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摘要
客觀的子宮內膜異位症被認為是育齡婦女的一種嚴重的婦科疾病。較低的身體質量指數(BMI)被認為是一個危險因素。然而，最近的研究表明，BMI正常的女性也更有可能發生子宮內膜異位症，這表明與BMI的關係是有爭議的。因此，我們在一組中國女性中調查了BMI與手術診斷的子宮內膜異位症的關係。
設計回顧性病例對照研究。
設置三級醫院。
病人2018年1月至2019年8月期間，709名子宮內膜異位症患者和807名年齡匹配的對照組。
幹預收集診斷年齡、胎次、妊娠、BMI和自述的痛經狀況，並分析BMI與子宮內膜異位症的相關性。
測量及主要結果總體而言，患者和對照組的中位BMI沒有差異(21.1 kg/m)2Vs 20.9 kg/m2, p = 0.223)。根據世界衛生組織對亞洲人/中國人的BMI分類(體重不足:<18.5 kg/m2，正常重量:18.5-22.99 kg/m2，超重:23-27.49 kg/m2，肥胖:≥27.50 kg/m2)，總體而言，BMI與子宮內膜異位症的相關性無差異(p=0.112)。60%的患者體重正常。肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m2(95% CI為1.15 ~ 3.52,p=0.0185)。50.3%的患者出現痛經，肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m)出現重度痛經的OR2)為3.64 (95% CI為1.195 ~ 10.15,p=0.025)。
結論我們的數據表明，總體而言，BMI與子宮內膜異位症的發病率之間沒有相關性，但與正常體重的女性相比，肥胖女性子宮內膜異位症的發病率顯著增加。肥胖也是嚴重痛經的危險因素。
- 婦科
- 流行病學
- 微創手術
- subfertility
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本研究的優勢和局限性
本研究中報道的子宮內膜異位症是經手術證實的，不是自我報告的。
在診斷子宮內膜異位症時收集體重指數(BMI)。
本研究樣本量比較大;但是，亞組分析的樣本量較小。
痛經情況為自述，由於上海醫療體係較好，區域差異可能存在偏差。
簡介
子宮內膜異位症較為常見，可被認為是育齡婦女的一種嚴重的慢性婦科疾病。與這種疾病相關的症狀通常是月經出血過多，痛經(月經周期疼痛)和慢性或嚴重的盆腔疼痛，性交困難和不孕率增加。盡管子宮內膜異位症越來越多地被盆腔超聲或MRI診斷，1超聲或MRI對子宮內膜異位病變的診斷仍有一定的局限性。2明確診斷是通過手術和組織切除或活檢與子宮內膜腺體和間質的存在。
據報道，子宮內膜異位症的發病率因種族而異。3.此外，大約25%患有子宮內膜異位症的女性沒有任何臨床症狀，4從而減少了檢查不同種族子宮內膜異位症臨床表現的努力。骨盆疼痛在個別女性的月經周期也可能不會被認為嚴重到需要尋求醫療照顧。在某些情況下，獲得醫療保健的機會也可能有限，因此診斷子宮內膜異位症的時間也與獲得醫療援助的能力有關。研究報告，子宮內膜異位症診斷的平均延遲時間為6-10年，取決於種族，5個6但中國人群的診斷延遲時間最短。7此外，盡管大多數子宮內膜異位症患者年齡在25-39歲之間，6 8診斷的年齡分布也取決於種族、社會經濟和文化因素。3.
