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摘要
簡介產科肛門括約肌損傷(OASI)可對婦女和衛生係統造成嚴重的衰弱後果。在英格蘭、蘇格蘭和威爾士的16個產科單位(2017年1月至2018年3月)引入了OASI護理包質量改進方案，以解決OASI比率不斷上升的問題。
目標探討臨床醫生(助產士和產科醫生)對OASI一攬子護理方案的看法，包括:(1)可接受性、(2)可行性和(3)可持續性。
設計采用焦點小組方法的定性探索性研究。
設置在實施OASI一攬子護理方案的英格蘭、蘇格蘭和威爾士的16個產科單位共開展了16個焦點小組。在每個單位初步實施護理包後約3個月進行了焦點小組討論。
參與者共有101名臨床醫生參與，平均每個焦點小組有6名臨床醫生。參與者自願參與，包括37名產科醫生和64名助產士(包括8名學生)。以女性為主，平均年齡36.5歲。
結果出現了四個主題:“實施策略”、“使用OASI護理包的機會”、“當前的做法需要改變嗎?”以及“對女性需求的認知”。助產士比產科醫生更有可能報告暗指“女性想要什麼”的主題，以及分娩時會陰保護技術的變化。兩個專業小組報告了其他主題的相似觀點，特別是關於支持的臨床證據。臨床醫生對分娩會陰管理的知識和經驗存在差距。
結論采用OASI護理包與許多認知和人際因素有關，如個人價值觀、跨專業工作和幹預的啟動方式;這既促進了收養，也阻礙了收養。“女人想要什麼”的主題對母親的自主性有影響，需要進一步探索。我們的研究結果可用於國內和國際上減少會陰創傷的類似舉措。
試驗注冊號碼ISCTRN 12143325;https://doi.org/10.1186/ISRCTN12143325．
- 母親的藥
- 定性研究
- 保健質量
- urogynaecology
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本研究的優勢和局限性
本研究探討了產科肛門括約肌損傷(OASI)護理包的實施，並強調了人際和認知因素如何影響收養的重要性。
在16個實施了OASI護理捆綁方案的英國產科單位進行了焦點小組研究——廣泛的覆蓋範圍和定性方法對改善的障礙和促進因素提供了深入的見解。
研究的可推廣性可能會因參與者的自我選擇而受到限製。
本研究的結果為整個產科服務的改善幹預措施的實施提供了一個有用的藍圖。
背景
產科肛門括約肌損傷(OASI)是指在分娩過程中對肛門括約肌造成的損傷。根據嚴重程度的不同，撕裂可分為三級或四級，可導致嚴重的長期疾病，包括肛門失禁和創傷後應激障礙。1這些並發症會嚴重影響婦女的生活質量，並影響未來的生育選擇。2 3與進一步的治療和訴訟索賠相關的衛生係統也有重大的長期財務後果——在2000年至2010年期間，英國估計有3120萬英鎊，使其成為第四大產婦索賠數量。4
OASI有已知的人口統計學和分娩時的風險因素，5但對於一些女性來說，她們遭受這些傷害的原因還不清楚。已確定的影響因素包括缺乏訓練、缺乏意識和分娩過程中的不同做法——特別是關於“雙手平衡”或“放手”接觸會陰的方法。6 - 9采用基於證據的實踐和提高認識的幹預措施大大降低了斯堪的納維亞國家的發病率10 - 12以及在英國的小規模研究中。13日14
然而，OASI的發病率持續上升:在英國，在10年的時間裏，初產婦女的OASI發病率增加了兩倍。15在包括澳大利亞在內的幾個國家也出現了類似的上升趨勢，16加拿大5和中國。17需要臨床改進以減少這種模式。
這種臨床需求為在國家層麵實施“OASI護理包”質量改善(QI)計劃提供了強大的動力，試圖扭轉英國的這一趨勢。詳細介紹了方案和評價背景、設計和方法。18簡單地說，QI項目包括在英國16個產科單位(2017年1月至2018年4月)實施的一攬子護理、提高認識運動和多學科培訓等幹預措施。圖1展示了OASI護理包的元素。參與單位內的產科和助產專家協助在當地執行了一攬子護理方案。
