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客觀的抗精神病藥物使用指南首發精神病(聚全氟乙丙烯)最初建議藥物選擇的基礎上副作用與劑量範圍的低端。我們的目的是描述的模式在聚全氟乙丙烯抗精神病藥物使用在21年的環境中改變臨床指南和精神病專家早期幹預的發展(EIP)服務。
設置以社區為基礎的精神衛生服務在南郡都柏beplay体育相关新闻林(000年人口187)和一個巨大的私人醫院。
參與者參與者包括465名患者聚全氟乙丙烯(146從流行病學研究(1995 - 1999)和319年從一個專家EIP服務(2005 - 2016))。抗精神病藥物治療沒有超過30天在學習條目。
結果測量這是處方行為的描述性研究的背景下,服務開發和改變方針。
結果第一代抗精神病藥物是早期隊列規定的65%相比,EIP人群的4.3%。奧氮平最初規定EIP病人的79.7%。初始劑量的藥物經常被低(≤50%的英國國家規定(BNF)最大)兩組(71%和78.6%)。人口調查和臨床因素沒有顯著影響抗精神病藥物的最初的選擇。單變量logistic回歸分析顯示住院治療設置與更高的初始劑量抗精神病藥物(BNF最大> 50%)。增加劑量需求與EIP服務接觸的第一個月與貧窮有關全球功能基線,更大的陽性症狀在基線和住院治療。然而,這些協會並沒有在多變量模型中。
結論第二代抗精神病藥物處方占優勢,但準則往往忽視了在選擇奧氮平盡管較低的初始劑量。EIP服務應該包括積極支持優化藥品符合循證指南。
- 精神分裂症與精神疾病
- 協議和指南
- 成人精神病學
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本研究的優點和局限性
這21年的研究描述了自然的抗精神病藥物處方實踐首發精神病患者在兩個離散時間之前和之後的引入精神病的早期幹預服務。
所有465名患者有一個客觀評價首發精神病的診斷使用工具進行驗證。
所有參與者沒有抗精神病藥物暴露前的研究。
研究的一個限製是它回顧性質,意味著一些數據都沒有。
堅持國際利率處方指南也許反應了一定的事實,他們沒有專門推廣在這項研究中設置。
介紹
早期幹預在精神病(EIP)已經被證明可以減少疾病嚴重程度,減少住院治療和改善方麵的參與學校或工作等社會功能。1好處是中期在短期內持續。2 3EIP組件的服務對於不同的具體幹預措施。共同的主題,然而,包括使用藥物、心理幹預等認知行為治療,家庭幹預、康複幹預和心理教育。1EIP的保健也隨一些服務模型由獨立的多學科小組專家和其他人通過加強社區精神衛生團隊(CMHT),員工在CMHTs照顧EIP的人除了他們平常的角色。beplay体育相关新闻的中心與分支模型涉及到“中心”集中專家支持專業人員或嵌入在當地CMHTs輻條。4盡管變化EIP服務如何交付,最近的證據表明,早期幹預方法可能是有效的。5個6
抗精神病藥物是照顧那些經曆精神病的重要組成部分。響應第一個抗精神病藥物首發精神病(聚全氟乙丙烯)高達到80%的減少症狀。7與抗精神病藥物維持治療減少了住院治療上,提高預期壽命和提高功能的結果。8 - 11的證據,沒有人給代理商已經顯示出顯著優勢的功效在這個人口,12國際指南推薦耐受性時應該主要影響藥物的選擇。13氯氮平通常是留給那些沒有充分回應抗精神病治療;然而,缺乏響應應該及早發現和氯氮平發起改善結果。13日14此外,劑量的藥物也應該低聚全氟乙丙烯比用於治療後發作的精神分裂症,因為人們經曆聚全氟乙丙烯尤其敏感,抗精神病藥物的效果和副作用。
