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摘要
目標測量從急診科(ED)出院的患者的初級藥物不依從性(未按處方配藥)，並確定社會人口學因素、吸煙狀況和獲得全科醫生是否會影響處方配藥。很少有人知道在急診科的主要藥物不堅持，在新西蘭(NZ)更少。確定非依從性的原因將有助於製定提高依從性和降低病死率的策略。
設計及設置一項基於新西蘭南奧克蘭一家大型公立醫院急診科患者數據的觀察性研究。
參與者數據收集自2014年4月28日至5月6日和7月28日至8月9日期間出院的1600名患者。如果患者是奧克蘭地區公共衛生服務邊界內的居民，入住急診科並憑處方出院，則包括數據。如果患者在沒有看醫生的情況下住進另一個病房、轉到另一家醫院或離開急診科，則排除數據。
結果992例患者納入研究，大多數10歲以下(32.6%)，太平洋島嶼後裔(42.8%)，新西蘭出生(67.7%)，生活在最貧困的社會經濟地區(78.1%)。幾乎50%的患者沒有服用所有處方藥。簡單的線性回歸分析表明，在10-24年間，不依從性顯著(n=236;堅持= 47.2%;p<0.05)，為新西蘭Māori族裔(n=175;51.3%;P =0.01)，失業(n=77;46.8%;P <0.01)，家庭主婦(n=66;45.7%; p<0.01), students (n=228; 55.6%; p<0.05) and cigarette smokers (n=139; 50.3%; p<0.01). Following multivariable analysis, the strongest predictors for non-adherence were those aged between 10 and 17 years (n=116; p<0.01), the unemployed (n=77; p=0.01) and homemakers (n=66; p=0.01).
結論年齡和職業是更大的不堅持的預測因素;然而，沒有發現其他顯著差異。自這項研究以來，對處方共同支付做出了改變。有必要進行進一步的研究，以評估這種變化最近是否影響了不依從率。
- 事故急救醫學
- 治療
- 統計與研究方法
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
收集的數據是2014年到馬努考縣衛生急診科就診的具有民族代表性的患者。
急診科患者入院記錄並不總是準確或完整的，個人信息主要通過患者自我報告獲得。
數據來自單一中心，研究是回顧性的，這可能會導致回憶偏差。
藥房配藥軟件隻能確定藥房是否在其數據庫中輸入了處方(即配藥)，但不能確定患者是否從藥房取藥或實際服用了藥物，因此不能表明總體上的依從性。
由於樣本量小(n=992)，某些數據無法充分探討統計學意義。
簡介
按處方配藥是確立患者對藥物治療方案的堅持的不可或缺和關鍵的第一步。1主要藥物不堅持，定義為病人在開新藥時沒有按處方服藥，2 3導致患者健康狀況較差，並給醫療保健係統帶來更大的財政壓力。2 4
根據2016年美國國家醫院門診醫療調查，80%的患者是憑處方從急診室(ED)出院的。5由於短暫的表現、不正確的聯係方式和患者自我報告的處方填寫/堅持程度往往被誇大，患者隨訪往往受到限製，因此有多少急診科處方被填寫仍然很大程度上是未知的。6調查ED藥物不堅持的研究表明，大約12%-22%的成人處方7 - 1023%-66%的兒童處方在出院後得不到配藥。11
預測哪些因素導致藥物依從性差是指導和製定依從性支持幹預措施的重要步驟。先前的研究表明，較低的社會經濟地位和/或較低的收入水平會影響患者對醫療保健的態度9 12 13在經濟拮據的患者中，急診科的初級藥物不依從性相對較高。12 - 15在新西蘭(NZ)， 2013年處方自付費用從3新西蘭元增加到5新西蘭元，這主要影響了生活在社會經濟水平較低、更貧困地區的人們，在這些地區，很大一部分患者無力負擔處方藥。16對這些人來說，自付額的增加導致患者推遲或避免按處方配藥，和/或選擇隻配藥某些藥物。16患者可能會認為某些藥物比其他藥物更重要，或者他們可能對開藥的重要性缺乏認識，家中可能已經有供應，或者不願意為短期使用的藥物付費。7日17