OASI護理包的四個獨立元素。OASI:產科肛門括約肌損傷;皇家婦產科學院。
護理包的實施將OASI率從3.3%降低到3.0% (p=0.03)，分析中包括了超過5.5萬名婦女。19除了評估幹預的臨床效果外，評估還試圖了解跨單位的bundle實施策略的可行性和效用。這篇論文的目的是報告一個詳細的探索臨床醫生(助產士和產科醫生)的觀點的護理包實施和采用在他們的單位。
方法
研究設計和方法
對所有16個參與單位的臨床醫生(產科醫生和助產士)進行了焦點小組(FG)，以探索OASI護理包的可接受性和可行性。使用了一套標準的問題(參見在線輔助材料1)作為半結構化fg的基礎，以探索幹預措施(護理包、當地培訓和意識運動)、實施策略和每個單位的當地環境。
招聘
2017年3月至12月期間，在每個產科病房進行了16次產科門診，以確保所有參與單位都有代表，並讓所有單位都有機會發表對分娩包的意見。在這樣做的過程中，我們期望在6到8次fg之後達到數據飽和，並且在8次fg之後確實達到了飽和。會議計劃在開始執行後6-8周舉行;但是，由於後勤方麵的原因，在一些單位，這一期限延長到12個星期。每個單位的當地冠軍通過廣告(通過海報、電子郵件和麵對麵討論)協助招募，FG何時舉行，並強調討論是臨床醫生提供他們對護理包的觀點的機會。
目的是讓每個FG反映一係列的年齡和經驗;但是，由於每個單位的員額編製水平和工作量，在征聘方麵采取了務實的辦法。采用方便抽樣的方法，合格的參與者是在16個產科單位工作的產科醫生和助產士(包括學生助產士)。有興趣參與的產科醫生和助產士來到他們單位的FG，主持人(PB)提供了更多關於研究的信息。同意的人就參加了討論。
建議fg由4至8名參與者組成20.；然而，由於研究參與者通常包括在FG時值班的臨床醫生，一個FG比推薦數量少(n=3)，一個FG多(n=10)。參與者的平均人數為6人。表1顯示了四個研究區域的FG組成。
成品進行
fg是在產科病房的會議室裏進行的。會議平均持續30分鍾(23-49分鍾)。在FG開始之前，參與者被要求完成一份問卷，以獲得基本的、不可識別的人口統計信息(參見在線輔助材料2)．
患者和公眾的參與
OASI項目在整個啟動、實施和評估階段都有患者和公眾的參與。該項目得到一個獨立谘詢小組的支助，其中包括非專業代表。產前信息表(OASI護理包的第一個組成部分)是與PPI小組一起製定的，以確保材料是適當的。
分析
所有16場fg都由同一個人(PB)主持。作為一名助產士，主持人(PB)對主題有很好的理解，作為一名有經驗的定性研究人員，能夠與參與者建立富有成效和信任的關係，這些參與者之前都不認識她。在介紹過程中，與會者被告知主持人的學曆和職業。與會者同意將討論錄音。所有錄音都被逐字抄錄以供分析。所有的成績單都是匿名的，沒有可識別的個人標記。分析是基於抄本和主持人從現場的反思(即，一種自我民族誌的形式)。
根植理論被使用，因為它允許使用迭代過程來開發新興的主題。21當我們對了解新的信息和見解感興趣時，對數據進行歸納分析。22NVivo V.11促進了數據分析。研究人員(PB)反複閱讀轉錄本，並對其進行編碼。然後“軸向編碼”確定代碼之間的因果關係或結果關係，以確定主導主題。紮根理論的一個重要部分是與在該領域有經驗的同事一起測試概念的能力。21為了確保這種嚴謹性，一名額外的研究人員(JMH)審查了代碼和主題，以開發新的見解並將偏見最小化。要確定一個主題，就必須通過多次數據來表示。這一過程表明數據飽和，也就是說，如果納入更多的數據，就無法確定新的主題。數據的收集和分析遵循質性研究報告標準。23