藥理治療指南已經進化早期幹預服務的整個生命周期中一個顯著的變化是第二代抗精神病藥(SGA)的作用。15 - 17日國家健康研究所和護理卓越(NICE),例如,推薦sga作為初始治療在2000年代早期。新興證據關於sga的相對風險,尤其是代謝風險,導致了變化在2009年更新的指南最初的選擇是由抗精神病藥物的副作用,而不是分類。17病人結果研究小組(港口)指南,還在2009年更新,特別是排除奧氮平作為一線治療的選擇16和其他指南開發團體也紛紛效仿。15日18EIP服務不同的方式發布信息有限的藥物處方醫生培訓、治療目標、算法或治療指南和交付。19這也許是驚人的證據不使用抗精神病藥物在臨床實踐中。20 21
在這項研究中,我們描述的模式聚全氟乙丙烯患者抗精神病藥物的使用在兩個群的進化臨床實踐指南和引進專業的電子政務服務。我們的目標是確定(1)遵守國際準則建議最初的選擇和劑量的抗精神病藥物,(2)是否一個特定範圍的臨床或人口因素基線與選擇有關的藥物或藥物治療患者的初始劑量由EIP服務支持。
方法
研究設計
藥物的研究是回顧性檢查規定兩群患者前後聚全氟乙丙烯的引入電子政務服務。數據聚集從臨床記錄,EIP研究數據庫和電子處方記錄。本文使用的是加強觀察性研究的報道在流行病學隊列研究報告指南。22
研究背景
提取數據從一個以社區為基礎的精神衛生服務位於都柏林市區南郡的現有人口約187 000人beplay体育相关新闻。一個大型私人醫院,位於集水區域,也參與了這項研究。EIP服務之前流行病學研究第一集(FES)在1995年和1999年之間。23本研究的證據是用於保護資金都柏林和東部治療和早期護理團隊(檢測)。專業檢測團隊提供快速評估過程時段導致心理和家庭幹預措施。抗精神病藥物的使用是由病人的精神病學家。
參與者和入選標準
菲斯的臨床流行病學隊列(C1)是一個完整的樣本招募所有病人在第一集一生的排水區1995年和1999年之間的精神病。患者包括如果他們12歲或以上,同意參與,收到不到30天的抗精神病藥物治療。情況下包含在檢測隊列(C2)被EIP評估服務在2005年和2016年之間,並同意參與這項研究。參與者年齡在16 - 65和收到不到30天的抗精神病藥物治療之前EIP服務評估。在評估的時候,知情同意是由父母或監護人為所有參與者18歲以下符合研究協議和倫理委員會的要求。軍團中描述圖1。
描述的同年齡組患者早期幹預服務,時間框架表示,入選標準、人口和與變量。一個治療精神病的持續時間。b結構化的臨床訪談dsm - iv軸紊亂。c積極的和消極的綜合症。d全球評估的功能。e陽性症狀的評估。f陰性症狀量表評估。EIP,精神病的早期幹預。
評估
參與者包括如果他們聚全氟乙丙烯的診斷基於dsm - iv軸結構化臨床采訪障礙。24規模的全球評估功能(GAF)被用來率主觀社會、職業和心理功能。分數範圍從100年(極高的功能)到1(嚴重損害)。25C1,心理症狀進行評估使用正麵和負麵症狀量表(PANSS)。26數值的總和是得分的個別項目領域產生陽性症狀和陰性症狀評分在一係列7-49和複合精神病理學評分在16 - 112。陽性症狀量表評估(SAPS)和規模的評估陰性症狀(SANS)的等級量表在臨床研究中使用,用於評估症狀在C2。27無措施25-item陰性症狀,6個規模。項目列出的五個域下情感遲鈍,失語症,方案/冷漠、快感缺乏/無社會性和關注。削弱了措施34-item陽性症狀,6個規模。項列在幻覺、妄想、怪異行為和積極的正式的思想障礙。尺度都是由訓練有素的醫生參與兩分的可靠性。時間治療精神病(DUP)被定義為第一次經曆之間的間隔精神病症狀(s)和表示為起始治療的精神科服務;第一次躁狂的症狀(s)是用於雙相情感障礙。28
抗精神病藥物的處方數據