一些流行病學研究報告稱，患有子宮內膜異位症的女性通常身體質量指數(BMI)較低。9日10或者體重過輕。11日12然而，最近在澳大利亞進行的一項病例對照研究發現，與體重不足的女性相比，BMI正常的女性也更有可能經曆子宮內膜異位症。13該研究報告，診斷時患有子宮內膜異位症的女性體重正常、超重或肥胖的比例分別為56%、25.2%或14.3%，隻有4.5%的子宮內膜異位症女性體重過輕。13澳大利亞的研究和其他研究之間BMI和子宮內膜異位症的負相關的差異可以用研究人群的差異來解釋。來自澳大利亞的研究報告的子宮內膜異位症診斷是通過手術確認的，而以前大多數基於人群的研究中的子宮內膜異位症是自我報告的。報告發病率的這些差異可能是由於診斷的方式造成的，並有可能在描述人口統計學關聯時引入偏見。14一項針對年輕人的研究報告稱，在兒童期或青春期晚期(10歲以上)超重會增加患子宮內膜異位症的風險，這表明BMI與子宮內膜異位症呈正相關。15痛經是子宮內膜異位症的主要臨床症狀之一。一些研究發現，肥胖女性患嚴重痛經的幾率更高。13日16因此，低BMI與子宮內膜異位症的負相關關係顯然不清楚。
世界衛生組織對亞洲/中國人BMI的分類與其他民族不同，顯示10%-12%的中國女性體重過輕(BMI低於18.4 kg/m2)， 70%為正常體重(BMI在18.5 ~ 22.99 kg/m之間)2)， 10%-15%的人超重(BMI介於23 - 27.49 kg/m之間2)，隻有2%-3%的人肥胖(BMI超過27.50 kg/m2)．17在這項回顧性病例對照研究中，我們調查了BMI與子宮內膜異位症之間的關係，子宮內膜異位症是在一組相對較大的中國女性中手術診斷的。此外，我們還調查了BMI是否與子宮內膜異位症患者痛經的嚴重程度相關。
方法
患者和公眾參與
這項研究沒有直接的患者和公眾參與。
研究人群
在這項回顧性研究中，從2018年1月到2019年8月，中國複旦大學婦產科醫院楊浦校區的709名手術診斷為子宮內膜異位症的女性被納入研究。此外，807名年齡匹配的對照組從同一時期同一醫院接受常規健康檢查的婦女中隨機選擇。所有對照組均無子宮內膜異位症病史(自述)。從參與者的醫院電子病曆中收集診斷子宮內膜異位症時的年齡、胎次、妊娠、既往分娩方式(如相關)、BMI和通過視覺模擬量表(VAS)自我報告的痛經狀態。上海醫院是上海地區最大的三級婦產科專科醫院，為上海這個擁有2000萬人口的中國最大、最富有的城市的城鄉人口提供服務。
經盆腔檢查、經陰道超聲或MRI診斷為子宮內膜異位症，組織學證實存在子宮內膜樣腺和間質。BMI以母體體重與身高之比(kg/m)計算2)診斷。根據世界衛生組織對亞洲/中國女性BMI的分類，BMI低於18.4 kg/m2，即18.5 ~ 22.99 kg/m2，即23-27.49 kg/m2，或大於27.50 kg/m2分別為體重不足、體重正常、超重或肥胖。17用10厘米線VAS評分近2年痛經程度。1810代表“無法忍受的疼痛”，0代表“一點也不疼”。該量表的得分分為輕度痛經(1 - 3分)、中度(4 - 7分)和重度(8 - 10分)。
樣本容量的冪
樣本量的計算基於子宮內膜異位症的估計發病率(10%-15%)。19每組至少需要139例，統計功率為90%，才能在0.05水平上檢測兩組之間的顯著性差異。本研究共納入709例病例。
統計分析
診斷時的年齡和BMI，初潮年齡用中位數和範圍表示。使用Prism軟件包采用t檢驗(非參數)評估無懷孕史患者與無懷孕史對照組之間診斷年齡或初潮年齡的差異。采用χ法比較口服避孕藥使用的差異2．用χ評價肥胖與子宮內膜異位症、BMI與痛經嚴重程度、手術終止史與子宮內膜異位症相關性的OR和95% ci2使用Prism軟件包。P<0.05為差異有統計學意義。
結果
研究人群的臨床特征
臨床特點總結於表1．診斷子宮內膜異位症的中位年齡為33歲(範圍18-59歲)，對照組的中位年齡為32歲(17-59歲)。兩組患者年齡差異無統計學意義(p=0.631)。
404例(57%)患者有懷孕史，顯著低於對照組(597,74%)(表1, p = 0.0004)。與對照組相比，患者懷孕的OR為0.465 (95% CI為0.379 ~ 0.572,p<0.0001)。由於無懷孕史患者的平均年齡明顯高於對照組(30.4±6.2 vs 27.6±5.7,p=0.0001)，我們隨後計算了年齡調整後的OR。與對照組相比，子宮內膜異位症患者懷孕的調整OR為0.413 (95% CI為0.325 ~ 0.524,p<0.0001)。此外，358例(50.5%)患者之前有活產，這也明顯低於對照組(481,59.5%)(表1, p < 0.0001)。