結果
共有101名臨床醫生參與，包括37名產科醫生、56名助產士和8名學生助產士。參與者的特征在表2．
確定了四個主要主題，描述了臨床醫生對護理包實施的觀點。在這四個主題中，還有幾個副主題。這些內容概述於圖2並在下麵詳細描述。
從定性數據中得出的四個主要主題和子主題。產科肛門括約肌損傷。
主題1:實施策略
這個主題反映了護理包在參與單位中引入和執行的方式。有三個子主題，分別是:(1)對變更不進行谘詢;(2)引入OASI護理包;(3)培訓方法。
沒有關於變更的谘詢
一些與會者認為，沒有就該單位參與OASI項目及其將帶來的變化征求“車間”更廣泛的產科團隊的意見。這種缺乏協商的感覺造成了對幹預的一些保留意見。一些人認為他們的自主權受到了損害，考慮到對許多人來說，幹預需要在實踐中作出改變，在早期階段應該采取一種更具合作性的方法，以獲得主人翁意識。
我很抱歉，但我覺得這是在[姓名部門]實施的，沒有討論助產士想要什麼。我非常強烈地感覺到，作為一個自主的實踐者，如果有一個理由去做某事，我將嚐試去做....雖然我真的很願意學習，但對我來說，這並不是我在照顧女性方麵邁出的積極一步。(助產士)
相反，一些參與者報告說，項目的參與度是通過實施前關於護理包和會陰創傷的討論而產生的。這增加了引入護理包的熱情和胃口。這種氛圍可能在後期實施的單位中更加明顯:
我想我們一直在等待它，並問它什麼時候會來。很高興知道它在這裏，希望我們能看到它對我們的三級撕裂率有什麼影響。(產科醫生)
OASI護理包的介紹
在實施之前，向各單位發送了宣傳材料，以提高對該項目和OASI長期後果的認識。當地的冠軍們參加了皇家婦產科學院的技能發展日，並被建議為推廣的第一周計劃一個“啟動日”。如何處理這個問題似乎會影響到護理包的參與度。許多參與者談到了一個廣告宣傳很好的發布，它製造了很多“噪音”，讓項目有了一個良好的開始:
是的，我們在....有一個發布日那天他們開了很多次會討論這個問題。我們有模型.....他們有外陰切開術的圖片，諸如此類的東西，再加上這個，有很多關於這個的噪音。(助產士)
然而，在一些單位，參與者似乎不太了解發射日。這導致了一些關於care bundle是否已經正式啟動的困惑:
可能有(發射)，但我不能肯定地說有，所以如果發射了，我也不知道……這又回到了發射，人們不認為它發射了。(助產士)
培訓的方法
當地冠軍的訓練方式各不相同。一些與會者對缺乏專門的培訓時間以確保采用標準化方法表示不滿:
沒有專門留出時間來傳遞一致的信息，也沒有得到適當的培訓，隻是在工作上，能來就來，能做就做。(助產士)
與此同時，一些與會者對培訓課程的“固定”性質表示不滿。對於無法參加由項目臨床領導促成的正式會議，也表達了失望之情:
我認為參加培訓的時間是固定的，實際上對助產士來說並不靈活....我是說，不是每個助產士八點半都有空的。(助產士)
大多數報告說，培訓是臨時進行的，參與者以小組或一對一的形式接受培訓。許多人都在談論冠軍們積極而充滿激情的訓練方式。內部冠軍的存在被認為是項目成功的關鍵，因為他們能夠創造意識，鼓勵人們參加培訓:
她(冠軍)就像一隻獵狗!．．．．如果你沒有受過訓練，而你在她的名單上，她會追殺你....年代he would come in early to catch people on night shifts and stuff……If you have somebody like that who is passionate about the training and gets the training done, then I think that’s what makes it better. (Obstetrician)