處方數據與C1編譯從紙質圖表。EIP隊列(C2)處方數據時臨床評估(T1)收集的一部分的研究結果在聚全氟乙丙烯EIP的介紹服務。藥物的初步評估是臨床醫生在研究數據庫中記錄的進行評估。從數據庫中數據缺失和處方信息經過1個月的參與與服務(T2)收集使用醫院和門診電子處方配藥記錄記錄。報告的細節處方記錄產生的電子健康記錄分別使用發現另外,商業智能軟件。這是處方生成1周內指定的時間點是當前藥物。情況下藥物的數據被排除在外。
常規抗精神病藥物被包括在內。抗精神病藥物用於短期臨機應變的基礎上或快速tranquilisation被排除在外。藥物被切換,我們認為這是適當的複方用藥,包括新的抗精神病的選擇假設開關將會完成。
劑量的抗精神病藥物被分為“低”,< 50%的當前英國國家規定(BNF)最大劑量;媒介,> 51%,<當前BNF最大劑量的100%;和高劑量,> 100%的當前BNF最大劑量。這種方法的基本原理是基於藥理治療指南推薦劑量的治療劑量範圍的低端。13一個例外是利培酮的< 6毫克被歸類為“低”劑量聚全氟乙丙烯基於準則的建議。16當前的BNF劑量標準氟呱啶醇應用,但應該注意的是,BNF最大劑量減少了在本研究的一生。
統計方法
最初,描述性統計是用來描述兩組基線特征和一般處方模式。手段和SDs報告連續變量和頻率和百分比為分類變量。連續尺度顯示的證據或預計將顯示一些傾斜,平均差也。奧氮平處方的散點圖是用來顯示趨勢隨著時間的推移,一個指標包括首次出版在2009年的指導方針建議反對使用奧氮平在聚全氟乙丙烯作為初始藥物。單變量和多變量邏輯回歸分析被用來探索潛在的人口統計學和臨床關聯使用奧氮平(是/否),劑量發起(中/高和低)和同樣劑量的變化(增加vs相同或減少)。人口統計學和臨床變量模型中包括年齡,性別,DUP, GAF,削弱了、診斷和焦慮症狀。使用SPSS統計分析進行V.24和占據V.13。
病人和公眾參與
病人和公眾都沒有參與這項研究。
結果
人口統計學和臨床特點
人口統計學和臨床基線數據從菲斯(C1)中所描述的表1和以前的報告。28臨床流行病學這是一個完整的樣本和所有人展示了聚全氟乙丙烯同意參加。人口和臨床特點為EIP服務(C2)包括對那些同意參與研究和為誰開數據(表1)。參與者在兩個時期主要是男性,平均年齡為28.5(標準差11.1)年早期組和32.5(標準差11.3)年EIP隊列。兩個組別,多數在住院設置和評估精神分裂症譜係是最常見的初始診斷(表1)。
抗精神病藥物的選擇
處方共有465名患者的數據,包括146年319 C1和C2。例排除如果處方數據沒有可供C1 (n = 25)或如果沒有處方數據初步評估或個月隨訪時C2。抗精神病藥物的處方模式中描述表2。在C1 sga的比例從32.2%上升到90%,C2。第一代抗精神病藥(FGA)使用主導C1(65.1%),最常選擇的舒必利(19.2%),其次是甲硫噠嗪(11%)和氟呱啶醇(10.3%)。奧氮平是最經常使用的SGA在這項研究的時間和處方頻率每年在增加圖2。指南出版於2009年建議反對使用奧氮平作為初始藥物聚全氟乙丙烯和擴大選擇第一或第二代藥物似乎沒有影響處方模式。使用C2數據、邏輯回歸分析被用來探索人口和臨床關聯使用奧氮平(表3)。單變量分析顯示證據的協會的功能大體評定量表,在GAF每單位增加規模,奧氮平的可能性是,相比之下,沒有奧氮平,減少(或0.97;95%可信區間0.95到0.99)。然而,沒有進一步的證據協會與其他變量的單變量或多變量分析。
奧氮平的比例(%)規定每年為評估首發精神病患者。指南出版於2009年建議反對使用奧氮平作為初始藥物首發精神病(聚全氟乙丙烯)和擴大選擇第一或第二代抗精神病藥物(橙色線)。
