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摘要
客觀的為了評估佛羅裏達州煙草控製方案的投資回報率(ROI)，佛羅裏達州無煙草局(BTFF)根據1999年至2015年該方案降低死亡率而節省的醫療保健支出和死亡率成本進行了評估。
方法我們使用一種綜合控製方法來估計BTFF對1999年至2015年佛羅裏達州吸煙導致的死亡率、生命損失年數(YLL)、醫療支出和因吸煙導致的過早死亡的經濟價值的影響。我們計算了醫療保健支出和節省的生命年價值的投資回報率。
結果從1999年到2015年，佛羅裏達州的成人吸煙率平均比合成對照州低0.98個百分點(19.6%對20.6%)。1999年至2015年期間，醫療保健支出的投資回報率為9.61，過早死亡的投資回報率為112.44。這些投資回報率表明，BTFF每支出1美元，因吸煙導致的醫療保健支出就減少近11美元，因吸煙導致的死亡率導致的YLL相關經濟成本減少總計約113美元。
結論我們的研究結果表明，BTFF導致了更少的YLL，大量的醫療保健成本節約和大量的死亡率節約。醫療保健支出和過早死亡率的正投資回報率表明，BTFF是一項良好的公共資金投資。
- 公共衛生
- 衛生經濟學
- 統計與研究方法
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
本研究采用合成對照組方法來確定佛羅裏達州無煙局(BTFF)的有效性。
我們根據吸煙導致的醫療保健支出節省和過早吸煙導致的死亡率降低來估計BTFF支出的投資回報。
我們研究的一個局限性是，在BTFF開始之前，合成對照組並不完全適合佛羅裏達州，並且在BTFF開始後的一段時間內，合成對照組有一些煙草控製資金。
另一個限製是，我們沒有考慮吸煙的所有可能成本。
背景
佛羅裏達州無煙局(BTFF)是美國最大的全州煙草控製項目之一。該規劃的目標是通過勸阻使用煙草來保護人們免受使用煙草對健康的危害。該計劃始於1998年，起因是與煙草公司達成訴訟和解，以支付該州醫療補助計劃的吸煙費用。BTFF資助了一項以青年為重點的媒體運動、一項全州範圍的青年賦權方案、學生反對煙草工作、地方社區夥伴關係，並促進了基於課程的預防煙草使用教育。以青少年為中心的媒體宣傳活動已被證明與青少年吸煙率下降有關。1 - 3從1999年到2003年，年度規劃資金從1700萬美元到4900萬美元不等，從2004年到2006年下降到不足100萬美元。幾項研究表明，2004年至2006年的資金削減降低了該計劃的效果。４ ５由於州憲法投票倡議，資金於2007年完全恢複，BTFF開始按照疾病控製和預防中心(CDC)綜合煙草控製方案最佳做法的建議管理該方案。2008年至2015年，全州煙草綜合規劃的年度撥款從5200萬美元到6700萬美元不等，佛羅裏達州在達到疾病預防控製中心建議的供資水平方麵名列前15個州。6自2007年以來，煙草綜合控製框架由煙草綜合控製規劃的五個規劃組成部分組成:國家和社區;普及衛生傳播;停止;監測和評價;基礎設施，行政和管理。研究表明，BTFF媒體宣傳活動增加了國家資助的戒煙服務的使用，增加了全州範圍內戒煙嚐試的人口水平，並減少了佛羅裏達州戒煙者的複發。7號到9號
幾項研究還審查了煙草控製方案對保健支出節省的影響，因為煙草流行率相對於方案支出有所下降。Dilley的一項研究等10將華盛頓的吸煙率與全國平均水平進行比較，以確定煙草控製計劃的有效性。他們發現，在為華盛頓州的州煙草控製規劃提供資金的10年期間，該規劃每花費1美元，該州就節省了5.73美元與住院人數減少相關的費用。理查德的一項研究等11研究了馬薩諸塞州醫療補助戒煙項目的投資回報率(ROI)。他們發現，在醫療保健儲蓄方麵，投資回報率為2.12。11
