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文摘
目標積極監測()使男性低風險、局部前列腺癌(PCa),以避免徹底的治療,除非發生發展;缺乏可靠的協議,確定進展給男人留下的不確定性和臨床醫生。這項研究調查了男性的策略來應對不確定性的活動監控(點,監測策略在前列腺癌症檢測和治療,保護試驗)長期對優化支持性護理和影響。
設計縱向連續深入定性采訪每2 - 3年平均7(範圍6日至14日)之後的診斷。
設置四個中心在英國保護試驗。
參與者立意與局部的PCa 20個男人:樣本平均年齡在64年診斷(範圍52 - 68);15(75%)低風險的主成分分析;12個隨機分配給8選擇。繼續我的十一個人在整個研究期間(平均7年)。9接受徹底的治療後平均4年(範圍0.8 - -13.8年)。
幹預問:三個月血清前列腺特異性抗原(PSA)水平的評估(1年),6 - 12月之後;在前12個月增加PSA≥50%或病人/醫生擔憂引發審查。
主要的結果專題分析,73麵試確定策略以適應不確定性和焦慮與治療癌症的生活;對病人護理的影響。
結果男人希望明確,控製和保證,與語境因素調節個體的反應。臨床團隊中的信任是至關重要的男性在平衡焦慮和促進成功的管理改變/持續監測。隻有男性的保護包括;男性外保護可能有不同的經曆。
結論男人向醫生尋求清晰,控製和保證。提供,男人感到舒適的持續或激進的治療時表示。臨床醫生建立病人信任的清晰的描述不確定性,使患者盡可能控製,意識到環境如何影響個人的反應。見解表示支持服務需要建立信任和病人長期接觸。
試驗注冊號碼ISRCTN20141297;Pre-results。
- 前列腺疾病
- 定性研究
- 泌尿腫瘤
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本研究的優點和局限性
這是第一個縱向定性研究文檔男人的長期經驗的積極監測協議局部前列腺癌和73例6 - 14年了。在一段采訪
盡管樣本量小(20人),抽樣最大的變化是由原則符合指南定性研究和啟用識別跨組織的共性和差異。
男人發現提供了深入了解臨床護理後積極監測協議可以為個人量身定做的。
男人後積極監測協議外的前列腺癌症檢測和治療試驗可能有不同的經曆。
幾個人一個非白人背景。
背景
吸收積極監測/監控(如/ AM)作為一種管理策略對低風險前列腺癌(PCa)近年來明顯增加了。1 - 3/ AM提供機會推遲或避免明顯的副作用與激進的治療方法。4 - 6然而協議/ AM變化和最佳的保守的管理方法仍有爭議,與項目不定地包括血清前列腺特異性抗原(PSA)測試,直腸指診和/或前列腺活檢有或沒有multiparametric MRI (mpMRI),目的是檢測臨床進展及時治療徹底治療表示。7號到9號
/我協議要求男人忍受不確定性讓癌症治療的後果。目前臨床協議采用兩個前提:第一,男人可以請求激進的治療如果他們不再容忍這種不確定性和/或有證據的臨床進展;第二,這種“機會之窗”為治療可能會有遺漏。多達半數的男性之後/我協議變化在10年內徹底治療7 - 10;30%的變化沒有臨床進展跡象。11 - 13係統評價(SRs)文學呈現出喜憂參半的關於心理健康的男性接受/ AM14日至17日;雖然大多數男性積極心理健康,少數派報告短期高度焦慮、不確定性和痛苦。最近老壁壘和主持人去選擇和堅持18報道一係列影響依從性的因素,使得不明確如何優化策略。橫斷麵研究報告後男人正常化的癌症診斷篩選掉19或重塑其威脅19日20或積極參與生活方式的改變,做額外的事情。19日21盡管有證據表明,焦慮是最小的22與時間或減少,23縱向定性研究在長期的經驗仍然稀缺。然而縱向研究提供了一個基本了解參與者的需求和經驗可能隨著時間而改變,特別是隨著疾病發展緩慢,病人可能需要考慮剩餘很多年來或改變管理。縱向研究還使探索敏感問題的麵試官和應聘者之間的關係發展。24
我們解決這個差距的證據進行縱向的定性調查的經驗的男人跟著活動監控(AM)協議作為主要治療前列腺癌症檢測和治療(保護)隨機對照試驗(RCT)25的中值(範圍6日至14日)7年。我們調查了男性的不確定性和戰略管理的經驗。發現提供了見解形狀臨床服務現在越來越多的患者接受作為臨床局部PCa / AM項目。
方法
保護研究
根治性前列腺切除術相比,保護個隨機對照試驗(RP)、根治性放療(RT),對局部的PCa臨床診斷男性PSA測試後確定在初級保健。6 9 25男性下降隨機提供相同的後續,形成一個全麵的隊列。26保護是旨在讓人們避免或推遲激進的治療及其副作用,除非他們PCa的進展。它涉及監控與PSA測試每3個月1年,然後每6或12個月之後,年度回顧。如果PSA在一年內增長了50%或更多的或任何問題是由病人或臨床醫生在任何時候,可能會有一個重新評估癌症的地位這可能導致持續或改變一個激進的選擇。這是其他地方的詳細描述。9 25護士讓模型、urologist-supported保健開發交付的。27男性被告知的不確定性:雖然目的是提供激進治療癌症惡化的證據確定時,進展可能發生未被發現和治愈被錯過的機會;和幾乎沒有證據有效的監控策略。不確定性與我將類似經驗與其他策略由於缺乏國際共識協議。28
縱向訪談研究
本研究的一部分,縱向訪談研究,調查男人的經驗治療中收到後每位受試者的保護研究,包括治療途徑(RP, RT)的平均隨訪10年。29日總共有88人被邀請,65人參加了一個或多個麵試。後經曆的男性RT途徑已投稿。30.