數據可供C2顯示10例(3.3%)患者在T1和T2 11例(3.9%)患者沒有規定的抗精神病藥物。在初步評估,那些沒有接受抗精神病藥物有以下初步診斷:“所有其他精神病診斷”(n = 4),藥物誘發精神病、重度抑鬱症(n = 2),簡短的精神病發作(n = 2)和妄想的障礙。然而,這些數據僅僅是可識別的病人處方電子數據庫和其他藥物也可能被低估了。
五個病人規定長效針劑(LAI)或抗精神病藥物的配方C1。雖然沒有病人發起一個賴在初始報告C2, 14(4.8%)已經開始一個賴1個月的治療。在C2的319例病例中,數據在藥物使用的初步評估和1個月對280例可用。其中,35例(12.5%)患者在1月內需要一個開關的抗精神病藥物。利培酮(n = 6 17.1%)是最常用的二號醇和四種抗精神病緊隨其後(n = 4, 11.4%)和喹硫平(n = 3, 8.6%)。
劑量的抗精神病藥物
在初步評估通常是低劑量的藥物兩個組別(C1和C2 71%, 78.6%)。在這項研究中,我們使用邏輯回歸探索潛在的人口統計學和臨床關聯的可能性中/高劑量與低劑量(表4)。單變量分析表明,中/高劑量的可能性,與低劑量相比,顯著提高了住院與門診(或2.36;95%可信區間1.09到5.11)。沒有關聯的進一步證據與其他變量在單變量或多變量分析。
治療1個月後的人口比例在C2需要中等或高劑量的藥物從17.9%上升到42.7%。其中,4例(1.2%)患者治療劑量高於BNF最大,所有的奧氮平22.5劑量-30毫克/天。
數據在兩個時間點劑量的藥物在C2可供268名患者。其中,72(26.8%)所需劑量的增加與早期幹預服務接觸的第一個月(表5)。所有那些需要增加劑量收到最初的低劑量的藥物增加到一個中等劑量為71名患者和一個病人的高劑量。藥物的劑量減少10(3.7%)人之間的初步評估,1個月後參與服務。所有10個已經開始一個中等劑量抗精神病藥物和劑量減少到低劑量的第一個月。藥物停止在一個人最初開始在低劑量的藥物。劑量為186人(69.4%)保持不變與EIP接觸的第一個月的服務。
單變量logistic回歸分析顯示證據表明增加劑量的幾率,而沒有增加(或減少),顯著提高了住院與門診(或2.10;95%可信區間1.09到4.05,表5)。此外,有證據顯示聯想的功能大體評定量表和削弱了。每單位GAF規模,增加的幾率增加,而沒有增加,降低(或0.97;95%可信區間0.94到0.99),每單位的增加不斷增加的可能性,而沒有增加,為1.13 (95% CI 1.05 - 1.23)。然而,他們仍沒有明顯的多變量分析。沒有進一步的證據協會與其他變量的單變量或多變量分析(表5)。
討論
總結調查結果
這項研究描述了模式自然的抗精神病藥物處方的患者進行評估聚全氟乙丙烯的地理定義流域在21年的時間裏。隨時間變化的數據表明抗精神病藥物的選擇,走向主要SGA使用和奧氮平的患病率作為首選藥物。指南發布在歐洲和美國不斷擴大的選擇抗精神病藥物奧氮平或特別不建議作為一個初始選擇的代理不似乎影響了處方模式。額外的指標良好的實踐,如使用低劑量的抗精神病藥物治療的初始治療聚全氟乙丙烯和避免大劑量抗精神病藥物複方用藥。人口統計學和臨床因素調查似乎沒有顯著影響的初始選擇抗精神病藥物。有一些證據表明,住院治療設置與更高的初始劑量的抗精神病藥物BNF最大(> 50%)。增加劑量需求與EIP服務接觸的第一個月與貧窮有關全球功能基線,更大的陽性症狀在基線和住院治療。然而,這些協會並沒有在多變量模型中。
比較與先前的文獻和臨床意義