Lightwood and Glantz12日13估計了加州和亞利桑那州煙草控製規劃在減少吸煙率和減少消費所節省的保健支出方麵的影響。在這兩項分析中，他們使用了38個州作為對照組，這些州沒有實質性的煙草控製計劃，也沒有每包50美分或更高的煙草稅。他們發現，在加州，煙草控製規劃每節省1美元的規劃支出，就能節省50美元的醫療保健支出。在亞利桑那州，他們發現保健支出節省與方案支出之比為10:1。
Abadie等14使用綜合控製方法評估加州的99號提案。他們發現，在第99號提案通過後，加州的煙草消費量相對於加州的合成對照組有所下降。在Abadie中，作者論證了在這樣的分析中使用一個綜合比較組的重要性(即，使用數據驅動的方法來選擇一個比較組，而不是使用，例如，美國其他地區作為比較組)。
在本文中，我們從以下兩個方麵評估了BTFF的投資回報率:(1)醫療保健支出節約——衡量1999年至2015年項目支出節省的直接成本;(2)由於項目降低死亡率而節省的死亡率成本——衡量1999年至2015年項目支出節省的間接成本。
方法
數據
為了進行綜合控製分析，我們使用了1991年至2015年CDC行為風險因素監測係統的數據。15我們使用了來自美國人口普查的各州人口統計數據(年齡和性別分布)。16 - 19我們從當前人口調查的年度社會和經濟補充資料中獲得了各州的具體收入和貧困水平。20 21
我們使用的數據來自2014年CDC推薦的資金水平6確定各州具體的資助建議閾值。我們將這些數據更新為1999年至2015年每個州特定年份的資金建議，並使用消費者價格指數(CPI)進行調整。國家煙草控製規劃資金的數據由RTI國際收集。煙草控製規劃資金數據反映了來自聯邦(如美國疾病控製與預防中心的國家煙草控製規劃)、州(如卷煙稅收入、總和解協議收入)和非政府(如羅伯特·伍德·約翰遜基金會、美國遺產基金會)來源的資金。
我們從2017年全球疾病負擔(GBD)研究中獲得了1999年至2015年佛羅裏達州總死亡率和吸煙導致的死亡率以及平均剩餘壽命的年度估計。22這些數據按地理、年份、年齡和性別分列，記錄了300多種疾病和傷害造成的過早死亡和殘疾。我們從醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)獲得了1991年至2014年按居住州和醫療保健類型劃分的名義年度醫療保健支出數據。23
分析
綜合控製估計
為了評估BTFF資金對吸煙率的影響，我們采用了一種綜合控製方法14將佛羅裏達州的成人吸煙率與合成對照進行比較。綜合控製方法基本上為佛羅裏達州創建了一個比較組，該比較組與實施BTFF計劃之前佛羅裏達州的成人吸煙率趨勢最匹配(預處理期，在我們的分析中是1991-1998年)。合成對照組代表了在佛羅裏達州沒有BTFF的情況下，佛羅裏達州成人吸煙率在治療後時期(1999-2015年)的趨勢。為了構建佛羅裏達州的綜合比較，綜合控製方法結合了一組州，形成基於成人吸煙率預測因子的綜合控製。我們使用18歲以上人口的百分比、男性人口的百分比、報告在過去一年中嚐試戒煙的人口的百分比、該州收入中位數、貧困率、報告在過去一周飲酒的受訪者的百分比以及報告在過去一周鍛煉的成年人的百分比作為預測指標。這些變量是1991 - 1998年期間的平均值，並通過增加滯後3年的吸煙率(1991年、1995年和1998年)來增強。為了確定沒有顯著煙草控製規劃資金水平的控製組州，我們比較了疾病預防控製中心建議的每個州的資金水平與該州的煙草控製規劃資金水平。我們使用Stata包synth24對所選狀態進行綜合控製分析。均方預測誤差(MSPE)最低的模型包括吸煙滯後、男性百分比、18歲以上人口百分比、戒煙嚐試百分比、收入中位數、貧困率、飲酒百分比和運動百分比(見在線補充附錄1了解更多詳情)。
