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文摘
客觀的本研究可以應用於成本的複雜非標準化流程協議用於治療多種慢性疾病患者。
設計一個混合法的成本分析方法,修改後healthcare-specific版本的七一個完全時間驅動作業成本項目(TDABC)的方法。
設置多學科集成和以人為本的保健服務交付中心大學附屬高等教學醫院在斯德哥爾摩,瑞典,旨在提高護理協調多種慢性疾病患者,尤其是糖尿病、心血管疾病和腎髒疾病。
參與者314名患者(248名男性和66名女性)符合入選標準。平均年齡是80歲。
結果這個修改TDABC分析估價為多種慢性疾病患者的門診醫療。占的困難的方法即可形成護理周期。分層的估計總成本資源,可以一起回顧了現有的管理會計報表通知多學科中心的管理決策。
結論這篇文章演示了healthcare-specific七TDABC方法可以應用於成本照顧患有多種慢性疾病,沒有可辨別的途徑。很明顯,有必要對輕微的方法論的適應這個特殊患者群可以成本這些途徑,通過活動和資源分層。這種方法的價值可以從管理的方式把這個分析的結果到醫院的發展戰略。在缺乏集成數據基礎設施,可以鏈接病人在金融和資源,臨床和過程的數據集,這種方法將是困難的可伸縮性。
- 衛生服務管理和管理
- 組織發展
- 衛生經濟學
- 衛生政策
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本研究的優點和局限性
這是一個成本分析使用healthcare-specific七一個完全時間驅動作業成本項目框架。
混合方法允許全麵的數據設置捕獲,因此更有效的成本估計。
在缺乏保健途徑,在實踐中訪問頻率被用來描述複雜的護理。
缺乏集成數據需要大量數據處理的研究時間。
定期與臨床和經濟工作人員和開放的溝通是必需的。
介紹
多種慢性疾病患者醫院最大的消費者資源。1 - 3醫院護理消耗最大的醫療保健支出比例在經濟合作與發展組織國家和美國,占全國醫療保健支出的30%到50%。4成本繼續上升盡管政策試圖控製醫院的支出,5努力經常關注第三方支付者如何更好的激勵保健提供者。6例子包括優先級設置,全球預算談判,標杆管理,支付性能,捆綁支付和守門。7提供商努力提供更有效的保健,但經常與不可預測和應對這些激勵措施有時會起反作用的行為。8同時,臨床和行政工作人員在其不同的筒倉,和數據和信息結構將沿著相同的路線。9最惡心的和昂貴的病人,主要多種慢性疾病,患者要求護理應該協調跨越這些邊界的全循環在乎成本和質量必須有效地管理。10
在最近幾年,彌合這些界限當測量結果和成本被認為是優先考慮的事情。10基於價值的醫療保健(VBHC)是一個框架,鼓勵組織價值方程和係統一致,也就是說,最大化健康結果生成的病人,同時減少了花的錢。提供者的費用報銷提供保健護理病人的整個周期,跨越組織邊界。6然而,根深蒂固的碎片,再加上大部分保健的無序狀態,挑戰提供者的試圖把這種成本核算方法。11
診斷相關組(DRG)報銷係統建立在1980年代鼓勵供應商降低成本。從那時起,國家當局已經發布了成本會計原則,更好的通知DRG-based報銷。12供應商的經營效率低下,經曆早期醫院排放和並發症和再入院醫院缺乏問責製。13drg沒有償還在整個護理周期和不用於管理決策。
基於活動的成本核算(ABC)最常見的成本核算方法通知DRG報銷。12然而,ABC是資源密集型、難以更新和應用不一致。14 - 16一個完全時間驅動作業成本項目(TDABC),美國廣播公司的一個創新的版本,據報道捕獲的成本比ABC護理過程更簡單。17日至19日TDABC被廣泛描述在文獻中,10 14 15 20本質上是一種基於流程的成本核算方法,使用兩個關鍵參數成本活動:(1)使用的資源的年度成本流程和(2)的時間內每個資源流程步驟中使用。TDABC VBHC中推薦使用框架。10VBHC之內,捆綁支付償還治療特定的條件在整個護理周期,從第一次來跟進,包括並發症和再入院。10TDABC建議使用由納稅人和提供者,當麵對相關問題的成本組件值方程10。的healthcare-specific TDABC版本包括七個步驟生成的護理周期成本估算特定的醫療條件。10這種TDABC方法已經被越來越多的應用,由於其簡單的邏輯所體現和透明的護理流程的描述能夠準確通知操作在醫院改進和節約成本的決策。20.TDABC也被整合到捆綁支付報銷係統,但這些都是主要的非慢性條件和完善的護理指導。20.這樣的護理過程呈現出高度的標準化以順序的方式提供服務,21和衛生係統仍在發展中始終有效捆綁支付更複雜的醫療條件。11