最初的目的是使用“訓練教練”的方法在單位內進行級聯訓練，從而減輕冠軍的訓練負擔。然而，這並沒有發生，冠軍們在每個單位內進行了所有的訓練。參與者認為缺少護理包的練習是最常見的原因:
你需要實際練習並在頭腦中計算出來，然後才能繼續教授。(助產士)
主題2:使用OASI Care Bundle的機會
這個主題反映了使用護理包的操作因素。在這一主題中，有兩個副主題阻礙了使用護理包(學生助產士的存在和改變需要時間)，另一個是促進因素(跨專業工作)。
學生助產士的出席
對於助產士來說，一個主要問題是她們中的許多人與學生助產士一起工作，因此沒有機會使用護理包。這意味著許多助產士覺得她們沒有接觸到她們需要的護理包:
如果你每次送貨都有一個學生，有時你不一定得到你需要的練習。(助產士)
改變需要時間
盡管有些人缺乏使用護理包的機會，但參與者對改變實踐所涉及的過程持哲學態度。大多數人認為時間是一個重要因素。許多人回憶起他們第一次分娩時的情景，以及分娩過程是多麼“繁瑣”，護理包，特別是人工會陰保護(MPP)元素，正在拋棄舊的技術，習慣新的技術:
它打破了我們一生的習慣，我們一直在做的事情....How do you do that after you’ve done that way for 20 odd years? It’s weird. It’s different. (Midwife)
Interprofessional工作
對於那些使用過護理包的人，許多報告說他們在這方麵得到了幫助，或提供了幫助——特別是在器械分娩期間執行MPP，因為參與者報告說，作為一個單一的操作員，可能很難管理所有方麵。這需要額外的一層專業間的工作，MPP由助產士為產科醫生進行:
所以，當你進行人工分娩時，你會有一個助產士支撐著會陰體。(產科醫生)
更多的“高級”注冊人員為學員執行MPP:
如果隻有我一個人，我會自己做(MPP)，但當我監督配送時，我肯定會為我的後輩做這件事....這樣他們的手就解放了。(產科醫生)
這種團隊方式在助產士和產科醫生之間創造了真正的夥伴關係，他們認為OASI護理包是一個每個人都參與的項目:
這是唯一一個涉及所有車間人員的項目。其他項目隻關注少數幾個群體。(助產士)
主題3:當前的做法需要改變嗎?
這個主題反映了臨床醫生對他們當前實踐的感受，以及他們對學習新技術的接受和準備。有四個子主題:(1)研究證據，(2)臨床判斷，(3)與當前實踐的舒適度，(4)產婦實踐的“潮起潮落”。
研究證據
關於一攬子護理的證據存在著相互矛盾的觀點。對一攬子護理的臨床證據的看法是產科醫生和助產士接受的一個突出障礙:
因為如果能有一個數字來處理這個問題就好了。所以，如果你不得不做1000個pr(每次直腸檢查)才能得到一個，所有這些侮辱值得嗎?(產科醫生)
參與者也表達了他們的信念，雖然可能有證據表明護理包，但他們認為它不適用於他們的實踐，因此不需要改變:
我知道有證據表明它能減輕嚴重的創傷但我不確定證據是否能減輕我的治療所帶來的創傷。(助產士)
臨床判斷
臨床判斷是一個重要因素，有很多關於沒有兩個出生是相同的事實的討論。雖然一些參與者認為一攬子護理的一個好處是它提供了一種防止OASI的標準化方法，但另一些人認為它偏離了他們的臨床判斷。臨床判斷與自主性相關:
我認為這(護理包)剝奪了從業者的自主權....我認為有一個使用它的選擇是很好的。但我認為，在某種程度上，這剝奪了專業判斷。(助產士)
熟悉當前的實踐
助產士和產科醫生都表達了這一主題，並對變革產生了一些阻力。通常，更資深的臨床醫生(產科醫生和助產士)已經建立了自己的實踐風格，並對此感到舒適，而更初級的，或培訓中的醫生(在英國被稱為高級住院醫生(SHO))更多地采用新技術:
