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摘要
簡介伴隨複雜幹預措施的過程評估審查基礎幹預措施的實施過程，確定影響機製並評估背景因素。本文介紹了與隨機對照試驗一起進行的過程評估方案POWER@MS2。該試驗包括對在20個中心進行的188名多發性硬化症患者複發管理的基於網絡的複雜幹預的評估。基於網絡的幹預計劃側重於複發治療決策，包括決策輔助、護士主導的網絡研討會和在線聊天。通過這裏提出的過程評估，我們的目標是評估參與者對幹預的反應和與幹預的相互作用，以了解幹預如何以及為什麼會產生變化。
方法與分析混合方法設計用於探索幹預的接受程度以及對參與者的使用和影響。參與者包括多發性硬化症患者、神經學家、護士和利益相關者。定量半標準化評估表格將在整個研究過程中收集。在研究結束時，將對選定的參與者進行定性的半結構化電話訪談，特別是多發性硬化症患者和神經學家。定量數據將被收集並描述性地分析。在此基礎上，對定性訪談進行專題分析，並將結果合並在一個聯合展示表中。
倫理與傳播工藝評價已獲得Lübeck大學倫理委員會的倫理批準(文獻19-024)。研究結果將在同行評議的期刊、會議和相關患者網站上發表。
試用注冊號NCT04233970．
- 多發性硬化症
- 醫學教育與培訓
- 萬維網技術
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這一徹底計劃的過程評估將探討旨在改善複發管理和基於患者賦權的決策途徑的幹預措施的影響。
這一過程評估的混合方法設計和不同參與者群體的納入允許深入了解影響實施的機製和探索幹預對不同目標群體的影響。
研究結果可能有助於優化基於網絡的項目的實施，並根據類似的情況(如風濕病或慢性傳染病)調整未來的幹預措施。
招聘，特別是醫生的招聘可能具有挑戰性，因為參與者的選擇可能不具有代表性。
在過程評估中隻包括參與者這一事實可能會導致大多數積極和過於樂觀的結果。
簡介
多發性硬化症(MS)是一種中樞神經係統的慢性炎症和神經退行性疾病，是青壯年最常見的神經係統疾病和致殘原因之一。1在80%的病例中，MS呈現出複發緩解的病程，2 3它的特點是複發，發生在新的或惡化的現有神經症狀和恢複期之間的複發。4雖然每年的複發率經常被用作MS治療試驗的主要終點，但它對長期殘疾的預後價值很弱。5此外，複發的表現是非常不同的，診斷往往不是直接的。6 7在德國，早期靜脈注射大劑量甲基強的鬆龍治療是急性複發的標準治療方法。8如果初始治療後症狀持續，可考慮升級治療。在第二個療程中可增加皮質類固醇劑量，並可考慮血漿交換或免疫吸附。9大多數多發性硬化症(PwMS)患者的住院治療與急性複發有關。然而，關於所有上述治療方案的益處的證據有限。8 9皮質類固醇治療可使約25%的接受治療的患者在5周內加速緩解複發症狀，但沒有證據表明其具有長期益處。10 11這與整體的複發治療觀念形成對比。即使不治療，複發也可能會消失，但德國的許多醫生傾向於治療每一次複發，12皮質類固醇治療帶來的任何改善。寧可做點什麼也不給任何藥物的急性醫療護理模式加強了這種態度。13
關於MS管理的國際指南建議口服皮質類固醇作為首選治療方案，因為它與靜脈注射治療的臨床效果相同，而且費用更低。14日15最近修訂的現行德國指南也指出了口服和靜脈注射皮質類固醇治療沒有優劣之分的證據。9 16 17然而，口服治療仍然不被認為是一線治療，並且在德國沒有批準的口服大劑量甲基強的鬆龍製劑。考慮到這些因素，複發治療決策具有很大的相關性，但也非常複雜。為多發性硬化症等慢性疾病患者提供易於獲取和理解的信息，可以支持複發治療決策並促進患者賦權。1
為了支持PwMS在複發治療決策過程中，我們開發了一個基於網絡的交互式循證決策程序，目前正在評估將複發管理作為一種複雜幹預措施(POWER@MS2)。
該方案側重於複發治療決策，並在一項前瞻性、多中心隨機對照試驗(RCT)中進行評估，共有188名複發緩解型多發性硬化症患者參與POWER@MS2研究，參與者被分配到幹預或積極控製方案。該研究目前在德國約20個多發性硬化症中心和神經係統診所進行，從2020年1月到2022年6月。由主要研究小組、項目開發人員和利益相關者組成的多學科小組負責進行這項研究。利益相關者包括PwMS、臨床醫生和MS專家，包括與來自德國MS自助協會(Deutsche MS Gesellschaft (DMSG))的患者代表的合作。隨機對照試驗的研究方案已在另一份出版物中提交。18本文介紹了與隨機對照試驗一起進行的混合方法過程評價的詳細規劃。
