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目標臨終住院治療上可能不是與改善生活質量。研究表明癌症和非癌症患者臨終關懷的差異;然而,醫院的數據利用稀疏。本研究旨在比較臨終住院和死亡的病人死於癌症,心髒衰竭或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
設計一個全國性的基於寄存器的隊列研究。
設置所有住院招生數據來自全國丹麥醫療登記。
參與者所有的死者死於癌症,心髒衰竭或慢性阻塞性肺病疾病在丹麥在2006年和2015年之間。
結果測量所有住院數據錄取前6個月,30天內死亡以及死的地方。比較是根據死因雖然調整了年齡、性別、疾病、合作夥伴地位和住宅區域。
結果154 235操辦,中間總床天在醫院前6個月內死亡對癌症患者是19天,10天為心力衰竭患者,為COPD患者11天。在30天內死亡,這是為癌症患者9天,6天為心髒衰竭和慢性阻塞性肺病患者。與癌症患者相比,相對調整床一天使用為0.65 (95% CI, 0.63 - 0.68)心髒衰竭患者為0.68 (95% CI, 0.66 - 0.69)對COPD患者之前6個月內死亡。相應地,這是0.65 (95% CI, 0.63 - 0.68)和0.70 (95% CI, 0.68 - 0.71)之前30天內死亡。
患者的死亡風險幾乎一樣在醫院死亡的獨立事業(46.2%到56.0%)。
結論癌症、心髒衰竭患者和慢性阻塞性肺病都花了相當大的在醫院結束他們生命的一部分。醫院使用的是癌症患者中最高;然而,絕對的差異很小。
- 臨終關懷
- 姑息治療
- 死亡
- 醫院
- 慢性疾病
- 腫瘤
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
主要優勢包括全國統一組織的設置以人群為基礎的設計醫療係統,準確的國家醫療注冊中心之間的聯係是可能的。
這項研究是基於前瞻性收集的數據從注冊表,這被認為是具有較高的效度。
分析是根據定義良好的慢性病死亡的根本原因,以避免引入誤分類,因為很難確定和區分潛在的和死亡的直接原因。
基於寄存器的數據給一些限製研究這些患者的疾病狀態,無法提供詳細信息緩和需求和喜好來區分是否非癌症和癌症患者住院原因可比。
介紹
大多數慢性疾病患者更願意留在家裏盡可能地走向生命的終結,和一個高水平的醫院護理在生命的最後幾個月,因此,改善生活質量沒有關聯。1 - 7然而,身患絕症的病人可能花費相當多的時間在醫院和經常死。2 8
先前的研究表明,臨終關懷患者非癌症診斷可能是次優的相比,癌症患者的診斷,而醫療保健專業人士往往是更好的教育來識別終端階段和管理在癌症患者臨終關懷。9 - 11困難在預測疾病軌跡為非癌症患者接近生命的結束可能會解釋一些緩和醫療服務的差異之間的癌症和非癌症患者。第12 -因此,盡管絕症非癌症患者經曆相似的生理和心理需求作為癌症患者,他們可能會得到更少的姑息治療服務,從而更多的住院經驗在生命的終結。9 20-31然而,有一個大規模的以人群為基礎的研究比較缺乏醫療利用率絕症非癌症和癌症患者和醫療保健專業人士,因此很難管理員和衛生政策製定者應對潛在的不平等。更深刻的是必要的保健需求臨終患者不同疾病條件下為了了解當前疾病軌跡,並確保衛生保健係統響應和適當的組織滿足姑息治療的需要。
我們因此而住院治療模式在過去6個月前30天死亡以及所有丹麥人死於癌症的死亡之地與那些死於心髒衰竭或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。我們還研究了死亡的趨勢根據日曆年為了識別任何時間更改。
