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摘要
目標在牙科治療過程中，處理焦慮的患者可能具有挑戰性。關於口服鎮靜在成人中的有效性和安全性，目前缺乏證據。這項研究評估了口服鎮靜在接受牙科手術的患者中的有效性和安全性。
設計係統的回顧。
方法隨機臨床試驗(rct)比較了成年患者口服苯二氮卓類藥物和其他藥物與安慰劑或其他口服藥物。對Cochrane (CENTRAL)、MEDLINE(通過Ovid)、EMBASE(通過Ovid)和護理和相關健康文獻累積索引(通過Ovid)數據庫進行了檢索，不受語言或出版日期的限製。主要結局包括不良反應和焦慮水平。次要結果包括鎮靜、治療滿意度、心率、呼吸頻率、血壓和氧飽和度。審稿人獨立地和成對地評估了每個引用的資格，進行了數據提取並評估了偏倚風險。提供了數據的敘述綜合。
結果一些rct (n=327例患者)評估了苯二氮卓類藥物(n=9)和草藥(n=3)的使用。我們發現在使用咪達唑侖7.5 mg或可樂定150µg後對治療有良好的滿意度，並用阿普唑侖(0.5和0.75 mg)減輕焦慮。15毫克咪達唑侖對焦慮的緩解作用更大西番蓮incarnata260毫克，同時纈草officinalis100毫克和刺桐mulungu500毫克比安慰劑更有效。更多的患者報告了15毫克咪達唑侖的不良反應。安定15毫克訴officinalis100毫克對心率和血壓的影響比安慰劑要小。
結論考慮到由於納入研究的質量和幹預措施之間的不同比較而導致的結果的局限性，需要進一步的隨機對照試驗來確認口腔鎮靜在牙科中的有效性和安全性。
PROSPERO注冊號CRD42017057142。
- 臨床藥理學
- 健康與安全
- 公共衛生
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們進行了一項全麵的係統綜述，以確定評估口腔鎮靜在接受牙科手術患者中的有效性和安全性的隨機臨床試驗。
焦慮可導致恐懼患者避免牙科治療，從而加劇口腔健康狀況不佳;因此，了解哪些藥物對控製焦慮有效是很重要的，因為這有助於患者對牙科治療的依從性。
口服鎮靜劑的不良反應是在牙科中應該避免的負麵結果;因此，我們評估這些影響的風險是很重要的，這樣就可以更好地了解有意識鎮靜的決策。
本研究采用了嚴格的方法學，包括明確的合格標準、廣泛的數據庫檢索、由審稿人成對和獨立工作的研究選擇以及偏倚風險評估。
納入研究的質量和幹預措施之間的不同比較是研究結果的限製因素。
簡介
牙科治療過程中的焦慮會給患者帶來壓力和不適，導致患者拒絕接受牙科治療，從而損害他們的口腔健康。1 2在這種情況下，焦慮的有效控製在患者對牙科治療的依從性中起著關鍵作用。有意識鎮靜的使用是對因牙科治療而焦慮的患者進行行為管理的重要策略。3.有意識鎮靜是一種使用一種或多種藥物來產生中樞神經係統壓抑狀態的方法，同時在整個過程中保持與患者的口頭接觸。4鎮靜水平應使患者保持清醒，並能容易理解和響應口頭指示或觸覺刺激。5
使用有意識鎮靜的適應症包括被診斷為焦慮和牙科恐懼症，長時間或創傷性牙科手術，以及可能因壓力而惡化的醫療狀況，這些都可能降低患者的合作能力。6
此外，內源性兒茶酚胺的釋放可增加有心絞痛病史的患者的心血管係統負荷，而哮喘患者可出現應激性呼吸困難急性發作。這些都是一些患者的檔案，可以受益於有意識的鎮靜，以減少惡化的風險。風險-收益應根據患者病情的嚴重程度來確定。7
口服鎮靜是牙科專業人員控製患者焦慮的相對容易的手段之一。然而，由於口服藥物的藥代動力學，口服鎮靜可能有固有的局限性，如延遲和可變的起效時間。8此外，提供有意識鎮靜的藥物幹預應該有足夠的安全裕度來防止意識喪失。9
苯二氮卓類藥物廣泛用於口腔鎮靜，在牙科手術中誘發焦慮狀態。10這些藥物是全世界為此目的最常用的處方和使用藥物之一。5 8 11 12
雖然苯二氮卓類藥物具有類似的作用機製，但它們的藥代動力學不同，這是選擇適合患者的最佳選擇的關鍵因素。13牙科中不同的口服鎮靜選擇包括咪達唑侖，地西泮和勞拉西泮作為主流藥物，盡管阿普唑侖，替馬西泮和惡西泮也被使用。8
