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摘要
客觀的評估組織文化是否影響初級醫療保健(PHC)診所實施綜合慢性疾病管理(ICDM)模式的保真度。
設計橫斷麵研究。
設置ICDM模式被引入南非診所，以加強對慢性病患者的護理和改善臨床結果，但其實施的決定因素尚未得到評估。
參與者簡寫的丹尼森組織文化(DOC)調查工具對90名工作人員進行了評估，以評估三個文化特征:肯尼斯·卡翁達博士和西蘭德(WR)衛生區6家PHC診所的參與度、一致性和適應性。
主要和次要結果測量每種文化特質有3個指數，共5個項目，共45個項目。這些項目采用李克特量表(Likert scale)進行評分，從1(非常不同意)到5(非常同意)，並計算出每個項目、文化特征和指數的平均分。使用描述性統計來描述參與者和診所，皮爾遜相關係數來評估保真度和文化之間的關聯。
結果參與者平均年齡38.8歲(SD=10.35歲)，54.4%(49/90)為護士。DOC的總體平均得分為3.63 (SD=0.58)。參與性(團隊導向、授權和能力發展)文化特質最高(3.71;SD=0.72)平均得分，其次是適應性(外部焦點)(3.62;SD=0.56)和一致性(3.56;SD = 0.63)。PHC診所之間的文化評分無統計學差異。然而，在WR中，所有三個性狀的培養得分均顯著較高(涉及3.39 vs 3.84, p=0.011;適應性3.40 vs 3.73, p=0.007;一致性3.34 vs 3.68, p=0.034)。
結論領導幹預需要有目的地增強診所的適應性和一致性文化特征，以增強ICDM模式的協調、綜合、以患者為中心的護理原則。
- 衛生服務行政和管理
- 衛生政策
- 人力資源管理
- 保健質量
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項研究的優勢在於，它解決了來自低收入和中等收入國家的證據差距，並有助於了解公共衛生部門組織文化可能如何影響新幹預措施的實施。
丹尼森組織文化調查工具已在不同規模和行業的組織中得到驗證，以前曾在南非醫療保健環境中使用，用於評估診所的文化特征。
評估了與組織績效和效率等目標相關的三種文化特征(適應性、參與性和一致性)。
這項研究的一些局限性是，該研究僅在6個初級保健(PHC)診所進行，有目的地選擇了一些工作人員，這些工作人員可能在PHC診所和保健工作者中代表性不足。
雖然曾試圖在有隱私的工作場所對參與者進行調查，但社會可取性偏見的風險可能影響了回答。
簡介
有效循證幹預措施的知識不斷增長，與公共衛生實踐之間往往存在差距或滯後。1 - 3實施科學通過檢查新的研究發現或幹預措施如何轉化為日常實踐(實施)以及環境和其他因素如何影響實施的過程來縮小這一差距。2 4有效實施幹預措施對於實現預期結果至關重要。5實施效果，包括保真度(對幹預準則的遵守)可能受到與幹預本身、實施人員和實施幹預的組織環境有關的因素的影響。5組織環境因素包括領導、政策、技能、資金、溝通風格、決策過程和組織文化。5 - 7組織文化需要被理解，並在必要時有目的地塑造，因為它既可以阻礙也可以支持政策和幹預的執行保真度。8 - 10然而，缺乏關於組織文化如何影響實施的研究，特別是在低收入和中等收入國家。這項創新研究評估了中等收入國家南非的組織文化對實施有效性的影響。具體而言，該研究使用保真度作為實施有效性的指標，重點關注在初級保健設置中的慢性護理模式的實施。
組織文化和創新的實施
組織文化被定義為一個群體在一段時間內作為生存和成功的方式所采用的共同信念、價值觀和行為。10 - 12組織文化也受到組織結構和設計的影響。13它也被認為是組織管理原則和實踐的基礎。10日14抵製變革的文化可能會減緩進程，並增加實施新幹預措施的成本。15然而，一個能夠接受新幹預的文化通常具有促進對變革開放的溝通過程，並將其他競爭性需求降至最低。5 15積極的文化是促進組織學習和改進循證實踐的環境因素之一。16