方法
研究設計和設置
我們進行了一項全國性的後續研究在所有成年死者在丹麥人死於癌症,心髒衰竭或慢性阻塞性肺病從2006年1月1日至2015年12月31日止。國家醫學的研究基於個體層麵的鏈接注冊使用獨特的個人民事登記號碼分配給所有丹麥居民。32 33
醫療體係在丹麥稅收支持,提供給所有居民,從而平等獲得醫療保健,包括公立醫院、收容所、全科醫生和專家在姑息治療。私立醫院扮演次要角色隻在丹麥和選擇性外科手術和診斷程序。隻有公立醫院參與急性醫療和姑息治療。
按照丹麥法律,在丹麥non-interventional研究不需要倫理委員會的批準。目前的研究是通過丹麥數據保護機構2014年7月4日(丹麥中部地區記錄號碼:1-16-02-407-14)。
死者
我們使用了丹麥注冊識別所有的死者的死亡原因在18歲或以上,曾在丹麥居民至少6個月前與癌症死亡和注冊(國際疾病分類,十修訂(icd - 10)代碼:DC00-14, DC15-26, DC30-39, DC40-41, DC43-44, DC50, DC51-58, dc60 - 63, dc64 - 68, dc69 - 72, dc73 - 75, dc76 - 80, dc81 - 96),心力衰竭(icd - 10編碼:I11.9、I13.0 I13.2, I42.0, I42.6, I42.7, I42.9, I50.0, I50.1, I50.9)或慢性阻塞性肺病(icd - 10編碼:J41-44 J47)死亡的根本原因。
獨立之間的三個患者群體被排除病人保證,去世的三個條件同時也有曆史上的一個或兩個其他條件根據信息從丹麥國家病人注冊中心(請參閱下麵的信息在這個注冊表)。因此,癌症患者死亡的根本原因是排除如果他/她有一個或多個先前醫院接觸慢性阻塞性肺病和/或心力衰竭。
丹麥的死因是一個全國性的注冊表與數據收集自1970年以來,大約有97%的完整性。34數據源於滿每被繼承人死亡證明,包括民事登記號碼,死亡日期,死亡方式和死亡原因,立即和底層,報告為一個鏈的四個條件,導致死亡。死亡原因是根據丹麥版的ICD編碼。35
住院
我們確定了所有的住院,包括公共和私人醫院,死前6個月內所有包括患者使用丹麥國家病人注冊表。丹麥國家病人注冊成立於1977年,從那以後已經強製要求所有丹麥醫院住院的注冊信息,包括所有招生和排放的日期,病人的出院診斷、外科手術和病人的住宅。36
檢索使用丹麥國家病人注冊表,我們下麵的數據研究人口:(1)的總數床天,(2)總數床天由急性和選擇性招生,(3)招生總數和相應的天數每住院和(4)的數量和比例的病人住院死亡日期。
此外,我們檢索數據死亡年齡,性別、疾病(評估使用Charlson發病率指數37 38和住宅區域使用丹麥國家病人注冊表,關於合作夥伴和數據狀態為所有的病人使用丹麥民事登記係統。33我們計算Charlson Comorbitdity指數基於整個住院治療每個病人的曆史前十年死亡,包括招生住宿和門診訪問。19的權重選擇條件總結並發症分數扣除死亡的原因。37 38
統計方法
平均總床天前6個月,30天內死亡和相應的百分比在醫院的時間估計三個患者群體。同樣,我們估計平均總床天前6個月,30天內急性和選擇性入院後死亡。
對於每個病人,我們計算平均住院和平均天數每住院前6個月,30天內死亡。我們也計算比例的患者死於醫院。
最後,我們估計的相對總床天,急性住院和選擇性入學相對床天後,住院的相對數量,相對長度每住院和死亡的相對風險在住院病人死於心髒衰竭或慢性阻塞性肺病而死於癌症的患者。相對估計調整了年齡、性別、疾病、合作夥伴地位和住宅區域使用由自然對數線性回歸分析轉變。同樣,住院期間死亡的相對風險調整使用多元二項式回歸估計。