在healthcare-specific TDABC方法,第二步中指定的治療途徑是:定義“保健服務價值鏈”(CDVC)。CDVC一詞來源於VBHC文學10並被定義為描述治療條件時執行的所有活動從開始到結束周期。22慢性病的CDVC應該描述執行所有活動在指定的時間段,通常1年,包括那些與並發症有關。10 22對於大多數患者多種慢性病,標準化的治療途徑或指導方針不存在,這些患者經常收到大量的身體不協調護理生成分散係統的許多組件。3 23因為這些病人的治療是最昂貴的,1 - 3監督成本是當務之急。TDABC尚未應用於分散的護理成本,但成本已被用於複雜非線性路徑與多個決策節點,這是在莫裏斯的研究等。24當治療多種慢性疾病,患者複雜保健可以出現混亂沒有可辨別的,連貫和連接醫療交互,25使其指定決策節點的一個挑戰。
成本VBHC文學提供了一個框架來使用TDABC照顧患有多種慢性疾病,但這是沒有被證明在出版的文獻。本研究旨在探討如何應用於成本TDABC照顧患有多種慢性病。
方法
研究設計
這TDABC成本分析多個方法用於數據收集和分析成本2017門診患者臨床護理過程至少三個慢性病:建立糖尿病,心血管疾病和腎髒疾病。分析了根據七TDABC醫療方法10的評論和見解TDABC醫療應用。20.
研究背景
這項研究是由一個多學科和綜合保健中心在大學附屬高等教學醫院在斯德哥爾摩,瑞典。26中心,成立於2013年,旨在協調集成以人為本的照顧患者心血管疾病、慢性腎病和糖尿病和派生它的名字——HND中心(心髒、腎髒學和糖尿病)。每日早晚護理小組由注冊護士(RNs),醫生和“underskoterska”(USK)相當於美國執業護士或英國國民健康保險製度衛生保健助理。盡管所有HND保健交付在醫院由HND協調團隊,隻有門診醫療中心交付。的詳細描述HND中心的研究中提供了亨利。27HND中心是一個實際的例子的一個綜合實踐單位(IPU)22治療多種慢性疾病患者。
數據收集和分析
數據收集和分析方法提出了基於七TDABC步驟和描述表1。在本文中,所有的成本都從克朗轉換歐元10比1的速度,因為轉化率波動在9.5和10.5之間,自2017年以來,1。
步驟1:選擇醫療條件
每日所呈現的身體狀況選擇是病人和建議可以總結為建立心血管疾病、糖尿病1型或2,建立了腎髒疾病。詳細的包含和排除標準定義了一組臨床顧問進行隨機控製試驗(RCT),旨在評估患者的臨床結果和經驗HND中心。28值得注意的是,314名患者(248名男性和66名女性)適合HND入選標準,並於2017年在HND中心接受治療。病人平均年齡是80歲。
第二步:定義CDVC
CDVC被定義為活動執行超過1年的照顧和僅限於保健HND中心交付。CDVC被描述使用年度執行頻率的保健活動在實踐中,而不是順序流程或標準。
舉行了會見的合格人員名單HND診所保健活動。這個列表是證實了通過提取HND non-participatory上下文時觀察和訪問頻率從醫院係統。
活動的頻率是最初通過Qlikview (QV)軟件包。QV HND患者醫院所提供的數據的生產和業務分析部門,曾經QV軟件提取數據從斯德哥爾摩城市數據庫包含病人的醫療記錄。從控製器在醫院,我們得知QV數據自動過濾按照區域報銷政策。我們也收到臨床醫生的建議檢查QV HND中心頻率對醫院日曆數據。因此,訪問頻率是手動從調度係統中提取。
QV數據清洗和分析R軟件V.1.1.442提取訪問頻率。日曆數據手動提取和訪問類型和日期都進入到一個. csv文件。
步驟3和步驟4:開發護理過程地圖和時間估計活動
初始流程圖是由員工提供合格證書,non-participatory上下文觀測進行精煉這些地圖和估計員工參與每個活動的持續時間(步驟3和步驟4),在10天內收集觀測數據。門將,RM和搞笑跟蹤每日員工和手持設備上使用一個excel工具收集數據。每個病人訪問CDVC被映射為一個活動。觀察事件被記錄為“活動步驟”相關的訪問類型,和人力資源(HR)參與的時間測量。數據上傳的手持設備到雲數據庫中。沒有病人識別信息收集。R軟件V.1.1.442用於生成流程圖。