EIP服務旨在提供及時獲得綜合評價和規劃的護理,包括醫療、心理、職業和社會支持。29日積極使用抗精神病藥物的第一次經曆是可能影響未來參與服務和結果。30 31仔細考慮的第一個抗精神病藥物包括與預期利益平衡的副作用,將病人的角度通過一個共享的決策方法。管理的副作用是一個重大的挑戰與代謝異常的風險,性問題和運動障礙使用這些藥物的許多潛在的缺點。考慮到各種抗精神病藥物可用,缺乏證據聚全氟乙丙烯的相對有效性的好處在副作用顯著差異的背景下檔案,12是有用的檢查是什麼藥物與臨床意義的服務在實踐中實際使用的方法來管理身體健康並發症抗精神病藥物使用。
SGA使用的趨勢隨著時間的推移,在我們的研究反映了早期的樂觀與減少傾向導致抗膽堿能藥物的副作用和長期運動障礙。而偏愛奧氮平作為首選抗精神病以前文獻中報道,32 - 35這群的處方率高。例如,西班牙聚全氟乙丙烯的處方實踐研究發現,22.7%的人規定奧氮平,英國的一項研究描述了處方率為35%。在美國,那裏的港口指南明確排除奧氮平作為首選藥物,處方率為31.2%的早期精神分裂症恢複Episode-Early治療項目(RAISE-ETP)研究。20.盡管本研究沒有探討臨床醫生的原因”選擇抗精神病藥物,奧氮平可能會被認為是更有效的36和減少需要額外的規定,例如,苯二氮或催眠。
奧氮平有更高的風險,導致體重增加和代謝異常與其他抗精神病藥物可能在聚全氟乙丙烯作為最初的治療選項。37 38Antipsychotic-induced病人體重增加造成相當大的困擾,嚴重的健康影響,導致早期停用藥物。39隨著時間的推移,人口的特點,與更多的人改變了初步診斷為物質使用障礙相比,早期的隊列。這可能反映了EIP的成就服務減少重複和精神分裂症的診斷標準要求存在6個月以上的症狀。奧氮平是一種鎮靜藥物,可能是一個合理的選擇如果病人是激動,表示通常與物質濫用有關。然而,單變量和多變量回歸並沒有找到一個與焦慮的症狀。而減少的患者比例聚全氟乙丙烯使用奧氮平作為初始治療可能是有益的,策略來預防和控製體重應該形式EIP計劃的一部分,奧氮平繼續作為一線的代理。生活方式幹預,40二甲雙胍41和liraglutide42潛在的選擇。
曆史上,賴和得寶配方建議如果堅持口服藥物差13或者,在近代,作為一線藥物如果病人表達了對製定的偏好。43優勢可能包括減少住院,更穩定的治療血液水平沒有負擔額外的副作用,方便病人。43 44確認堅持通過使用賴可能導致更好的治療決策和治療抵抗的早期識別。然而,這些配方的使用障礙包括的一些病人不願意參與他們的使用和觀點,可能會有強製注射藥物性質。45在這項研究中,賴昌星使用率很低,一些曆史使用我們的第一個隊列中描述的投籃機會。對sga的偏好可能有影響的使用第一代賴賴,直到發展製定利培酮。
氯氮平通常是留給病人的症狀沒有回應充分試驗的兩個最大容許劑量抗精神病藥物。13 46與氯丙嗪作為初始治療聚全氟乙丙烯相比,氯氮平沒有更有效。47然而,早期使用氯氮平對那些被認為是治療耐藥被認為是越來越重要。例如,早期使用氯氮平是有效治療75%的電阻由Agid包含在一項觀察性研究等。14此外,Yoshimura等報告說,早期使用氯氮平有關的反應率80%,30%的反應率如果氯氮平啟動推遲2.8年或更多。48在我們的研究中,沒有病人服用氯氮平,這可能是由於夾雜物的早期階段的病人治療30天的抗精神病藥物暴露在學習條目。進一步的研究表明,時間氯氮平治療難治性疾病在我們的研究人群是減少平均時間6.7年的氯氮平治療聚全氟乙丙烯的研究49相比之下,那些從事EIP服務2.1年。50
指南建議開始抗精神病藥物在低劑量範圍在聚全氟乙丙烯的一半。16日17我們因此采取了務實的方法描述的模式表達劑量抗精神病藥物劑量的BNF最大的比例。指南建議一般堅持78.6%的患者在最初的陳述和規定的低劑量使用高劑量的治療方案是微不足道的初步評估和治療後1個月。Bioque等報告說,8.9%的患者接受高劑量的藥物,相比之下。34我們的描述抗精神病治療的早期階段使用聚全氟乙丙烯可以解釋抗精神病藥物複方用藥的低利率和高劑量治療策略與其他研究相比。34 51