而那些SHOs則更傾向於，‘是的，這是有意義的，我們應該這麼做’，因為他們還沒有自己成熟的技術。我聽說的是高級管理人員找到了不這麼做的理由。(產科醫生)
一些與會者認為，他們的做法與護理包所概述的做法並無不同。許多助產士提到了手在或手在平衡(HOOP)試驗的影響(一項英國試驗，觀察了“手在”和“手在平衡”對產後會陰疼痛的影響)24：
我們在HOOP試驗之前就接受過培訓，所以我們總是親自動手，這並不是什麼陌生的概念....我們中的很多人，可能，如果我們都是誠實的，還沒有真正遠離動手。(助產士)
生育實踐的“潮起潮落”
參與者覺得某些做法時興時衰。至於前一個主題，參考了“後HOOP試驗”實踐如何從“親力親為”轉變為“手握自如”的方法。助產士，特別是那些有較長資格的助產士，認為護理包中的“親力親為”要求意味著實踐已經“繞了一個圈”，回到了以前的實踐。然而，這並沒有讓人感到沮喪，而是被以一種幽默的方式對待:
有一代人是不動手的，我總是覺得這很奇怪，但我是一個動手的人，這是我被教育的方式。(助產士)
這個主題並不是出生時與手部姿勢相關的實踐所獨有的。它還與助產士進行外陰切開術和陰道分娩手術器械的選擇有關。在外陰切開術方麵，人們感覺鍾擺已經從助產士為每一個初產婦女做這種手術，變成了隻做少數人，這造成了技能喪失。大家一致認為，這兩種極端都不是正確的做法，但大家覺得應該采取中間立場:
外陰切開術當時很流行，每個第一次做媽媽的人都要做外陰切開術，不管她是否需要。所以可能那就是我被訓練的時候....後來我們經曆了一個沒有人做外陰切開術的階段——你怎麼能教別人做外陰切開術呢?(助產士)
在器械選擇方麵，雖然這超出了護理包的範圍，但許多與會者談到了向“大量使用”鑷子的轉變，並認為應該解決這個問題:
人們會根據不同的文化來選擇鑷子……初級醫生中有一種害怕的因素，害怕在房間裏做不到某件事。另一件他們被責備的事情是使用兩種器械，所以如果他們使用排氣管失敗了……(產科醫生)
主題4:對女性需求的認知
這一主題反映了一些因素，如對使用護理包的保留意見，這與臨床醫生的價值觀和對女性需求的看法有關。有三個副主題:(1)護理哲學，(2)個人價值，(3)向婦女提供信息。
哲學的護理
參與者，特別是助產士報告說，一攬子護理改變了目前的護理模式，增加了幹預措施。助產士作為順產的助產者，表示有些不願意使用她們認為會造成過度醫療化的程序。一些與會者認為，需要最少幹預和醫療的分娩應被視為一項成就。任何幹預都帶走了這種勝利的感覺，盡管這種成就似乎與臨床醫生有關，而與女性的結果無關:
我沒有三四級撕裂，touchwood....完整的會陰這是一項成就....一個nd then it’s almost like we’re doing a PR, but that’s no reward. (Midwife)
雖然其他人同意這是一種幹預，但他們認為良好的溝通是一致使用所有元素的關鍵:
這是一個相當大的幹預，不是嗎，觸摸那裏的女人....今天早上有位產婦在泳池分娩，她生得很好，有完整的會陰，當我們檢查會陰時我們說了關於PR的新指導她聽說過....所以她答應了。(助產士)
個人價值觀
參與者通常對使用護理包中的某些元素表示焦慮，而他們自己並不希望它成為自己護理的一部分:
我一直在做(公關檢查)，因為這是研究的一部分，但我不喜歡它。如果我生了孩子，我的會陰完好無損，我想我不會特別希望有人對我做PR。(助產士)
這種不喜歡做某事的感覺在報告做外陰切開術的助產士中尤為突出。正如在前麵的主題中所指出的，人們普遍認為，在實施外陰切開術的助產士周圍存在去技能化現象。這種缺乏自信有時是由個人恐懼造成的。”從曆史上看，助產士不喜歡這樣做，對嗎....我隻是不喜歡那個聲音(助產士)，有時是受女人的恐懼所驅使，這會影響助產士的信心:
