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降脂藥物時代無症狀頸動脈狹窄的治療策略:係統回顧和網絡薈萃分析的方案
  1. Xuesong唄1
  2. 姚馮1
  3. 李長1
  4. 庫恩楊2
  5. 王濤1
  6. 它的羅1
  7. 王薛3.
  8. 風淩1
  9. 嚴馬1
  10. 金立群嬌1
  1. 1神經外科首都醫科大學宣武醫院北京,中國
  2. 2循證醫學係宣武醫院北京,中國
  3. 3.醫學圖書館首都醫科大學宣武醫院北京,中國
  1. 對應到焦立群博士;liqunjiao {126.} com

摘要

簡介頸動脈內膜切除術(CEA)、頸動脈支架置入術(CAS)和最佳藥物治療(BMT)是治療嚴重無症狀頸動脈狹窄(ACAS,≥50%)的主要方法。然而,本世紀廣泛使用的降脂藥物改善了BMT的結果。本研究旨在比較目前BMT、CEA+BMT和CAS+BMT對嚴重ACAS患者的治療效果。

方法與分析該方案是根據係統評價首選報告項目和元分析方案的指導方針設計的。研究報告的發表時間為2000年1月1日至2020年6月1日。我們將搜索三個數據庫:PubMed, EMBASE和Cochrane Library。篩選合適的隨機對照研究。主要結局包括短期和長期死亡率、中風和心肌梗死。將計算二分數據和95% ci的時間到事件數據的OR和HR。不同療法之間的治療效果將根據累積排名曲線下的表麵和平均排名進行排名。在數據合成前,將對偏倚風險、異質性和傳遞性進行全麵評估。一致性和證據質量也將被評估。

倫理與傳播由於本係統綜述是對現有文獻的總結和分析,因此不需要倫理批準。最終結果可能會在國際會議或同行評議的期刊上發表。

PROSPERO注冊號CRD42019138942。

  • 中風藥物
  • 中風
  • 神經外科
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本研究的優勢和局限性

  • 本次網絡薈萃分析將全麵比較降脂藥物時代,最佳藥物治療(BMT)、頸動脈內膜切除術+BMT和頸動脈支架置入術+BMT治療頸動脈明顯無症狀狹窄患者的安全性和有效性。

  • 該方案的報告基於係統評價首選報告項目和元分析方案的指導方針,並已在國際係統評價前瞻性登記冊中注冊。

  • 兩名獨立評審員將進行研究選擇、數據提取和質量評估,以盡量減少個人偏見。

  • 研究間的異質性可能較高,這可能會影響最終結果。

簡介

嚴重的無症狀頸動脈狹窄(ACAS,≥50%)並不罕見,由於其不可忽視的致殘率和死亡率,仍然是全世界關注的問題。1 - 4在不同的研究中,顯著的ACAS的患病率不同,從2.2%到5.2%不等。3 - 5風險因素包括年齡,3 4男性,糖尿病,3 4 6高血壓3 4 7hyperhomocysteinaemia,8 9血脂異常4個5吸煙4還有代謝綜合症。10這種情況還可導致腦血管儲備損傷和動脈狹窄引起的低灌注。11大約一半的患者表現出至少兩個神經心理學領域的障礙,主要是運動/處理速度和學習/記憶能力下降。11此外,還可能增加腦血管事件,特別是腦梗死的風險。12先前的隨機對照研究(rct)表明,合並神經係統事件的發生率風險為10%-20%。13日14

頸動脈內膜切除術(CEA)、頸動脈支架置入術(CAS)和最佳藥物治療(BMT)是治療ACAS的主要方式。之前的試驗,包括退伍軍人事務合作研究小組的試驗,15留住試驗14日16ACST-1試驗(無症狀頸動脈手術試驗),17表明BMT治療效果不理想。然而,後來的研究表明,BMT可以降低中風風險,這主要是由於本世紀使用了降脂藥物。18 - 20同時,CEA和CAS需要由經驗豐富的外科醫生進行,確保圍手術期中風率低於3%。研討會此外,盡管CEA已被證明比支架置換術具有更低的圍手術期卒中風險,但它有可能引起更高的腦神經損傷和心肌梗死(MI)。22