本工藝評價的設計以英國醫學研究委員會(MRC)工藝評價框架為指導。19為了理解幹預措施的功能，該框架強調了複雜幹預措施過程評估的重要性。20.過程評價可協助審查執行工作成功或失敗的原因和意想不到的後果，從而有助於改進幹預措施以提高其效力。21由於試驗的複雜性和多種幹預成分的整合日益增加，探索不同成分的實施程度以及各個成分之間如何相互作用對研究人員來說非常重要。過程評估通過提供有關實施質量和數量的信息，有助於解釋幹預結果。22這通常涉及混合方法，定性和定量研究方法的結合。22日23日
在這一過程評價所應用的定量研究方法的發展過程中，賦權框架發揮了至關重要的作用。本研究中使用的許多問卷都反映了患者賦權的概念，該概念支持患者通過了解和參與在與健康相關的決策方麵獲得更多控製權，並促進衛生專業人員和患者之間的夥伴關係，重點是尊重提供醫療保健。24計劃行為理論(TPB)被用作健康心理學模型來描述與健康行為和行為改變相關的因素，指導研究計劃和研究材料的開發。25通過將一個人的信念/意圖和行為聯係起來，TPB被用於探索PwMS的複發治療決策。
MRC框架為複雜幹預措施的規劃、設計和實施過程評估提供了指導。19幹預措施的複雜性(除其他外)可能與相互作用的組成部分的數量、對提供幹預措施者的要求的複雜性、幹預措施針對的人數、結果的數量和可變性以及幹預措施中允許的靈活性和調整水平有關。19因此，幹預的複雜性是指幹預本身及其實施過程。
在德國，多發性硬化複發管理發生在證據、患者和醫生的習慣和偏好以及法律因素的複雜相互作用中，這些因素與研究目標相互作用。本文提出的過程評估的總體目標是了解POWER@MS2試驗的功能，並確定幹預方案實施的促進因素和障礙。
方法
這種混合方法過程評估針對POWER@MS2試驗，其中包括基於網絡的交互式幹預方案“交叉口”的評估。18幹預組接受複雜的幹預，包括以下部分:
交互式循證患者信息(EBPI)計劃，包括在急性複發情況下的決策幫助。該課程分為五個模塊，可以在4周的時間內逐步學習。EBPI主要關注皮質類固醇治療急性複發的信息，並應該支持PwMS在複發治療決策。該項目整合了皮質類固醇的多項選擇測試，在網絡研討會結束後，必須通過該測試才能獲得證書。
一次網絡研討會，由一名訓練有素的MS護士帶領5-8名PwMS進行在線交流。參加者成功完成EBPI課程後，將被邀請參加網絡研討會，時間約為60分鍾。網絡研討會的目的是回顧課程的核心內容，參與討論並澄清任何懸而未決的問題。
由DMSG提供的受保護的、受監督的在線聊天室。在整個研究期間，參與者都可以使用聊天工具，在此幫助下，參與者可以在長期的基礎上交換信息並澄清問題。
網絡課程的內容和結構主要基於EBPI和循證醫學的概念。26日27日水務管理人員可根據目前的最佳證據，透明地提供易於理解的健康信息。
預計POWER@MS2的幹預方案將增強PwMS的能力，並促進複發管理中的自主決策。幹預方案旨在減少用皮質類固醇治療的複發，在皮質類固醇治療的情況下，減少靜脈注射治療，增加口服治療。
參加POWER@MS2試驗的時間最長為2年。納入研究後，在基線時對參與者進行初步電話采訪。然後通過3個月的電話訪談和紙質問卷獲得數據。為了納入研究，在基線和12個月後，參與者與他們的治療神經科醫生進行臨床訪問(圖1)．18
POWER@MS2學習流程。轉載已得到Rahn的許可et al。18
複雜幹預措施的開發和評估包括四個不同的階段:開發、可行性/試點、評估和實施。28由於POWER@MS2試驗的開發階段和可行性/試點規劃已在主要研究方案中概述，本方案側重於關鍵要素“評估”。18
在2010年指出需要對過程評估進行指導，以協助研究人員開發和進行過程評估之後，MRC在2014年發布了複雜幹預過程評估框架。19日22MRC指南將作為理論框架來指導應用混合方法設計的過程評估。19MRC框架在本研究中的應用，考慮到Grant的過程評價框架等，29顯示在表1．根據MRC，評估階段包括三個領域，這有助於理解幹預的功能:實施，影響機製和環境因素。19此外，該框架包括對幹預成分和總體試驗結果的描述，並強調了不同成分之間的關係。框架的單個組件將在下麵列出並進行更詳細的解釋。
本分析以以下問題為指導:
POWER@MS2試驗的實施水平是什麼?
