條文本
PDF
摘要
簡介環境臭氧暴露可能對健康有害。由於所報告的臭氧與健康影響之間的關聯是不同的，潛在的途徑也不明確，因此總體關係仍不清楚。迄今為止，關於臭氧和健康影響的證據隻有很少的綜合證據。
方法與分析我們計劃係統地總結目前有關臭氧對健康影響的證據。首先，為確定環境臭氧暴露與健康結果之間可能存在的關聯，我們將進行全麵審查。將搜索PubMed、Web of Science和灰色文獻，以檢索2019年5月31日之前發表的關於暴露於環境臭氧和任何可能的健康終點的係統綜述。數據的選擇和提取將由一名審稿人進行，另一名審稿人將檢查研究樣本的一致性。將對符合條件的係統評價的方法學質量和關於臭氧和每一項具體健康影響的證據水平進行評估。其次，對於每一個具有高水平證據的確定效應，將考慮流行病學和實驗研究，進行全麵的信息檢索。研究選擇和數據映射將由一名審稿人進行，並由第二名審稿人進行檢查。我們將總結經過篩選的流行病學和實驗研究的信息，以進行幾個係統的地圖，展示目前可獲得的特定健康影響的證據。由於臭氧暴露與慢性阻塞性肺病(COPD)之間的關係已經得到了相對較好的研究，我們將至少進行一次臭氧與COPD的係統地圖。
倫理與傳播這項研究不需要倫理批準。完成的總括審查和係統地圖將被考慮出版和展示。我們還會將相關數據上傳到公眾可訪問的在線數據庫。
PROSPERO注冊號CRD42019123064。
- 流行病學
- 公共衛生
- 胸醫學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，該議定書是第一個針對臭氧暴露和健康後果進行總體性審查或係統地圖的議定書。
總括性審查將全麵概述目前可獲得的關於環境臭氧暴露與健康結果的係統審查，並提供公眾可獲得的流行病學證據庫。
與臭氧有關的特定健康影響的係統地圖將是第一個綜合流行病學和實驗研究證據的此類地圖。
由於總括性綜述將隻包括已發表的係統綜述，因此，證據的質量將取決於納入的綜述，而一些最新的原創高質量研究可能會被忽略。
發表偏倚和原始研究的質量可能會影響係統圖譜合成的證據。
簡介
環境空氣汙染一直被認為是全球疾病負擔(GBD)的主要原因。1根據GBD的研究，2017年，空氣汙染估計造成490萬人死亡(95%不確定性區間(UI) 440 - 549萬人)和1.47億人(1.320 - 1.62億人)殘疾調整生命年(DALYs)。2
盡管GBD研究中與空氣汙染相關的負擔主要歸咎於顆粒物(PM)，2 - 4環境臭氧汙染造成的負擔也令人擔憂。2017年，環境臭氧暴露造成47.2萬人(95% UI為17.7萬至76.8萬人)死亡，損失740萬(270萬至1200萬)調整生命年。2此外，考慮到氣候變化、全球變暖和臭氧前體物質排放增加，預計長期環境臭氧濃度將增加。5因此，未來與臭氧有關的死亡率可能會上升。6
臭氧與慢性阻塞性肺病(COPD)之間的聯係被認為符合GBD研究組的證據規則基礎，2因此，COPD是2017年GBD研究中唯一一個與臭氧相關的健康結果。2缺乏其他影響的證據在很大程度上可以用臭氧與PM相比的研究來解釋，因為根據證據的層次，7所進行的流行病學觀察研究被認為質量不高。
關於證據，係統審查是總結和分析關於健康問題的現有證據的標準方法。係統評價被認為具有較高的證據層次和低偏倚風險。7目前，隨著係統綜述綜合了越來越多的原始研究，越來越多的證據正在積累。從這些綜述中，我們可以發現臭氧暴露與不同類型的健康影響有關，不僅對呼吸係統，而且對心腦血管，8 9中樞神經係統10 11或者心beplay体育相关新闻理健康。12日13因此，追蹤最新證據的可能性已被迅速增加的係統審查所壓倒。14
值得注意的是，一個傘式綜述，係統地回顧以前發表的係統綜述，可以產生更高層次的分層證據7並引起了越來越多的研究關注。這一趨勢可以通過新發表的傘形評論的數量來確定15日16和協議17日至19日在不同的話題上。全麵審查將是概述臭氧暴露與健康影響之間關係的可行方法。
另一方麵，流行病學研究報告的相關性背後可能存在的生物學機製還相對不清楚——盡管臭氧暴露已被假定與氧化應激和炎症反應對健康的不良影響有關。20 21越來越多的努力試圖彌合流行病學關聯和生物學相關性之間的差距，但它們在很大程度上局限於對相關實驗研究結果的描述性討論22日23日或者對類似背景下的研究進行敘述性回顧。24目前仍缺乏關於臭氧對健康的具體影響的任何係統綜合證據。