臨床實踐指南在精神病學往往難以實現。21 52在RAISE-ETP研究中,例如,羅賓遜等發現,在與EIP服務接觸點,藥物評估將是有益的404名患者的39.4%進入了他們的研究。藥物審查的原因包括使用奧氮平(31.2%)和高劑量的使用方案(8.8%)或組合的抗精神病藥物(23.3%)。51積極支持處方練習可以提高藥物質量的有效手段在聚全氟乙丙烯使用。19 48 53由Yoshimura觀察性研究等和Yeisen等表明抗精神病的初始選擇可以影響本地實現算法。48 53羅賓遜等開發主體與指南針導航處方決策工具,旨在促進患者和處方者之間的交流提高審判。19處方進行了培訓和他們持續的支持在整個研究。在兩年的時間裏,研究參與者(n = 223)有更多的藥物,更有可能使用藥物符合導航指南,有經驗更少的副作用,不易發胖比那些收到了通常的社區護理(n = 181)。堅持估計分數也改善了導航組而不是在社區組織。國際照顧EIP模型給予不同的關注支持藥物優化。1這些證據和我們的研究結果表明,EIP服務和病人可能受益於積極支持處方的做法。
優勢、局限性和未來的研究
我們報告從一個自然的處方數據隊列入選標準反映了年齡範圍和診斷EIP服務。的縱向數據允許視圖的處方模式實踐在21年期間EIP的開發和實施服務。我們也能夠描述藥物的臨床使用劑量的變化和需要轉換藥物或配方與EIP服務接觸的第一個月。聚全氟乙丙烯人口研究中關於抗精神病藥物使用,通常患者接受抗精神病藥物的前幾個月評估EIP的服務,因此不可能準確反映出抗精神病或初始劑量的第一選擇。32 34 35 51在我們的研究中,參與者不到30天的抗精神病藥物暴露。
危險因子評估以外,如病人偏好社會人口因素或臨床代謝參數,可能有影響的選擇或劑量的抗精神病藥物。當我們能夠描述切換時抗精神病藥物的選擇,我們沒有探索原因的數據交換藥物。本研究的回顧性質導致了一些缺失的數據在兩個組別。的處方模式之間的過渡時期菲斯和EIP研究不可能被描述。國際處方準則沒有被具體推廣在愛爾蘭和沒有地方聚全氟乙丙烯抗精神病藥物處方指南愛爾蘭精神衛生服務。beplay体育相关新闻因此,他們的影響力可能會很窮。將是有用的審題前瞻性包括共享決策過程和clinician-related因素和調查對病人的影響結果包括身體健康。未來當地或國家指導方針可能影響處方實踐,包括決策支持工具和主動管理協議來減輕潛在的抗精神病藥物的副作用。
結論
顯然有一個走向sga作為初始治療聚全氟乙丙烯的使用。指南建議避免奧氮平作為最初的選擇基於其副作用似乎沒有影響處方的做法。抗精神病藥物通常在低劑量開始。鑒於早期經驗的重要性與藥物治療,應該考慮包括積極的藥物優化方法在EIP的護理模式。這可能包括本地同意指導方針、決策支持工具為患者和臨床醫生和主動管理的副作用。
確認
作者感謝費莉希蒂芬妮女士和住奧基夫先生對這個研究的貢獻。作者也承認的貢獻許多臨床醫師多年來收集的數據作為第一集的一部分研究和檢測在精神病早期幹預服務。
引用
腳注
貢獻者DK設計和合作進行這項研究的JS和MC。DK提取檢測隊列的數據從數據庫檢測研究和醫院處方記錄。RD和CB提取數據與第一集研究。facebook和DK分析數據。從SMcW DK寫的手稿與輸入,FB, JS和MC。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準倫理批準獲得神的聖約翰醫院牧師服務研究倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明匿名參與者服務器在一個安全的研究數據,並將依照倫理批準這個項目。