明這兩個症狀發生彼此獨立的。
詳細的結果包括症狀和體征發現通過閱讀代碼,以及整個IPF患者症狀和體征,提出了在線輔助表E2。與隻使用閱讀代碼相比,除了自由文本數據的咳嗽患者的數量增加了8.6%和13.6%的呼吸困難。
次要結果:呼吸谘詢的曆史和呼吸測試之前胸部專家谘詢
大約四分之三(77.9%)的患者呼吸道初級保健谘詢記錄在365天前胸部專家谘詢(表3)。呼吸測試記錄在患者61.3%專家谘詢、前365天,超過三分之一(38.1%)是在90天內。流行的組件呼吸谘詢和呼吸測試了在線輔助表E3
的比例總體IPF患者呼吸道磋商和測試提出了在線輔助表E4。
二次結果:症狀和體征之間的關係
的網絡圖圖2描述症狀和體征記錄之間的關係在90天,365天前IPF診斷。觀察咳嗽和呼吸困難之間有著緊密的聯係,在減肥中,食欲不振和疲勞/問題。這兩個集群在90天期的症狀更明顯而在365天期間。在擴展的代碼列表包括臨床特征、胸部感染被確認與集群咳嗽和呼吸困難。然而,胸部症狀,一個類別包含未指明的胸部症狀,胸部檢查和胸部CT和x射線,更與疲勞/集群問題密切相關。類似的結果中觀察到整個IPF患者人群(在線輔助圖E1)。
基於主成分分析的網絡圖編碼之間的關係在90年之前,在365天內IPF診斷。泡沫大小表明患病率和厚度的線表示程度的體征和症狀之間的聯係。慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病;ILD、間質性肺疾病;IPF,特發性肺纖維化。
每一個症狀的流行組合之前1年內IPF診斷所示表4。沒有記錄在30.7%的患者症狀。單獨模式最常見的症狀是呼吸困難(22.9%)、咳嗽和呼吸困難(16.5%)、咳嗽(13.9%)。其他症狀的組合很少觀察到病人(≤2%)。症狀組合在整個IPF患者所示在線輔助表E5。
的頻率編碼的體征和症狀7年導致IPF診斷所示圖3。快速增長的谘詢率為咳嗽和呼吸困難發生在今年IPF診斷之前,但咳嗽和呼吸困難的增加開始前4到5年的診斷。類似的模式觀察谘詢並發咳嗽和呼吸困難。這一增長中沒有觀察到,不太常見的症狀和體征。編碼的體征和症狀的頻率在整個IPF集團所示在線輔助圖E2。
頻率編碼的體征和症狀前7年IPF診斷。(一)所有的症狀和體征,(B)並發呼吸困難和咳嗽,(C)不包括咳嗽和呼吸困難。IPF,特發性肺纖維化。
患者的數量至少一定IPF診斷前的一小段時間內的平均頻率症狀(12年)了在線輔助表E6。
前IPF診斷症狀發展模式
幾種典型的病人通路模式是從視覺識別評估個體病人的時間;咳嗽往往先於呼吸困難。減肥,通過觀察體重測量隨著時間的推移,一般咳嗽和呼吸困難的錄音。244 462例(52.8%)病人的體重≥4記錄在前5年,其中,116(47.5%)記錄超過5公斤的體重。減肥往往發生在至少5年時間(兩個病人的例子圖4),然而,急性減肥也觀察到在線輔助圖E3)。
時間的呼吸道症狀和體重的IPF診斷前兩個病人顯示一個長時間的減肥。慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病;例,惡化;examn考試;f。手指;正,感染;IPF特發性肺纖維化;應用。損失,失去興趣;發作,萎靡不振。
其他的例子介紹了識別模式在線輔助圖E4。少數人,69的462(14.9%),收到了診斷代碼前幾年沒有任何症狀。許多病人沒有明顯的呼吸道症狀或減肥模式。
討論
主要發現
這是一個真實的曆史IPF患者的隊列研究來識別症狀,體征和臨床特征IPF診斷之前的記錄。咳嗽和呼吸困難被觀察到的最常見症狀記錄1年IPF診斷之前,發生在40%以上的患者。其他症狀,如體重和疲勞,或跡象如爆裂聲和棒狀的手指是很少觀察到患者(< 5%)。大部分患者(77.9%)有至少一個初級保健呼吸磋商前一年內IPF的胸部前診斷專家谘詢。
回顧性審查記錄7年之前診斷證明增加的頻率編碼咳嗽和呼吸困難從4到5年IPF診斷之前,這進一步大幅上漲接近IPF診斷。因此,反複磋商,長期咳嗽和呼吸困難可能是IPF的症狀特征。