在醫療保健部門，積極(協作、支持、團結和包容)的組織文化與改善患者滿意度和護理質量所表明的服務結果有關。17在不了解文化力量的情況下實施新的幹預措施可能會產生意想不到或不想要的結果。18例如，一個組織中的消極文化可能會使員工情緒倦怠，變得沒有人情味，缺乏創新精神，從而對幹預措施的實施效果產生負麵影響。18 19因此，組織文化評估非常重要，因為它們可以幫助領導者了解組織文化如何影響幹預實施和其他環境因素，以及提高實施有效性(包括保真度)的必要改變。10日14
丹尼森組織文化(DOC)模式
有不同的推薦模型、工具和方法13日20對於一個組織的文化評估，每一個都有不同的重點，長處和弱點。9 -DOC模型似乎最適合於這項研究，該研究考察了南非PHC診所的組織文化，以及文化對實施一種新的幹預措施——綜合慢性疾病管理(ICDM)模型的影響。DOC模型方法是合適的，因為它注重將文化與組織的目標和績效指標(如質量和有效性)聯係起來。10 11 13 20 23DOC模型已經在美國、歐洲、亞洲和中東的160個不同規模和行業的組織中得到驗證和應用。24DOC調查以前也在南非的醫療保健環境中使用過，它易於管理，適用於組織的所有級別(執行管理層到員工)。20日23
DOC模型和調查工具是在對不同行業和不同規模的公司進行研究後開發出來的，目的是評估與質量、利潤和效率等底線績效指標相關的四種相互關聯的文化決定因素(特征)。10 11丹尼森認為，影響組織可持續性和長期有效性的四個文化特征(使命、適應性、參與性和一致性)如下10 11：
任務
目標明確的長期戰略意圖和方向，任務項下的三個指標分別是戰略方向和意圖、目標和目標、願景。
適應性
適應性特質下的三個文化指標分別是創造變革、客戶關注和組織學習。一個具有高適應性的組織是創新的，不斷地評估環境，並在預測即將發生的變化的同時做出適當的反應。這還包括了解客戶當前和可能的未來需求，以及在必要時改變流程和關鍵行為的靈活性。
參與
參與的三個文化指標是授權、團隊導向和能力發展。在一個組織中，高水平的授權意味著員工有更強的所有權和權力意識來發起和管理工作。一個以團隊為導向的組織重視合作完成任務。能力發展包括對員工技能的投資，以賦予組織競爭優勢。
ICDM模型
ICDM是一種慢性病護理模式，於2011年在南非的三個省作為試點實施階段引入。25ICDM模式由國家衛生部製定，並逐步下放到省和區衛生管理部門實施。26在目前南非醫療保健係統的背景下，初級醫療保健的重組是一個重點，ICDM模型是幾個PHC係統加強戰略之一，以提高服務質量和患者的結果。25ICDM是在艾滋病毒/艾滋病和結核病等傳染病流行的背景下，非傳染性疾病(占所有死亡人數的51.3%)日益流行的結果，27 28這導致了多種疾病的激增，29支離破碎、效率低下和過度擁擠的衛生係統正在努力應對。30 31在護士主導的ICDM模式下管理以下疾病:艾滋病毒/艾滋病、結核病、哮喘、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性氣道疾病、癲癇和精神健康。beplay体育相关新闻25ICDM模型是理想診所計劃的組成部分，該計劃始於2013年，是PHC重組的一部分，並於2014年演變為理想診所實現和維護(ICRM)計劃，該計劃支持診所達到並保持臨床和其他質量方麵的推薦標準。32
ICDM模型包括有關設施重組以改善患者流量、臨床支持性管理、加強服務提供支持係統和輔助自我管理的規定性指南。25ICDM模式下的其他行政建議包括預約病人、設計等候區和谘詢室以及分配藥物。25所有這些都是結構性的舉措，需要領導層的支持和工作慣例的改變。慢性護理模式加強了對糖尿病、哮喘和心力衰竭等慢性疾病的有效管理，從而減少了不良事件和改善了健康結果。33然而，ICDM模型的有效性尚未得到充分證明，有必要研究它的實施效率如何。
先前的評估表明，一些可能影響ICDM創新擴大的因素是文化因素，如缺乏臨床領導，以及工作人員對規定的操作變化的消極態度和行為。26因此，本研究的目的是應用丹尼森模型來了解六個PHC診所的組織文化，這些診所是ICDM模型實施的試點地點，並評估文化如何影響實施效果。該研究使用現有的保真度數據作為實施有效性的標誌。
方法
研究設計與設置
這是一項橫斷麵研究，於2018年11月至2019年8月在南非兩個衛生區的6家初級保健診所、西北省的肯尼思·卡翁達醫生(DKK)和豪登省的西蘭德(WR)進行。這項研究是一項大型研究的一部分，該研究評估了在南非實施ICDM模型的保真度和成本，34在另一篇論文中對保真度結果進行了全麵的報道。35
