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摘要
介紹臨床醫生的同理心是高質量醫療保健的重要組成部分。醫療保健差異可能反映了社會對弱勢群體普遍缺乏同理心，最近的研究表明，患者對臨床醫生的滿意度存在社會經濟差異。然而，目前尚不清楚臨床醫生在患者共情體驗方麵是否存在差異。我們的目標是係統地分析科學文獻，以檢驗患者報告的臨床醫生共情體驗中存在種族和社會經濟地位差異的假設。
方法與分析根據已發表的進行係統回顧的方方法指南，我們將分析使用谘詢和關係共情(CARE)測量報告患者對臨床醫生共情的評估的研究，這是迄今為止在臨床研究中最常用和最有效的方法，用於從患者的角度測量臨床醫生的共情。我們將使用標準化的數據收集模板，並使用紐卡斯爾-渥太華量表評估研究質量(偏倚風險)。我們將抽取按種族和SES分層的CARE測量數據，如果原始稿件中沒有報道，我們將聯係相應作者以獲得按種族/SES分層的數據。在適當的情況下，我們將收集數據並進行定量薈萃分析，以測試非白人患者(與白人患者相比)和低SES患者(與高SES患者相比)是否報告臨床醫生共情得分較低。
倫理與傳播沒有收集患者個體水平的數據，因此擬議的係統評價不需要倫理批準。本係統綜述將測試臨床醫生移情的患者體驗中是否存在種族和SES差異，並將為未來的研究提供信息，以幫助促進醫療公平。
PROSPERO注冊號CRD42019142809。
- 保健質量
- 公共衛生
- 社會醫學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
該方案不是測試患者滿意度中的種族和社會經濟地位(SES)差異，而是特別關注患者報告的臨床醫生共情體驗中的種族/社會經濟地位差異。
本方案是根據已發表的方法學指南Cochrane幹預係統評價手冊，並根據係統評價和元分析協議的首選報告項目進行報告。
該方案僅限於對谘詢和關係共情測量的研究，這是迄今為止最常用的、經過充分驗證的方法，從患者的角度評估臨床醫生的共情。其他不太常用的措施將被排除在外，以減少異構性並允許數據池。
臨床醫生的種族數據，以及患者和臨床醫生之間的種族一致性/不一致性，不太可能獲得。因此，不可能對群體內/群體外偏見的潛在影響進行二次分析。
介紹
同理心是一種感知和理解他人情緒的能力，與他們的想法和感受產生共鳴，並分享他們的觀點。在醫療保健領域，共情被定義為臨床醫生的一種溝通能力——一座促進幫助行為的情感橋梁(即對患者的同情關懷)。1患者和臨床醫生，以及醫療保健領導者和教育工作者普遍認為，同理心是醫療保健質量的重要組成部分。科學文獻中的大量證據表明，在多種臨床條件下，臨床醫生對患者的同理心與患者的更好結果有關。2 - 14
醫療保健差異是指不同人口群體之間醫療保健質量的差異，例如種族或民族、社會經濟地位、年齡、性別、殘疾狀況或性取向。這些不平等往往與社會經濟劣勢有關，不能用健康需求、患者偏好或治療建議的差異來解釋。從廣義上講，所有醫療保健方麵的差異都可能反映出社會對弱勢群體缺乏同理心。這些因素包括係統層麵的因素(例如，獲得醫療保健的障礙)，但也包括由於臨床醫生的偏見(通常是隱性或無意識的偏見)而導致的護理點上的平價，可能表現為對個別患者缺乏同理心。1 15 16以證據為基礎的護理案例包括:對疼痛的非白人患者鎮痛管理不當，17 18可能發生急性心肌梗死的非白人患者心導管使用率不合理19臨床醫生假設非白人患者對治療建議的依從性較差，20.還有很多其他的。此外，最近的數據表明，患者對臨床醫生的滿意度存在SES差異。21然而，目前尚不清楚種族和社會經濟地位差異是否存在於臨床醫生共情的患者體驗中。