哪些因素影響了實施過程?
參與者(PwMS、臨床醫生和利益相關者)如何看待幹預計劃?
參與者(PwMS、臨床醫生和利益相關者)對口服皮質類固醇複發治療有何看法?
可以獲得哪些建議以更好地適應未來的幹預措施或規劃的知識轉移?
詳細的研究問題，以及各自的評估方法，以實現這一目標，在圖2．
POWER@MS2過程評價所采用的研究問題和評估方法(改編自Moore等）19
對於此過程評價，采用混合方法設計，使用解釋性順序設計(圖3)．30.在不同時間點收集定性和定量數據，以探討臨床醫生(如神經科醫生、研究護士、受過培訓的多發性硬化護士)對幹預措施的接受程度、研究參與者對網絡項目的使用情況以及該項目對參與者的影響。將獲得所有研究參與者和接受訪談的臨床醫生的書麵知情同意。研究設計包括兩階段方法。第一階段，包括定量數據的收集和分析，重點回答本研究的主要研究問題。在POWER@MS2主試驗中，定量數據包含了關於初級和次級研究結果的標準化問卷，以及告知過程評估的評估表單。第二階段是定性數據的收集和分析。30.因此，定性數據收集和分析可以建立在定量結果的基礎上，並有助於解釋總體結果。關於POWER@MS2研究，定性數據收集包括在研究結束時進行的半結構化電話訪談(圖3)．
POWER@MS2中的解釋性順序研究設計(改編自Creswell和Plano Clark)30.．隨機對照試驗。
表2提供此過程評價的定量數據收集中包括的參與者類別的概述和相應的測量時間點。進程評價將從招募研究中心開始，並與利益攸關方和意見領袖討論具體情況的要求。用於這一過程評估的評估形式是基於已經存在的形式，這些形式已經在其他複雜的幹預措施中開發並成功實施。31評估表格為本研究進行了調整和進一步開發，包括關於各自項目的封閉式和開放式問題、對項目和POWER@MS2試驗本身的滿意度、在研究上花費的時間和精力以及改進建議。
病人參與
患者從一開始就參與了這個項目的設計和實施。DMSG是研究團隊的核心成員，包括患者代表委員會的成員。患者代表參與了POWER@MS2試驗的規劃和實施的討論和決策，包括本過程評估。此外，聯合作者和患者代表JS和MvdL參與了該過程評估的規劃和修訂。
數據收集
實現
通過評估保真度、劑量和範圍來評估幹預措施的實施，可以根據不同的情況定製和複製幹預措施。20.此外，關鍵功能“實現”可以幫助提供有關如何進行幹預的信息。
中心招聘
由於參與者是通過各種外部研究中心和神經學實踐招募的，過程評估的重點是中心的招募(表1，中心的招聘)。通過電子郵件聯係德國各地學術和社區醫院的私人神經實踐和MS門診部(幹預前)。該郵件包含了有關這項研究的信息，並包括POWER@MS2上的信息視頻鏈接。在視頻中，協調研究團隊的成員和患者代表提供了關於研究和幹預方案的一般信息。研究中心如不參與，須另行填寫一份不參與問卷，並說明原因(表2)．有興趣的中心可通過電話聯係。如果需要，研究團隊還可以訪問個別中心，進一步討論研究並建立試驗保真度。同意參與研究的中心將單獨列出，並在DMSG網站上作為研究中心顯示。為了調查參與的原因，神經科醫生在基線、6個月和18個月後填寫了半標準化的評估表格(表2)．
向中心交付
所有參與中心都提前收到打印好的研究材料，包括醫療檢查工作表、過程評估表、POWER@MS2上的傳單和其他與參與試驗有關的材料，以促進和保持參與(表1，送到中心)。在每個中心開始招募患者之前，研究小組在每個中心進行在線研究啟動。參與POWER@MS2試驗的各個中心的所有神經學家和研究護士都必須參與啟動。除了介紹研究的範圍、目標和目的、試驗中的角色和責任外，還詳細討論了MS中心和協調中心之間的溝通以及研究文件。
參與者招募