南非9個省共有52個衛生區，盡管規劃監督和管理應該分散到各區，但管理仍然非常集中，國家和省一級都有決策。36自2011年以來，這兩個研究區都是ICDM模型的試點地點。兩個地區都提供初級保健服務，從社區初級保健診所到地區醫院平台。初級保健診所通常每天提供8-12小時的初級保健服務，由設施經理(通常受過護理培訓)管理，他們對衛生區管理層負責。36
作為理想診所倡議的一部分，南非的初級保健診所根據多種服務提供和質量標準進行評估，最高可獲得100%的分數。32在ICRM計劃中，得分≥90%的診所被認為是白金，≥80%的金，≥70%的銀，得分低於70%的診所被認為沒有達到理想的臨床狀態。32多年來，接受評估的診所數量穩步增加，得分在70%及以上的診所從139家增加到2016年的513家。32
抽樣和研究參與者
這6家初級保健診所是從我們分析實施保真度(FOI)和實施ICDM模型成本的更廣泛研究中包括的16家診所中挑選出來的。34作為更廣泛研究的一部分，我們測量了診所的信息自由程度，並應用了類似的ICRM項目量表32將診所分為三組:高(金:保真度評分≥80%)、中(銀:≥70%和<80%)和低(未達到:<70%)。信息自由準則是根據國際信息公開機製模型四個組成部分中每一個組成部分所建議的各種活動製定的。32 34然後根據每個診所實施活動的準確程度對每個診所的每個活動進行評分，然後對每個PHC診所的每個組成部分和整體進行評分。34 358家PHC診所FOI得分高，6家PHC診所FOI得分中等，2家FOI得分低。34，35WR衛生區總體信息自由程度高於DKK (80% vs 74%， p=0.1409)。35對於本文的組織文化評估，我們從FOI類別的高、中、低水平中隨機選擇了兩家診所(每月患者負荷相當)。兩個診所(一個信息自由得分高和一個信息自由得分中)設在WR衛生區，四個診所(一個信息自由得分高、一個信息自由得分中和兩個信息自由得分低)設在DKK衛生區。
在我們樣本中的六家診所中，參與ICDM模型實施的診所工作人員如果在研究診所工作超過6個月，並願意提供書麵知情同意參與，就有資格參加。所有為慢性疾病患者提供服務(管理、依從性支持、臨床護理和相關健康服務)的工作人員都被親自聯係，要求他們參與這項研究。我們特意招募了90名臨床和行政人員，每個診所15名。樣本量計算基於平均得分0.15的差異，統計功率為80%。
數據收集
一個簡短的DOC調查工具被用來收集參與者對各自設施的文化特征的評級數據，在我們的研究中，丹尼森框架中的四個文化特征中隻有三個被評估。《宣言》框架的使命特征沒有包括在內，因為長期戰略和願景發展是在區和省衛生部門，而不是初級保健診所一級概述的。因此，我們研究中使用的簡寫DOC調查工具評估了三個文化特征:參與性、一致性和適應性(圖1)，每個特征包括三個指標。10 11 13
丹尼森組織文化的圖解表現。
三個指數各有五個項目，簡寫丹尼森量表總共有45個項目。每一項都以李克特量表(Likert scale)的形式呈現，評分範圍從1到5,1表示非常不同意，5表示非常同意。這些陳述是簡單的日常語言，但通過評估潛在的文化特征和管理，提供了對組織文化的全麵分析。10
此外，我們還收集了有關臨床特征的數據，如按類別劃分的人員、6個月的每月患者人數以及護士或醫務人員與患者人數的比例。同期每月因慢性病(艾滋病毒/艾滋病、高血壓、糖尿病和精神健康)就診的患者數量和每月新診斷出的結核病病例數量被包括在內，以比較診所的工作量。beplay体育相关新闻ICDM模型的現有信息自由數據被用來比較整體保真度水平和ICDM模型的四個主要組成部分(設施重組、臨床支持管理、輔助自我管理和支持係統的加強)。
結果解釋
DOC調查文獻中提供的指南10 11 24對調查結果進行了解釋。DOC模型的重點是將組織文化得分與創新、質量、員工和客戶滿意度等關鍵績效指標聯係起來。11例如，在參與度和一致性方麵得分高表明內部關注的強度，表明組織運營質量高，員工滿意度高。11而在適應性和參與性方麵的高分則表明了一個靈活的、創新的、努力了解外部環境並滿足客戶需求的組織。11因此，商務部的調查結果可與機構的目標掛鉤，以找出需要彌補的差距。11