年齡、性別、種族和疾病相關問題也會影響處方行為，18 - 20但在文獻中，這些因素與藥物依從性的相關性往往不一致。11日15
在新西蘭，很少有人知道在急診科的主要藥物不堅持。新西蘭獨特的文化混合和種族多樣性值得進行自己的研究，因為健康信仰的變化不可避免地導致醫療保健方法的變化。21此外，通過能夠識別和衡量人口統計學、社會經濟和疾病相關因素對初級藥物不依從性的影響，可以改進和有針對性的幹預措施，以減少新西蘭整體衛生預算的人力和財務成本。眾所周知，新西蘭不同的種族和文化群體對健康有不同的方法，這在一定程度上解釋了為什麼一些人口亞群體可能更傾向於使用急診科作為他們與醫療專業人員的第一個接觸點。21日22與其他種族群體相比，新西蘭馬利人和太平洋民族的依從性較低，而且更有可能推遲獲得處方藥。23鑒於這些土著群體的保健需求較高，而且與新西蘭大多數歐洲人相比，獲得保健服務的障礙更大，這一點令人擔憂。21日23
本研究的目的是通過記錄患者在出院後是否收集處方，來衡量從馬努考郡衛生急診科(CMH-ED)出院的患者的初級藥物不依從性，並確定不依從性與處方藥物的類型和數量、患者社會人口統計學、吸煙狀況和獲得常規全科醫生(GP)等因素之間是否存在任何關係。
方法
本研究按照《加強流行病學橫截麵報告中的觀察性研究報告》指南進行。24
研究設計與設置
該研究是一項回顧性、描述性隊列研究，在新西蘭奧克蘭CMH-ED出院的患者中進行。
CMH-ED位於南奧克蘭，這是奧克蘭多元化和經濟貧困的地區。這家醫院擁有全澳最繁忙的急診科之一。2014年，106995名不同種族的人接受了CMH-ED;其中33%是太平洋民族，32%是歐洲人，20%是新西蘭人，13%是亞洲人。25
參與者的選擇
數據收集自2014年4月28日至5月6日(秋季)從CMH-ED出院的前1000名患者，以及7月28日至8月9日(冬季)從CMH-ED出院的另外600名患者。5月和7月之間的間隔是有目的的，以便在季節之間進行比較。
如果患者是奧克蘭地區公共衛生服務邊界內的居民，入住CMH-ED，並憑一種或多種藥物處方出院，則有資格納入患者數據。任何到急診科就診的患者隨後被收治到另一個病房、轉移到另一家醫院、沒有看醫生就離開CMH-ED或沒有處方就出院的患者都被排除在研究之外。
數據收集
作為學位的一部分，接受正式研究培訓的本科生研究助理通過CONCERTO(一個在中央電子平台上協調整個奧克蘭地區所有患者數據的項目)通過限製搜索“ED專業”並選擇指定的研究開始日期來確定符合條件的患者。患者被分配了一個唯一的識別代碼(UIC)以保持機密性，該代碼與他們的國家健康指數(NHI)編號相關聯，以用於審計。在研究期間多次到急診科就診的患者被分配到相同的UIC，並且僅對其第一次出院進行分析。
開發了一種基於紙張的數據收集工具，以方便記錄，並使用50份患者記錄進行了效率試驗。從CONCERTO的電子醫院記錄中獲取患者的不可修改因素，包括年齡、性別、出生國家、居住郊區、種族、所講語言和其常規主治醫生的詳細信息(如有)。提出適應症，出院日期和時間，吸煙狀況，出院時提供的藥物和其他共病是從現有的電子和紙質出院摘要中獲得的。
關於患者是否從社區藥房獲得急診科處方的信息是通過在CONCERTO平台中找到的TestSafe訪問的。TestSafe記錄通過NHI給患者開的所有藥物(包括仿製藥和專利藥名稱、劑量、數量)，輸入的信息包括患者姓名、地址、性別和年齡;處方者姓名;物品提供的日期;每個配藥處配藥的數量和配藥社區藥房的聯係方式。在這項研究中，使用Testsafe提供關於處方上的所有藥物是否都輸入了係統的數據，即是否由藥房配藥。如果藥劑師對處方藥進行仿製藥替代，則該藥品仍被認為是配藥，並在數據庫中準確地記錄為仿製藥。
