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文摘
目標本研究旨在製定一個數據驅動的可實現的性能指標,探討process-outcome協會和推測的淨收益與基準測試質量改進。
設計觀察性研究。
設置病人調查在466二、三級醫院在31個省、自治區、直轄市在中國。
參與者183年334例確診為慢性心力衰竭(CHF)治療在466年中國醫院從2011年1月到2017年5月。
主要的獨立變量醫院流程複合性能(HPCP)。
二級獨立變量患者的立場和管理員特征。
主要結果測量患者在治療後好轉或恢複,住院死亡率、住院時間(LOS)和醫療成本。
方法HPCP使用denominator-based權重計算。混合random-intercept模型被用來評估HPCP病人結果的貢獻和推測質量改進調整後HPCP基準水平。
結果所有醫院運營時的基準水平,患者在治療後好轉或恢複的比例將增加在大多數醫院,尤其是那些較低的基準利率。然而,沒有證據表明降低患者住院死亡率,顯著節省成本或縮短洛杉磯。
結論瑞士法郎護理的依從率增加和關閉之間的差距在HPCP醫院對於改善患者條件具有重要意義。
- 心髒衰竭
- 質量在衛生保健
- 健康&安全
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本研究的優點和局限性
基準測試提供了性能改善和促進目標分析和仿真的實現性能優良的供應商。
使用全國慢性心力衰竭(CHF)醫療記錄的數據集,我們將數據驅動的可實現的性能基準。
混合random-intercept模型被用來評估醫院流程複合性能的貢獻對病人的結果。
的猜測與基準淨收益和質量改進的趨勢可能會提供額外的動機符合臨床實踐指南。
盡管這完全是基於數據的估計,它闡明確保高質量的照顧瑞士法郎的預期效果。
介紹
慢性心力衰竭(CHF)是最常見的原因之一,在醫療保險住院和最昂貴的醫療條件。1盡管有廣泛的臨床試驗證據的國家指導方針和建議瑞士法郎,之間存在明顯的滯後的臨床試驗證據為循證護理的專業指南和交付。2 - 5
瑞郎CHF患者的比例有利結果治療後變化很大在中國醫療中心,以及這種差異來自不同的醫院是否在瑞士法郎的表現並沒有被很好的描述。發現瑞郎CHF病人護理和堅持之間的關聯結果不一致,和協會可能會改變的過程性能明顯改善。6 - 10更重要的是,是否以及在多大程度上預測process-adjusted質量改進方麵的病人結果會實現當醫院過程性能改善尚未解決。這個問題的答案可能會提供額外的動機促進臨床實踐指南的實施和病人堅持治療的建議。
基準性能通常被認為是質量改進的一個重要工具。11 - 13設置績效目標可以促進質量改進通過增加堅持以證據為基礎的指導方針和改善患者的結果。使用一個全國性的瑞士法郎醫療記錄的數據集,我們旨在(1)探討醫院護理綜合性能之間的關係和患者住院的結果,和(2)設置數據驅動的可實現的性能基準測試和推測的淨收益和質量改進的趨勢如果所有醫院運作的基準水平。
方法
數據源
我們獲得的數據從醫療質量管理與控製係統為特定的疾病。係統是一個持續的自願的,連續的,基於web的注冊表和設計數據收集和管理質量指標(氣)。每個氣都有一個明確的定義。所有注冊醫院二級或三級醫院從31個省、自治區、直轄市在中國。自2015年以來,國家醫療服務質量和安全報告每年都出版,和數據來自特定疾病醫療質量管理和控製係統。
每個參與醫院任命一位外科醫生或護士負責(監督)的數據報告在一個安全的web表單。收藏家從住院病人醫療記錄中提取必要的信息,藥物圖表、出院小結和評估表。在線數據報告之前,收藏家接受數據報告培訓和能力評估。隻有當評估合格(兩分的可靠性達到95%或更多)的數據收集器開始在線數據報告。的入口點,值超過預期範圍或邏輯錯誤會及時通知。最小化誤差引起的人工報告、住院病曆首頁信息的自動收集。一旦收集,去除了識別信息的數據輸入和聚合到一個分析數據庫。年度數據質量問題的反饋和處理質量將提供給所有注冊的醫院。