咳嗽和呼吸困難的症狀結合前一年IPF診斷被觀察到的最常見的一種症狀同現模式。使用主成分分析,我們發現咳嗽和呼吸困難之間的密切聯係前麵的90和365天內IPF患者。率進行磋商的症狀也增加了4到5年前診斷,類似於單個症狀的編碼。因此,長期的曆史或演講的症狀可能是“紅旗”考慮IPF和引用專家呼吸服務特別是當其他條件如哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)已經被排除在外。第二個集群之間的體重,食欲不振和疲勞或不適被確認。然而,這些症狀和體征太罕見,可能有利於IPF的早期識別在社區設置。
令人驚訝的是,30.7%的患者不記錄為1年之前的任何跡象或症狀IPF診斷(表4)。症狀發展模式的分析還顯示,14.9%的患者沒有任何症狀代碼在前幾年IPF診斷。這可能是由於初級護理醫師傾向最終診斷代碼而不是磋商期間表現症狀。另外,IPF診斷可能是巧合的是通過調查其他條件,如心髒CT掃描,無呼吸道症狀和體征的記錄。
當前研究的新穎性是症狀的調查進展幾年IPF診斷模式。咳嗽症狀往往先於呼吸困難。然而,許多這些咳嗽記錄可能已經與IPF無關,例如,病毒感染。觀察減肥是一個常見的續集咳嗽和呼吸困難,發生在至少5年,建議的可能性,幾年前診斷疾病過程。許多病人通路沒有明確的模式的呼吸道症狀或減肥。
優勢和局限性
力量的行為是本研究的初步審查個人初級護理案例筆記創建的列表讀取代碼和自由文本條款。這使IPF-related較少的體征、症狀和臨床特征包括在這項研究中,否則可能已經錯過了預定的功能和代碼列表是否使用。
本研究使用信息從自由文本初級護理記錄除了診斷閱讀代碼。從自由文本的使用信息記錄增加檢測靈敏度的症狀和體征,貢獻一個額外的8.6%的患者症狀咳嗽和呼吸困難,13.6%在1年之前IPF診斷。錄音的呼吸道症狀,如呼吸困難之前曾被發現出現在自由文本具體代碼中輸入對COPD和哮喘。25
本研究使用每個符合條件的病人從一個初級保健記錄數據庫,數據可用性延長到7年之前IPF的診斷。本研究的實際設計提供高generalisability結果初級護理病人管理在實際初級護理實踐。此外,長期觀察和自由文本的可用性的臨床記錄證明OPCRD數據庫的特定優勢對罕見疾病的縱向研究。臨床記錄在參與全球定位係統(GPs)也包含記錄病人的二級護理使用,允許識別患者以前的谘詢專家。
在這項研究中,我們選擇患者谘詢前胸部專家診斷進行分析。這組病人被選中的擔心編碼IPF診斷可能是作為一個診斷查詢或輸入錯誤而不是明確的診斷。事實上,較高的咳嗽和呼吸困難觀察患者閱讀代碼和自由文本專家谘詢之前IPF診斷(在線輔助表E2)。潛在的偏見的全科醫生診斷也解決了專家評估之前的額外要求。
本研究的主要弱點是我們在很多患者缺乏金標準診斷標準我們無法檢查信件的內容直接從二級護理或醫院記錄。由於這一點,是不可能直接確認IPF在二級護理診斷,盡管之前的存在與胸部專家谘詢。我們的額外的選擇標準,要求之前胸部專家谘詢,也導致了樣本容量減少。無論如何,之前的呼吸考試的模式和觀察到的結果似乎支持內IPF患者的診斷。另一個弱點是初級護理記錄OPCRD最初收集的臨床研究目的,因此症狀的編碼可能不一致。然而,本研究中使用自由文本搜索可能減輕這個問題。
我們不排除哮喘或慢性阻塞性肺病患者,也可能導致咳嗽和呼吸困難的症狀。我們覺得哮喘和慢性阻塞性肺病都是常見的疾病,誤診IPF的症狀很有可能。無論如何,哮喘患者的數量(n = 24)和慢性阻塞性肺病(n = 19)太小進行單獨分析和不太可能貼切地改變我們的結論。伴隨慢性阻塞性肺病的患者可能是由於英國的獨特要求初級保健係統自2002年以來,慢性阻塞性肺病的診斷需要確認由肺量測定法。必然地,英國可能IPF誤診為慢性阻塞性肺病比其他衛生保健係統。
放置在已發表的研究結果
觀察到的頻率的增加咳嗽和/或呼吸困難從5年前IPF診斷表明識別的症狀和診斷之間的延遲。這樣一個延遲的轉診和診斷IPF自最初的症狀表現已經在先前的研究。26日27日一項多中心隊列研究最近的因素來描述負責延遲IPF診斷。28研究報告的平均2.1年的延遲,延遲可以主要歸因於病人,全科醫生和社區醫院。由於IPF的早期診斷的重要性,29日需要進一步了解和糾正原因延遲診斷和轉診。