每個進程提出了映射到員工逐步減少報告的偏見。員工第一次顯示的步驟中執行每個地圖和被要求添加步驟被忽略或刪除那些不經常在實踐中執行。員工提供自己的時間估計為每個步驟,後來他們顯示時間估計從上下文的觀察。討論了差異和適當的修改了生成最終的地圖。
第五步:評估資源的成本
估計成本的資源參與每日早晚護理流程,管理會計憑證從醫院得到兩個控製器。提供了三種成本表,包括每日早晚護理的成本。
第一張工作表,人員配備表,為非醫師的工作人員詳細的成本信息,包括工資、加班、病假,者支付,獎金和假期工資。對於醫生來說,隻有工資數據是可用的。非工資醫生的臨床和經濟工作人員提供了一個估計成本醫生薪水的11%。根據瑞典規範社會保險成本應用根據控製器的指令在人力資源工資成本的47%。
第二個表是HND中心的會計科目表,它描述所產生的收入與成本病人每日早晚護理。人力資源成本信息從這個表是不習慣,因為人員配備表數據更精確。設施空間成本在這個表都是HND中心所特有的,因此這些成本被分配在一個平方米基礎後的物理測量的前提。
實驗室,x射線和製藥相關成本HND中心沒有全麵覆蓋在會計科目表,但是通過一個稱為情報的軟件係統由醫院購買。情報輸出生成的外部商業智能(BI)公司萎縮了斯德哥爾摩郡生成日常成本估算,基於智能輸出,訪問和程序按估值的目的。第三個表提供情報估計12相關成本池驅動HND中心。三種pools-personnel、設施空間和醫藥費用每訪問一個標準的固定價格驅動的整個心髒診所使用。這些標準價格是手動和獨立在Excel每半年更新控製器分配給每個診所。TDABC分析,我們製藥成本分配給訪問以這種速度,因為我們沒有更好的信息。剩餘的成本池包括x射線在醫院中執行以及各種實驗室成本外包給另一家醫院。x射線從外包實驗室工作成本和發票直接聯係訪問和病人通過情報HND中心內。在這個分析,臨床化學實驗室成本HND中心均勻分布在醫生訪問。其他實驗室,x射線和製藥成本分布在麵對麵的訪問。 These allocation methods appropriately matched care delivery according to clinicians at the HND Centre.
第六步:估計成本的資源的能力
能力成本率(CCR)是一種資源的年度成本除以年度能力,也就是說,工作1年多的時間。ccr自己計算的護士、醫生和USKs。
理論年生產能力包括時間沒有參與保健,也就是說,休息,空閑時間,維修,培訓,教育,等。實際生產能力調整的理論能力隻包括時間用於服務交付活動。
人員配備表容量數據提供全職等價物(fte)非醫師人員,包括帶薪休假、病假、產假、者活動。讓員工沒有分解的數據類型,但提供聚合。因此,隻有一個實際容量調整可以估計所有員工類型。給定的限製能力經濟部門的數據,另一種方法是並行的實際容量估計基於日曆數據,包含產能數據對於所有類型的工作人員,包括醫生。這些數據顯示,招聘護士和醫生的數量現在每天在HND中心,實際能力,如果休息時間中減去。日曆和人員配備表數據進行了探討,提供的數據集的最細粒度的能力估計被選中。休息時間被移除所有員工,從臨床時間根據控製器的建議,1小時/天的速度每FTE。
使用這些實際容量估計和年度資源成本獲得在步驟5,ccr自己計算。
第七步:計算醫療服務的總成本
完成TDABC分析、成本估算選擇保健活動,每日早晚護理的總成本計算。每個活動的估計人力資源成本計算的ccr自己和資源獲得的時間估計在步驟4到6。剩餘成本驅動的每個活動使用合適的成本動因。每個活動的頻率乘以各自TDABC成本估計來估計每個活動的年度成本超過一年時間。這些成本的總和是估計HND中心的年度成本。
病人和公眾參與
本研究沒有病人參與。鑒於本研究專注於醫院的組織發展從管理會計的角度來看,病人參與是不合適的。病人沒有被邀請參加評論這項研究設計和沒有谘詢開發或解釋結果。患者沒有被邀請為寫作或編輯該文檔的可讀性或準確性。
結果
CDVC頻率的活動