研究人群
我們結合管理員數據根據醫院和患者的立場數據編碼和識別一群196 498瑞士法郎在682家醫院接受治療患者從2011年1月1日到2017年5月31日。排除標準所示在線補充附錄圖1。首先,患者沒有結果記錄在放電被排除在外。第二,我們刪除與異常觀測值,包括異常或明顯錯誤值。第三,轉移的病人被排除在外。第四,18歲以下的患者在診斷或患者住院時間(LOS)超過120天或少於1天被排除在外。第五,避免通貨膨脹差異由於幾個數字,醫院隻有不到20個招生整體被排除在外。最後,為了確保可比性醫院流程的綜合性能(HPCP),醫院應該符合病人的氣選擇在這個研究。最後分析人口由183 334瑞郎CHF患者從466醫院。盡管216醫院和根據上述標準13 164名患者被排除在外,包括組之間沒有顯著差異,排除組(見在線補充附錄表1和2)。
研究變量
基線人口統計學信息,並存病、實驗室發現,藥物的曆史,醫療利用和住院的結果都被記錄下來。主要的預測變量的醫療質量是醫療利用率。患者的立場包括診斷和年齡,反是主要支付狀態,模式的承認,左心室射血分數(LVEF),紐約心髒協會(NYHA)分類和並發症。管理員包括地理區域,反是醫院所有權,醫院層麵,大學附屬護士床比,健康技師床比,和年度門診體積。
主要是歸類為社會化醫療付款人地位,基本醫療保險,其他醫療保險類型和自費。公費醫療報銷率,在中國基本醫療保險85% -65%,-95%和50%,分別和其他保險類型的還款利率之間的社會化醫療和基本醫療保險。並不是所有住院在乎都由保險公司負責支付。保險是一個因素時,醫生考慮推薦適當的護理病人。LVEF分為三類:瑞士法郎與射血分數減少射血分數≤40%,瑞士法郎和射血分數保留如果射血分數是持續≥50%,瑞士法郎的中檔射血分數41% - -49%,14和缺失值“未登記”的類別。
氣的選擇和結果
氣被確定關於出版的科學證據,一致性建立臨床實踐指南和準確的反應的護理質量。15 - 17日我們還考慮了數據的完整性和準確性。因為我們的目的是評估HPCP和患者住院的結果之間的關係,規定藥物在放電被排除在外。最後,14個研究中優先選擇氣:
評估左心室功能(LVF) (QI1-QI3):第一次胸部x光檢查,超聲心動圖,克利斯首先NYHA分級、6分鍾步行試驗和還注重分類(急性心肌梗死(AMI))在24小時內入院。
藥物處方在24小時內入院(QI4-QI7):利尿劑和鉀,血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)患者LVEF≤40%,β-blockers(美托洛爾,普萘洛爾、阿替洛爾)和醛固酮拮抗劑(螺內酯,eplerenone)患者NYHA iii iv級和LVEF < 40%,或從瑞郎CHF患者AMI後LVEF克利斯< 40%或還注重等級iii iv。
住院期間藥物處方(QI8-QI11):利尿劑和鉀,ACEI或ARB,β-blockers,醛固酮拮抗劑在住院期間。
健康教育(QI12-QI13):病人在入院評估,包括心髒功能和自我保健評估病人的症狀描述,吸煙和飲酒戒煙谘詢,心理輔導;住院和出院指導對藥物、飲食、體重監測、惡化的症狀,隨訪預約和活動。
在放電(QI14)風險評估,包括胸部x光檢查,超聲心動圖,NYHA分級,克利斯6分鍾步行試驗和還注重分類(AMI),生物標誌物檢測、評估和風險因素。
病人符合納入計算與每個人相關的七隻包括那些符合每個特定的標準治療和為誰沒有禁忌症,不耐受或其他記錄的理由來解釋為什麼沒有提供指定的治療。詳細的規格以前發表。18 19如果醫生覺得病人並不表示一定的治療,他不會推薦它。