很少有研究綜合了口服鎮靜在成人牙科手術中的有效性和安全性的現有證據。一項係統綜述評估了在接受牙科手術的成人中使用口服、鼻內、舌下、肌肉注射和靜脈注射鎮靜藥物的安全性。然而，數據提取不是成對和獨立進行的，也沒有評估偏倚風險或證據質量。10另一項係統綜述調查了咪達唑侖在牙科外科手術中的使用。在綜述中納入的10項研究中，隻有3項涉及口服用藥，而其他研究則結合了口服和其他途徑的藥物。14
本研究的假設是，有意識的口服鎮靜在牙科手術中是有效和安全的。在牙科中使用口服鎮靜藥物的知識差距促使這項係統綜述，以確定口服鎮靜藥物在接受牙科手術的成年患者中的有效性和安全性。
方法
協議登記
本係統評價的方案在PROSPERO上注冊-國際係統評價前瞻性登記冊也出版了。15
采用的人口、幹預、比較和結果策略如下:人口，需要牙科手術的成年人;幹預，口服鎮靜;比較器、安慰劑組或其他口服藥物;而且結果療效:焦慮、鎮靜、治療滿意度;安全性:不良反應、心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度。
患者和公眾參與
沒有患者參與。
研究的資格標準
入選標準
參與者
需要牙科手術的成人，如拔牙、正畸手術、去除殘根和第三磨牙、種植牙和其他牙科手術幹預。
幹預
至少有一組使用苯二氮卓類藥物或其他藥物(如草藥)口服鎮靜。
比較器
安慰劑組或其他藥物口服。
研究
隨機臨床試驗(rct)。
排除標準
涉及有苯二氮雜卓禁忌症的呼吸道疾病成人的研究;孕婦和/或哺乳婦女;而那些有過敏史的人則不包括在內。聯合使用不同藥物進行口服鎮靜的研究也被排除在外。
結果評估
主要的結果
通過使用牙科焦慮量表(DAS)、口腔外科自信問卷(OSCQ)和/或其他焦慮症狀量表來衡量焦慮的改善。
安全性由報告副作用的參與者數量、不良反應(或藥物不良反應)數量和因副作用而退出的參與者數量來衡量。
二次結果
療效的次要結果為鎮靜和治療滿意度。
安全性的次要結果是心率、呼吸頻率、血壓和氧飽和度。
識別研究的檢索方法
電子數據庫檢索
檢索了以下數據庫:Cochrane對照試驗中央登記冊(Central)，其中包括牙科和口腔健康組的專業登記冊;MEDLINE(通過Ovid);摘錄pta醫學數據庫(EMBASE)(通過Ovid);護理和相關健康文獻的累積索引(通過Ovid)、丁香花(Scielo)和cape數據庫(https://catalogodeteses.capes.gov.br/catalogo-teses/%23 !/)，不受語言或發表日期限製，搜索範圍包括自創刊開始至2020年3月12日期間發表的文章。
其他參考搜索源
審稿人(CCB和JOA)手動分析了文章的參考文獻列表或引用，以檢索和識別其他可能符合條件的研究。如有必要，聯係了主要作者和/或參與生產藥物的製藥公司，以獲得有關其他試驗的信息。
搜索策略
搜索使用的是每種口腔外科手術(如口腔手術、拔牙和種植牙)的醫學主題詞、苯二氮卓類藥物(及其同義詞)和搜索其他藥物的術語。MEDLINE的搜索策略(通過Ovid)適用於每個數據庫(在線補充附錄A)．
研究記錄
數據管理
在對每個電子數據庫執行搜索策略後，研究人員將每次搜索的結果導入到EndNote庫中。重複條目被識別並刪除。
研究資格的確定
來自符合條件的研究的相關數據被獨立提取到Microsoft Excel中，使用標準化的數據提取表單。四名審稿人(JOA和CCB, CCG和NKA)，結對和獨立工作，選擇潛在相關的標題和摘要，並應用資格標準。獲得了可能符合條件的文章的全文。同樣，審稿人檢查了每項研究的合格性。分歧通過協商一致解決，必要時由第三方審稿人(RHLM或LCL)進行仲裁。
數據提取
同樣的審查員(JOA和CCB, CCG和NKA)，成對和獨立地工作，使用標準化和預測試的表單進行數據提取。隨後，審稿人提取了患者數據、方法、幹預措施和結果。如果有必要，我們會聯係那些方法和結果數據不完整的文章的作者。分歧通過協商一致解決，必要時由第三方審稿人(RHLM或LCL)進行仲裁。
結果
所包括研究的描述
