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摘要
簡介觀察性和介入性研究表明麻醉類型可能與血管內治療前循環急性缺血性腦卒中患者術後神經功能相關。急性後循環缺血性腦卒中患者可經曆不同的生理變化並導致嚴重的神經轉歸。然而，麻醉類型對該人群術後神經功能的影響尚不清楚。
方法與分析這是一項探索性隨機對照試驗，將在首都醫科大學附屬北京天壇醫院進行。急性後循環缺血性卒中患者並被認為適合緊急血管內再通的患者將被納入本試驗。84例患者隨機接受全身麻醉或有意識鎮靜，分配比例為1:1。主要終點為90天改良Rankin量表。
倫理與傳播本研究已由首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會(KY2017-074-02)審核通過。如果結果是陽性的，該研究將表明麻醉類型是否影響後腦卒中血管內治療後的神經結局。這項研究的結果將發表在同行評審的期刊上，並在國內或國際會議上發表。
試用注冊號NCT03317535．
- 神經學中的麻醉
- 神經學
- 中風藥物
- 神經放射學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個觀察麻醉方式對後循環急性缺血性腦卒中患者神經轉歸影響的隨機對照研究。
本研究采用嚴格的隨機係統，明確的納入和排除標準，嚴格統一的方案來平衡組間的術中變量。
本研究的局限性在於為單中心試驗，需要未來的多中心試驗來驗證麻醉對接受血管內治療的後循環急性缺血性腦卒中患者的影響。
樣本量相對較小，結果需要更大規模的試驗來證實。
患者的選擇主要基於時間窗，可挽救的缺血腦組織和初始梗死麵積可能被納入納入標準。
簡介
後循環急性缺血性卒中(AIS)占急性缺血性卒中的17%-60%，治療困難，預後差，死亡率達80%-95%。1 - 5早期再通是後循環AIS患者90天預後良好的最重要預測因素之一。6盡管血管內治療(EVT)已被證明是一種有效和安全的治療方法，90天內約有30%的良好臨床結果改善和35%的死亡率降低，但即使及時成功再灌注後，仍有相當比例的患者臨床結果不佳。7 - 10許多因素可能導致高再灌注率和不良臨床預後之間的不匹配關聯，包括患者特異性因素(年齡、側支狀況、初始卒中嚴重程度、梗死體積和部位以及遠端動脈栓塞)、程序特異性因素(從發病到再通的時間、再通程度)和麻醉管理。2 11 12
AIS患者在EVT、全身麻醉(GA)或有意識鎮靜(CS)期間的最佳麻醉選擇和管理仍不清楚。GA聯合氣管插管或喉罩的好處包括安全的氣道以避免誤吸，身體不活動以避免血管穿孔和更好的數字減影血管造影成像。另一方麵，低血壓、院內感染、手術啟動延遲、神經評估喪失和過度通氣可能導致不良結局。CS管理允許神經功能評估，縮短從門到腹股溝穿刺的平均時間，並最大限度地減少與GA相關的血流動力學變化。然而，在血管內手術過程中出現誤吸和大量運動的風險是與CS相關的兩個主要缺點。13 - 17
三個隨機對照試驗比較了EVT與前循環GA或CS的神經學結果。鎮靜與插管用於血管內卒中治療(SIESTA)試驗報告了GA和CS患者24小時內類似的國家衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，但在治療3個月後，用改良Rankin量表(mRS)測量的GA患者作為次要結果測量發現了有利的結果。14同樣，動脈內治療(GOLIATH)全身麻醉或局部麻醉試驗報告了相似的腦梗死體積和有利的90天mRS評分隨著GA的增加而增加。18然而，中風麻醉(AnStroke)試驗報告GA和CS在90天mRS中沒有差異。19最近，一項使用固定效應模型的薈萃分析通過從上述三個試驗中獲得個體患者數據並進行盲性終點評價，表明GA組的結果顯著不同(cOR=1.58, 95% CI: 1.09至2.29)。20.然而，這些發現應該謹慎解釋。首先，這些試驗僅為前循環AIS人群麻醉方式的選擇提供了思路，上述研究結果不適用於後循環閉塞患者。其次，隻有AnStroke試驗將90天的神經功能作為主要結果進行分析，而在其他兩項試驗中，將其作為次要結果進行分析。因此，對於麻醉與90天神經功能之間關係的結論應謹慎得出。19