參與者
縱向麵試研究的招募,20人被招募在診斷、選擇或被隨機分配遵循一個通路,參加了三個或更多麵試;他們的數據報告。保護研究參與者接受我作為他們的主要管理部門隨機分配在12個月內或治療選擇和PCa的診斷都有資格獲取本前瞻性訪談研究;這包括男性臨床局部或中間/高危疾病符合資格標準的保護個隨機對照試驗。29日立意抽樣使用,目的是獲得最大變異樣品為了這次采訪研究參與者的特點確定了先天的潛在影響經曆:年齡、社會經濟背景、是否隨機分配的選擇,和低風險或中間/高風險的疾病。招聘發生在四個九保護中心捕獲盡可能多樣的一係列經驗,同時限製時間旅行的官。三個中心坐落在英格蘭和威爾士,英國。
男人收到書麵邀請解釋縱向采訪的目的研究嵌入到個隨機對照試驗,緊隨其後的是一個電話建立參與的意願。29日五人同意麵試研究PSA測試時被診斷出患有局部的PCa和接受。進一步21人被邀請後診斷和隨機分配或治療的選擇;15同意,總共20個參與者同意參加麵試研究(表1)。兩個男人拒絕,四個沒有回應和六個資格是由於接受治療之外的保護研究或因為超過12個月過去了自從我開始管理。
數據收集
第一次麵試被安排在6個月後男人開始,後續麵試每隔2 - 3年。數據收集在2000年開始,最後采訪發生在2014年。大多數由JW,社會學家與定性衛生服務研究的經驗,少數由LS,研究護士在磅的保護研究或社會學家與經驗定性衛生服務研究(請確認部分)。所有初始采訪發生麵對麵的麵試者自在,在他們選擇的位置在家庭、醫院門診部門或大學前提是首選。後續麵試是麵對麵或通過電話根據應聘者的偏好。麵試持續了平均50分鍾(8 - 123分鍾)。都audio-recorded同意和轉錄逐字,此時識別數據被刪除或偽裝。合作夥伴可以提供要求,遵循同樣的同意過程。
采訪主題所示在線補充附錄。這些都是來源於文獻數據收集前由數據收集但隨後通知。主題指南是根據經驗,例如,問題經驗的激進的治療方法包括改變管理。因此,采訪深入、靈活,提示用於探索感興趣的領域,同時允許個人介紹的內容相關性。專業筆記是在配合audiodata收集和分析與記錄數據。
數據分析
專題分析,應用基於紮根理論不斷比較的原則。31日數據收集和分析進行迭代,使初步結果,為進一步的數據收集。八個初始訪談記錄被JW獨立編碼和主題確定,後續cross-comparison LS(見確認)的代碼/主題,提煉主題指導和通知進一步采樣和數據收集。有分歧的解決討論達成共識。分析了組內樣本之間通過比較數據來識別根據集團共性和對比的經驗。群體包括那些接受隨機分配或選擇我;剩下的我或改變激進的治療;較低的和疾病風險更高;年長或年輕的診斷;在早些時候,後來麵試探索經驗和看法是如何進化的。數據分析由定性數據支持軟件NVivo。32編碼進行NVivo啟用編碼數據的快速檢索係統的比較在參與者和時間。32 33標準報告定性研究33應用於本研究報告。解釋的研究數據定期討論JW和JD overinterpretation發現的風險。
結果
20個參與者(中位年齡在64年診斷範圍52 - 68年)采訪了至少三個和最大的六倍,73在一個訪談中值(範圍6日至14日)7年的隨訪。9(45%,5低風險患者)接受了激進的治療後4年的中值(範圍9 mo-13yr9mo)隨訪,比較與保護研究911與低風險的疾病(10)繼續我7年的中值(範圍6 - 7年)隨訪(表1)。比較的基線特征的男性在主保護研究35顯示廣泛的相似之處:平均年齡是64年(主要研究:63年);9/20(45%)在管理職業(主要研究:46%);15/20(75%)低風險的疾病(主要研究:72%)。
比較的經驗在這些群體共性大於差異,表明相關的主題是男人跟著我。五個人中間/高危疾病表達了類似的觀點,那些低風險的疾病。有一個建議,男人改變了管理風險更高更快比那些低風險的疾病,但這將在未來的保護更全麵調查研究。