所有新西蘭人都受到國家公共衛生係統的覆蓋，其中主要包括藥品。對於非自費藥物，患者需支付全價;然而，那些在首選藥物清單(PML)下全額資助的藥物，每個處方項目的自付費用為5美元。在本研究期間，除6歲以下兒童(他們還獲得免費醫生訪問和任何工作時間後的服務)外，所有年齡組的所有PML藥物都適用5美元的自付費用;失業人員和其他受益人為每個處方藥支付2美元。一旦每個核心家庭或獨自生活的個人達到20個項目，所有處方項目在日曆年的剩餘時間內都可以免交自付費用。大約30%-35%的新西蘭人有私人健康保險，根據他們選擇的計劃，處方費用可能會得到報銷。
數據驗證
使用MS Excel隨機化功能(=RANDBETWEEN)，隨機選擇總患者數據集的20%，並由兩名本科生研究人員手動交叉檢查，以確保紙質工具上的手寫信息與電子患者記錄相匹配。
為了確保數據的三角定位，采用相同的隨機化方法選擇了50名患者的隨機樣本。在向急診科報告後大約1年，研究團隊的一名成員打電話給選定的患者，並使用預先編寫的電話清單，詢問他們是否記得出院後是否從藥店取藥。患者沒有被要求提供關於哪些藥物被填滿或沒有填滿的細節。
數據錄入和管理
數據輸入MS Excel電子表格，變量編碼用於後續分析。種族數據是根據新西蘭統計局的人口數據進行分類的。年齡結構主要根據衛生部的指導方針進行分類;然而，25歲以下的人被進一步分為以下三類:10歲以下;10-17歲(在校學生和青少年工作年齡)和18-24歲(大學生和更年輕的工作年齡人口)。郊區貧困使用2013年新西蘭貧困指數(NZDep2013)進行編碼。26根據醫院病曆中的信息對職業進行分類。在許多情況下，這被列為“其他”，盡管這些患者是年齡在18到65歲之間的成年人，並且處於可就業年齡，但由於他們的就業狀況不確定，決定將他們歸類為單獨的一類;年齡在5歲以下的患者被歸類為嬰兒/兒童(沒有嬰兒父母/監護人的職業數據);學生包括學齡兒童(5-17歲)和任何其他被列為高等教育學生或類似的人。
如果病人沒有完成處方上的所有項目，就會被認為是非遵醫囑者。
統計分析
為了評估依從性，使用廣義線性模型對配藥數量進行泊鬆回歸，並以總處方藥物的對數作為偏移量。這將導致對已填充百分比的估計。簡單線性回歸分析與多變量分析比較。對所有可用變量的所有可能的單向和雙向交互項進行評估，以找到最佳擬合模型。采用逐步遞增的方法(反複添加和刪除模型項)尋找赤池信息準則(AIC)最小值的多變量模型。AIC值最小的模型被認為是最擬合的多變量模型。27評估的獨立(分類)變量為年齡類別、種族、性別、出生國家、出生大陸、地區衛生局(DHB)、郊區剝奪、語言、職業、常規全科醫生、吸煙、出院日期、出院日和出院時間。在響應變量(填滿的藥物數量和處方總數)中不存在缺失數據。對於解釋性分類變量中的缺失值，構建了一個額外的“未知”級別。所有分析均使用R (V.3.3.1, 64位)的核心stats包中的glm函數進行。28使用從擬合模型中得到的協方差矩陣，對分類變量內的水平進行了先驗成對比較。組內每個水平的參數之間沒有顯著性(用單個字母表示)，alpha為0.05。
患者和公眾參與
這項研究沒有患者參與研究的設計、結果或解釋。患者沒有被邀請參與研究結果的寫作、編輯或傳播。
結果
數據收集自1600名就診於CMH-ED的患者。這608例患者被排除在外。排除的原因列於表1．
研究中符合條件的患者(n=992)的人口統計學數據、吸煙狀況和定期全科醫生的注冊情況表2．患者隊列主要在0 - 24歲之間(n=559;56.4%)，新西蘭出生(n=660;70.1%)和太平洋島嶼後裔(n=425;42.8%)。性別比例均等，50.1% (n=497)為女性。大多數患者生活在Manukau地區(n=797;80.3%)，在社會經濟最貧困的郊區(NZdep9&10) (n=775;78.1%)。相當大比例的患者被列為“其他”(n=171; 17.2%) under ‘occupation’ in the clinical notes.