很多人會說，‘我不想被割傷，如果可以的話，我就撕。這是個體。在這一點上，它把所有的恐懼，你是否能完成。(助產士)
向婦女提供信息
關於婦女關於該項目的資料表是否適當的問題，眾說紛紜。一些人認為，女性在懷孕期間收到了太多的信息，她們要麼不讀，要麼不接受。一些人認為這些信息“太可怕”或“太露骨”。然而，大多數與會者表示，她們認為婦女喜歡資料表;它鼓勵臨床醫生談論會陰創傷，教育女性是一個積極的步驟:
人們感到非常憤怒，因為他們不知道這種事情會發生。這個項目隻有在教育她們(女性)陰道分娩的正常部分方麵才是一件好事。我認為這對每個人都是積極的。(產科醫生)
討論
本文介紹了臨床醫生對OASI護理包的看法，該包作為覆蓋全國的QI項目的一部分實施，並附帶了一個複雜的評估。我們的研究結果表明，產科醫生和助產士對接受護理包的反應不一。據我們所知，該研究提供了獨特的見解，因為先前關於減少嚴重會陰創傷的研究都側重於幹預的有效性6 10 11 25但尚未詳細報道臨床醫生對這些幹預措施的態度。最近強調了產婦內部這種定性見解的重要性26因為它對幹預措施的實施、采用和保真有影響。對已確定的主題的反映使我們有機會提高對在實施類似倡議之前要考慮的潛在障礙和促進因素的認識。
主題1:實施策略
新幹預措施的采用或采用失敗依賴於許多組成部分。在設計QI項目時，對實施策略和幹預措施本身給予了同樣多的考慮。盡管盡了最大努力，但實施策略的應用可能因單位而異，這可能影響了幹預措施的采用和可接受性——特別是圍繞幹預措施的引入提出的問題。發布活動有可能在單位內創造參與。我們的研究結果還強調了在啟動項目時，有針對性的溝通策略的重要性。該項目是交錯推出的，隨著時間的推移，關於OASI Care Bundle的交流也越來越多。後期地區臨床醫生的意見可能受此影響;然而，即使是在區域4，人們對捆綁包的反應也很複雜。
主題2:使用OASI Care Bundle的機會
觀察到導師發現實踐MPP技術具有挑戰性，因為他們的學生參加了分娩，這是在引入幹預措施時需要考慮的一個重要問題，因為需要努力確保所有臨床醫生有足夠的機會獲得並成為新技能的自信用戶。這個主題也抓住了實施新計劃時時間的重要性。OASI護理包要求助產士和產科醫生改變他們的行為，學習和使用第二階段會陰管理的標準化技術，並改變(對一些人來說)他們告知婦女會陰創傷風險的方式。重要的是不要低估采取幹預措施所需的時間。
主題3:實踐需要改變嗎?
在我們的研究中，臨床醫生高度重視他們使用臨床判斷的能力，他們的個人價值觀在提供護理時幾乎不可避免地會產生影響。最近的研究表明，這可能取決於問題的性質和框架。27這應該是任何需要行為改變的QI幹預的仔細考慮。
助產士更傾向於討論我們所說的產婦實踐的“潮起潮落”，特別是“親力親為”或“手握平衡”的方法來保護會陰，這反映了經常相互矛盾的研究結果。6 10 24 28助產士和產科醫生都報告了關於當前實踐需要改變的相似觀點，特別是支持OASI護理包要素的證據。來自兩個專業群體的一些參與者報告說不願意進行公關檢查，因為他們不認為這是必要的。然而，未診斷或“遺漏”的OASI是一種違反義務和潛在的訴訟原因。29針對這些問題，該項目提出了一些“常見問題”(https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/audit-quality-improvement/ oasi-care-bundle / oasi-faqs /)．
主題4:對女性需求的認知