10項rct共涉及327例(58%為女性)口腔手術患者。大多數rct評估了苯二氮卓類藥物的使用(n=9)， 3項研究評估了草藥用於口服鎮靜的使用。大多數研究是由巴西研究人員在2011年至2017年間進行的。隻有一項研究是由製藥業資助的(表1)．
分配隱藏
一些研究保證隨機序列生成的參與者是不可預測的，因為交給參與者的信封是密封和編碼的。22 24 28相比之下，其他臨床試驗並不保證分配隱藏。21 23 25 27 29兩項臨床試驗對隨機序列生成過程提供了不充分的信息。26日30
蒙住參與者和人員的眼睛
羅德裏戈和張22和科等23清楚地描述了參與者和人員的失明是確保的，不太可能丟失，並且沒有表現偏差。其餘的研究表明它們是雙盲的，但沒有提供進一步的細節。21個能力因此，這些研究被認為“可能是”，並被認為具有低偏倚風險。
結果評估者的盲化
在三項研究中對結果評估者進行了盲法處理，因此盲法不太可能丟失。22 27 28Romano等24ibsen Pinheiro和等30.聲明專業人員是盲法，但不清楚他們是否對結果收集是盲法。其他研究沒有報告這一信息，表明檢測偏倚。21 23 25 26 29
不完整的結果
為了Coldwell的研究等，23無法判斷是否存在不完整的結果報告。其餘研究報告了是否有參與者失去隨訪或因其他原因被排除。
選擇性結果報告
一項隨機對照試驗記錄了他們的方案，允許確認沒有選擇性結果報告。30.雖然其他研究沒有報告研究方案，但似乎他們報告了所有預期的結果。
偏見的其他來源
隻有一項研究提到了資金來源。22其他研究宣稱沒有資金支持。21 22 25-28 30其餘的研究沒有報告足夠的信息來評估其他偏倚來源的存在。23 24 29
結果評估
研究報告的主要和次要結果描述在表2 - 4．
由於各組使用的藥物之間存在差異，無法對數據進行薈萃分析，結果以敘述綜合的形式表達。沒有一項研究報告鎮靜效果和呼吸頻率。
在主要結果中，有五項研究報告了焦慮水平，23 25 27 28 30六項研究收集了有關不良影響的信息。21-23 27 29 30
表3描述報告出現不良反應的參與者百分比的研究。總的來說，大多數參與者表現出一些不良反應。Dantas本人交出密碼等27報告了不良反應的數量，但未報告發生不良反應的患者數量。科威等23未按組說明不良反應。因此，我們沒有將他們的結果列在表格中。
不良反應的報告數量見表4．一般來說，與使用咪達唑侖相比，使用咪達唑侖有更高數量的不良反應p . incarnata另一種是安慰劑，報道最多的不良反應是嗜睡、肌肉鬆弛和頭暈。22日27
次要結局報告為患者對治療的滿意度(n=1項研究)，29心率(n=5項研究)，21 24 27 28 30血壓(n=5)21次氧飽和度(n=3)。26日28日
按藥物報告結果
阿普唑侖(0.25,0.5和0.75 mg)
在一項安慰劑對照的隨機對照試驗中，48名拔牙患者被分為四組(每組12人):I組，阿普唑侖0.25 mg;II組，阿普唑侖0.50 mg;III組，阿普唑侖0.75 mg;第四組為安慰劑。使用DAS、OSCQ和焦慮反應間隔量表評估焦慮。報告在口腔手術中感到相當或非常焦慮的個體比例隨著阿普唑侖劑量的增加而減少。使用劑量為0.25、0.50和0.75 mg的阿普唑侖最常見的不良反應是順行性遺忘。23
安定(5、10和15毫克)和勞拉西泮(1毫克)
在一項雙盲和安慰劑對照的隨機對照試驗中，30名接受牙科種植手術的參與者被分為三組(每組n=10人)。在手術前1小時，他們接受以下幹預:I組，地西泮10毫克;ⅱ組，勞拉西泮1 mg;第三組，安慰劑。焦慮程度根據科拉的DAS進行測量。兩組間在這一結果上無顯著差異。25
隨機對照試驗將82名接受門診牙科手術的患者分為I組，安慰劑;第二組，曲唑酮25 mg;III組，曲唑酮50 mg;第四組，地西泮15 mg。將已報道的曲唑酮與地西泮的不良反應進行比較，發現地西泮與更多的不良反應相關。報告的主要影響是嗜睡、眩暈和認知障礙。此外，使用地西泮報告不良反應的人數也較高。兩組之間沒有觀察到心率和血壓的差異。21