在臨床研究中，最常用和最有效的方法(即已證明的可靠性、內部效度和一致性)22)用於衡量患者對臨床醫生共情的評估是谘詢和關係共情(CARE)測量。23日24CARE測量的具體問題可從創建者處在線獲取，23並顯示在在線補充資料1。簡而言之，CARE測量是臨床醫生對患者共情的評估，包括傾聽和理解，表現出關心和同情，以及對患者作為一個整體的興趣。
我們的目標是對科學文獻中發表的所有研究進行係統回顧和薈萃分析，這些研究包含使用CARE測量的患者報告的臨床醫生共情體驗數據。我們的假設是，在患者報告的臨床醫生共情體驗中存在種族和SES差異。具體來說，我們的假設是，非白人(與白人相比)患者和低SES(與高SES相比)患者報告臨床醫生的共情較低。
方法與分析
協議和注冊
該係統評價方案已在國際前瞻性係統評價注冊(PROSPERO)中注冊並發表。本方案是根據已發表的方法學指南設計的Cochrane幹預係統評價手冊，25並根據係統評價和元分析方案的首選報告項目聲明進行報告(在線補充資料2)。26
合格標準
我們將考慮任何臨床研究，其中患者使用CARE測量對其臨床醫生的共情進行評分，有資格納入潛在研究。雖然我們預計絕大多數研究將是觀察性設計(如隊列研究)，但如果報告了患者對CARE測量的評分，我們也將包括介入性研究(如臨床試驗)。我們將排除以下研究:(a)不包含使用CARE測量對臨床醫生共情進行患者報告評估的數據，以及(b)不提供按種族/社會地位分層的CARE測量數據(包括在必要時試圖聯係相應作者以獲得分層數據)。圖1顯示這種方法納入和排除的研究。
納入和排除研究。HCP，醫療保健提供商;關懷、谘詢與關係共情SES，社會經濟地位。
我們將考慮符合審查條件的研究，無論語言如何，隻要CARE測量的翻譯在該語言中得到驗證。我們將排除先前發表的研究的二次報告。我們也將排除評論，通信或社論的論文。
研究的檢索策略和識別
我們將從2004年12月1日(CARE措施首次公布日期)起搜索以下數據庫24)直到現在:MEDLINE, CINAHL, EMBASE, CENTRAL, PsycINFO, PubMed和穀歌Scholar。我們不會搜索灰色文獻，因為我們隻想包括已發表的研究。我們將使用以下搜索詞，這些搜索詞來自Howick及其同事先前發表的(2016年)對CARE措施的另一項係統綜述22：
MEDLINE(並適用於其他數據庫)
"谘詢和關係同理心" .mp。
(關心adj3(測量*或問題*或指數*)).ti,ab。empath * .mp。
(關心adj3(測量*或問題*或指數*)).ti,ab。和mercer.af。
1 2 3個。
我們谘詢了一位健康圖書館員/信息專家，他證實這種搜索策略在方法上是合理的。
研究選擇和數據提取
研究小組的兩名成員將獨立篩選已確定的研究的標題和摘要，以確定其潛在資格。相關性篩選後，將比較兩個審稿人之間的排除日誌，以確定是否存在分歧，並使用Kappa統計量來量化觀察者之間的一致。在不一致的情況下，完整的手稿將被審查納入。所有被認為可能相關的研究將被獲取，完整的手稿將被審查以納入。兩名審稿人將使用標準化的數據收集表單獨立地提取數據。在這些過程中出現的任何分歧將由第三方審查員協商一致解決。
我們將從每一份手稿中摘錄:(1)原產國;(2)臨床背景(如初級保健);(3)患者總數;(4)按種族分層的患者人數;(5)所使用的低SES定義(如適用);(6)按SES分層的患者數量;(7)按種族分層的CARE測量數據;(8)按SES分層的CARE測量數據。我們將以以下格式對CARE測量按種族和SES分層的數據進行抽象:平均值、標準差和樣本量(n)。對於以另一種格式報告分層數據的研究，我們將聯係相應作者並要求以上述格式提供數據。對於社會經濟地位分層，我們將采用每項研究中使用的低社會經濟地位的定義。