大多數患者(n=893;90%)的處方為一至三種藥物，見表3．
在研究人群中，480名(48.4%)患者沒有服用處方上的至少一種藥物。盡管與女性相比，男性在所有醫學課程中都表現出略高的依從性，但這並不顯著。年齡是依從性的一個強有力的預測因素，10 - 17歲的依從性明顯低於10歲以下的依從性(43.4% vs 66.7%， p<0.01)和25歲以上的依從性(p<0.01)。種族數據顯示，新西蘭馬利人的依從性明顯低於中東、拉丁美洲和非洲人(51.3% vs 83.3%， p=0.046)、新西蘭歐洲人(51.3% vs 64.1%， p=0.014)和太平洋民族(51.3% vs 60.3%， p=0.014)。
從現有數據來看，在新西蘭境外出生的患者(n=270;其中163名(60.3%)出生在太平洋島嶼，與新西蘭出生的人相比，他們表現出更大的依從性(65.1% vs 57.6%， p<0.05)。當按出生大洲進行比較時，大洋洲內出生的患者粘附性明顯低於亞洲出生的患者(58.4% vs 71.7%， p<0.05)。說英語的能力似乎沒有影響依從性。社會經濟剝奪似乎對依從率沒有任何影響，患者居住的地理區域也沒有任何影響。據報道，很少有患者沒有定期的全科醫生，這似乎沒有影響總體的依從率。當前吸煙者的依從性明顯低於非吸煙者(43.5% vs 58.6%， p<0.01)。
家庭主婦和失業者的依從性明顯低於嬰兒/兒童(45.7%和46.8% vs 66.5%， p<0.01)和退休患者(66%，p<0.05)，而學生的依從性明顯低於嬰兒/兒童(55.6% vs 66.5%， p=0.03)。各年齡組別的職業狀況分項載於表4．值得注意的是，對於嬰兒/兒童和學生，臨床檔案中沒有提供其父母/監護人的職業狀況。
在將年齡類別和職業納入多變量統計模型後，主要藥物不依從性的最強預測因素是10-17歲的患者，以及那些被歸類為失業或家庭主婦的患者(表5）.
出院時間及藥物
與一周中的其他日子相比，周一到急診科就診的患者數量大約翻了一番(n=238;出院時間為16:00 ~ 04:00 (n=582例;58.7%)有處方。觀察出院日期和時間的雙變量分析沒有產生任何顯著的結果或相互作用(在線補充表1，在線補充圖1）.
數據驗證
在聯係的50名患者中，隻有15名患者能夠通過電話聯係到並同意與研究人員交談(30%的回複率)。其中，有2人(13%)報告說他們確實配藥了處方上的所有藥物，這與TestSafe的配藥記錄相衝突。
討論
原理的發現
這項研究發現，48.4%的患者在出院後沒有服用至少一種處方藥。簡單的線性回歸分析表明，與研究中的其他組相比，10-24歲、出生於新西蘭的新西蘭馬霍裏族(NZ mori)、家庭主婦或無業人員以及吸煙者的患者對初級藥物的依從性較差。當在多變量分析中考慮年齡和職業狀況時，10-17歲組的患者比那些被列為失業或家庭主婦的患者更不可能按處方服藥(p=0.002) (p=0.01)。
與已有文獻比較
在我們的研究中，總體的原發性不依不從高於先前報道的美國研究，後者引用的不依不依率為7%-35%。29由於缺乏關於新西蘭急診科初級藥物不依從性的研究，我們無法將這一結果與新西蘭其他醫院進行比較，在其他醫院，可能有複雜健康需求和/或不同健康信念的患者較少。
在本研究期間，CMDHB-ED在新西蘭所有醫院的ED入院率中排名第二，報告了超過10萬起事件。30.根據這份報告，男性的ED使用率一直高於女性。30.雖然據報道女性是低依從性的預測者，但研究結果在文獻中往往不一致。29 31 32在我們的研究中，男性和女性的人數相當，女性比男性更不服從;然而，這並不顯著。