為了提高認識和招募潛在的研究參與者，該研究以幾種方式進行宣傳(表1，招募參與者)。DMSG維護了一個網站，提供有關POWER@MS2試驗的有用信息(https://www.dmsg.de/power@ms)．該網站向PwMS通報POWER@MS2試驗中提供的基於網絡的計劃、研究的目標、資格標準和參與中心。PwMS還可以訪問POWER@MS2上的信息視頻。在視頻和網站上提供聯係地址，水務管理部門可與協調中心聯係以獲取更多信息。為了進一步支持患者招募，研究信息將在DMSG各區域協會的通訊和其他項目合作夥伴的通訊中發布。印製病人單張，並在參與的多發性硬化症中心分發。符合納入標準但決定不參與研究的水務管理人員，須填寫一份不參與表格，表格將轉交研究小組(表2)．對於想要參加試驗但不符合納入標準的PwMS，所有參與的MS中心的神經學家都被要求填寫一份篩查表格，並將其匿名發送到協調中心。
向參與者交付
當局定期監察幹預及控製計劃的使用情況(表1，向參與者交付)。每兩周，協調中心的中心研究護士會收到所有參與者的用戶活動通知。網絡課程的所有登錄次數，以及過去4周的登錄次數都受到監控。2周內未參加活動的參與者將通過電子郵件或電話聯係。幹預和控製方案的所有使用者還定期收到自動提醒，以鼓勵他們使用該方案。在幹預組，通過該項目獲得的知識在研究過程中通過測試和標準化問卷進行測試。18如前所述，幹預計劃還包括網絡研討會和在線聊天。為鼓勵與會者參與網絡研討會，研討會將為與會者提供不同的日期。專家(患者代表和由臨床醫生、MS專家和健康科學家組成的協調研究團隊成員)至少每周監測一次聊天的使用情況，他們可以回答公開問題並在參與者之間進行討論。評估表格和電話訪談被用來評估參與者使用聊天的頻率，以及它是否有幫助。在研究過程中，參與者完成了關於過程評估的評估表格(基線時、3個月和12個月後以及研究結束時)(表2)．此外，在研究結束後，對個別參與者進行定性半標準化電話訪談。我們的目標是采訪至少10-20個最小和最大的幹預用戶，性別不同。
影響機製
影響機製旨在幫助理解幹預通過哪些機製產生變化。19日20必須檢查參與者對幹預措施的反應和相互作用，以了解幹預措施是如何起作用的。此外，評估誘發變化是否是有意的和一致的也很重要。相應地，過程評估的這一部分也關注於確定非預期的和意外的路徑及其結果。
中心的回應
由於參與的神經科醫生和研究護士對幹預的態度和承諾被認為是POWER@MS2實施過程中的一個重要因素，過程評估的重點是評估臨床醫生的觀點(表1，各中心的回應)。探討該試驗是否可實施，是否得到MS中心的接受和支持，以及在研究過程中是否對其進行了任何更改。定量半標準化評估表格分別在三個時間點(神經學家)、兩個時間點(受過培訓的多發性硬化護士，在幹預組和研究護士中進行網絡研討會)和一個時間點(參與設計試驗的多發性硬化領域的利益相關者/意見領袖)完成(表2)．
維護
此外，評估網絡研討會和聊天室是否可行和有幫助(表1、維護)。除了研究期間的評估外，研究結束後，協調中心的成員還將通過電話采訪與患者一起工作的神經學家和其他衛生專業人員，訓練有素的MS護士和監督聊天室的專家。研究結果的定量分析完成後，我們會立即進行電話訪問。
上下文
調查所有外部因素的影響，這些因素可能成為幹預措施實施的障礙或促進因素，是構成背景的一部分。19日20環境因素也可能影響影響機製和幹預的結果，反之亦然。背景因素的調查是理解為什麼幹預措施有效或無效的先決條件，並解釋當幹預措施在不同的背景下進行時，我們期望在多大程度上產生其他影響。22
為了解POWER@MS2實施的背景，所有中心在參與試驗前均須填寫一份中心資格表，以調查中心特定的結構和流程(表2上下文)。通過評估表格，可以評估MS的一般特征以及MS特定的結構和過程(例如，每年的患者人數，每年複發緩解的MS患者人數和員工人數)。多發性硬化症的複發管理態度受到衛生係統中非常不同的各方的影響，例如，患者、神經學家、德國多發性硬化症能力網絡、全科醫生、患者倡議、DMSG以及健康和租賃保險公司。9治療影響實踐、急症護理醫院以及康複診所。由於德國隻批準靜脈注射大劑量(1000mg)甲基潑尼鬆龍，口服治療也與超說明書治療的困境有關，導致不得不服用25片40mg甲基潑尼鬆龍片或讓藥店準備潑尼鬆龍溶液，而甲基潑尼鬆龍無法作為個人處方。最後，一些中心還允許患者飲用經靜脈注射許可的甲基強的鬆龍溶液。生物利用度被認為沒有太大的不同，因此證明這種方法是正確的。32在醫法灰色地帶，神經學家的風險態度可能有很大差異。POWER@MS2的過程評估旨在更好地了解各方對這些事實的看法。POWER@MS2試驗在德國各地的20個多發性硬化症中心和神經學實踐中進行。根據周圍地區的小型神經學診所、大學或有MS門診的社區醫院是否參與試驗，這些數字可能會有很大差異。因此，不同研究中心的潛在研究參與者數量也會有所不同。除基線評估表外，在試驗結束時還將對參與研究的神經科醫生和研究護士進行定性訪談。在訪談中，可以更詳細地討論可能阻礙或加強實施過程的環境因素。