患者BMI中位數為21.1 kg/m(範圍15.2 ~ 33.5)2對照組為20.9 kg/m (15.8 ~ 33.6) kg/m2，顯示兩組間無總體差異(p=0.223)。357例(50.3%)患者報告痛經(VAS評分≥1)。
BMI與子宮內膜異位症相關
根據世界衛生組織對亞洲/中國女性的BMI分類(BMI低於18.4 kg/m2，即18.5 ~ 22.99 kg/m2，即23-27.49 kg/m2，或大於27.50 kg/m2分別為體重過輕、體重正常、超重或肥胖)，14.2%或60.3%，20.6%或4.9%的患者在診斷時體重過輕或體重正常或超重或肥胖(表2)．而在對照組中，14.1%(62.9%)、20.4%(2.6%)的女性體重過輕、體重正常、超重或肥胖。雖然總體而言，四組間BMI與子宮內膜異位症的相關性無差異(p=0.112)，但肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m)的OR2(95% CI為1.15 ~ 3.52,p=0.0185)。
BMI與痛經嚴重程度相關
總體而言，有357例(50.3%)患者報告痛經。其中輕度痛經212例(59.3%)，中度痛經84例(23.5%)，重度痛經61例(17.1%)。然後我們分析了BMI是否與痛經的嚴重程度相關。肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m)中重度痛經6例(37.5%)2)．當納入無痛經患者時，BMI與痛經嚴重程度無相關性(p=0.171)。然而，當我們集中分析BMI與痛經患者痛經嚴重程度的相關性時，肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m)出現嚴重痛經的OR值2)為3.64 (95% CI為1.195 ~ 10.15,p=0.025)，與正常體重患者(表3)．體重過輕或超重患者重度痛經OR與體重正常患者重度痛經OR差異無統計學意義(p>0.291)。
討論
主要發現
在這項大樣本量的回顧性和病例對照研究中，我們發現總體上BMI與子宮內膜異位症的發病率之間沒有相關性。然而，使用世界衛生組織對亞洲/中國女性的BMI分類(BMI >27.5 kg/m2肥胖)，我們發現與正常體重的女性相比，肥胖顯著增加了中國女性患子宮內膜異位症的風險。此外，我們還發現肥胖與痛經的嚴重程度相關。
解釋
子宮內膜異位症影響育齡婦女，是骨盆疼痛和/或痛經的主要原因之一。低BMI傳統上被報道與子宮內膜異位症的發病率有關。11然而，最近在澳大利亞進行的一項病例對照研究強調，BMI與子宮內膜異位症發病率的關係可能比簡單的負相關更複雜。13在這項研究中，作者發現56%的體重正常的女性，25.2%的超重女性，14.3%的肥胖女性患有子宮內膜異位症，隻有4.5%的患者體重不足。13最近另一項以人群為基礎的大樣本量研究報告稱，在以色列女性中，超過50%的患者BMI正常，隻有7.8%的患者體重不足。20.此外，最近的另一項研究發現，BMI與瑞典女性子宮內膜異位症的發展無關。21這些研究表明，BMI正常的女性也更有可能經曆子宮內膜異位症。在我們目前的病例對照研究中，與這些最近的研究一致，我們還發現，總體而言，根據亞洲/中國的BMI分類，BMI與子宮內膜異位症發病率的相關性沒有統計學差異。BMI與子宮內膜異位症發病率的相關性在這些近期研究中存在差異，包括我們目前的研究與以往研究的差異可能是由於BMI數據收集的時間不同。在這些最近的研究中，在診斷(或訪談)時收集了BMI數據，13 20 21在之前的研究中，10 15包括對照組在內的BMI數據是在女性10-16歲或18歲時收集的。盡管不同種族的子宮內膜異位症診斷的平均延遲時間為6-10年，5個6研究表明，中國子宮內膜異位症的診斷延遲時間最短(約3年)。7此外，生育是有活產史的婦女體重增加的潛在危險因素。22這表明非子宮內膜異位症組的女性在出生後可能有更高的BMI。