一些研究觀察了在前循環或後循環選擇性血管內手術中監測麻醉護理的可行性，並證明了高技術成功率和低圍術期並發症和死亡率。21日22雖然這些研究包括了相對較大比例的後循環幹預，並顯示了監測麻醉護理的可行性的良好結果，但在緊急情況下采用以往的結果是不合理的，可能存在嚴重的中腦缺血。此外，隻有一項研究僅關注後循環患者，並調查了麻醉方式和管理對臨床和血管造影結果的影響。21在這項回顧性、匹配的病例對照研究中，CS被發現是可行的，似乎與GA一樣安全有效。然而，回顧性設計和相對有限的樣本量可能會引入未被發現的偏差。此外，尚無已發表的隨機對照試驗探討GA或CS是否與接受EVT治療後循環AIS患者90天的不同神經係統結果相關。
在前人研究的基礎上，我們建議開展一項試驗，比較後循環AIS患者接受GA和接受CS進行EVT的神經結局。
方法
該方案已按照標準方案項目:介入試驗建議編寫。23所有審判程序總結在表1．有關完整的檢查列表，請參見在線補充文件1．
研究設計
這是一項隨機、平行組的探索性試驗，采用盲法終點評估，以確定GA或CS在接受EVT的後循環AIS患者中是否會產生不同的神經結局。將於2018 - 2020年在首都醫科大學附屬北京天壇醫院招募後循環AIS患者。本試驗由首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準(KY2017-074-02)。參與者流程圖簡要說明圖1．
CANVAS II臨床試驗報告統一標準流程圖。CS，有意識鎮靜;EVT，血管內治療;GA，全身麻醉;mRS，改良Rankin量表;mTICI修飾溶栓治療腦梗死國家衛生研究所中風量表。
參與者
後循環AIS患者被認為適合罪犯血管再通，將被考慮納入研究。納入標準為CT血管造影(CTA)/磁共振血管造影(MRA)證實的導致後循環缺血的椎動脈和/或基底動脈，修改後的腦梗死溶栓評分(thrombobolysis in Cerebral Infarction, mTICI)評分≤1，年齡≥18歲，卒中發病至治療時間≤24小時，發病前修改後的Rankin評分≤2。
影像學不能清晰識別梗死和血管閉塞，顱內出血(ICH)，前循環阻塞，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8,NIHSS評分<6或>30，循環後阿爾伯塔中風計劃早期CT評分(pc-ASPECTS) <6，腦橋-中腦指數≥3，嚴重躁動或癲癇，氣道保護反射喪失和/或嘔吐，入院時插管，EVT前，無意識和已知對麻醉或鎮痛藥過敏者將被排除在研究之外。合法親屬拒絕參與的患者將被排除在外。神經放射醫師和主治麻醉師在招募前必須同意患者適合GA或CS治療。符合條件的患者不參加試驗的原因將被記錄。
隨機和盲法
隨機化發生在EVT的時間，當患者被收治到介入神經放射套件時，已經做出了EVT的決定和書麵知情同意(在線補充文件2)由病人的法定代理人提供。隨機化將通過計算機生成的表格進行。患者將按1比1的比例隨機分配接受GA或CS。一名既不參與麻醉管理也不參與後續工作的指定工作人員將進行招募和隨機分配序列。該指定人員將通過不透明、密封和裝訂的信封執行分配順序。終點評估員將對隨機分組盲化。