數據由訓練有素的研究助理收集，使用基於紙張的簡化DOC調查采訪了90名參與者。研究助理解釋了這項研究、調查工具、采訪了參與者並手動完成了調查工具。所有訪談均以英語和或祖魯語/索托語/茨瓦納語進行。一些參與者要求自己完成調查。
數據管理與分析
收集到的數據被捕獲到REDCap電子數據庫中。37作為數據質量管理計劃的一部分，檢查數據中缺失的變量、明顯的差異、不正確的數據並進行適當的修改。數據從REDCap導出到Excel和社會科學統計包(SPSS V.25)中進行分析。38計算描述性統計數據(均值、標準差和比例)來描述參與者的人口統計數據和診所的特征。調查工具中有6個問題是負麵措辭，24在分析之前，這些問題的分數是相反的。簡寫DOC分數是通過計算三個文化特征分數的平均分來確定的。數據基本完整，隻有兩個問題數據缺失。對於這些，我們進行了完整的案例分析，其中分母進行了相應的調整。根據DOC調查指南和實例，使用描述性統計(平均得分和SD)來描述PHC診所組織文化的總體得分和三個特征中的每一個的平均得分。10日24計算Pearson相關係數來衡量DOC評分與ICDM模型的FOI程度之間的相關性。此外，還進行了聚類單變量和多變量模型來評估低培養評分的危險因素。我們使用獨立樣本t檢驗，x2以及單向方差分析(ANOVA)，以評估ICDM模型FOI高、中、低評分診所之間的臨床特征、參與者人口統計學和DOC評分的統計學差異。顯著性水平設為0.05。的克倫巴赫的α對3個文化性狀和9個文化指標進行檢驗。
患者和公眾參與
在這項研究中，我們隻在醫護人員中進行了調查。患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報道或傳播計劃。
倫理批準
參與者提供個人書麵知情同意書。每個機構和參與者都分配了一個研究識別號，電子密碼保護數據庫中沒有標識符。
結果
診所和參與者的特征
在參加簡寫DOC調查和采訪的90名工作人員中，近一半(49/90;54.4%)為護士。其他是行政人員(數據采集人員和管理員)(18/90;20%)和顧問/健康宣傳員/支助人員(23/90;25.6%)。這些參與者在各自崗位上工作的平均時間為6.4年(SD=6.26)。參與者的平均年齡為38.8歲(SD=10.35歲)，86.7%(78/90)為女性(表1)，根據信息自由指數，三種診所類別的參與者在人口統計學上沒有顯著差異。平均每個診所每月有2420名(SD=592.47) 20歲以上的患者接受保健服務。資訊自由指數得分較高、中等或較低的診所，其人員人數及護士或醫務人員與病人的比率並無顯著差異(表1)．然而，ICDM模型對四個成分得分活動的總體FOI與單向方差分析檢驗有顯著差異(p=0.001)。進一步分析表明，高保真度與低保真度之間(p=0.002)、低保真度與中保真度之間、高保真度與中保真度之間(p=0.013)差異顯著。
醫生的分數
文化特質
的克倫巴赫的α總體調查的信度檢驗為0.94 (表2)．的Cronbach的alpha測試參與度為0.89，一致性為0.86，適應性為0.81。總體平均DOC評分為3.63 (SD=0.58)。卷入文化特質的平均得分最高(3.71;SD=0.72)，其次是適應性(3.62;SD=0.56)和一致性(3.56;SD = 0.63)。
文化指標
統計處統計調查各項指標中得分最高的前三名(表2)為團隊導向(3.88;SD=0.90)，核心值(3.79;SD=0.68)和賦權(3.76;SD = 0.89)。平均得分最低的三項是“創造變化”(3.44;SD=0.76)，一致性(3.44;SD=0.80)和協調與整合(3.45;SD = 0.78)。能力開發(3.47;參與性狀下SD=0.74)最低。 Customer focus (3.67; SD=0.66) scored lower than organisational learning (3.75; SD=0.65) under the adaptability cultural trait. Core values scored higher (3.79; SD=0.68) than agreement (3.44; SD=0.80) under the consistency trait. The克倫巴赫的α九項文化指標的信度檢驗範圍為0.58 ~ 0.82 (表2)．文化指數較低克倫巴赫的α測試被納入分析，因為問題的內容已在其他環境和南非得到驗證。20 23 24