然而，在我們目前的研究中，我們發現肥胖患者(BMI超過27.50 kg/m)患有子宮內膜異位症的OR2)為1.979 (95% CI為1.15 ~ 3.52)，與體重正常的女性相比(p=0.0185)。雖然我們發現隻有5%的肥胖女性患有子宮內膜異位症，這一比例明顯低於其他民族，但根據世界衛生組織的報告，中國女性肥胖率在總人口中僅為2%-3%。17眾所周知，中國人的BMI比白種人的BMI要小。最近的兩項研究報告稱，根據世界衛生組織標準BMI分類，大約14.3%的患者屬於肥胖，13日20盡管世衛組織報告稱，2016年約有15%的18歲及以上女性肥胖(https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight)．我們發現的潛在機製尚不清楚。與肥胖相關的雌激素水平升高會影響正常排卵，導致月經周期縮短，從而減少子宮內膜異位病變的形成。然而，在我們目前的研究中，我們發現BMI和月經周期的相關性沒有統計學差異(p=0.258)。此外，兩項大型隨訪研究也報告了BMI與月經周期正常的女性子宮內膜異位症發病率之間的反向趨勢關聯。10日23因此，肥胖與子宮內膜異位症風險增加的關係需要進一步的研究來證實。
子宮內膜異位症是繼發性痛經的主要原因。然而，子宮內膜異位症患者痛經與BMI的關係尚未得到很好的研究。最近的一項研究報告，BMI與子宮內膜異位症的分期呈正相關。13在我們目前的研究中，盡管在所有病例中BMI與痛經的嚴重程度沒有關聯，但我們發現在痛經患者中，肥胖患者(BMI大於27.50 kg/m)發展為嚴重痛經的OR2)為3.64 (95% CI為1.195 ~ 10.15,p=0.025)。一項大樣本量的後續研究表明，肥胖和體重過輕的澳大利亞女性患痛經的風險都更高，24盡管許多研究報告了低BMI和痛經之間的聯係。25日26日有趣的是，在這項研究中，24作者發現，BMI指數較低的女性，即使體重平均每年增加1.7公斤，患痛經的風險仍高出30%。肥胖婦女子宮內膜異位症可能發展為嚴重痛經的潛在機製目前尚不清楚。子宮內膜基質細胞蛻膜化減少與子宮內膜異位症有關27肥胖會損害子宮內膜基質細胞的蛻膜化。28據推測，通過直接的子宮內膜效應，影響子宮內膜基質細胞蛻膜化可能導致對發展為1期子宮內膜異位症的保護，但隨後發展為嚴重形式的子宮內膜異位症。13這種推測需要進一步調查。綜上所述，我們報告肥胖可能是子宮內膜異位症患者發生嚴重痛經的危險因素。
不孕是子宮內膜異位症的臨床後果之一。在我們目前的病例對照研究中，我們發現，與對照組相比，調整年齡後，子宮內膜異位症妊娠率較低，子宮內膜異位症妊娠的OR為0.413 (95% CI 0.325至0.524,p<0.0001)。在我們的研究隊列中，我們沒有不孕不育的數據，但是，仍然有57%的患者有懷孕史。最近一項針對瑞典婦女的病例對照研究報告稱，75%患有子宮內膜異位症的婦女以前有過一次以上的活產。21因此，子宮內膜異位症和不孕症之間的關係仍然存在爭議，因為仍然不清楚子宮內膜異位症和不孕症是否具有共同的病因或發病機製。29子宮內膜異位症與不孕症之間的關係有待進一步研究。
這項研究有一些局限性。首先，對照組患者的痛經狀況和婦科病史是自我報告的，這可能會導致偏差。理想的對照是通過正常的腹腔鏡檢查或正常的檢查和成像來確定的。其次，本研究中的數據來自中國最富有的城市上海的一家三級醫院。這為居住在上海的女性提供了更好的醫療服務，這一點很重要，因為獲得高質量的醫療服務可以顯著影響子宮內膜異位症的診斷。30.此外，本研究為回顧性研究，由於子宮內膜異位症症狀較輕的肥胖女性由於手術困難，可能不接受手術治療，這可能導致BMI與痛經之間的關係存在偏倚。我們目前的研究沒有涉及我們隊列中的醫學合並症。最後，由於BMI分類亞分析的樣本量較小，我們的研究結果需要在更大的樣本量下進一步研究。
綜上所述，在這項樣本量較大的回顧性和病例對照研究中，我們發現BMI與子宮內膜異位症的發病率無關，但肥胖是中國女性子宮內膜異位症的危險因素。此外，BMI與子宮內膜異位症患者痛經的嚴重程度相關。
致謝
作者要感謝Peter Stone教授，他是奧克蘭大學婦產科的產科醫生和婦科醫生，感謝他審閱了這份手稿。
參考文獻
腳注
YT和MZ貢獻相當。
貢獻者所有作者都參與了手稿的起草、編輯和批準。除此之外，每個作者都貢獻了以下工作:YT, MZ, YG:收集了本文報道的數據;lh:協助數據分析;SC、QC、GQC:設計研究，撰寫稿件初稿;QC:完成終稿。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準本研究獲得複旦大學婦產科醫院倫理委員會批準(文獻號2020-59)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明如有合理要求，可提供資料。