為ACAS患者選擇最好的治療方法仍然是一個有爭議的問題。降脂藥物,特別是他汀類藥物的廣泛使用,在過去二十年中,僅使用藥物治療,患者的預後有了很大改善。24一項Cochrane係統綜述顯示,他汀類藥物可降低全因死亡率和主要血管事件,而不增加不良事件。25他汀類藥物可降低NF-κB配體受體激活因子水平,抑製中性粒細胞活化。26它們也可以穩定斑塊的纖維帽以避免破裂。27然而,目前指南中的CEA程序性建議主要參考了幾十年前使用降脂藥物之前進行的試驗證據。18 28 29因此,目前昂貴的頸動脈手術可能對ACAS患者無益。28此外,支架保護血管成形術與頸動脈內膜切除術-2 (SPACE-2)研究的中期結果為當代BMT在治療ACAS患者中的非劣效性提供了新的證據。30.盡管之前的Galyfos薈萃分析報告了全麵的比較31和Barkat32與頸動脈幹預相比,他們沒有澄清降脂藥物對當前BMT的影響。

基於對28項ACAS管理指南的係統回顧,對於這些患者,頸動脈幹預比BMT更有可能被推薦。28因為來自幾十年前臨床試驗的證據,當時降脂藥物使用不足。此外,最近的隨機對照試驗,如ACAS積極治療評價研究33和SPACE-230.也顯示出不同的結果。正在進行的隨機對照試驗,如頸動脈血管重建術和無症狀頸動脈狹窄的醫療管理試驗34仍在招募中。因此,考慮到指南和證據中有偏見的建議,表明使用降脂藥物對BMT有很大改善,本網絡薈萃分析(NMA)將為重大ACAS的最佳治療選擇提供新的證據。

客觀的

本係統綜述和NMA旨在比較包括CEA+BMT、CAS+BMT和當前BMT在內的ACAS治療方式的短期安全性和長期有效性。

方法

該NMA的方案設計符合係統評價首選報告項目和元分析方案的標準(在線補充1).35如有任何修改,我們將更新PROSPERO記錄。

患者和公眾參與

本NMA旨在係統地回顧和總結現有文獻的結果。病人和公眾將不會參與其中。

合格標準

研究類型

全文隨機對照試驗將包括在內,而其他研究類型,如病例報告,將被排除在外。隻有摘要的研究也不符合條件。一項研究的最低患者人數應超過50人,因此不包括任何病例係列。沒有語言限製。

參與者類型

因動脈粥樣硬化疾病而有明顯ACAS(≥50%,經雙超、CT/磁共振血管造影或血管造影診斷)的患者將被納入。無症狀狀態定義為在研究入組或入院前6個月無任何同側半球血管事件(如中風、短暫性缺血發作(TIA)和黑朦)。36其他原因引起的頸動脈狹窄,包括血管炎、纖維肌發育不良、煙霧病、血管痙攣、夾層等不在計算範圍內。37

幹預的類型

幹預類型包括CEA+BMT、CAS+BMT和單獨BMT。適當的研究應包含至少兩種治療ACAS方法的比較。同時,BMT應包括降脂藥物以及其他傳統方法,如抗血小板和抗高血壓藥物。20.對於CEA,我們將包括任何類型的CEA,如傳統的,外翻的或修改外翻的CEA。有或沒有栓塞保護裝置的CAS將被考慮。

結果測量的類型

本次NMA將比較主要和次要結果。37

主要的結果
  1. 圍手術期或術後30天的死亡率、中風或心肌梗死發生率。

  2. 隨訪期間死亡率、中風或心肌梗死發生率(平均隨訪時間不少於6個月)。

二次結果
  1. 圍手術期TIA及隨訪情況。

  2. 其他重大並發症(如腦神經損傷、傷口出血、肺部感染)。

搜索策略

包括PubMed、EMBASE和Cochrane Library在內的三個電子數據庫將被檢索。PubMed的詳細搜索策略顯示在在線補充2.所包含的研究沒有語言限製。合適研究的發表時間為2000年1月1日至2020年6月1日。

數據收集與分析

研究篩選

使用EndNote V.X7文獻管理軟件進行研究篩選和數據提取。在最初的搜索和篩選中,兩名審稿人(JL和XW)將獨立審查搜索結果的標題和摘要,以選擇可能符合條件的文章。由兩位審稿人(JL和XW)對全文進行進一步篩選,然後確認上述選定的研究是否適合並符合納入的資格標準。如果有重複的研究,將舉行小組討論,以確定為最終分析提供最有價值信息的研究。根據之前公布的試點測試,37我們將采用修訂後的表格,如在線補充3供審稿人在進行篩選時計算評分者間的信度並確保高一致性(≥80%)。如果兩位審稿人在篩選過程中存在任何分歧或差異,將與第三位審稿人進行討論或谘詢。我們將演示研究選擇的過程,如圖所示圖1