分析
首先分別分析了試驗和工藝評價的數據。在對RCT的主要終點和次要終點進行分析的同時，對過程評價表進行了定量分析。隨後，將試驗結果與工藝評價數據相結合，並根據結果進行定性訪談並進行分析。從問卷和評估表格中提取的定量數據將使用IBM(國際商業機器公司)SPSS統計26.0進行描述性分析。將進行亞組分析，以比較不同組的參與者，例如，幹預/控製計劃的最低和最高使用者，未接受治療或口服糖皮質激素治療的參與者，以及接受靜脈注射治療的參與者。此外，還將評估幹預對這些群體的影響。從訪談中獲得的定性數據將根據Braun和Clarke的主題進行分析。33數據將使用MAXQDA 2020 (VERBI software, 2019)軟件進行主題編碼。除了編碼，這個過程還包括創建類別和從主題中抽象出來，以便在數據集和研究問題之間建立聯係。33這種分析方法允許將大量數據簡化為描述研究現象的概念。這種混合方法的結果將合並到一個聯合顯示表中。30.這將提供定量和定性數據的可視化集成，以識別數據集中的互補信息，並獲得對數據的更深入理解。MAXQDA軟件將用於組合這兩種類型的數據並表示結果。
討論
遵循MRC框架，本過程評估旨在全麵了解實施、影響機製和影響基礎試驗的背景因素POWER@MS2。過程評估探討了幹預措施(例如口服皮質類固醇複發治療)對PwMS複發管理的潛在實質性結構變化。這將有助於更好地了解衛生係統內各方對複發管理這一複雜問題的態度，從一般治療的決定到應用的設置和途徑。早期的一項研究調查了EBPI和複發管理小組培訓計劃在臨床實踐中的實施情況，證實了該計劃的可轉移性，並表明它增強了PwMS患者的自主複發治療決策。34POWER@MS2試驗建立在這些發現的基礎上，並使用伴隨的混合方法過程評估，以便後續成功實施幹預措施。通過使用解釋性的順序混合方法研究設計，定性結果可以幫助解釋定量結果。這將有助於理解幹預措施的實施是如何以及為什麼起作用並產生具體結果的。此外，可以確定可能的實施障礙和促進因素，並用於通知從業人員規劃未來的幹預措施和POWER@MS2的知識翻譯。這一知識和全麵開發的混合方法過程評估可以幫助更好地使未來的幹預措施適應類似的情況，例如風濕病或慢性傳染病的複發管理，並實現預期目標。
倫理與傳播
POWER@MS2試驗的倫理批準和工藝評估已獲得Lübeck大學倫理委員會的批準(文獻19-024)。
過程評估的結果以及總體研究結果將在相關期刊、會議、會議(如德國神經病學學會年度大會)以及DMSG網站和其他相關患者網站上發布。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
貢獻者ACR、CH和SK是基礎隨機對照試驗POWER@MS2的主要研究人員。LW、ACR、CH、SK對該工藝評價的設計和規劃進行了討論並不斷修改。LW起草了這份手稿，ACR、CH和SK做出了重要貢獻。JS和MvdL作為患者專家參與了幹預方案的規劃、測試和修訂內容以及過程評估。所有作者閱讀、審閱並批準最終手稿。
資金POWER@MS2試驗由聯邦聯合委員會(GBA)的德國創新基金支持，資助號為01VSF17015。
免責聲明資助機構對研究的內容或實施沒有影響。
相互競爭的利益CH獲得了Celgene、Genzyme、Roche和Merck的研究資助。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。