七個門診保健活動HND中心被確定。這些活動和他們的頻率,產生的日曆數據,列出表2。新訪問病人的第一次訪問HND中心,他們分別會見了一個護士和一個醫生。團隊訪問期間,病人一起會見了一位醫生和一位護士。團隊會議涉及醫生、護士和USKs會議沒有病人討論病人的護理方案。
列出的日曆數據訪問大大超過QV數據。例如,63新訪問QV中標識數據,而日曆數據報告了143新的訪問。值得注意的是,1545名護士電話中確定的日曆係統,而1109年QV數據被確定。秘書人員在醫院告訴我們,這是因為縣政府授權訪問資格注冊QV薪酬數據的目的。模型結果大大低於HND中心年度預算QV數據時使用。鑒於實際訪問執行在實踐中更好地代表了醫療成本,日曆數據輸入到模型中。
對活動過程地圖和時間估計
Staff-validated流程圖以表格的形式給出在線補充附錄包括每一步活動和相應的持續時間內人力資源。
能力估計和CCR
根據人員編製表,招聘,包括non-care-delivery活動,為所有非醫師人員招聘為3.82個。非醫師臨床活動時間分配(培訓、教育、假期等)達到2.89,招聘。實際生產能力約為75.5%(2.89/3.82)的理論每個非醫師資源的能力。因此,1.9(2.54)的75.5%護士招聘2017年分配工作252年臨床工作天。然而,日曆數據表明,HND中心在操作在2017年僅為231天,平均每天1.76現在護士臨床工作的操作。因此,根據這些數據,1.76護士招聘提供231天的2017年臨床工作。USKs,實際生產能力調整從經濟學係獲得75.5%被用來調整1.02有限責任分配給臨床時間0.77招聘為每個231天的操作。日曆顯示,一個醫生是對員工的202.5 231天行動的中心。日曆護士能力數據(1.76,招聘了231天),USKs招聘(0.77個231天)和醫生招聘(1個202.5天)被用來計算ccr自己。容量估計更有效時,基於在實踐中發生了什麼而不是75.5%的產能調整基於經濟部門財務報表。 For USK clinical time, the 0.77 FTE figure was used.
USKs、護士和醫生工作37歲的38.3和40小時/每周工作5天,分別包括小時日常休息。每年成本估算的理論能力,實踐能力,並為每個資源提供了ccr自己表3。
總成本的護理
每個活動的邊際成本和年度總成本提供了表1,連同HND中心的年度總成本。圖1介紹了TDABC每活動分層的資源成本。醫院的智能軟件提供了一個估計,每訪問€188.40,每日早晚活動,相比之下,從分析€157.58。這包括一個固定的估計€98.90,53.50和14.70€€人員、設施空間和藥品成本,分別。除此之外估計,醫院的會計科目表和BI公司的聲明沒有提供看具體成本估計。
成本的過程,2017年。這個圖展示了resource-stratified每個活動的成本/病人訪問HND中心提供。成本是在歐元。每日早晚,心髒、腎髒學和糖尿病;USK underskoterska。
TDABC模型的估計的成本是€170年409年。這個成本和社會福利成本金額€233 585或73%的BI公司的員工成本估計942€310。每年總成本模型估計的HND中心€471 791或80%的BI估計592€387。
臨床護士能力的模型占91%,94.7%的醫生能力和臨床USK容量的89.9%。總共138€24人力資源成本分配給HND中心沒有被TDABC,或人力資源成本的10%。
討論
本文應用TDABC多種慢性疾病患者的護理成本,沒有可辨別的途徑。輕微的方法論的適應是需要這個特殊的病人群,分層活動和資源的成本。管理整合的見解分析他們醫院的發展戰略,稍後討論。在缺乏集成數據基礎設施,可以鏈接病人在金融和資源,臨床和過程的數據集,這種方法將是困難的可伸縮性。
具體的方法論的特性讓這TDABC分析成為可能。使用頻率的臨床事件沒有建立護理途徑。按照方法建議,20.三角測量的數據集允許識別和開發的優點和缺點的數據集,TDABC方法和醫院成本結構。而其他TDABC應用程序通常產生單一的活動成本估算,20.這種分析生成年度HND中心本身的成本估算,對現有醫院財務係統協調。醫院使用相同的成本估計為每個活動包含在這一分析,€188.40。這高估了的平均成本HND保健訪問,在這個分析估計€157.58。此外,TDABC輸出為每個活動提供了單獨的成本估算,分層的資源(圖1)。