圖1

網絡元分析的研究選擇流程圖。

數據提取

在兩個篩選過程之後,兩個評審人員(JL和XW)將獨立提取數據和文檔細節。數據將按照標準化表格提取,包括研究特征(研究類型、作者姓名、研究周期和發表年份)、參與者(種族、人口統計學特征、病變特征等)、每次幹預的細節(藥物劑量、CEA類型、栓塞保護裝置使用等)、比較(幹預比較、研究周期、樣本量等)和結果(主要和次要結果)。小組討論將解決兩個審稿人之間的分歧。如果一項研究中有任何缺失的信息,我們將嚐試聯係作者。如果沒有收到回複,我們將排除該研究。提取的數據將根據其類型以兩種格式進行記錄。連續數據將以均值和標準差表示,而二分數據將以每個研究組中兩個事件的頻率表示。

偏倚風險評估

另外兩名審稿人(TW和LL)將獨立評估偏倚風險。第三個審稿人(LJ)將負責解決兩個審稿人之間的不同意見。rct的風險評估將根據NMA的建議分級、評估、發展和評估標準進行。38

異質性和傳遞性評估

根據研究類型、治療方法、隨訪時間、患者特征等不同方麵的差異性,分析臨床異質性。39方法異質性將通過I進行評估2計算每對比較。如果存在高水平的異質性(I2≥50%或p<0.1),異質性來源將通過亞組或敏感性分析進一步明確。40不同治療方法間傳遞性的假設將通過兩兩比較中可能的混雜因素進行評估41箱形圖或百分比將被使用。37 42 43此外,隻有在保證上述因素的情況下,才會進行數據的綜合和分析。

數據合成
衡量結果

在這個NMA中,將執行成對比較,分別計算二分數據和時間到事件數據的OR和HR。37 44 45此外,95%的ci將被提出。通過累積排序曲線下曲麵(SUCRA)和平均排序來估計不同處理之間的等級。41 46如果對任何比較或觀察結果的研究不充分,將進行敘述性描述,而不是定量綜合。統計學家將使用Stata V.14 (StataCorp, 2015)在每個成對和網絡元分析中進行定量綜合(圖2).總結效果將以森林圖、排行榜和排名圖的形式呈現。

圖2

合格幹預措施之間所有可能的成對比較網絡。最佳藥物治療(含降脂藥物);CAS,頸動脈支架;CEA,頸動脈內膜切除術。

直接治療比較

對於任何包含多個研究的直接比較,最初都將進行直接治療比較。彙總效應和相關的95% CI將通過貝葉斯隨機效應模型進行分析。47

間接和混合比較

一個三級層次,隨機效應模型將用於數據分析。48平均排名和SUCRA將用於估計不同治療之間的相對有效性。對於有多個結果的治療排名,將應用排名-熱圖。49對於直接比較、間接比較和混合比較,將使用正態分布作為模糊先驗。

統計不一致性評估

的loop-specific50以及節點分裂方法51將用於當地評價直接和間接比較中使用的數據。設計-處理交互作用模型52將用於全局評估。

亞群和敏感性分析

如果數據充足,將進行亞組分析。一些混雜因素,如性別、種族和使用的降脂藥物類型,可以進行亞組分析。如果有10項以上的研究,我們將進行網絡元回歸分析,探討研究年份和國家的影響。將逐個剔除研究進行敏感性分析,觀察對最終結果的影響。37個40

發表偏倚評估

發表偏倚將使用網絡漏鬥圖進行評估。

討論

本次NMA將全麵比較在降脂藥物時代,不同療法對ACAS的治療效果。我們希望在不同療法之間建立的等級製度將為臨床醫生提供有價值的證據,以幫助ACAS患者做出決策,並指導未來的研究。然而,必須考慮到本研究的一些局限性。研究間的異質性可能較高,這可能會影響最終結果。

倫理與傳播

基於已發表研究的係統評價不需要倫理批準。研究結果將在國際會議上發表,並發表在同行評議的期刊上。

致謝

我們要感謝Editage (www.editage.cn)進行英文編輯。

參考文獻

腳注

  • XB、YF和LL的貢獻相同。

  • 貢獻者XB, TW和JL提出了這項研究的最初想法。XB, XW和KY製定並修改了搜索策略。XB, TW, JL和LJ完成了研究設計。谘詢LJ、FL和YM的臨床問題。XB, YF和TW對初稿有貢獻。XB, YF, LL, FL, LJ負責草案的修改。所有作者在提交前都批準了最終作品。

  • 資金本研究由國家重點研發計劃項目(2016YFC1301703)和北京市科技計劃項目(D161100003816002)資助。

  • 免責聲明資助者不參與研究設計、數據分析和撰寫手稿。

  • 相互競爭的利益沒有宣布。

  • 患者發表同意書不是必需的。

  • 出處和同行評審不是委托;外部同行評審。