高、中、低信息自由診所的比較
三組診所組織文化的總體格局相似，在參與特質下能力發展得分低於授權和團隊導向，在一致性特質下核心價值觀得分高於一致、協調和整合。信息自由程度低的診所在三個文化特質上得分較高:參與度(3.87;SD=0.64)，一致性(3.66;SD=0.50)和適應性(3.66,SD=0.55)。在比較PHC診所DOC指數時，低保真度診所在團隊導向、核心價值觀和賦權三項指標上得分高於中保真度和高保真度診所(表2)．三組診所文化特質及各項指標均分差異無統計學意義。
皮爾遜相關係數
ICDM模型的總體信息自由程度與DOC得分呈弱負相關(r=−0.117;p = 0.272)。與設施重組亦有類似的關聯(r=−0.114;P =0.287)、臨床支持管理(r=−0.184;P =0.083)和加強支持係統(r=−0.123;P =0.247)保真度得分和文化得分。然而，輔助自我管理的保真度得分與DOC平均得分之間存在弱正相關(r= 0.076;p = 0.474)
兩個衛生區的比較
在衛生區層麵，所有三個文化特征(參與性、一致性和適應性)均存在統計學上的顯著差異(表3)．一致性文化特質在兩個衛生區得分最低。在比較兩個衛生區DOC指數的平均分時，DKK衛生區在所有9項指數上的得分都較高，在創造變革、核心價值觀和團隊取向方麵的差異具有統計學意義(圖2)．在兩個衛生區，一致性文化特質下的一致性得分低於協調整合和核心價值觀得分。
簡寫的丹尼森組織文化指數和兩個衛生區比較的平均分。*在0.05水平上有統計學意義。DKK, Kenneth Kaunda博士;WR，西蘭德。
WR中得分最高的文化指數是客戶關注(3.65;SD=0.64)、組織學習(3.51,SD=0.56)和核心價值觀(3.49,SD=0.77)，而DKK則是團隊導向(4.1,SD=0.70)、核心價值觀(3.94;SD=0.57)和賦權(3.92;SD = 0.76)。控製性別因素後，聚類多變量分析顯示，WR衛生區診所與DKK衛生區診所相比，其組織文化平均得分較低(表4)．
討論
本研究及時提供了六個PHC診所的組織文化信息，這些診所被評估為ICDM模型的實施保真度，以及文化如何影響該幹預的實施保真度。組織文化改進是許多醫療保健組織的重點。8DOC對六個診所的整體調查模式顯示，初級保健診所在內部(參與和一致性)和外部(適應性)的重點方麵取得了平衡。簡寫DOC調查顯示了良好的可靠性。簡寫的DOC調查結果顯示，最強烈的文化特質是參與性，適應性和一致性得分最低。得分最高的文化指標是團隊導向、核心價值觀和授權，得分最低的是創造變革、一致、協調和整合。在參與特質中，能力發展得分最低，而授權和團隊導向得分最低。核心價值觀的得分高於協調和整合，一致性文化特質下的一致。“創造變革”在適應性特質項得分最低，而“客戶關注”和“組織學習”得分最低。組織學習在低、中級別的信息自由診所中得分最高。在ICDM模型中，組織文化與信息自由程度呈弱負相關。組織文化是一個關鍵的環境因素，但我們沒有觀察到ICDM模型的低、中、高FOI診所之間的文化特征和指數的平均分有統計學上的顯著差異。 However, there were some statistically significant differences between the two health districts on all three cultural traits (involvement, consistency and adaptability) and indices (creating change, core values and team orientation). WR district was associated with lower mean culture scores.