一項交叉設計的隨機對照試驗(RCT)將20名接受牙周手術的參與者分為I組，在手術前1小時服用安定5或10mg(根據體重)，或II組，服用安慰劑。兩組間氧飽和度無顯著差異。26
咪達唑侖(7.5和15毫克)
采用交叉設計的隨機對照試驗(洗脫期為30天)，將12例雙側手術拔牙患者在手術前1小時接受以下幹預:I組咪達唑侖7.5 mg, II組可樂定150µg。使用視覺模擬量表確定對治療的滿意度，評分範圍從“不滿意”(0%)到“完全滿意”(100%)。服用咪達唑侖的患者中約有77%的人滿意，而服用可樂定的患者中這一比例為75%。在參與者數量或不良反應方麵沒有差異。兩組之間的心率沒有顯著差異。29
另一項隨機對照試驗分配了15名接受植入物放置的參與者，在手術前1小時接受I組咪達唑侖15 mg或2組安慰劑。使用咪達唑侖作為預防心肌心律失常的藥物前抗焦慮藥被證明無效。24
一項交叉設計的隨機對照試驗將30例雙側手術拔牙的患者分為I組，咪達唑侖15 mg(單劑量)，或II組，安慰劑，在牙科手術前45分鍾。與安慰劑相比，他們報告了更多的咪達唑侖不良反應，特別是嗜睡、頭暈和興奮。22
刺桐mulungu500毫克
的有效性大腸mulungu500 mg(單劑量)在交叉設計的隨機對照試驗(洗脫期15天)中評估，涉及30名患者，與安慰劑進行雙側拔除阻生第三磨牙。兩種藥物均在牙科手術前1小時服用。根據Corah的DAS評分來確定焦慮程度。焦慮程度較高的誌願者傾向於選擇草藥。心率、收縮壓和舒張壓以及氧飽和度在兩組間無顯著差異。28
西番蓮incarnata260毫克，咪達唑侖15毫克
采用交叉設計的隨機對照試驗將40名下頜第三磨牙拔牙的參與者分為兩組(洗脫期為15-30天)。每組在手術前30分鍾接受幹預:I組260 mgp . incarnata咪達唑侖15毫克。科拉的DAS在手術前後都被使用過。這兩種藥物都被證明對控製焦慮有效，盡管咪達唑侖15毫克比草藥更有效。最常見的不良反應，特別是嗜睡和肌肉鬆弛，發生在咪達唑侖。兩組間心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度無顯著差異。27
纈草officinalis100毫克
交叉隨機對照試驗(洗脫期為15天)將20名接受雙側第三磨牙拔除的參與者分為兩組，在手術前1小時接受幹預:訴officinalis100毫克，第二組，安慰劑。焦慮程度使用DAS進行測量。草藥在控製焦慮方麵比安慰劑更有效。不良反應的數量沒有差異，最常見的是嗜睡和肌肉鬆弛。與安慰劑相比，草藥對心率和血壓的影響更小。30.
討論
主要發現與文獻比較
本綜述利用10項隨機對照試驗評估了口服鎮靜在成人牙科手術中的有效性和安全性的現有證據。大多數rct評價了苯二氮卓類藥物用於口服鎮靜，其中最常用的是咪達唑侖。大多數研究在巴西進行，沒有一項研究符合偏倚風險的所有評估標準。方法上的主要缺陷與隨機化和分配隱藏有關。
幹預措施和劑量的異質性妨礙了對正在進行的所有評估結果進行薈萃分析。研究報告的主要結果是焦慮和不良反應。21-23 25 27-30
一般來說，阿普唑侖(0.5和0.75 mg)，23咪達唑侖15毫克，p . incarnata260毫克,27訴officinalis，30.而且大腸mulungu28被認為能有效地控製焦慮。
結果顯示，使用咪達唑侖有更多的不良反應，22日27其次是安定。21此外，更多的患者報告了這些苯二氮卓類藥物的不良反應。然而，這些發現應謹慎解釋，考慮到高數量的報告可能與這些研究的參與者數量較多有關。此外，這些發現僅基於一項研究的報告，研究之間缺乏可比性，阻礙了任何有意義的結論。
使用咪達唑侖7.5 mg和可樂定150 μg後出現不良反應的患者數量沒有差異，29但是服用15毫克咪達唑侖的組比安慰劑組報告了更多的不良反應。這些結果表明咪達唑侖劑量的增加可能與更多的不良反應有關。