瑞郎CHF患者的結果分類的主治醫生。病人在放電結果分為五類:恢複,越來越好,不變或更糟的是,死亡,無法確定。“複蘇”被定義為完成恢複心髒功能和執行所有的日常工作和活動。“變得更好”被定義為改善症狀和患者照顧的能力沒有幫助自己的事務。“不變或更糟”意味著高頻的條件沒有改變甚至惡化後治療。病人沒有記錄,結果由於放棄進一步治療或其他原因被視為“無法確定”。本研究的主要結果的興趣患者治療後好轉或恢複。我們分類患者恢複或好轉到外部條件組,其餘進入未被利用的組。其他結果措施包括住院死亡率,洛杉磯和醫療費用醫院服務和藥物。
統計分析
我們計算了堅持個人氣之和除以符合條件的患者提供正確的護理(分子)總護理(分母)的機會。使用denominator-based HPCP計算權重,權重應用於氣比率的分母是氣的總和的分母。20 21病人發現臨床護理禁忌或那些沒有信息在護理資格被排除在分子和分母。大HPCP意味著更好的堅持氣。我們醫院分成相等的分位數除以排名HPCP分數。堅持個人氣的變化被報道在質量四分位數。基線人口統計學特征、並發症、住院和醫院特點比較結果在醫院使用χ性能四分位數2或克魯斯卡爾-沃利斯H測試。確切概率法是用於表示比較罕見的事件。
未經調整的差異和調整住院的結果在醫院被混合random-intercept評估模型與患者的立場和管理員因素作為醫院的固定效應和隨機攔截。HPCP分數增加了作為一個連續預測變量和口服補液鹽在HPCP分數公布每增加10%。我們使用分層邏輯回歸來計算風險調整外部條件,正常混合random-intercept模型來評估HPCP和對數轉換醫療成本和洛杉磯之間的關係和泊鬆一般線性混合模型來計算風險調整住院死亡率。
我們使用了“pared-mean”方法來設置綜合性能指標,定義為平均表現的子集醫院HPCP最高的。11日13我們排在醫院HPCP降序排列。基準測試子集包括頂尖醫院的點,至少10%的符合條件的所有醫院的病人池被選中。依靠process-outcome協會和使用自製方法,我們推測的淨收益和質量改進趨勢條件如果所有醫院在基準利率水平。22從完整的covariate-adjusted分層模型,HPCP是作為隨機效應的影響。整個研究人群,我們使用了層次邏輯模型來預測他們的風險調整後的利率條件給定固定的協變量和醫院的加權平均數隨機效應的基準測試子集。
敏感性分析是由醫院劃分成相等的順序HPCP等分團體基於分數。我們計算了複合過程性能等分層次,表現最好的小組的得分排名前10%的訂單(醫院)作為基準。所有使用SAS V.9.3分析。
病人和公眾參與
患者或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播我們的研究計劃。
結果
個人指標和HPCP性能
總體比例的患者符合個人瑞士法郎指標範圍從25.51%(46 767年183年334年)ACEI或ARB 74.97%(137 449年183年334年)的胸部x光片,除了五個完整的合格指標(表1)。整體依從率合格的人口變化很大的氣。利尿的藥物處方和鉀在住院期間堅持最高(93.46%)。堅持最低的是在風險評估在放電(37.10%)。整體綜合性能64.98%。HPCP中值為69.09%(差,50.59% - -79.45%)。除了藥物處方,堅持差異之間的氣最高質量組和最低的質量組超過50%。健康教育依從率之間存在著顯著的差異在醫院四分位最低的20%質量組最高質量組的90%以上。醫院在基準測試子集的HPCP大於85.27%(最大值,97.07%)。性能的基準水平為90.07%,有25.09%與基準HPCP改進的餘地。
患者的立場和管理員特征質量的四分位數
表2列表中質量四分位患者的立場的分布特征。整個研究的人口,診斷時的平均年齡是73歲(IQR, 64 - 80年),和33.1%的人承認在緊急。超過90%的病人受益於健康保險係統。的患者中,17.84%被診斷為瑞士法郎與射血分數降低,患者和80.18%的NYHA iii iv級。近三分之一的患者其他共存的條件,超過21.00%有超過一個並發症。與醫院的低質量的四分位數相比,高質量的四分位數明顯更高的利率共存的條件。醫院參加本研究基本上是三級和歸政府所有在線補充附錄表3)。Non-university-affiliated醫院在大多數,占72.75%。超過一半的醫院在中國東部。四分位數之間沒有顯著差異在醫院特點。