結果表明，在項目資助開始之前，佛羅裏達州的吸煙趨勢最好由阿拉巴馬州(21%)、密歇根州(15.6%)、新澤西州(31.8%)、田納西州(11.2%)和德克薩斯州(20.5%)的組合來再現。看到在線補充附錄1獲取模型中包含的潛在控製州列表，以及用於構建佛羅裏達州合成控製的每個州的相對權重。零權重的國家不屬於綜合管製的一部分。
表1包含佛羅裏達州與選定預測變量的綜合控製的比較。佛羅裏達州的預處理特征與合成對照密切相關。在線補充附錄1還提供了佛羅裏達州和綜合管製州在若幹煙草控製政策措施(香煙消費稅和清潔室內空氣法)方麵的比較。
我們按照Abadie中概述的程序對我們選擇的合成對照模型進行了安慰劑試驗et al。14對於安慰劑測試，我們將佛羅裏達州替換為合成對照組的每個潛在供體，將佛羅裏達州作為潛在控製州放入供體池中，並重新評估合成控製模型。然後，我們計算計劃後階段的MSPE與計劃前階段的MSPE的比率。在我們的例子中，這導致了13個測試。我們比較了佛羅裏達州mspe前與mspe後的比率與合成對照的每個潛在供體的比率(見在線補充附錄1)。
我們還進行了敏感性分析。為此，我們進行了綜合控製估計，並計算了六個模型規格中每個規格的ROI，這些規格與我們選擇的模型相比具有下六個最低的mspe。這將創建一個新的合成控製組，然後將佛羅裏達州與新創建的合成控製組進行比較。我們報告了這六個模型的平均和中位數投資回報率(見在線補充附錄1)。這為我們提供了6個新的roi，並且是我們的結果對我們創建的特定模型和合成對照組的敏感性的度量。
Smoking-attributable成本
吸煙導致的醫療支出(直接成本)
我們根據過去10年可獲得的CMS數據(2004-2014年)中佛羅裏達州醫療總支出的平均年增長率估算了2015年佛羅裏達州的醫療總支出總額。我們根據美國勞工統計局(Bureau of Labor Statistics)編製的全國醫療保健CPI，調整了佛羅裏達州1999年至2015年的名義年度醫療保健總支出。25本文中呈現的所有醫療保健支出均以2015年經通脹調整後的實際美元表示。我們通過將佛羅裏達州經通貨膨脹調整的年度總醫療保健支出乘以佛羅裏達州醫療保健支出的吸煙歸因分數(SAF)的年度估計值，計算出佛羅裏達州每年因吸煙導致的醫療保健支出。我們從Miller那裏獲得了1993年佛羅裏達州醫療保健支出的SAF估計et al。26他們根據1987年全國醫療支出調查估計的年度個人支出的兩部分模型計算了SAFs。
由於佛羅裏達州特有的SAF的新估計不容易獲得，而且很難獲得產生此類估計的數據要求，因此我們調整了1993年佛羅裏達州的SAF，以考慮1994年至2015年佛羅裏達州成人吸煙率的變化。米勒報告的SAF估計等26不包括牙科保健的醫療支出。我們遵循這種方法，並從我們的分析中排除了牙科服務的醫療保健支出。
吸煙導致的死亡率(間接成本)
吸煙導致的死亡率的SAF代表了佛羅裏達州因吸煙導致的總死亡人數的一部分。利用佛羅裏達州GBD的總死亡率和吸煙導致的死亡率數據，我們得出了佛羅裏達州每個性別、5歲年齡組和我們分析數據中包含的33種特定原因中與吸煙相關的死亡率的SAF。我們使用GBD關於佛羅裏達州吸煙歸因死亡(SAD)的數據以及GBD按性別和5歲年齡組劃分的平均剩餘預期壽命數據來計算吸煙歸因壽命損失年(YLL)。為了計算YLL，我們將每個性別和5歲年齡組的SAD年度數量乘以該性別和5歲年齡組的平均剩餘預期壽命。