男人強調接收一個潛在的威脅生命的悖論診斷沒有經曆的症狀。一些認為這積極:沒有功能影響他們的生活。對於大多數它帶來了不確定性,沒有跡象癌症惡化的可能性。未來癌症惡化不確定性與不確定性的能力來檢測疾病進展時間啟動治療治療(表2)。男人回應尋找清晰,控製和保證。語境因素介導的反應選擇個人男人和隨著時間的推移。人的需要得到滿足,相信健康專業人士了。
策略:尋求清晰,控製和保證
男性就業策略大致分類下的三個主題:清晰、控製和保證。主題和策略部分互補,但潛在的緊張:主動尋找清晰或控製可能與驗收需要承擔保證和衝突表麵上反對行為可能是出於相同的底層渴望控製(表3)。策略是采用迭代和並行,依賴特定的策略不同個體間和隨著時間的推移,(圖1)。尋求清晰和控製策略通常采用在監測過程的早期。男人表達了更強烈的信心隨著時間的流逝,除非他們在監控過程中失去了信心(見下文)。
戰略管理的不確定性。
在診斷最常見的策略是獲得清晰來減少不確定性。受訪男性健康專業人士,尤其是家庭醫生,泌尿科醫師和研究護士,“觸發器”積極治療。這不可避免地強調了不確定性是協議(表3和圖1)。與尋找清晰,有時直接應對多個不確定性它顯示,男性也尋求控製(圖1)。的方式尋求控製包括選擇的術語來描述癌症,衛生專業人員的強烈影響的語言;時告訴關於診斷和討論。表麵上矛盾的行為是出於這種渴望控製。在第一年postdiagnosis,協議推薦3個月的測試。男人迅速確定了他們三個月PSA測試時的不確定性和焦慮見頂,所以發展對比的方式來控製自己的焦慮(表3):一些要求持續三個月PSA測試,認為這給了更好的控製疾病進展的可能性;其他明確要求6個月的間隔或測試在本月初來控製頻率PCa侵入的想法。相同的一些要求麵對麵的約會衛生專業;其他人斷言控製策劃自己的PSA值隨著時間的推移圖。男性(一些與伴侶支持)修改他們的鍛煉或飲食或退出/減少吸煙飲酒。最重要的是當男人支持維護控製監視進程的信心增長,需要控製消散表3,圖1)。
同時,這種動力控製部分是受到持續的不確定性的預後和我協議的能力區分懶惰和疾病進展。多次麵臨這種認識,男人描述並行必須接受的保證和信托投資醫療團隊,特別是泌尿科醫生和護士的研究。男性的賬戶顯示一個常數之間的緊張關係策略,尋找清晰之間振蕩,控製和保證。(表3,圖1)。雖然很多男人接受保證報告增加能力隨著時間的推移,所選擇的策略也是由各種語境因素。
語境因素
一係列相關因素確定為協調個體在多大程度上接受保證和發展對醫療團隊的信任。最清晰的上下文因素確定時間和所有的人報告說,焦慮減少了時間點(表4)。男人覺得他們需要清晰和控製解決,報告增加能力將隨著時間的推移,對團隊的信任。這是男人如何最明顯的偏好有關定期PSA檢測的時機與方式改變隨著時間的推移,在衛生專業人員的支持下,開始接受測試時間間隔或電話谘詢來取代麵對麵的交流(表3)。重要關心的責任給男人其他優先級和使他們不太願意全身心地監視或請求激進的治療方法(表4)。其他上下文影響包括社會或各個人在承諾的工作,忙碌的人認為他們沒有時間感到擔心是(表4)。此外,親密的朋友或家庭成員的消極經曆癌症可以提高水平的擔憂或一種行動是需要控製這種疾病(表4)。
發展的信任
男人的需求清晰,控製和保證了信任在醫療保健團隊增長盡管固有的不確定性和他們繼續監控(表4和表5)。與醫療保健專業人士的信任關係是維持這種平衡的關鍵。男人更高水平的焦慮診斷和持續的報道,但仍繼續是誰在整個研究中,所有發達國家和保留的對醫療團隊的信任。
相比之下,未能發展信任,或失去信任,通常造成不清楚或相互矛盾的消息,往往會導致男性尋求清晰通過請求第二個意見或,通常,重申控製按激進的治療方法,或者在一個案例中,退出監控(表5)。一個人,他退出保護我和麵試研究第三次麵試的時候,掛失的信任在衛生保健專業人士,在監測過程中喪失信心和希望專注於照顧一個家庭成員。兩個男人要求激進治療時沒有臨床表示下是協議;兩個相互矛盾的報道消息從醫療專業人士和缺乏信任他們收到的建議。這些反應是一個斷言控製的環境中失去信任。