未經調整的,調整後的病人在放電的結果
未經調整的平均醫療費用和洛杉磯¥8511 (IQR, 5617 - 13692)和9位差,7 - 13天,分別。外部條件的病人的總比例為69.08%,從37.92%變化的最低質量組最高質量的93.93%組(p < 0.0001趨勢;圖1)。的病人,1.05%死於醫院。調整患者的立場和管理員特征後,每增加10%,HPCP得分整體外部條件的病人的比例增加43%(或1.43,95%可信區間1.36到1.50)。幾乎沒有證據表明之間的關聯住院死亡率和HPCP(或1.06,95%可信區間0.99到1.13)。醫療費用和洛杉磯HPCP呈負相關,但不顯著(p>0.05;表3)。
分布的住院的結果質量的四分位數。
預測質量改進調整後HPCP基準水平
有顯著相關性強醫院綜合性能在瑞士法郎保健和外部條件率(斯皮爾曼相關係數= 0.8086,p < 0.0001)。所有醫院運營時的基準水平,風險調整後的利率條件增加基準率較低在大多數醫院和醫院有一個較大的增加(圖2一個)。總體風險調整外部條件率為82.91%和13.83%的淨收益。466家醫院,453年經風險因素調整後展示了重大變化條件率調整後HPCP基準水平(p < 0.05;圖2 b)。466年的醫院,32.75%(146)顯示一個向下的趨勢,65.89%(307 466年)顯示一個向上的趨勢。醫院被分成相等的等分組靈敏度分析,但基準測試的結果分析等分水平相似,在醫院的水平。大部分的等分組有增加的風險調整後的利率條件通過基準測試過程和不斷上升的程度最高的0.04%不等等分等分(見最低的46.15%在線補充附錄圖2)。
風險調整後的利率條件(A)和預計淨收益質量改進(B)調整後HPCP基準水平。模型調整的年齡段,主要支付狀態,左心室射血分數,紐約心髒協會分類、模式的承認,,並存病,護士床比,健康技師床比,地理區域,所有權、醫院級別、大學附屬和年度門診體積。HPCP、醫院流程複合性能。
討論
近年來,已經有越來越感興趣的性能測量和質量改進醫療由於標識在保健方麵的差距和不斷上升的醫療支出。12建立可實現的基準性能已被證明推動質量改進提供持續改進的框架。23在目前的研究中,我們探討了遵守瑞士法郎護理和住院病人的結果之間的關聯,我們設置一個數據驅動的可實現的性能指標和推測的淨收益與基準測試質量改進。觀察到的性能之間顯著正相關的保健和改善方案治療後患者的條件。然而,幾乎沒有證據表明更好的過程性能可以減少住院死亡率,大大節約成本和縮短住院時間。當所有醫院的綜合性能提高到基準水平,我們觀察到顯著改善患者好轉或恢複的比例。
benchmark-setting是援助的重要目標的傳播性能優良的通過一些優質供應商,直到他們成為了大多數“平均水平”。數據驅動基準設定目標目標排名醫院護理和識別性能表現最好的醫院代表資格的統計人口。相對於基準的選擇意味著性能或第十百分位的供應商或機構,專注於高級人口總數的10%合格的啟用所有高性能提供者為目標,確保較低的高性能的供應商情況卷沒有過度影響基準水平,從而確保基準都是現實和實現。11日13
總體風險調整外部條件瑞郎CHF患者增加率超過10%當我們假定所有醫院的綜合性能提高到基準水平。此外,較低的基線率有較大的提高。改進的大房間HPCP和外部條件的病人的比例表明,許多病人沒有收到最佳的護理,這反過來負責許多可以避免的預後不良或死亡。的猜測與基準淨收益和質量改進的趨勢可能會提供額外的動機符合臨床實踐指南。瑞士法郎護理的依從率增加和關閉之間的差距在HPCP醫院改善病人狀況有重要意義。同時,我們觀察到一些醫院當協變量固定下降和醫院的影響基準測試子集。回歸的貢獻(線性預測)HPCP占三分之一的醫院效果,表明仍有無邊無際的治療/不可估量的因素可能影響結果無論醫院在治療。