估算佛羅裏達州因吸煙導致的過早死亡的經濟價值
我們使用統計生命年方法計算了佛羅裏達州吸煙導致的過早死亡的經濟價值。我們使用的生命年(LY)價值為20萬美元。27我們根據通脹調整後的2015年CPI，將這一數據更新為235,135美元。與美國食品和藥物管理局的做法一致，我們在計算LY值時使用了3%的社會貼現率。28
評估BTFF對SAD和成本的影響
為了估計BTFF對1999年至2015年佛羅裏達州吸煙導致的SAD、YLL、醫療保健支出和過早死亡的經濟價值的影響，我們采用了佛羅裏達州合成對照和基於佛羅裏達州成人吸煙率估計的估計值之間每個吸煙歸因結果的差異。
ROI
我們計算了節省的醫療保健支出和節省的生命周期價值的投資回報率。ROI的計算方法是淨節省除以方案成本，其中淨節省是由於方案節省的醫療保健支出或生命周期價值與方案成本之間的差額。對於醫療保健支出和死亡成本(節省生命的估值)，我們通過彙總1999年至2015年的年度價值以及煙草控製規劃支出來計算累計總額。
病人及公眾參與
沒有患者參與這項研究。
結果
綜合控製
圖1顯示了分析期間(1991年至2015年)佛羅裏達州每年的成人吸煙率和綜合控製。BTFF獲得資助的年份用灰色陰影表示。在預處理期間(1991-1998)，佛羅裏達州的平均吸煙率為23.0%，而同期合成對照的平均吸煙率為23.1%。2004年，在BTFF撤資之前，佛羅裏達州的吸煙率為20.2%，而合成對照的吸煙率為22.0%。在退還BTFF期間(2008-2015年)，佛羅裏達州和合成對照的平均吸煙率為17%。%和18.9%。在退款後的所有年份裏，合成控製組的吸煙率始終高於佛羅裏達州。完整的流行率估計可在在線補充附錄1。我們估計BTFF對成人吸煙率的影響是在治療後時期(1999-2015年)，佛羅裏達州的吸煙率與綜合對照的差異。我們使用估算的吸煙率下降來量化煙草控製項目在佛羅裏達州節省的成本。
綜合控製分析結果。BTFF，佛羅裏達無煙局。
在模型選擇之後，我們按照上述方法(見在線補充附錄1)。我們發現，在進行的13個安慰劑試驗中，FL的MSPE比合成對照州的11個MSPE大，也就是說，佛羅裏達州在某種意義上通過了13個安慰劑試驗中的11個。我們對這些結果的解釋是，佛羅裏達和合成佛羅裏達之間觀察到的吸煙率差異可能是佛羅裏達BTFF的結果。我們還進行了敏感性分析，其中我們進行了綜合對照分析，並計算了六個模型中每個模型的投資回報率，這些模型的MSPE在計劃前期間與佛羅裏達州的綜合對照組的吸煙率進行了比較(見在線補充附錄1)。這些結果表明，這些不同模型(每個模型都將佛羅裏達州與不同選擇的合成佛羅裏達州進行比較)的平均ROI在醫療保健利用率方麵為5.7(與我們從最佳模型9.6的估計相比)，在死亡率方麵為52.9(與我們估計的112.4相比)。
Smoking-attributable成本
醫療保健(直接)費用
表2介紹了1999年至2015年佛羅裏達州總醫療支出和吸煙導致的醫療支出的年度估計。在佛羅裏達州吸煙歸因醫療支出提出了成人吸煙率在佛羅裏達州和這些年來的綜合控製。2015年，佛羅裏達州因吸煙導致的醫療支出估計約為81.6億美元。如果成人吸煙率保持在合成控製估計的較高水平，2015年佛羅裏達州因吸煙導致的醫療保健支出估計為90.9億美元。與合成對照相比，2015年佛羅裏達州成人吸煙人數減少，這意味著2015年佛羅裏達州直接醫療支出節省了近9.299億美元。從1999年到2015年，佛羅裏達州因吸煙導致的醫療支出平均每年節省近4.51億美元。從1999年到2015年，與綜合控製相比，佛羅裏達州成人吸煙率的下降累計減少了近76.7億美元的吸煙相關醫療支出。