參與研究的六家診所中，最強烈的文化特征是參與性，適應性和一致性得分較低。參與文化特征包括授權、團隊導向和能力發展。對於一個旨在改善績效指標和服務質量的組織來說，這些是不可或缺的文化優勢。24員工參與與質量護理改善和慢性疾病管理方麵的大量重大變化呈正相關，因為敬業的員工合作，在更高水平上表現並具有創新性。9點39一項關於將衛生創新付諸實踐的製約因素的定性研究表明，南非衛生係統的等級文化不支持在設施一級進行創新和創造變革。40創造變革文化指數在本研究中也獲得了較低的分數。關於采用何種新的創新幹預措施的決定通常由更高一級(區和省)管理層作出，很少有自下而上的溝通或協商。40適應能力文化特質是一個正在經曆轉型的組織的關鍵力量，11作為初級醫療保健重組的一部分，這些初級保健診所需要加強這一特點。適應性文化特征在這種情況下更為重要，因為ICDM模型下提出的變化支持以客戶為中心、協調和集成。
在參與這項研究的六個診所中，團隊導向、核心價值觀和授權在DOC調查中得分最高。與授權和團隊導向相比，能力發展得分較低可能表明PHC診所的一些員工正在做出他們可能無法做出的決定，並在沒有太多承諾和所有權的情況下遵守團隊動態。11在另一項評估艾滋病毒項目組織文化的研究中，也觀察到高水平的團隊合作和參與，這保護了工作人員免受倦怠、情緒衰竭和人格解體的影響。19在一項關於南非開普敦初級衛生保健服務的組織價值觀和文化的研究中，與初級衛生保健重組相一致的文化價值觀是團隊合作和社區夥伴關係。41
在我們的研究中，得分最低的指標是創造變化、一致和協調與整合。核心價值觀的得分高於一致性(在一致性特征下)，這可能意味著即使組織有良好的意圖，領導層也不會對員工的擔憂做出回應。11在適應性文化特質中，組織學習得分高於客戶關注，這表明該組織可能在識別最佳實踐和創建新的指導方針方麵表現出色，但無法將這些知識轉化為日常實踐。11在醫療保健領域，理想的組織文化是強調以病人為中心的護理(以客戶為中心)，而不是過分強調利潤。8一個支持性的文化環境，以團隊為導向，以客戶為導向，協作和信息共享為特征，是塞浦路斯PHC環境中過分強調獎勵文化素質的工作人員最期望的文化特征。42
在參與特質中，能力發展得分最低，而授權和團隊導向得分最低。雖然授權和團隊導向是重要的組織文化優勢，但能力發展對於提高員工技能和參與組織新變革也是必不可少的。43在一致性文化特質中，核心價值觀的得分高於協調整合和一致。
與信息自由程度高的診所相比，信息自由程度中低的診所的客戶關注得分較低。患者體驗還被觀察到在開普敦地鐵初級醫療保健服務中具有較低的組織價值。41據報道，南非私人醫療機構的員工將客戶為中心視為其組織最強的文化指標，在協調、整合和賦權方麵得分較低。20.私營衛生部門的組織文化與公共衛生部門的不同之處在於，以客戶為中心的得分高於組織學習和創造變革，這可能表明該部門了解客戶當前的需求，但沒有預測和準備外部環境的未來變化。10個20其他研究人員從這項調查中得出的結論是，南非有足夠的立法機構和指導方針來提供高質量的衛生服務，但需要改進治理和管理，以實現這些良好的意圖。30 44以客戶為中心的文化將促進ICDM模型的實施保真度，因為該模型的目標是提高患者對服務及其健康結果的滿意度。25同樣，在協調和整合文化指數較低的組織中引入文化幹預也是一種很好的幹預。
ICDM模型實施保真度較低的診所有3個較高的保真度，但ICDM模型實施保真度較低的診所文化特質和各項指標的均分差異均無統計學意義。缺乏統計上不同的組織文化平均得分可能是由於診所和參與者數量較少，而保真度得分是多個活動得分的總和。35在另一項對42家初級保健機構的工作人員進行的組織文化研究中，在主要文化維度上的差異在性別群體、工作經驗年限之間被觀察到，而不是在臨床水平上。42性別、年齡、角色與本研究DOC調查結果無相關性。對比兩個衛生區DOC調查結果，三個文化特質和三項指標(創造變革、核心價值觀和團隊導向)均有統計學差異。在ICDM模型執行保真度低、中、高的診所之間的一致文化特征評分，以及衛生區得分顯著不同，也可能表明衛生區領導層對初級保健設施進行集中管理的影響。36博茨瓦納的一項研究指出，在兩個衛生區工作的衛生保健工作者所期望的和經驗到的文化價值觀相似。45