統計分析使用占據14.2 (StataCorp。2015年。占據統計軟件:釋放14。學院站,TX: StataCorp LP)丹麥一個安全的遠程服務器上的統計數據。
病人和公眾參與
沒有患者或公眾參與的設計、實施、分析或報告我們的研究。
結果
我們鑒定了154 235名患者死於癌症23 (n = 212),心力衰竭(n = 9758)或慢性阻塞性肺病(n = 21 265)在2006年和2015年之間。在這些死者中,有90.7%的人承認醫院至少一次在過去6個月的生命(398 983招生)(表1)。
床上一天使用
死者中包括在這項研究中,平均總床天在醫院前6個月內死亡對癌症患者是19天,10天為心髒衰竭患者和慢性阻塞性肺病患者11天(表2)。
中位數總床天在過去30天內死亡之前9天為癌症患者和6天心髒衰竭和慢性阻塞性肺病患者(表2)。
平均總床天前6個月內死亡對癌症患者從2006年到2015年下降,但它為心髒衰竭和慢性阻塞性肺病患者保持不變(圖1)。30天內總床的天數以及醫院招生的數量和長度保持每錄取前6個月,30天內死亡保持穩定在研究期間所有患者群體(數據沒有顯示)。
總床天死前6個月內使用根據死因和日曆年。
調整相對床天死前6個月內為0.65 (95% CI, 0.63 - 0.67)心髒衰竭患者為0.68 (95% CI, 0.66 - 0.69)對慢性阻塞性肺病患者相比,癌症患者(表3)。未經調整的結果是可用的在線補充表1。調整相對床天相對不變時限製分析在死前的最後30天(表3)。
前6個月內死亡,急性招生占所有癌症住院患者的76.0%,而這93.5%,心髒衰竭患者為96.0%,慢性阻塞性肺病患者。相應地,在30天內死亡,這對癌症患者為84.3%,96.3%,心髒衰竭患者為97.9%,慢性阻塞性肺病患者。
患者急性住院前6個月內死亡,總床天在這段時間中位數為癌症患者16天,11天的心髒衰竭患者和慢性阻塞性肺病患者12天。在過去30天內死亡,平均總床天由急性住院癌症患者和6天8天心髒衰竭和慢性阻塞性肺病患者。
相應地,中間總床天由選擇性入學前6個月內死亡對癌症患者是5天,4天對心力衰竭患者和慢性阻塞性肺病患者3天,和之前30天內死亡,這是癌症患者和6天4天心髒衰竭和慢性阻塞性肺病患者。
調整相對床天由急性和選擇性入學顯示更少的區別三個患者群體的總住院天數,前6個月,30天內死亡。
許多住院和長度/入學許可
病人死於癌症或慢性阻塞性肺病的中間兩個住院前6個月內死亡,而死於心髒衰竭的病人的平均住院前6個月內死亡(表2)。在過去的30天內死亡,所有患者群體有一個住院的中值(表2)。招生的數量並沒有改變係統分層時,日曆年的死亡(在線補充表2)。
我們觀察到變化的招生數量在6個月內在死亡之前調整估計,比較心髒衰竭患者(0.84 (95% CI, 0.83 - 0.85))和慢性阻塞性肺病患者(0.85 (95% CI, 0.84 - 0.86))與癌症患者(表3)。減少招生數量的變化被發現時限製分析病人入院前30天內死亡(心髒衰竭患者:0.95(95%可信區間,0.94至0.96),慢性阻塞性肺病患者:0.95 (95% CI, 0.95 - 0.96))。
每個住院病人的平均住院時間在過去6個月的生活是癌症患者的4天,6天為心力衰竭患者和慢性阻塞性肺病患者5天(表2)。過去30天內平均滯留時間對所有患者群體生活5天。有限的癌症之間的差異和非癌症患者觀察到當協變量調整。對入院前6個月內死亡,每個住院調整相對平均長度為1.07 (95% CI, 1.04 - 1.10)心髒衰竭患者為1.15 (95% CI, 1.13 - 1.17)對慢性阻塞性肺病患者相比,癌症患者(表3)。相應地,入院前30天內死亡,每個住院調整相對平均長度為0.75 (95% CI, 0.72 - 0.78)心髒衰竭患者為0.82 (95% CI, 0.80 - 0.84)對慢性阻塞性肺病患者相比,癌症患者(表3)。