討論
這項研究的男性的長期經驗後的保護是協議局部主成分分析發現,男性希望明確,控製和保證為了應對他們麵臨的不確定性,在衛生保健專業人士和發展信任這些需要被認可和滿足。在診斷時,許多希望明確“觸發器”管理變化。他們還尋求控製明顯矛盾的方法:誰知道他們的診斷,PSA測試時間或方式,生活方式的選擇。鑒於持續的不確定性,他們從臨床團隊,尋求安慰,信任發達,監控變得可以接受和正常化。缺乏或喪失信任,產生,例如,通過相互矛盾的信息或未能適應試圖控製焦慮,導致男性重申控製通過,例如,激進的治療或退出後續的請求。語境因素影響反應:關心責任勸阻男性不要進一步調查或激進的治療;朋友或親戚與晚期癌症鼓勵討論徹底治療。至關重要的是,信任發達的地方,即使是那些經曆更高水平的焦慮感覺能夠繼續我表示。
本研究的獨特之處在於報告前瞻性收集的數據意味著一段7(範圍6日至14日)年,標準化的調查經驗/協議,與一個大型數據集:73麵試20人4中心,每個人采訪了至少三次。男人如何捕獲的縱向設計的策略和語境因素改變了時間和關鍵作用的醫療專業人士可以發揮在促進策略和發展信任。示例包括較低的男性和中間/高風險PCa,那些隨機分配和選擇,從一個研究地點,在診斷和年齡範圍這兩個繼續和那些接受徹底的治療。這些團體之間的共性大於差異被發現。
限製包括保護研究參與者的事實可能是積極麵向我,接受分配或選擇這個途徑。他們收到個隨機對照試驗保護研究的後續研究護士和泌尿科醫師參與這項研究,而不是常規的診所。它已經被記錄在其他地方,男人價值的靈活性,護士讓我的可訪問性和連續性27;這可能影響發展信任的男人在這個研究。男性研究外,不同的是/協議可能報告不同的經曆,盡管所有麵臨同樣的不確定性疾病進展和需要平衡控製和信任。隻有一個人在這次采訪研究報告退出;其他人退出可能有不同的經曆。一些人非白人背景。25所有人開始是作為他們的主要治療。九個病人改變管理,七在應對臨床建議啟動治療符合我協議;隻有兩個病人改變管理由於不斷上升的焦慮沒有這樣的證據。大多數(n = 15或75%)被診斷為低風險的PCa在基線和一半左右(n = 11)仍在。中度風險/高危疾病的男性表達了類似的觀點,那些低風險的疾病。總體樣本容量(20)根據關鍵標準範圍比較有限的經驗用於獲得一個最大限度多元化的樣本。然而,跨組比較的經驗顯示共性大於差異,這意味著發現可能與這些報道後我和可能。在一個平行的研究中,30.男人希望明確是否放療治療已經成功,但問題的控製和信任顯著減少了從長遠來看比男性在,麵臨著持續的需要清晰,控製和信任,以防止過早離開。
AS /我被推薦為最佳選擇低風險的男性,臨床局部PCa臨床指南。36這是第一個報告據我們所知,使用縱向定性方法來說明男人的這個在如此長的時間裏經曆的經驗。它強調男人的需要清晰的信息來支持共享了PCa治療方案的決策和控製可能的好處他們希望促進參與共同決策和健康的生活方式報道。37 38參與這一定性研究報告引發了焦慮,達到PSA測試,不同強度之間的人。整體保護研究patient-reported結果沒有顯示出更大的男性焦慮隨機點比RP和RT在任何時間6年,6但這些措施總結患者團體,每年完成問卷,不一定在PSA測試。以前的定性研究表明,不確定性和焦慮是男性在AM /問題14日15日19和可能影響決策開始徹底的治療。研究也表明焦慮是最高的在診斷的時候,而不是在監視。6 23 39所有的人在這項研究中承認不確定性和大多數承認一些焦慮。然而,值得注意的是,男性報告更大的或持久的焦慮並不一定要求的變化管理;焦慮可以成功地使用管理的應對策略和安慰從值得信賴的健康專業人士。之前的研究表明男性應對監測正常化,括弧掉的癌症或努力做一些額外的19日21並強調清晰的信息的重要性,相信男性提供的信息。37 38這些策略和結果被複製,但是一個了不起的新發現是男人的謹慎的平衡需要清晰,控製和保障和衛生保健專業人員在滿足這些需求的關鍵作用和發展信任。