在我們的研究中,質量差四分位數主要是對麵的齊LVF相關評估和健康教育。HF-specific健康教育提供了一個廉價意味著可以提高醫生堅持治療目標,病人的依從性與指令以及並存狀況的管理。24然而,許多醫院在中國並沒有足夠的關注風險評估和瑞郎CHF患者的健康教育,和提供者低估了它對病人預後的影響。共存疾病高質量的四分位數的比例高於低質量的四分位數,可能是因為患者更多的病一般都送到醫院有更好的醫療設備和人員。此外,醫生更加關注風險評估和患者健康教育更嚴重的條件。大多數氣的依從率選擇在本研究中仍有很大提升空間。應特別強調氣LVF相關評估和健康教育在瑞士法郎護理質量改進。另外,藥品管理在國內對質量改進的瑞士法郎護理很重要。一半到三分之二的rehospitalisations與貧窮有關堅持藥物治療。25日26日
我們的發現表明,良好的性能在瑞士法郎保健最好能激發積極的改變條件改善,而不是其他病人的結果。process-outcome協會為其他醫療條件進行了分析,如心髒驟停,腎細胞癌,AMI,急性冠脈綜合征等等。22 -在大多數的文獻,結果衡量經風險因素調整後的死亡率。發現在醫院過程性能和臨床結果之間的關係是不一致的。6 7 30大多數醫院的研究人員發現,過程性能幾乎沒有風險調整死亡率的關係。9 10 31即使一個重大風險調整死亡率之間的相關性觀察和特定的工藝措施,醫院過程性能隻能解釋一小部分的死亡率的變化。6 32我們的發現與之前的研究一致,顯示良好的工藝性能不降低住院死亡率。在我們的研究中,瑞士法郎的患者住院死亡率下降趨勢很低,在診所和許多幹預措施緩和而不是治療。2最直接的臨床表現,治療效果是減輕臨床症狀,改善病人治療後條件。對於慢性疾病,我們應該關注功能改善和治療後的生活質量。
我們的研究是一個大型的全國代表性回顧性病曆審查在中國進行。全國數據集用於我們的研究有助於確保可靠性和依從性之間的關係和結果的有效性。盡管這完全是基於數據的估計,它闡明確保高質量的照顧瑞士法郎的預期效果。我們的研究也有一些局限性。首先,數據僅限於患者的立場和管理員信息。個別醫生的信息需要一個更有效和全麵的數據收集和報告係統。第二,醫療記錄的數據抽象的評論,和不完美的文檔可能稀釋了觀察到的關聯。第三,由於缺乏後續的情況下,我們不能找到更好的堅持長期的貢獻的結果。
結論
瑞士法郎保健醫院綜合績效顯著相關比例的患者在治療後好轉或恢複。檢查process-outcome協會為管理決策提供證據在瑞士法郎保健,建立可操作的質量改進的目標。提高合規的瑞士法郎保健和縮小差距HPCP為質量改進工作有重要意義。
確認
作者感謝審稿人和編輯的beplay体育官方手机版提供有用的評論改進手稿。
引用
腳注
CY和XL同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者CY和XL是主要研究者和研究設計,數據分析和解釋結果,寫的手稿。連續波和JL導致了研究設計、數據分析和解釋結果。XB,求出和YW導致了研究設計,解釋結果和文章的修改。XM和ML的解釋結果,文章修改和研究監督。所有作者閱讀和批準了最終版本的手稿。
資金這項工作得到了國家自然科學基金(81573255毫升)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意出版不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明數據可能會從第三方獲得,不公開。的數據支持本研究的結果可從醫療質量管理和控製係統為特定疾病的中國,但限製適用於這些數據的可用性,這是根據許可證用於當前的研究,所以沒有公開。