死亡(間接)成本
表3呈現SAD和由SAD引起的YLL。在1999年至2015年期間，佛羅裏達州估計有544121例SAD。1999年至2015年，由於過早死亡，佛羅裏達州的SAD估計導致了8 384 783例YLL。如果佛羅裏達州的成人吸煙率與1999-2015年合成對照的水平相同，佛羅裏達州估計有573 127例SAD，導致估計的8 836 184例YLL。1999-2015年佛羅裏達州成人吸煙率與綜合對照患病率的差異導致1999-2015年期間佛羅裏達州估計避免了29006例SAD，由於BTFF的資助，估計避免了451 402例YLL。
表3給出了由於SAD造成的YLL經濟價值的估計。在1999年至2015年期間，佛羅裏達州因SAD造成的YLL經濟價值約為1.52萬億美元。如果成人吸煙率保持在我們估計的合成對照的較高水平，1999-2015年佛羅裏達州因SAD引起的YLL的經濟價值估計為1.61萬億美元。與合成對照相比，佛羅裏達州成人吸煙率的下降導致1999-2015年間，由於SAD, YLL的經濟價值估計節省了約819.3億美元。
投資回報
ROI結果總結在表4。從1999年到2015年，與佛羅裏達州成人吸煙率保持在較高的合成控製水平相比，佛羅裏達州因吸煙導致的醫療支出減少了近77億美元。在同一時期，佛羅裏達州在其煙草控製規劃上總共花費了7.223億美元(按2015年通貨膨脹調整後的實際美元計算)。1999年至2015年，佛羅裏達州因吸煙導致的醫療支出的投資回報率接近10:1。就因SAD引起的YLL的經濟價值而言，1999年至2015年佛羅裏達州的投資回報率約為112:1。這些投資回報率表明，1999年至2015年期間，BTFF每支出1美元，同期因吸煙導致的醫療保健支出減少近11美元，因SAD造成的生命損失的經濟成本減少約113美元。
討論
這項研究有助於文獻提供證據的有效性和效率的綜合國家煙草控製規劃。雖然有證據表明國家煙草控製規劃減少了煙草使用，規劃組成部分具有成本效益，但很少有研究報告其投資回報率。鑒於不同的社會人口和經濟背景，國家煙草控製規劃在供資水平、實施和有效性方麵可能各不相同。因此，有必要進行針對特定州的評估，以確定有效性，為項目建立支持，並為一個州的決策者提供有用的信息。這項研究對建立全麵的州煙草控製規劃的總體案例以及對佛羅裏達州的決策者具有相關性。
我們的研究結果表明，BTFF在降低吸煙率方麵具有重要作用。在2007年該項目的資金返還後，佛羅裏達州與合成對照在減少吸煙率方麵的差異更大。這些吸煙率的降低轉化為醫療保健支出的大量節省，吸煙導致的死亡率和YLL的降低，以及與減少過早吸煙導致的死亡率相關的經濟成本。我們還發現，就醫療支出和死亡率而言，FL BTFF計劃的投資回報率均為正。研究結果表明，BTFF方案產生了超過方案支出的節餘或費用削減。
我們的結果與其他研究結果一致，這些研究發現煙草控製規劃的投資回報率為正，表明它們是值得的公共資金投資，並且產生的儲蓄大大超過用於規劃的資金。我們估計的BTFF方案的投資回報率也優於其他公共衛生幹預措施。對公共衛生幹預措施投資回報率研究的回顧發現，所有幹預措施的投資回報率中位數為14.1。29我們在醫療保健支出方麵的估計投資回報率接近所有幹預措施的中位數，而我們對死亡率(YLL的經濟估值)的估計投資回報率要高得多。