TDABC分析的一個重要價值在於它能夠支持管理決策。20.雖然HND中心共鳴的價值觀以人為本的保健服務在醫院,29日管理down-prioritised了中心的預算約束。這項研究的結果進行了討論與醫院管理團隊誰欣賞方法的識別能力,成本是發生在CDVC患者這種級別的複雜性。結果,醫院選擇了中心的五個項目指定的醫院持續發展。關於HND中心本身,替代貨幣的好處之間的互訪與電話谘詢是可衡量的。護士和醫生的訪問費用之和超過一個訪問團隊,現在單位重點結合護士與醫生訪問。USKs可以訓練醫生的信息訪問輸入質量寄存器,將這個任務從護士。即使許多的成本分析可以認為是不可避免的,效率還可以提高優化保健服務和資源使用。這些TDABC結果將進一步開發與持續個隨機對照試驗和綜合,畫一個價值比較IPU和傳統護理。
信息係統發展重要領域被帶到管理的注意。按門診率的估計過於聚合為管理決策。QV數據之間的差異被發現和調度係統,因為QV數據集被修改報告的目的,並為管理決策不可靠。在這項研究中,所使用的電子訪問日曆數據相反,是手動提取耗時和不可靠的數據收集方法。這反映了對比重點醫院的經濟部門,財務報告在哪裏在管理決策係統的優先考慮。第二,醫院手動控製器和獨立計算訪問價格在部門級別在excel中,它表示需要集成數據基礎設施和更好的自動化。處理數據不夠。為演示過程是偶爾映射,但不是為分析目的,結合經濟和臨床事件數據。有限的數據訪問,困難解釋和數據集差異以前被確認為醫院的數據基礎設施的問題。30.
這些問題影響TDABC的可伸縮性。護理過程所有者應該係統地收集過程數據,與經濟和臨床數據應完整。數據集成到市政數據庫允許跨組織邊界的分析對於任何multimorbidity組合。這種方法已經在哈蘭縣發展在瑞典,他們稱這種方法為病人遇到成本,TDABC支持的強大的數據基礎設施,但缺乏一個同行評審的證據基礎。開發這樣的解決方案在衛生保健係統避免依賴外部供應商的解決方案往往在邏輯上具有挑戰性的適應環境31日32——關注在處理複雜的護理過程。這些解決方案通常是有一個很大的成本和市場退出的風險。31日32
一些警示點應該提高。首先,訪問頻率unstandardised從每年的複雜的護理可能相差很大。不穩定的程度將相應地削弱成本估計的穩定性。其次,員工需要感到安全在他們的就業與共同願景的重要性強烈的成本核算係統。否則,有可能誤導報表的過程數據,包括活動的持續時間。第三,專家醫生已經確認標準的合格條件和選擇的病人一個隨機對照試驗。根據醫療條件,它可以花點時間去收集相關的專業知識和達成共識如何定義醫療條件。TDABC程序的實現還沒有徹底發表文獻中描述,記錄和相關的挑戰依然存在。毅力,員工參與和集成數據基礎設施重點考慮組織打算開發和集成TDABC成本係統。
確認
作者要感謝工作人員研究醫院的經濟部門和HND中心在整個研究過程中給予的支持。同時,他們感謝臨床管理研究小組成員的醫療管理中心,卡羅林斯卡醫學院,關於這篇文章的早期草稿的反饋。
引用
腳注
推特@SavageCarl
貢獻者門將、RM、CS、JS和點構想。門將、RM、CS、JS、PL、CG和點設計的研究。門將,RM和搞笑收集數據的支持下CS, JS和點。門將,RM, JS和搞笑分析數據與所有作者反複討論和解釋。門將起草首次迭代修正CS的手稿,JS和點,然後由所有作者。所有作者批準了最終版本並同意負責這項工作。
資金這項工作是支持的強項(2014 - 4957);Vardalstiftelsen(2014 - 0094),坎普拉德家族基金會(批準號從來沒有提供的資助者)和阻止格蘭特卡羅林斯卡醫學院(2-3591/2014)。下午還在經濟上支持戰略研究領域的醫療科學,卡羅林斯卡醫學院/於默奧大學的。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準這項研究是區域倫理委員會批準的(數字2014/384-31/1和2017/999-31/2日記)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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