因此，一個係統的地圖25日26日或者一個係統的證據圖，27它使用係統搜索和戰略選擇，但不尋求證據合成，是一種適當的新興方法，用於全麵總結和編目來自原始實驗研究和原始流行病學研究的與臭氧相關的廣泛和雜證據。
在此背景下，我們的目標是通過係統地回顧現有的係統綜述，對環境臭氧暴露和健康影響進行全麵綜述。我們還將用原始流行病學和實驗證據補充從總括審查中篩選出來的那些重要的臭氧效應對，以提供關於臭氧與健康的更全麵的圖景。本研究將(1)通過全麵綜述確定環境臭氧對健康的影響;(2)整合當前可用的流行病學研究，並通過繪製係統地圖將影響與實驗研究交叉對照。
方法與分析
本項目已在國際前瞻性係統評價注冊(https://www.crd.york.ac.uk/prospero/)於2019年4月24日舉行。28本方案是根據係統評價和元分析方案(PRISMA-P) 2015年首選報告項目清單製定和修改的29以及環境證據合作組織發布的係統地圖指南。30 31
患者和公眾參與
這項研究不會有患者或公眾參與，也不會收集原始數據。
研究設計
該項目將分為兩個過程。第一個過程將是全麵審查。換句話說，是一項係統綜述，以確定已發表的關於環境臭氧暴露與任何健康終點之間關係的係統綜述。我們將根據係統綜述的參數和薈萃分析進一步對臭氧效應對的證據進行分級。32 33第二個進程將是為總括審查確定的高證據水平的具體健康影響編製係統地圖。例如，如果COPD被確定為與臭氧相關的健康影響，且證據水平很高，我們將繪製臭氧暴露與COPD的係統地圖。每個係統地圖將包含所有已發表的原始流行病學研究，以及目前可用的關於特定健康影響的實驗研究。
傘審查
在我們的注冊協議中，28我們明確指出，第一個過程將包含三個檢索路徑:對係統綜述的係統回顧、疾病研究負擔和相關研究報告的係統回顧。目前的方案已被重新命名為“係統綜述的係統綜述”為“傘式綜述”，並且不包含疾病研究負擔的係統綜述。PRISMA-P的詳細表載於補充(在線補充表S1)．
全麵審查的過程將以PRISMA指南為指導。34鑒於沒有統一的全麵審查方法，7我們的方法將根據先前發表的關於風險因素(如飲食因素、生活方式、病史和社會經濟地位)和健康影響的綜合綜述進行。第35 - 37 32
合格標準
參與者類型
將考慮一般人口，而不考慮年齡、性別、種族、地區以及健康狀況。
暴露類型(幹預)
暴露在環境臭氧中。室內和職業暴露將不被考慮。
比較器類型
不同研究之間的比較不盡相同。一般來說，比較是在環境臭氧暴露水平較低的參與者或時期與暴露程度較高的人群或時期之間進行的。
結果類型
任何可能的健康影響，如症狀、條件、疾病、發病率、死亡率，同時考慮長期或慢性影響和短期或急性影響，都將是我們感興趣的結果。此外，在適用的情況下，還將涉及一些可能的間接指標，如活動受限天數、出現症狀的天數或住院天數。
入選標準
我們將納入2019年5月31日之前發表的以英語或德語撰寫的調查環境臭氧暴露和健康影響的係統綜述。
排除標準
我們將不包括文章，摘要，論文或信件。細胞或動物研究和植物研究將被排除在外。有關室內或職業臭氧暴露及臭氧治療臨床研究的論文將不予考慮。
信息來源和搜索策略
搜索數據庫將包括PubMed和Web of Science。與“臭氧”和“係統評價”或“元分析”相關的自由術語和醫學主題標題(MeSH)的組合將被用於搜索(聯機補充表S2)．
所收錄研究的參考文獻列表將手動搜索潛在相關的論文。此外，灰色文獻，如相關機構的報告，將在他們的網站上搜索。有關院校名單(聯機補充表S3)是從以前的項目中采用和更新的。38
研究管理和選擇
評估後的研究將導入EndNote V.X8軟件。重複數據刪除後，選擇過程包括兩個階段:根據上述標準對標題和摘要進行初步篩選，然後對通過初步篩選篩選的論文全文進行第二次篩選。整個過程將通過PRISMA流程圖進行說明。
評審團隊(TZ)的一名成員將獨立進行研究選擇。第二審稿人(NSM)將檢查隨機選擇的研究樣本(至少10%)的一致性。協議的強度將由Kappa評分來計算。進一步的分歧將由第三位成員(JH)通過協商一致來確定。