與任何此類研究一樣，我們的研究也有一些局限性。首先，盡管我們為佛羅裏達州創建了一個綜合控製，但我們的綜合控製州也有一定程度的煙草控製支出。理想的控製是沒有資金。然而，這表明我們對投資回報率的估計是保守的，如果我們隻有沒有資金的州，我們會發現佛羅裏達州的投資回報率更高。其次，我們的方法是基於佛羅裏達州成人吸煙率與合成對照的比較，假設對照代表佛羅裏達州在沒有煙草控製規劃的情況下的成人吸煙率。由於我們沒有明確控製香煙消費稅、清潔室內空氣法或其他可能影響吸煙率的因素，如果在治療後時期，佛羅裏達州和綜合控製之間的這些政策存在差異，我們可能高估或低估了佛羅裏達州計劃的有效性。在在線補充附錄1，我們將佛羅裏達州與合成控製組在這些煙草控製政策上進行比較。綜合控製在後期比佛羅裏達有更多的稅收增加和更高的稅收水平。佛羅裏達州的工作場所和餐廳清潔室內空氣法覆蓋的人口比例較高，但與合成控製相比，無煙酒吧覆蓋的人口比例較低。這些結果表明，綜合控製州在佛羅裏達州BTFF開始後的一段時間內實施了煙草控製政策，因此支持了我們的論點，即我們估計的佛羅裏達州BTFF的投資回報率可能被低估了。第三，合成對照並不完全符合預處理期間佛羅裏達州吸煙率的趨勢。預處理期間趨勢的任何差異都可能對佛羅裏達州和綜合對照之間吸煙率差異的估計產生偏倚，從而對ROI產生偏倚。佛羅裏達州吸煙率的簡單回歸模型和規劃前時期的綜合控製表明，斜坡相對平坦，沒有顯著差異(結果未顯示)。第四，我們也沒有考慮吸煙的所有可能成本，例如，二手煙的成本不包括在內。將這些費用包括在內將增加估計的投資回報率，因為減少吸煙率將增加二手煙醫療保健支出和死亡率帶來的節省。最後，我們關於醫療保健支出的SAF數據是過時的，盡管它是佛羅裏達州特有的。26雖然對整個美國醫療保健支出的SAF的最新估計是可用的，30.目前還沒有佛羅裏達州的最新估計數據。然而，全國的估計與我們使用的佛羅裏達州的估計相似。
積極的投資回報率向決策者表明，一項計劃或幹預是一項好的投資。對於項目決策者和利益相關者來說，了解特定於州的ROI至關重要，因為用於ROI計算的成本和收益的可用度量在各州之間差異太大，無法由單個州解釋和使用。本文認為BTFF是一項很好的公共資金投資。在決策者麵臨艱難選擇的環境下，本研究的結果表明，大幅削減對BTFF的資助可能會導致醫療支出和過早死亡方麵的額外成本。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個僅限網絡的文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件中製作而成，並沒有為內容進行編輯。
腳注
貢獻者JN在AJM和NM的貢獻下開發了研究概念和設計。RW, AJM和NM進行了所有分析。JN撰寫了手稿的初稿，AJM, NM, RW, JD和LP的貢獻。所有作者都參與並批準了最終稿件。
資金本研究的資金由與佛羅裏達州衛生部簽訂的合同提供，合同編號:COTGC。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者同意發表不是必需的。
倫理批準這項研究隻使用了沒有個人身份信息的公開數據，因此不涉及人類受試者的研究。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明無數據。我們在研究中使用的數據在手稿中被確定，以及所使用方法的描述。更多細節可根據要求提供。
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