助產士更有可能報告暗指“對女性需求的看法”的主題，尤其是“護理哲學”和“個人價值觀”的副主題。理解女性需求的能力是一項重要的助產技能，研究發現，女性賦予助產人員決策權，認為她們“最了解情況”。30.然而，也有一些建議認為，一些臨床醫生沒有完全理解討論風險和維護女性自主權之間的平衡。31這是一個重要的平衡，因為婦女有權作出知情和自主的選擇，事實上，英格蘭的“更好的生育”政策倡議(以及威爾士和蘇格蘭的類似倡議)旨在讓婦女獲得公正的信息，使她們能夠根據自己的決定而不是保健專業人員的決定製定個性化的產婦護理計劃。32 33
在一個單位內采用護理包取決於服務用戶和服務提供者對它的接受程度，以及機構支持。在改進文獻中，即使有大量證據表明對患者和衛生係統有潛在好處，也經常報告不采用新做法。34 35在綜合數據集中的這些主題和模式時，我們提出OASI護理包的早期采用與一些相關的認知、人際而且組織的因素。例如，雖然幹預措施有顯著的中央支持，但在每個單位內的實施取決於當地的組織因素，特別是在采取幹預措施和提供培訓方麵。我們確定的認知和人際因素，如個人價值觀、單位間專業和單位層麵的意識，在其他產婦幹預措施中也同樣注意到，健康心理學已被應用於提供行為理論，解釋采取的促成因素和障礙。36-38
未能采用幹預的其他原因可能是，作為自主執業者的一些臨床醫生可能不重視幹預，因為他們可能認為其他產時會陰技術，如熱敷，應該被納入OASI護理包。鑒於證據的質量，39在OASI項目的開發過程中，有很多關於熱敷的討論;然而，由於在實踐中存在很大的差異(是否持續按壓，用於按壓的是什麼，溫度，何時再加熱以及是否有加熱按壓的設施)，因此決定，確保標準化的臨床實踐使其無法作為護理包的組成部分。作為分娩護理的一部分，我們鼓勵使用壓縮包，但它們從護理包中遺漏可能會造成一些阻力。從這裏的調查結果可以清楚地看出，獲得對幹預措施的認同是一個重要的實施工具。其他需要考慮的領域是目前產科服務的壓力。在英國，諸如人員配備水平和生產複雜性增加等壓力都有充分的記錄。40在我們的數據中，這些問題並沒有成為主題;然而，它們可能是潛在因素，可能成為采用新幹預措施的額外障礙。
對於產科醫生來說，培訓差距一直占據主導地位，這主要集中在器械選擇和外陰切開術技術上。對於助產士來說，這主要圍繞何時以及如何進行會陰切開術和第二階段會陰護理。外陰切開術可能是一個有爭議的問題，在國家衛生服務體係中，實施外陰切開術的方法受到限製，這在較低級的工作人員中造成了實踐差距。41在其他研究中發現助產士對這一過程缺乏經驗，42這表明這種知識差距是普遍存在的，需要持續的專業發展。
這項研究有其局限性。雖然fg通過社交互動產生數據，動態互動可以激發想法，但也可以抑製參與者透露自己的真實觀點，這不會影響一對一的訪談。所有的fg都是在參與者的工作地點舉行的，而且是在他們輪班的時候，這影響了誰能參加和多長時間。這有時意味著討論顯得有些匆忙(也就是說，討論本可以持續得更久)，與會者會被叫去處理緊急情況。有些FG的參加人數或多或少(10人)多於理想的規定人數(6人)。這是由於臨床壓力和當天人員的不可預測性，以及承諾在一次現場訪問中進行FG，以確保進行所有FG是可行的。由於fg是在一段時間內進行的，我們無法控製參與者是否會見了各單位的同事並討論了他們對OASI Care bundle的觀點——盡管這本身不是方法上的限製，因為我們的定性方法旨在引出參與者的觀點，而不管這些觀點是如何表述的。此外，該研究的抽樣框架意味著所有參與者都是誌願者，這是開放的自我選擇偏差。大多數參與者是40歲以下的女性。男性和年長的女性可能會有不同的看法。最後，本研究僅涵蓋來自一線提供者的數據; further data are required to assess implementability and scalability of the OASI Care Bundle from senior and service managers, as well as women using these services.