討論
快結束的時候我們發現住院生活常見的無論潛在的疾病,雖然床天的總數在醫院死前6個月內減少了2006年和2015年之間的所有患者。例非腫瘤患者與患者死於癌症相比,短總每住院床天但是可比的長度和數量的住院6個月和前30天內死亡。不過,沒有重大差異在醫院死於癌症的風險和非癌症患者。
我們研究的主要優勢包括全國以人群為基礎的設計設置的統一組織的醫療保健係統,準確的國家醫療注冊中心之間的聯係是可能的。這項研究是基於注冊表的數據,被認為是具有較高的效度。36
然而,限製也應該被考慮。我們的方法用於檢查住院病人生命的終結隻使用一個示例的死者,而受到批評,因為它人為地消除了不確定性的預測在病人生命的終結。39然而,它是一個臨床的挑戰來確定當病人進入生命的末期,所以傳統的後續研究將是困難的。我們的分析是根據定義良好的慢性病死亡的根本原因,以避免引入誤分類,因為很難確定和區分潛在的和死亡的直接原因。丹麥注冊的驗證執行的死因是稀疏且僅對一些疾病,留下一些不確定性死因分類;然而,選擇偏見是不可能的。40在丹麥國家病人注冊,隻有少數招生和排放不注冊,這表明低風險的信息有關住院病人的臨終的偏見。36
基於寄存器的數據給一些限製研究這些患者的疾病狀態,無法提供詳細信息緩和需求和喜好來區分是否非癌症和癌症患者住院原因可比。可能還有殘餘混雜和從無邊無際的混雜因素,生活方式因素的信息以來,社會經濟地位,沒有嚴重的疾病和其他因素在當前的研究中。
先前的研究調查臨終關懷為已故住院癌症患者顯示附近的生命的終結是非常頻繁的跨國家和醫療保健係統。41然而,現有的數據直接比較癌症和非癌症患者臨終關懷模式是稀疏的,和研究小有一些例外。
美國一項研究比較了臨終關懷模式前6個月內COPD和肺癌患者死亡(n = 1949)還發現,COPD和肺癌患者類似的在醫院死亡的風險。30.但是,與我們的研究中,他們發現,慢性阻塞性肺病患者住院與肺癌患者相比,少,整個醫院的病床上幾天是COPD和肺癌患者相似。由於樣本人口在美國研究是小於在當前的研究中主要包括老年白人,這也許可以解釋之間的一些差異這兩項研究的結果。
塔諾河等死亡的檢查網站的變化,2000年保健和醫療保健之間的轉換的地方,2005年和2009年之間的醫療保險受益人的樣本,20%年齡在66歲及以上。42改善隨著時間的推移護理觀察所有患者;然而,慢性阻塞性肺病患者持續更可能死於急性護理設置和收到少比癌症病人臨終關懷。相比之下,無主要區別在床上日使用觀察前90天內死亡。
Wachterman等在所有146名住院病人進行了一項橫斷麵研究設施內的退伍軍人事務的衛生係統。43這項研究包括57 753的死者,他們死於住院病人設施。COPD患者和/或心髒衰竭較低的機會接受姑息治療磋商和更高的死亡風險比癌症患者重症監護室。此外,接受優質的臨終關懷的機會據死者家屬也降低COPD患者和/或心力衰竭。
最後,Lastrucci等最近報道的一項注冊研究相比在意大利托斯卡納地區指標質量COPD患者之間的臨終關懷或心髒衰竭和癌症。44對所有指標,患者死於慢性阻塞性肺病或心力衰竭出來更糟糕的是,包括更高的死亡風險在急性護理醫院並被住院或急診和較低的使用臨終關懷服務的機會在過去一個月的生活相比之下,癌症患者。