快速增加的數量的男性接受作為低風險或少量中級風險/ AM PCa在美國和英國1 2沒有證據或發生共識入選標準或最佳的協議。18 28每年大約有9%的病人改變激進的治療,9 10 13許多沒有癌症惡化的證據。7 11日13本研究表明,男人需要關心尊重他們的運動控製能力符合自己的應對策略,從衛生專業人員和清晰的、一致的消息需要開發和維護信任。衛生專業人員支持男性之後/我應該意識到男性采用的策略,語境因素對人的影響的決策,和自己的關鍵作用在滿足男人的需求和建設和保持信任,如果他們是裁縫保健來滿足個人需求。理解病人的好處,清晰的溝通和促進控製在可能的情況下,人民幣升值的語境因素的作用將是至關重要的,醫療保健人員建立長期監測/監控所需的信任。
明確協議為AM /需要為男人提供信息疾病進展和觸發器管理指標的變化,以及不確定性的領域。在未來,更大的精度識別指標提供的疾病進展可能使用mpMRI和靶向活檢確定臨床意義上的疾病。還需要進一步的研究的最佳方式讓男人為了讓他們參與/ AM在適當的地方。
結論
男性保護RCT希望明確、控製和保證的生活適應焦慮/不確定性與未經處理的PCa在7年的中位數。需要被滿足,男人發達對醫護人員的信任,這種信任是必不可少的在支持男人繼續或變更管理時表示。臨床醫生可以通過開放最好建立病人信任和一致的描述的確定性和不確定性的AM /協議,允許病人運動控製在可能的情況下,意識到語境的因素可能會影響男人的反應。要求徹底治療癌症惡化的證據或退出正在試圖重申控製當信任失敗:保持信任是關鍵在支持男人留在監視或變更管理過程發生時。強勁的後續協議,包括標記和成像新發展,指導衛生專業人員和患者的檢測早期疾病惡化,引發管理變革,並提供信心當繼續監視正在接受調查。見解從這項研究將繼續優化的關鍵臨床醫生關心吻合與單個人的需要並使他們保持與/ AM。
確認
利茲·索爾特博士和露西有斑紋的數據收集。我們特別要感謝所有男人和他們的夥伴參與本研究,和其他保護研究參與者:http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1606221/suppl_file/nejmoa1606221_appendix.pdf
引用
腳注
貢獻者JW和JD設計了定性研究。JW進行了定性的分析和論文的起草。JD、AL、MD、電子戰等,RM,厘米和TP的解釋數據。跳頻、JD和DN設計了保護個隨機對照試驗和獲得資金。保護人員RK, JC,美聯社,PH值,博士,香港,呃,哦,PB, DG,廣告,VJG和EP導致數據的采集。所有作者提供了重要的意見和批準了最終版本的手稿。
資金這項工作是支持的英國國家衛生研究所(NIHR)衛生技術評估(HTA)項目(項目96/20/06和96/20/99,牛津大學的讚助(www.nets.nihr.ac.uk項目/ hta / 962099)。JD, DN和FH NIHR高級調查員。JD以前NIHR協作成員在西方應用健康研究和護理的領導,由布裏斯托爾大學醫院NHS信托基金會。支持跳頻牛津NIHR生物醫學研究中心的外科創新和評價主題和英國牛津大學癌症研究中心。支持阿爾布裏斯托爾隨機試驗協作、布裏斯托爾試驗中心,英國布裏斯托大學、布裏斯托爾。本研究設計並交付與布裏斯托爾隨機試驗(BRTC)合作,UKCRC注冊臨床試驗單位,布裏斯托爾試驗中心的一部分,在收到國家衛生研究院反恐組的支持資金。
免責聲明本文中表達的觀點和意見的作者和不一定反映英國衛生部和社會關懷或讚助商。
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