這項研究也有其優勢。抽樣框架涵蓋了英國各地具有不同特征和不同臨床背景的大量單位。我們能夠接觸到來自不同經驗水平的101名參與者，他們被鼓勵自由發言，這允許了OASI Care Bundle的廣泛視角，並且在沒有新主題出現的情況下數據達到飽和。因此，這項研究的結果可能與英國和全球其他產科單位有關，它們可能會考慮實施這一護理包。最後，所有fg均由同一名訓練有素的臨床研究人員完成，增強了數據收集的一致性。引導者(PB)是一名臨床醫生，這一事實預計會對OASI護理包討論的性質產生影響:我們認為這是研究的一個優勢，因為它促進了對具有單位一線經驗的同事的信任，並促進了對觀點(包括擔憂)的真實表達。我們承認，不同的研究人員(如科學家)可能會引起不同的反應模式。
結論
這項研究發現，在16個英國單位中采用OASI護理包受到四個主要因素的影響:(1)幹預措施在單位中引入和實施的方式，(2)使用OASI護理包的機會，(3)參與者對改變他們的做法的接受程度，(4)個人對婦女想要什麼的看法。我們的綜合研究表明，個體提供者層麵的認知和人際因素以及單位和OASI中央項目團隊層麵的組織因素強調了上述因素，並決定了在研究單位間實施和采用捆綁包的成功程度。上述發現為OASI2的開發提供了信息，該項目將於2020年推出，以擴大和持續采用OASI2護理包(https://www.health.org.uk/funding-and-partnerships/programmes/oasi2-care-bundle)．這些見解可以進一步用於在產科和其他衛生保健環境中引入其他QI舉措。
致謝
我們感謝所有付出時間參與這項研究的臨床醫生。我們非常讚賞他們的參與和開放。我們感謝16個參與單位的產科和助產專家，感謝他們的辛勤工作和奉獻精神，以落實這一項目的各個方麵。OASI護理包團隊感謝健康基金會的支持。
參考文獻
腳注
貢獻者RT、IGU、LS、RF和NS形成了OASI護理包的概念。PB、IGU和NS主導了該研究的評價。RT、LS、AH和VN主導了研究的實施。PB組織和促進了焦點小組，進行數據管理和分析，並起草了手稿。JMH是一個獨立的數據分析的第二編碼器，審查代碼和主題，以開發新的見解和最小化偏見。所有作者(PB, RT, IGU, JMH, AH, RF, EM, VN和NS)在出版前對手稿進行了嚴格的審查並提供了輸入。NS提供了重要的總體指導。
資金OASI項目是衛生基金會擴大改進方案(獎勵號為7674)的一部分。保健基金會為項目的實施和評價提供了全部資金。N年代’ research is supported by the National Institute for Health Research (NIHR) Applied Research Collaboration (ARC) South London at King’s College Hospital NHS Foundation Trust. NS is a member of King’s Improvement Science, which offers cofunding to the NIHR ARC South London and comprises a specialist team of improvement scientists and senior researchers based at King’s College London. Its work is funded by King’s Health Partners (Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, King’s College Hospital NHS Foundation Trust, King’s College London, and South London and Maudsley NHS Foundation Trust), Guy’s and St Thomas’ Charity and the Maudsley Charity.
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表衛生基金會、國家衛生條例、國家衛生服務體係或衛生和社會福利部。
相互競爭的利益NS是倫敦安全和培訓解決方案的主任，該解決方案以谘詢的方式為英國和國際上的醫院提供患者安全谘詢和培訓服務。EM是RCOG的受托人。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
病人同意發表不是必需的。
倫理批準該QI項目於2016年10月由NHS健康研究管理局審查，並被批準為服務評估(Ref 60/86/81)。因此，我們尋求並獲得了相關的地方批準，包括來自參與評估的所有NHS信托機構的Caldicott監護機構。隻有項目團隊中指定的成員才能訪問數據。他們已經完成了強製性的信息治理培訓，了解保密要求，並明白任何違反都會被報告。
RCOG和LSHTM根據數據保護法案注冊，完全符合麵向托管二級使用團隊的NHS信息治理工具包。參加定性研究活動的參與者(臨床醫生)都提供了口頭同意，並被告知他們可以在任何時候撤回。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明沒有相關數據。沒有其他數據。