研究表明,變異在不同基礎疾病患者臨終關懷認知的不可預知的疾病軌跡是由良性慢性疾病。第12 -因為即將到來的死亡的早期識別是最優的關鍵照顧身患絕症病人,臨終關懷是具有挑戰性的非癌症患者,他的疾病軌跡往往難以預測與癌症患者。40因此,我們預計當前的研究表明,非癌症患者花更多的時間在醫院與癌症患者相比,但事實並非如此。其中一個原因可能是改善癌症治療可能影響疾病,所以這可能開始類似於非癌症患者。
研究報告,患者常條件同等甚至更大的症狀負擔,相比之下,那些有癌症。17 41 45 46略低的醫院非癌症患者發現在當前的研究中可以表明,非癌症患者的症狀緩解,更大程度上,對於癌症患者來說,是在另一個設置(例如,由全科醫生)。事實上,以前的發現表明接受家庭姑息治療或姑息治療的患者從他們的全科醫生花更少的時間在醫院生命的終結。39 47-53然而,這也可能表明,非癌症患者症狀緩解的緩和需求並不承認。在最近的一項研究中,我們發現,病人死於安寧條件兩倍承認重症監護病房,生命的終結。54這可能表明,非癌症患者積極治療,也許不必要地走向生命的終結,盡管當前的研究表明,他們的整體床一天使用與癌症患者相比有點低。不過,非癌症患者更有可能比癌症患者住院,隻看急性和選擇性招生時,癌症和非癌症患者的床一天使用幾乎是相同的。這可能表明,非癌症和癌症患者住院原因完全可比。然而,還需要進一步的努力,以解決不同患者群體的機製導致招生並探討是否這些是可以避免的。
我們的發現病床上減少一天使用2006年和2015年之間可以解釋為越來越多的門診治療在丹麥醫療體係一般來說,更換一些住院。55然而,一些的減少也可能解釋水平的提高心髒按壓姑息治療在丹麥期間,專門的姑息治療方法有先進一起過去十年大幅增加關注姑息治療在醫療係統的其餘部分。56
當前的研究不允許我們確定觀察到的高水平的臨終住院是否適合癌症和非癌症患者,或它是否反映了緩和需求未得到滿足的情況,缺乏溝通關於臨終偏好,或者困難識別患者預後有終端。然而,高水平的住院和死亡在醫院使用權證考慮適當緩和需求是否適應。此外,發現問題普遍認為不平等在姑息治療絕症患者之間存在不同的潛在的診斷。不過,更廣泛的信息需要臨終關懷模式為了澄清這些重要問題。
結論
患者癌症、心髒衰竭和慢性阻塞性肺病,花了相當一部分時間在生命的終結被送往醫院,和一個高比例的病人繼續死在醫院。癌症患者住院治療上最高的使用,雖然絕對差異小,和所有的患者群體,它在2006年和2015年有所下降。仍然需要更多的見解在臨終關懷模式為了澄清病人需要之間的平衡和保健交付的醫療保健係統。
引用
腳注
貢獻者AHSV,男人和SPJ發起和設計研究。氯氟化碳,HN, TL和KGL表現進一步發展。采集的數據是由AHSV, HN SPJ。AHSV執行援助HN的統計分析和TL。AHSV起草批判性審查了所有作者的手稿。AHSV,氯氟化碳,HN、TL KGL SPJ所有閱讀和批準了最終版本的手稿。
資金這個工作是獨立研究基金支持的丹麥,格蘭特號碼:4004 - 00609 b;Fonden房顫1870年,格蘭特號碼:200652;林祖嘉Klestrup h & Hustru Klestrups Mindelegat,格蘭特號碼:10761;Fabrikant艾納Willumsens Mindelegat格蘭特號碼:131 217。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
病人同意出版不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明沒有數據是可用的。數據呈現在紙上。根據丹麥立法,我們批準使用丹麥數據源為當前研究不允許我們直接分配或使病人數據提供給其他各方。