我們將收集手稿中描述的所有入選研究的患者的種族和民族信息。如果需要澄清，包括根據種族或民族組合人口數據的澄清，我們將向通訊作者發送查詢。本係統綜述將使用由美國國立衛生研究院讚助的人類受試者研究中通常使用的種族/民族類別。27
我們將使用EndNote V.X9 (Clarivate Analytics, Philadelphia, Pennsylvania, USA)進行參考管理，使用穀歌Sheets(穀歌，Mountain View, California, USA)進行數據提取和管理。
偏倚風險評估
我們將使用紐卡斯爾-渥太華量表評估觀察性研究的質量28用於評估Cochrane手冊中推薦的觀察性研究的方法學質量和偏倚風險。29簡而言之，量表在多個領域評估偏倚的質量和風險，如隊列的代表性、暴露和結果的確定以及隨訪的完整性。對於任何介入研究，我們將使用Cochrane協作網的臨床試驗偏倚風險評估工具評估偏倚風險。25
分析
我們將根據Cochrane手冊中發表的定性回顧的推薦方法，對數據進行定性分析。25我們將以表格形式整理和總結研究，並按個別出版物進行分層。在可能的情況下，我們還將對彙總的數據進行定量分析。我們隻會對患者人群中種族/SES有足夠多樣性的研究進行定量分析(定義為沒有一個種族/SES組占研究人群的> ~ 90%)，因為需要異質人群來檢測種族/SES組之間的差異。在CARE測量數據可以彙集的地方，我們將使用元分析方法進行分析。我們將使用單獨的隨機效應模型來計算非白人患者與白人患者以及低SES患者與高SES患者的綜合效應大小和相應的95% ci。我們將使用z檢驗生成總體效果估計，並將數據表示為平均差異。我們還將分析種族和SES之間可能的相互作用，在可能的情況下，通過比較按種族分層的SES類別之間的CARE測量分數。
我們還計劃分析僅限於高質量研究的數據，例如，如上所述，紐卡斯爾-渥太華量表上的7顆或更多星。考慮到CARE測量有40個潛在結果(潛在評分範圍:10-50)，我們認為計算成比例的OR是不合適的，相反，我們將CARE測量作為一個連續變量。
我們用I2統計評估研究間的異質性。下麵的閾值將用於I2統計:低(25%-49%)、中(50%-74%)、高(≥75%)。30.對於彙總數據，我們將使用漏鬥圖(種族/社會地位對CARE測量的影響大小與研究精度的圖形顯示)評估發表偏倚。
我們將使用Stata V.16 (StataCorp, College Station, Texas, USA)進行所有分析。
協議的修正案
本議定書的任何修訂將在後續文稿中描述，以及修訂的理由和實施更改的日期。
患者和公眾參與
我們的研究設計是基於這樣一個事實，即先前的研究已經證明，患者認為共情是高質量醫療保健的最重要方麵之一。1 31患者沒有參與這項研究的實際設計。鑒於這是對以前發表的研究的係統回顧，患者將不會被納入本研究。
倫理與傳播
這是對在公共領域發表的已完成研究的係統審查，因此不需要倫理(如機構審查委員會)批準。這項係統評價的結果將以報告形式提交給同行評議的期刊和國家科學會議。我們預計這項研究將有助於確定臨床醫生移情中是否存在種族和社會經濟差異，如患者評估的那樣。這項研究的結果將用於指導未來的研究，以幫助促進醫療保健公平。
討論
本研究的目的是檢驗一個假設，即在患者報告的臨床醫生共情體驗中存在可測量的種族和SES差異(即共情“差距”)。為了驗證這一假設，擬議的係統綜述將整理和定量分析所有發表的CARE測量數據，這是臨床研究中最常用和最有效的方法，從患者的角度評估臨床醫生的共情。22盡管社會對弱勢群體缺乏同理心可能是導致醫療保健差異的製度化歧視的基礎，但基於以下理由，我們對上麵提出的關於對個體患者的同理心的假設持平衡態度。