數據提取
預先設計的微軟Excel表格39將被修訂，並用於從選定的研究中提取數據(在線補充文件2)．提取的信息將包括第一作者、發表年份、期刊、研究類型(有或沒有薈萃分析的係統綜述)、搜索結果(數據庫名稱、搜索日期、點擊次數)、納入研究的關鍵信息(總體人群-暴露-比較-結果(PECO)或人群-幹預-比較-結果(PICO)聲明)和納入研究的臭氧相關結果摘要。以及研究使用的質量評估和/或偏倚風險的方法。當感興趣的數據不完整時，將聯係通訊作者以獲取更多信息。此外，對於涉及的meta分析係統綜述，病例總數的數據，效應估計(如OR或風險比)，置信區間(CI)， p值，以及異質性的結果(如I2統計量、Q值和相關p值)和發表偏倚結果(如Egger檢驗)將被記錄。評審團隊(TZ)的一名成員將提取信息。第二審稿人(NSM)將檢查隨機選擇的研究樣本(超過10%)的一致性。
研究評估
我們將采用“評估係統評估的測量工具2”(AMSTAR2)標準40評價納入的係統評價和meta分析的方法學質量。AMSTAR2共包含16個項目，其中7個項目被認為是關鍵領域。AMSTAR2的評估不產生分數，而是對評論的總體評級，即高、中、極低和低。AMSTAR2的詳細描述可以在其他地方訪問。40
數據分析
對於納入的係統評價，我們將定性地在彙總表中描述其主要結果。該表將包含第一作者、出版年份、所收錄研究的關鍵信息(總體PECO或PICO聲明)、與臭氧相關的摘要結果和AMSTAR2的結果。此外，將列出病例總數、效應估計、CI、p值、異質性和發表偏倚等信息，用於meta分析的係統綜述。
除描述性信息外，在適用的情況下，將進行元分析的數量分析。如果兩項或兩項以上的研究提出了關於相同健康影響的原始研究的重疊數據集，我們將保留數據集最大的研究。32主要采用元分析的隨機效應p值。預測區間41在未來的新研究中，將根據已確定的薈萃分析的提取數據計算表明研究之間的異質性和估計效果估計的不確定性。
一個預測區間的標準公式k研究可以得到
(1）
在哪裏
是異質性方差的點估計，
是
的百分位t分布與k−2個自由度。41
為了比較不同研究之間的不同影響估計值，我們將各種影響估計值重新計算為or。33 39
最後，證據等級分類(表1)，由先前發表的傘形評論總結而成35-37將用於和更新臭氧-健康影響對。被歸類為具有I-III類證據的健康影響將被視為具有高級別證據。
結果綜合
本綜合綜述的結果將包括文獻檢索流程流程圖、上述彙總表和包含定量分析結果的薈萃分析綜合表。我們期望討論經評估的係統評價的總體描述性結果，以及關於臭氧-健康影響對的證據級別分類。
係統的地圖
基於總括性審查的結果，該項目的第二階段將重點關注已確定的具有高證據水平的與臭氧相關的健康結果(I、II或III類)。然而，鑒於COPD已被廣泛調查，並已被納入GBD研究，2我們將進行臭氧和慢性阻塞性肺病的係統地圖，而不管總括性審查產生的置信水平如何。
與注冊協議不同，28我們修改了這個項目的第二個流程。更新後的係統地圖將涵蓋已發表的流行病學研究和實驗研究。目前的PRISMA-P表在補充(在線補充表S4)采用係統證據綜合報告準則42還有日記國際環境．31
修訂的PRISMA報告指南和清單43將用於指導過程的係統地圖。計劃的係統地圖將反映由國家毒理學計劃/健康評估、發展和翻譯辦公室(OHAT)製定的指導方針。44也
合格標準
納入和排除標準
係統地圖所包含的研究應包含調查臭氧暴露和健康影響的原始研究，並具有總括性審查所確定的高水平證據。將包括符合PECO或PICO聲明的流行病學、實驗或毒理學研究。關於臭氧臨床治療和植物學研究的文章將被排除。評論、信件或會議摘要將不涉及係統地圖。
我們對係統地圖的出版日期沒有要求。以英文發表的文章將被重點關注。
信息來源和搜索策略
搜索將在PubMed和Web of Science上進行，使用臭氧和已確定的健康影響的免費術語和MeSH術語。由傘式評審確定的同一主題的收錄文章和係統評論的參考文獻列表將被手動搜索潛在的相關論文。
由於全麵審查的結果將提供係統地圖的結果，我們目前不能報告整個搜索策略。然而，對於慢性阻塞性肺病的情況，一般的策略是“(臭氧或O3.)和(“慢性阻塞性肺病”或COPD)”。