咪達唑侖7.5 mg和可樂定150µg在治療滿意度方麵沒有發現差異。29各幹預組生理指標無統計學差異。在比較時，心率或血壓沒有明顯差異大腸mulungu安慰劑,28p . incarnata咪達唑侖,27咪達唑侖到可樂定29安定，安慰劑或曲唑酮。21然而，使用訴officinalis與安慰劑相比，這些參數的變化較小。30.兩組氧飽和度無差異大腸mulungu與安慰劑,28p . incarnata和咪達唑侖27或者安定和安慰劑。26
盡管巴西有針對草藥的公共政策，如國家藥用植物和草藥計劃(2006年第5813號法令)，但在牙科中使用草藥並不常見。3項使用草藥的隨機對照試驗來自巴西;這可能是因為口服鎮靜在牙科手術中是一種常見的做法，而其他國家則使用靜脈注射和其他方式進行鎮靜。
以往的係統綜述無法與本研究的結果進行比較，因為這些綜述中納入的隨機對照試驗不局限於口服途徑。10日14此外，這些綜述未能報告本研究評估的大部分結果。
以前的一項係統綜述評估了在接受牙科手術的患者中使用鎮靜藥物的安全性。納入的研究中有10項是隨機對照試驗，但沒有一項納入我們的研究，因為它們使用了聯合藥物或其他給藥途徑。咪達唑侖是最常用的藥物，無論給藥途徑。盡管作者聲稱該藥物用於鎮靜似乎是安全的，但沒有考慮到研究的偏倚風險，並建議進一步的臨床試驗來證實這一發現。10
另一項係統綜述調查了咪達唑侖在牙科手術中的抗焦慮作用，而不考慮給藥途徑。14在回顧的10項研究中，有3項涉及口服給藥，由於其他臨床試驗采用了不同藥物的組合或替代給藥途徑，其中隻有一項RCT被納入本研究。29
在文獻中，沒有發現將結果與治療和生理參數進行比較的二次研究。
研究優勢與局限性
本綜述采用嚴格的方法學進行，並評估了偏倚風險，這在以前的類似綜述中從未進行過。10日14本綜述的優點包括其明確的資格標準，廣泛的數據庫搜索和審稿人獨立和結對工作的研究選擇。
納入的主要研究由於其方法學質量、未報告臨床結果和不同比較組而成為研究結果的限製因素。這意味著無法進行元分析。另一個值得注意的因素是研究報告焦慮結果的方法不同。
同樣值得注意的是，絕大多數rct(90%)未能將患者的焦慮水平作為研究納入標準。隻有一項研究報告稱，焦慮水平較高的患者傾向於服用草藥。28這一信息很重要，因為根據文獻，口服鎮靜可以幫助大多數輕度至中度恐懼和焦慮的患者，但對高度焦慮的患者可能無效。11日31日
對臨床實踐和研究的啟示
我們的研究結果表明，苯二氮卓類藥物和草藥可以安全地用於門診牙科手術的口服鎮靜。牙科醫生應該根據病人的情況製定手術計劃。這需要詳細的分析，確定患者對手術的焦慮和恐懼程度，以便施用最合適的藥物。
沒有一項隨機對照試驗評估了用於確定口腔鎮靜在牙科手術中的有效性和安全性的所有結果。此外，由於所調查的藥物不同，研究之間的比較是不可能的。因此，應該進行進一步的臨床試驗，采用更嚴格的方法學數據收集和方法學指南。
需要指出的是，盡管本綜述的結果在某種程度上是有限的，但在納入的隨機對照試驗報告的條件下(單次口服)，苯二氮卓類藥物和草藥藥物似乎都是安全的。
本綜述綜合了成人牙科手術中口服鎮靜的有效性和安全性的現有證據。這可以幫助指導牙科實踐的決策過程，從而減少患者在臨床程序中的焦慮。
結論
結果表明使用阿普唑侖，咪達唑侖，P. incarnate, V. officinalis而且大腸mulungu在接受牙科治療的成年患者中控製焦慮是有效和安全的。咪達唑侖是研究最多的藥物，與最高的不良反應率相關。但是，考慮到本研究在回顧研究數量、研究之間的比較不同以及結果報告不完整等方麵的局限性，需要進行進一步的臨床試驗來證實這些藥物的有效性和安全性。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@lulopesbr
貢獻者JOA作為主要研究者參與並主導了手稿的撰寫。CCB, LCL和RHLM是項目經理和共同研究者，並對手稿的撰寫和修改做出了貢獻。NKA, CCG和JCR是共同研究者，並對手稿的寫作和修改做出了貢獻。所有作者均已閱讀並批準最終稿。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
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