許多醫療保健機構已經開始加強組織文化，並有目的地影響文化環境，以有利於政策和幹預措施的有效實施。8 9例如，一項為期兩年的“領導力拯救生命”幹預措施旨在支持醫院改善其文化，促進學習、心理安全、承諾和高級管理人員的支持，從而改善了循證戰略的使用，改善了健康結果。16研究表明，在初級保健環境中遵守治療煙草使用的臨床指南與“群體”(人力資源開發)和等級(穩定)文化背景有關。46在我們的研究環境中，任何促進組織文化變革的幹預措施都需要包括地區領導，而不僅僅是集中在PHC診所層麵。文化變革還需要高層領導的支持，以促進新的使命，並為實施變革提供必要的資源。43有證據表明，文化變革是可行和可持續的，特別是如果願景與行動相一致，變革的實施是協作的，一次是小規模的。43為促進ICDM模式的有效實施，研究診所的一些組織變革建議包括強調客戶反饋流程和獎勵表現出以患者為中心的護理的工作人員，這是改善客戶關注的一部分。還建議采用參與式管理風格，作為促進自下而上的溝通和協商以及創新采用的另一種戰略。40在引入新的幹預措施之前，組織文化評估以及如何塑造文化的戰略需要到位。
優勢和局限性
這項研究的一個關鍵優勢在於，它解決了來自低收入和中等收入國家的證據差距，並有助於了解公共衛生部門組織文化可能如何影響新幹預措施的實施。此外，我們使用了DOC調查工具，該工具已在不同規模和行業的組織中得到驗證，以前曾在南非醫療保健環境中使用，以評估診所的文化特征。此外，還評估了與組織績效和目標(如效率)相關的三種文化特征(適應性、參與性和一致性)。這項研究有一些局限性。這項研究僅在6家初級保健診所進行，其中有一些專門挑選的工作人員可能在初級保健診所和保健工作者中代表性不足。由於該調查是在員工的工作地點進行的，因此存在潛在的社會可取性偏差。通過確保采訪的隱私，這種偏見的風險是有限的。此外，研究人員進行的麵對麵訪談的性質可能會導致麵試官偏見。最後，這些診所的結果沒有按照建議與大型DOC全球數據庫中的其他組織進行比較11因為成本。
結論
這是一個及時的研究，提供更多的了解組織文化環境的初級保健診所是醫療保健體製改革的重點。這些診所最強的組織文化特征是參與，而一致性和適應性是他們較弱的文化特征。總體而言，診所文化內部關注多於外部關注，需要在客戶關注、能力發展和協調整合方麵進行改進。在ICDM模型執行保真度不同的診所間，文化特質無顯著差異。然而，各衛生區在培養結果上存在差異。
診所的領導層(在設施和地區層麵)需要探索如何讓病人和工作人員參與，有目的地塑造文化，以改善醫療服務。需要加強的較弱的文化特征是以客戶為中心、能力發展、協調和整合，以使環境更有利於實施像ICDM模式這樣的幹預措施，促進協調、整合、以患者為中心的護理。此外，評估員工對ICDM模型原則的態度和接受程度如何影響組織文化也很重要。本研究的結果還可用於製定改進組織文化特征和指數的目標，這些指標對於南非醫療保健係統正在進行改革以準備實施國家健康保險至關重要。
致謝
我們要感謝兩個衛生區管理層批準進行這項研究。我們也感謝願意參與這項研究的90名醫護人員。
參考文獻
腳注
貢獻者LL參與了論文的構思、研究設計、數據收集、數據清理、分析和撰寫。NK參與了對手稿的批判性審查和編輯。KO參與了數據分析、結果解釋和稿件審閱。MK, OA和TO對論文的概念，研究設計和批判性審查做出了貢獻。
資金這項工作得到了南非醫學研究理事會(SA MRC)的自主研究資助(資助號:494184)。
免責聲明所表達的觀點和意見是作者的觀點，並不一定代表SA MRC的官方觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準本研究獲得了開普敦大學(Ref: 127/2018)和威特沃特斯蘭德大學(Ref: R14/49)人類研究倫理委員會的倫理批準。豪登省和西北省衛生部門也提供了行政批準。每位接受采訪的醫護人員都提供了參與研究的書麵知情同意書。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。關於南非組織文化和綜合慢性疾病管理模式實施保真度的數據可通過以下URL在Figshare上獲得:https://doi.org/10.6084/m9.figshare.11365721.v2