標準操作程序適用於兩個組，以確保沒有主要差異產生和統一的協議執行。兩組患者穿刺處均給予局部麻醉(LA)，動脈穿刺前給予1%鹽酸利多卡因3 - 5ml麻醉。結果評估人員對入選患者的治療信息不知情，並將評估本研究的結果變量以確保報告的不偏不倚。麻醉醫師、神經放射科醫師以及神經重症監護室的主治醫生不會失明，因為他們需要參與GA或CS的安全管理和相關醫療護理。入選的患者及其法定代理人也不會失明。
EVT(伴隨治療)期間的標準麻醉管理方案
所有隨機分組的患者將接受標準監測，包括心電圖、無創血壓(BP)、心率、脈搏氧飽和度(SpO)2)、放射科醫師動脈通路有創動脈壓監測、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、潮末二氧化碳(ETCO .2)，激發氧分數(FiO2)和血糖。所有患者將接受雙譜指數(BIS)監測，以評估鎮靜或麻醉的深度，BIS探針放置在前額。使用專門設計的數據收集表記錄生理參數。血壓和血糖將根據當前中風治療指南進行控製。24 - 26日具體來說，收縮壓應保持在140 - 180毫米汞柱之間，舒張壓應小於105毫米汞柱，如有必要，應使用血管加壓藥物。血糖將維持在140-180 mg/dL水平，而SpO2的目標是超過94%，FiO2在40%到60%之間。27預計CS組患者在EVT期間病情可能惡化，因此可能需要氣管插管或插入喉罩來保護氣道。17所有與麻醉相關的治療將由缺血腦卒中組的麻醉醫師進行。
幹預措施
本試驗中的GA和CS是根據非麻醉科醫生鎮靜鎮痛的實踐指南來定義的，因為鎮靜水平的連續範圍從最小鎮靜到GA。28麻醉醫師將對GA和CS進行監測和應用。CS組給予鎮靜藥物，鎮靜方案為:丙泊酚丸劑0.3 ~ 0.5 mg/kg，連續輸注丙泊酚1 ~ 2 mg/kg/h，瑞芬太尼輸注0.01 ~ 0.06 ug/kg/min。熱點;2以3升/分鍾的流量吸入40%-60%的氧氣和ETCO2經鼻前庭麻醉氣體取樣線監測，保持正常碳酸血症。通過調節鎮靜藥物的注入，BIS值將維持在70以上。
GA組采用快速序列誘導，氣管插管或喉罩插入，使用異丙酚、瑞芬太尼和肌肉鬆弛劑。麻醉誘導輸注異丙酚1-2 mg/kg，瑞芬太尼0.2-0.8 ug/kg。27肌肉放鬆可使用羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。在氣管插管或喉罩插入後，將進行抽吸以降低誤吸的風險。開始機械通氣以達到正碳酸血症(ETCO)2在35 - 45毫米汞柱之間)，吸入氧氣的比例為40%-60%。然後維持麻醉，用異丙酚(4-6 mg/kg/h)和瑞芬太尼(0.05 ~ 0.1 ug/kg/min)輸注，以維持BIS值在40 ~ 60之間。
從CS到GA的轉換是這個試驗中的一個重要問題。在包括血管穿孔、腦出血、蛛網膜下腔出血、癲癇發作、深度昏迷、GCS降至或小於8、呼吸衰竭(ETCO .)等程序性緊急情況下2≥60mm Hg，或SpO2<94%且未通過增加吸氧分數得到相應改善)且治療過程受到嚴重幹擾(嘔吐、大量運動和不協調的焦慮)，CS將轉化為GA。將CS轉換為GA的決定將由負責神經放射學的醫生和主治麻醉師做出。將詳細記錄患者人數和轉換原因。從CS轉換到GA的標準列於箱1．
從清醒鎮靜到全身麻醉的轉換標準
無意識的。
Glascow昏迷等級下降到或小於8。
潮末二氧化碳(ETCO)增加2)≥60 mmhg和/或脈衝氧飽和度降低(SpO2)盡管補充氧氣<94%。
鎮靜和/或克製不能控製的躁動。
癲癇的攻擊。
嘔吐。
經確認的血管內治療並發症，如血管穿孔導致腦出血或蛛網膜下腔出血。
測量