研究管理和選擇
評審小組(TZ)的一名成員將進行研究選擇。第二審稿人(NSM)將檢查研究樣本的一致性(超過10%)。如果有分歧，第三個成員(JH)將參與進來。評估後的研究將導入EndNote V.X8軟件。重複數據刪除後，我們將把數據上傳到運行狀況評估協作工作區(HAWC、https://hawcproject.org/)進行管理及篩選。HAWC是一個在線開源平台，為研究選擇、數據提取、數據評估、證據合成和數據可視化提供了透明的方法。45 46
數據編碼策略
在全文篩選後，將設計和更新編碼工具，從納入的研究中提取和記錄數據。基於OHAT協議，44 45提取的信息可能包括:研究鑒定信息(第一作者，發表年份)，研究類型(流行病學或動物研究，或體外/體外研究)，納入研究的關鍵信息(總體PECO或PICO聲明)，以及研究的總結結論。有關利益衝突、資金報表和致謝的其他信息也將同樣提取。同樣，一個審稿人(NSM)將用研究樣本(超過10%)檢查另一個審稿人(TZ)的工作。
研究評估和數據映射
對於係統地圖，將不考慮評估或分析。
對於特定的健康影響，係統地圖將分別提供從流行病學、人類接觸、動物和體外/體外研究評估的證據。將準備一個表，以敘述性地映射提取的數據。我們還將在Tableau Public中顯示結果(https://public.tableau.com/en-us/s/)．包含上述信息的交互式地圖將在網上方便、自由地訪問。47
結果綜合
我們計劃為通過全麵審查確定的每一種健康影響製定係統的地圖，並得到高證據水平的支持。係統地圖的結果將包括記錄學習選擇過程的流程圖、顯示一般信息的表格和在線顯示。關於已確定的與臭氧有關的健康影響，我們將討論現有證據、目前的不足和今後的建議。
試點研究
信息檢索傘審查
我們對傘式評論進行了初步搜索。我們的搜索策略在2019年5月31日獲得了1867個搜索結果。經過重複數據刪除和初步篩選後，這個數字減少到100 (圖1)．
說明臭氧暴露與健康結果係統綜述的初步文獻檢索和第一步研究選擇的流程圖(2019年5月31日之前發表)。
COPD係統映射搜索字符串
我們在PubMed中使用字符串“(ozone[tiab] OR O3.)和("慢性阻塞性肺病" [tiab]或COPD[tiab]) "， 2019年9月22日。命中254個。
倫理與傳播
由於本研究將隻收集和分析已發表和可獲得的研究數據，因此不需要倫理委員會的批準。
總括審查和係統地圖將在報告和同行評議的期刊上傳播，如果適用，也將在相關會議上提出。係統地圖的數據將在HAWC網站和Tableau Public上公開提供。
致謝
我們非常感謝詹姆斯·p·k·魯尼博士對我們的手稿進行校對。
參考文獻
腳注
NS-M和JH的貢獻相當。
貢獻者TZ, NS-M, IM和JH有這個作品的最初想法。TZ在NS-M的協助下起草了協議。IM、CJ、DN在編輯和撰寫過程中進行了修改。所有作者都批準了協議的最終版本。TZ是傘式審查和係統地圖的擔保人。NSM和JH作為最後一位作者同樣有貢獻。
資金計劃中的總式審查和係統地圖得到了“德國最後一次環境展覽會(für die Jahre 2007-2016)”項目的支持，該項目由德國環境、自然保護和核安全局(Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit, BMU，撥款號3718622080)資助。這項工作得到了巴伐利亞學術論壇(BayWISS)——“健康研究”博士聯盟的支持，並得到了巴伐利亞州科學和藝術部的資助。TZ是中國國家留學基金委(CSC，資助號201708120056)資助的課題。IM得到了“神經煙霧:確定空氣汙染對發育中的大腦的影響”(no . por .04.04.00-1763/18-00)的支持，該項目作為波蘭科學基金會TEAM-NET項目的一部分實施，由歐盟資源共同資助，從智能增長業務計劃下的歐洲區域發展基金獲得。
相互競爭的利益不。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。