15歲以下的兒童在急診科患者中所占比例最大，其中5歲以下的兒童使用急診科的比例最高。30.在我們的研究中，最大的患者群體是10歲以下的患者，而最重要的非依從性預測因素是10 - 17歲年齡組的兒童/青少年。文獻是相互矛盾的，一些報告表明，不同年齡段的兒童在依從性方麵沒有差異，33雖然其他研究表明，在兒童出院後未配藥的處方在年齡較大的兒童、男孩和低收入家庭或沒有公共健康保險的家庭中更為常見。34 35在本研究期間，處方物品的自付費用為每件5新西蘭元(比2013年增加了2新西蘭元)，並且這適用於所有6歲以上的患者，無論收入狀況如何。16這可能解釋了我們研究中發現的嬰兒和5歲以下兒童比年齡較大的兒童有更高的依從率。在18-24歲年齡組中，簡單線性回歸分析顯示，與10歲以下兒童和45歲以上兒童相比，依從性明顯較差。這種情況在其他地方也有出現。31然而，當在多變量分析中控製職業時，這種關聯消失了。這可以部分解釋為這個年齡組的職業異質性，幾乎50%的患者被歸類為學生、失業者或家庭主婦。單獨來看，這些因素並不能預測不服藥，但當控製年齡時，那些失業或家庭主婦的人明顯不太可能按處方服藥。這很可能是由於處方費用，至少是部分原因。年輕患者也被認為依從性較低，因為他們與初級保健提供者的關係不太建立或持續，31在急診科，醫療保健提供者通常不熟悉患者的生活方式和/或資源。10
藥物費用通常被認為是藥物依從性的一個重要障礙29並主要影響那些生活在貧困中的人。社區貧困程度越高，急診科使用率越高;2014 - 2015年，在急診科就診的五分之一的人居住在最貧困的社區。30.在同一時期，太平洋民族在新西蘭的ED使用率最高(每100人19.3人)，其次是m - ori(每100人18人)。30.有證據表明，新西蘭的馬利人和太平洋地區的人民由於通常收入較低，更有可能受到成本的影響，因此不太可能按處方服藥。16在我們的研究中，盡管在簡單線性回歸分析中，新西蘭的Māori患者與除亞洲患者外的所有其他種族患者相比，依從性明顯較差，但在擬合年齡類別和職業後，這種情況消失了。這表明，在我們的患者隊列中，年齡和職業是更好的非依從性描述，並且在我們的研究中，不同種族之間可能存在扭曲的年齡和職業分布。新西蘭的其他研究表明，新西蘭的馬利人和太平洋民族分別比新西蘭歐洲人少2.9倍和3.5倍的可能性去服用處方藥。23社會經濟地位較低，居住在貧困程度較高的地區，保健方法不同，這些都被認為是導致遵守率不同的可能原因。21日23在美國也可以看到類似的趨勢，與歐洲裔美國人相比，非洲裔美國人和西班牙裔美國人在急診科出院後的處方配藥率較低，這通常是由於較差的社會經濟和經濟原因。6每一個未配藥的處方都可能導致錯過治療機會，當推斷到更大的人群時，可能會加劇已經存在的健康差異。35此外，在我們的研究中發現，吸煙和不堅持治療之間的聯係與之前的研究一致，表明吸煙是堅持治療的障礙，11 36受人口和社會經濟因素的影響，如教育和收入水平較低。11
急診科就診通常發生在計劃外的時間和/或藥房服務不可用時，這影響了患者立即配藥的能力。36在新西蘭，三分之一的ED事件發生在周末，周五17:00到周一08:00之間。30.由於奧克蘭沒有24小時藥店，隻有三家在下班後的藥店，患者可以在CMDHB範圍內完成他們的處方(21:00之後沒有一家開門)，我們預計在下班後或周日大多數藥店關閉時，初級藥物不依從性會更高。這在我們的研究中沒有發現，出院時間和日期似乎不影響處方填充水平。然而，對許多患者來說，去藥店看病仍然是一個重大障礙，35 36此外，旅行費用可能與其他需求相競爭，導致患者不堅持治療，可能導致病情惡化和/或重新入院。如果急診科有現場藥房，依從率就會高得多，29有理由認為，在那些對患者來說可及性和成本都是障礙的地區，需要提供深夜藥店。
優勢和局限性
學生研究人員在本研究中收集了多個時間點的數據，因此在急診科提供了幾個月的良好代表性。兩名研究人員通過隨機選擇總樣本的20%來驗證收集的數據，發現有5%的錯誤率。