所有患者在住院期間將由不了解治療分配的結果評估人員定期訪問。記錄並發症的發生情況，包括心肌梗死、非致命性心髒驟停、新發卒中、肺栓塞和深靜脈血栓形成。所有患者將在隨機分組前、24小時、7天(或出院時，以較早為準)、30天和90天接受腦成像，包括CTA、MRA。腦圖像將用於評估新的腦出血(如果存在)和梗死體積。采用mTICI量表評估血管再通的療效。中風的嚴重程度將在同一時期使用NIHSS量表進行評估。將在出院時和EVT後3個月評定殘疾程度，並使用mrs進行評定在線補充文件3．為了盡量減少出院後的隨訪損失，研究協調員將每周與患者及其近親屬聯係。此外，不良反應也會被記錄。
研究目標
本研究旨在檢測GA和CS下後循環AIS患者術後神經功能的差異，從而觀察麻醉類型對EVT後結局的影響。
主要終點
主要終點是EVT後90天的神經功能障礙，由mRS測量，範圍從0(無症狀)到5(嚴重殘疾)，良好的神經功能結局定義為無症狀或mRS≤2時無明顯殘疾。3 15 29 30評分將由對分配不知情的結果評估員進行評估。
二次端點
次要終點包括以下內容:
NIHSS從基線到隨機分組後24小時、7天(或出院時)、30天和3個月的變化。
在血管內治療前後評估mTICI評分。
隨機分組後3個月的全因死亡率。
隨機分組後3個月的並發症發生率。
隨機分組後在醫院和重症監護室的住院時間。
從CS到GA的轉換速率。
工作流程時間，包括門到門，門到腹股溝穿刺，穿刺完成，腹股溝穿刺到再通和治療時間。
所有與本研究相關的不良事件都將被記錄。
數據監察委員會
項目將由一個由麻醉學、倫理學、統計學和方法學專家組成的數據監測委員會(DMC)進行監測。DMC將通過定期麵談或電話進行審核。如果出現嚴重的不良事件，DMC負責終止研究。
統計分析方案
描述性統計數據將分別作為正態分布數據和傾斜連續數據的標準差均值和IQR中位數報告，以及分類數據的計數(百分比)報告。數據將根據治療意向和方案進行分析，然而，結論將根據治療意向分析得出。意向治療分析將取決於分配的人群，而方案分析將取決於人群接受的實際麻醉方法。采用Cochran-Mantel-Haenszel檢驗比較兩組間主要終點的差異。此外，主要結果將在以下亞組中進行分析:年齡、性別、NIHSS基線評分;中風發病至EVT的時間、動脈閉塞部位及mTICI評分。其他分類變量用χ進行分析2使用Student-t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行連續變量的檢驗。
為了允許不同數量的隨訪測量，將使用混合模型方法的方差重複測量分析方法(將時間視為隨機效應，將其他協變量視為固定效應)，並且可以使用線性對比來測試基線和任何特定基線後時間點之間每個測量值的變化的具體比較。此外，缺失數據將使用逆概率加權和最壞情況的imputation場景進行imputation。STATA V.14.0將用於所有的統計分析。在I型誤差為0.05時，將聲明統計學顯著性。
樣本量計算
使用PASS V.15軟件(NCSS, LLC, USA)在隨機化後3個月根據主要終點有利結果(mRS 0-2)計算樣本量。幾項研究集中於後循環AIS患者的神經結局，然而，隻有兩項研究表明麻醉類型與神經結局之間存在關聯。在Jadhav病例對照研究中等，他們報告90天mRS≤2的發生率在CS組為38.3%，GA組為31.1%。21另一方麵，我們機構的一項回顧性觀察性研究報告，與GA組相比，CS組90天神經係統預後良好的發生率更高(68.7% vs 35.6%)。31然而，術前NIHSS評分、術前靜脈溶栓治療等因素混淆了結果的效度。31同時，在之前的前循環研究中，AIS患者接受GA治療後90天神經係統預後優於CS。13 19 32考慮到這一點，我們認為檢測mRS 0-2 30%差異的樣本量需要每組44個樣本才能在雙尾顯著水平0.05下達到80%的冪，退出率為5%。33
不良事件報告