一項研究調查了症狀的患病率從5年前IPF診斷使用另一個初級保健記錄數據庫在英國,改善健康網絡(薄)。20.類似於我們的研究,該研究還報道呼吸困難和咳嗽,確定通過閱讀代碼,是最常見的症狀急劇增加在1年之前IPF診斷。然而,這項研究僅僅依靠閱讀代碼(對於特發性fibrosing牙槽炎(H563.00) Hamman-Rich綜合症(H563.11)、不明原因引起的fibrosing牙槽炎,彌漫性肺纖維化和特發性fibrosing牙槽炎NOS(不是另有規定))來識別IPF患者。作者承認有錯編密碼的可能導致其他纖維化肺疾病患者6因此標簽情況下在他們的研究“IPF-clinical綜合症”,而不是明確的IPF患者。我們目前的研究證實了他們的發現使用一個更保守的IPF定義(要求前胸部專家谘詢診斷),將實際IPF患者更有選擇性。目前的研究還擴展了以前的研究通過調查體征和症狀之間的關係,展示共同同現的咳嗽和呼吸困難。此外,我們的研究有更長的觀測時間的額外力量之前IPF診斷(7年)和利用自由文本識別的症狀和體征,臨床記錄會被錯過了通過使用隻讀代碼。
結論
這是第一個研究分析存在,聯係和發展模式導致IPF診斷的症狀和臨床特征在一個更明確的IPF患者群,利用編碼的診斷和自由文本初級護理記錄。咳嗽和呼吸困難最常見的症狀在1年之前IPF的診斷。症狀是密切相關,都可能同時發生。而咳嗽和呼吸困難的協商利率大幅上漲1年之前的診斷,增加率從5年之前已經觀察到的IPF診斷。最後,大多數的患者記錄呼吸之前進行磋商和測試他們的IPF診斷。
綜上所述,全科醫生應進一步評估IPF患者增加的可能性磋商長期咳嗽和/或進行性呼吸困難,特別是伴有體重減輕。
進一步研究將調查的價值,胸透和肺量測定法在預測隨後的IPF診斷。連接數據BLUETEQ之類的電子醫療記錄和注冊表數據庫中注冊的英國專家藥物處方30.和BTS ILD注冊IPF也需要更高質量的研究提供更深入的洞察疾病進展的模式識別研究中。進一步的研究比較IPF患者的臨床路徑的對照組患者,以及調查肺量測定法是否導致了及時安排專家也可能是必要的。
確認
作者想擴展他們承認德莫特·瑞恩博士對他的臨床和科學輸入。
引用
腳注
貢獻者所有作者的規劃,開展本研究和報告。DT, RC、AMW SY、VC和DP進行本研究的設計和規劃。合資企業,RR、RJ、鉬,公關,IC和啊導致了數據分析和解釋。本研究的整體行為被菲律賓監督。所有作者都參與這個手稿的起草和批準提交的手稿。
資金本研究部分是由羅氏產品有限公司和觀測和務實研究所(OPRI)。羅氏沒有參與這項準備,起草或編輯的手稿。
相互競爭的利益DT與葛蘭素史克研究合同,羅氏,勃林格殷格翰的發言。
RJ宣布授予來自阿斯利康、葛蘭素史克和諾華;谘詢公司和個人費用,揚聲器費用或旅行阿斯利康的支持,勃林格殷格翰的發言,基耶西,葛蘭素史克,紐迪希亞,OPRI和輝瑞。
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從羅氏AMW報告研究者發起的研究資助資金。
合資,RR、SY、鉬,公關,IC, VC和AJ觀測和務實的員工研究所Pte Ltd .,在呼吸道疾病進行了支付研究代表以下組織在過去五年裏:Anaxys,阿斯利康,勃林格殷格翰集團,英國肺髒基金會,奇切爾克西亞(原名Aerocrine),葛蘭素史克,哈維•沃爾什Mapi,晨邊高地醫療、Mundipharma, Mylan(原名梅達),Napp,諾華,獵戶座,普利茅斯大學Regeneron,呼吸有效性集團羅氏公司,賽諾菲,武田,Teva,東安格利亞大學Zentiva(賽諾菲公司)。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告或傳播本研究計劃。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準OPCRD是批準的衛生研究權威臨床研究使用的英國國民健康保險製度(REC參考:15 / EM / 0150),這項研究的協議是匿名數據倫理批準的協議和透明度(熟練)委員會,獨立OPCRD科學顧問委員會。
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