由於這項研究是回顧性的，收集患者的詳細信息和處方填寫行為時，潛在的偏倚來源較少。本研究的排除標準排除了任何患有慢性疾病的患者，以便專注於研究環境，即專注於需要立即治療的簡單醫療問題。這項研究是在CMH的一個ED站點進行的，這將使未來的特定幹預措施更容易測試和實施，以提高藥物依從性。
本研究的局限性包括樣本量小、選擇偏倚(因為研究人群是從一年中僅1個月的連續患者中獲得的)和回憶偏倚(因為患者在收集處方物品一年後被電話告知)。此外，由於在這項研究中，如果處方被配藥，就會推斷藥物依從性，真實的依從性可能比報告的要低，因為並非從藥房收集的每一種藥物都被患者服用。TestSafe係統隻顯示已輸入藥房係統的處方，而不顯示處方是否已被收集或由患者使用。此外，15例患者中有2例報告了與TestSafe的配藥記錄衝突，建議錯誤率為13%。然而，這些差異可能是基於不準確的回憶或受社會期望的影響。此外，急診科患者的入院記錄並不總是準確或完整的，因為它們往往是在時間限製下撰寫的，個人信息主要是通過患者自我報告獲得的。這項研究也沒有係統的方法來區分特定的種族。例如，斐濟印第安人可能認為自己是斐濟人、印度人、亞洲人和/或斐濟印第安人，因此這個種族群體的依從率可能與較大的波利尼西亞群體有很大差異。
懸而未決的問題和未來的研究
關於ED非依從性預測因素的研究經常報告相互矛盾的結果。這是由於影響非依從性的多種因素，如患者的社會人口統計學和心理影響、急診科係統因素、藥房可及性以及獲得醫療保險或財政支持的機會。由於我們采用回顧性方法，許多這些因素在我們的研究中無法評估。此外，藥房數據用於確定患者是否按處方服藥。這意味著我們無法確定患者是否因為現有的家庭藥物供應而無法按處方服藥，症狀已經緩解，不再需要止痛藥等藥物，還是得到了不再需要的“口袋處方”(延遲處方)。一個更大樣本量的前瞻性縱向研究將允許這些問題在當時得到答案，而不必僅僅依賴於患者的回憶。此外，隨著時間的推移可能產生的不良影響，以及由於不堅持治療而導致的再入院率可能能夠提供進一步的見解。
考慮到CMH-ED的小隊列和患者人口統計數據，不可能將結果推廣到新西蘭其他可能有不同健康需求和/或健康信念的患者的急診室。自本研究開始以來，CMH-ED患者的種族分布發生了相當大的變化，處方共同支付結構也發生了變化。盡管新西蘭5美元的自付額保持不變，但免費兒科處方已延長至13歲。此外，一些折扣藥店一直在為所有患者提供免費處方。雖然人們懷疑這將減輕無法負擔處方共同支付的人的經濟負擔，但這些變化對依從率的影響尚未確定。需要進一步的研究來確定社區中哪些患者最可能需要有針對性的幹預措施，以提高新西蘭各地急診科對處方藥的依從性。
致謝
感謝Tarik Al-Diery, Shannon Carey, Shannon Chow, Salja Kumar, Joanna Liang, Aaron Naidoo和Hamish Wu在數據收集方麵的幫助，以及Gregory Luke Larkin教授的指導。我們也感謝奧克蘭大學藥學院提供的旅行和印刷費用的支持。
參考文獻
腳注
推特@MartiniNataly
貢獻者NDM和DB-C對工作的概念和設計有同樣的貢獻。NDM:對數據的分析和解釋做出實質性貢獻，並撰寫論文提交。DB-C:對本研究數據的獲取做出了實質性貢獻。BvdW:對數據分析和解釋的實質性貢獻。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準奧克蘭大學人類參與者倫理委員會(編號012463)批準了倫理研究，馬努考縣衛生委員會研究委員會批準了一項地方性協議。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明如有合理要求，可提供資料。數據為未識別的患者數據，可根據合理要求從相應作者處獲得。n.martini@auckland.ac.nz ORCID標識0000-0002-9900-8883。