首先，臨床醫生和患者之間關係的基礎應該是一種特殊的、不可侵犯的信任，種族/社會地位偏見永遠不應該侵犯。例如，世界醫學協會的《日內瓦宣言》是醫生進入醫學界的誓言，通常在醫學院畢業典禮上背誦，明確禁止“年齡、疾病或殘疾、信仰、種族、性別、國籍、政治派別、種族、性取向、社會地位或任何其他因素幹預我的職責和病人之間”。32盡管偏見在社會上普遍存在，但臨床醫生有責任對所有患者一視同仁。這種責任包括對病人的同理心。其次，臨床醫生可能會有意識地付出額外的努力來治療有同理心的弱勢群體(即，最傾向於向最需要同理心的人表現出同理心)。因此，弱勢群體可能會從臨床醫生那裏體驗到同等(或更多)的同理心，而不是更少。
然而，盡管臨床醫生有責任在照顧病人時保持公正，但同理心鴻溝仍然存在，這也是有合理理由的。醫療保健中的種族/社會經濟地位偏見通常是內隱偏見(也稱為內隱關聯或無意識偏見)，而不是故意的。盡管臨床醫生可能不願意接受他們可能會以不同的方式對待不同背景的患者，但有大量數據表明，內隱偏見是普遍存在的，並可能影響臨床醫生對患者的共情。33 34這強調了研究的必要性，如本文提出的係統回顧，以便從臨床醫生的角度(即患者的角度)檢查患者的體驗。
這種協議設計的優點包括它的唯一性。本係統綜述將特別關注患者報告的臨床醫生共情體驗中的種族/社會地位差異，而不是測試患者滿意度中的種族/社會地位差異。我們不知道之前有任何專門測試這一假設的係統綜述，發現臨床醫生共情的差異將對公共衛生產生重要影響，因為臨床醫生的共情對高質量的醫療保健至關重要。
這種協議設計也有重要的局限性需要考慮。首先，基於定量分析需要單一測量方法的理由，我們必須限製綜述隻包括使用CARE測量的研究，而不是包括不太常用的共情測量。然而，這一潛在的擔憂被以下事實削弱了:在臨床研究中，從患者的角度來看，CARE測量是最常用的臨床醫生共情評估，並且CARE測量是唯一一個由患者報告的具有可靠度、內部有效性和一致性的共情評估。22我們也承認，不太可能獲得臨床醫生的種族數據，以及患者和臨床醫生之間的種族一致性/不一致性。因此，不可能對群體內/群體外偏見的潛在影響進行二次分析。該方案也不會測試患者對臨床醫生共情的期望是否存在種族或社會地位差異。我們也承認，與種族共變的因素，例如，SES，可以解釋CARE測量中發現的任何種族差異。因此，我們將盡可能分析種族和社會經濟地位之間的相互作用。
由於無法收集個體患者水平的數據，我們將無法建立我們自己的低SES的統一定義，相反，我們將依賴於作者在每個個體研究中使用的定義。我們也承認，我們將無法區分臨床醫生對患者的共情和他們與患者的共情溝通的有效性，這可能是不同的。
最後，我們承認，一些研究可能不會在種族和社會經濟地位不同的社區進行，因此測試同理心差距可能是不可能的;然而，這本身就是一個重要的發現，因為它將證明在這一領域的進一步研究是正確的。
綜上所述，從患者的角度出發，確定臨床醫生移情中是否存在種族和社會經濟差異，這一係統回顧的方案設計是第一步。我們將利用這一係統綜述的結果，為未來旨在促進醫療公平的研究提供信息。
參考文獻
腳注
推特@StephenTrzeciak
貢獻者所有作者都對本文做出了實質性的貢獻，並滿足了國際醫學期刊編輯委員會的作者標準。beplay体育官网官方登录BWR和ST監督了協議設計的各個方麵，並對整個論文負責。CJT、NP和AM對方案的開發做出了貢獻，包括總體方法、選擇標準、偏倚風險評估策略和數據提取策略。ST製定了搜索策略並起草了手稿。BWR提供了統計專業知識。BWR, CJT, NP和AM閱讀並對最終手稿的修訂做出了重大貢獻。所有作者都認可了手稿的最終形式。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益AM和ST是一本關於同情心科學的書的作者，書名為《同情心學》。其他作者都沒有潛在的競爭利益需要披露。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。