所有與本試驗相關的不良事件都將被記錄並密切監測，直到緩解或穩定，或直到證明研究治療不是事件的原因。首席研究員負責報告所有不良事件。一旦發生不良事件，應立即報告研究部門，並通知首席研究員，以確定不良事件的嚴重程度。所有與本研究相關的不良事件將被記錄並在24小時內報告給倫理委員會。
協議修正案
首席研究員將對修改方案的任何決定負責。如果有任何修改(如資格標準、結果、分析的變化)，首席研究員將在實施前與首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會溝通並獲得批準，並與相關方溝通。
倫理與傳播
本研究於2017年12月19日獲得首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準(文獻編號:KY2017-074-02)。該研究於2018年2月1日招募了第一位患者，預計研究完成日期為2020年12月31日。這項研究的結果將發表在同行評審的期刊上，並將在國內或國際會議上發表。
討論
這是一項探索性對照隨機研究，旨在檢測麻醉選擇對接受EVT的後循環AIS患者神經係統結局的影響。本研究旨在驗證GA和CS對後循環AIS患者血管內手術後神經係統結局影響不同的假設。
麻醉選擇和圍手術期管理可能與後循環AIS患者接受EVT的預後相關。血流動力學障礙和二氧化碳張力變化可能與預後有關。然而，麻醉方式尚未達成一致的協議，麻醉方案在不同的中風中心有所不同。在日常臨床工作中，EVT麻醉的實際實踐，特別是後循環AIS患者的麻醉，很大程度上依賴於局部方案和神經放射科醫生或麻醉科醫生的個人偏好。CS可用於合作患者，GA可用於嚴重激動、無意識和無保護氣道患者。13少量回顧性研究(包括後循環AIS患者)顯示CS組臨床療效更好，並發症發生率更低，再灌注時間更短，血流動力學和呼吸變化更小。21 22 31相反，GA組可出現神經功能下降、血壓降低、吸入性肺炎和/或高死亡率。41最近一項針對後循環AIS患者的回顧性配對病例對照研究是唯一一項探討麻醉管理對後循環AIS患者結局影響的研究，但研究設計存在很大的局限性和缺陷，包括選擇偏倚和信息偏倚，阻礙了結果的可信度。21一些混雜因素導致不確定的結果，包括介入周治療的具體信息，如血壓、二氧化碳分壓和嚴格的統一麻醉方案。因此，需要一項前瞻性、隨機、對照試驗來解釋圍手術期的混雜因素，並證明麻醉(類型和管理)對後路AIS患者接受EVT的結果的影響。
本試驗旨在采用隨機對照試驗設計，探討麻醉選擇對後循環AIS患者血管內手術結果的影響。目前研究的特點包括嚴格的隨機係統，明確的納入和排除標準，嚴格統一的方案來管理GA組和CS組的血流動力學、呼吸參數和血糖，每個手術都有全職的麻醉師參加。本研究結果將為未來的多中心試驗提供參考，以驗證麻醉對接受EVT的後循環AIS患者的影響。
患者和公眾參與
在研究問題或結果測量的製定過程中，沒有直接谘詢患者和公眾。患者未參與研究的設計、招募和實施。在試驗完成後，將編寫一份手稿來介紹試驗結果。最終研究的結果將通過所有研究參與者在報名時指定的首選溝通方式傳達給他們。
參考文獻
腳注
FL和YZ是共同第一作者。
貢獻者FL和YZ構思了這項研究。FL、YZ、SL、ZM、YP和RH發起了研究設計，並幫助製定和實施協議。FL、XY、XL YW、YZ、MJ參與數據收集和稿件修改。YP和RH是授權持有人。FL和YZ是共同第一作者。YP是負責作者。所有作者都對研究方案的完善做出了貢獻。所有作者均已閱讀並批準最終稿。
資金該試驗由北京市醫院管理局的上升計劃(批準號:;北京市醫院管理局臨床醫學發展專項資助項目(批準號:DFL20180502);ZYLX201708)、北京市科學技術委員會(批準號;Z191100006619068)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。