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文摘
目標以確定肝硬化與減少insulin-glucose治療中度到重度的高鉀血症的效果。
設計回顧性隊列研究。
設置兩個二級和三級保健醫院在大城市醫療網絡在墨爾本,澳大利亞。
參與者這項研究包括463名成年人平均年齡為68.7±15.8年,包括79名肝硬化患者和384名沒有肝硬化控製,接受標準insulin-glucose治療血清鉀≥6.0更易與L從2016年10月到2020年3月。患者被排除在外,如果他們收到了胰島素輸注,如果有後續數據不足或者至少6小時IDT由於死後,失訪或生化監控不足。均值模型在肝硬化患者終末期肝病評分是22.2±7.5,肝硬化和兒童得分的分布是:A類(24%),B類(46%)、C類(30%)。
結果測量主要結果是鉀降低的程度和二級結果的患者的比例達到normokalaemia,在6小時的治療。
結果平均預處理隊列鉀是6.57±0.52更易/ L。insulin-glucose治療後,意味著鉀降低為0.84±0.58相比,肝硬化患者更易/ L和1.33±0.75更易控製/ L (p < 0.001)。患者的比例實現normokalaemia肝硬化患者為33%,而控製為53% (p = 0.001)。通過多變量回歸,平均而言,肝硬化與減少鉀降低的影響0.42更易/ L(95%可信區間0.22到0.63更易與L, p < 0.001)從insulin-glucose治療,在調整了年齡、血清肌酐、癌症、預處理鉀水平,β-blocker使用和cotreatments(聚苯乙烯磺酸鈉、舒喘靈、碳酸氫鈉)。
結論我們的觀測數據顯示減少的效果insulin-glucose治療肝硬化患者高鉀血症。
- 臨床藥理學
- 內科醫學
- 治療
- 事故和急診醫學
- 一般的內分泌學
- 胃腸病學
數據可用性聲明
合理的請求數據。在這項研究中給出的數據可以以合理的要求相應的作者,衛生服務研究理事會的批準。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
據我們所知,這是第一次研究證明之間的關聯肝硬化和減少響應insulin-glucose治療高鉀血症管理在實際臨床隊列。
我們使用多變量模型考慮到潛在的混雜由於年齡、合並症和並發治療高鉀血症。
回顧性觀察研究,和一些殘餘混雜和其他治療偏見可能沒有被完全占了。
由於高頻cotreatments高鉀血症,整個鉀降低insulin-glucose治療效果可能高估了,所以我們用我們最保守估計推斷。
介紹
高鉀血症是一種升高血液鉀(K+)水平與心律不穩定的風險,可以是致命的。靜脈注射insulin-glucose(也稱為insulin-dextrose)治療迅速降低血K+通過改變K+細胞通過激活細胞膜sodium-K的間接影響+atp酶從而促進細胞湧入的K+以換取鈉。Insulin-glucose是首選治療高鉀血症急性設置的方法,提高K+消除口服陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉等需要幾個小時或幾天內有效。典型insulin-glucose治療涉及10個單位的常規胰島素與25 g的靜脈注射葡萄糖(靜脈注射50毫升的50%葡萄糖或50%葡萄糖)。
insulin-glucose顯示廣泛的療效差異,薈萃分析和池的治療效果是不可能的。1 2一些報道insulin-glucose異質性的功效可能是由於研究人口和胰島素劑量的變化。然而,我們最近的研究表明,特定的病人因素也可能造成這一異質性和有一個建議,肝硬化患者可能有修改insulin-glucose治療的反應。3此外,有實驗和觀測數據顯示,肝纖維化和肝硬化患者有胰島素抵抗,對葡萄糖代謝的影響。4 - 6然而,目前尚不清楚,K+在肝硬化患者代謝改變,但這是一個合理的假設insulin-glucose可能不是有效的在肝硬化患者與無肝硬化患者高鉀血症的管理。
高鉀血症是一種頻繁觀察肝硬化患者住院,估計患病率為12% -14%。7一些觀察性研究還發現高鉀血症與肝硬化患者預後差和死亡率。7號到9號因此,它是重要的建立可以確定一個治療高鉀血症可能是肝硬化患者的損害。本研究的目的是明確確定肝硬化影響K insulin-glucose治療的療效比較+降低患者insulin-glucose效果和肝硬化。
方法
研究設計和設置
這是一個回顧性隊列研究的患者接受了insulin-glucose治療在任何位置(急診、住院病房、重症監護室)2016年10月至2020年3月,在三個主要的墨爾本城市醫院(兩個二級護理,一個三級保健)在大型醫療網絡在維多利亞,澳大利亞。醫療保健網絡是最大的公共衛生服務狀態,大約四分之一的人口提供醫療墨爾本和每年處理超過260 000住院。
病人和公眾參與
病人和公眾並沒有參與這項研究的設計和實施。
研究參與者
隻有成年病人血清K(≥18年)+≥6.0 L更易接受標準治療insulin-glucose(靜脈丸10單位定期胰島素的25克葡萄糖50%葡萄糖)符合條件的研究。我們使用疾病和有關健康問題的國際統計分類10日修訂(icd - 10)編碼為高鉀血症患者屏幕。K+水平和insulin-glucose治療經生化結果的係統回顧和藥物圖表。分配到肝硬化組是基於一個既定的曆史肝硬化(沒有新診斷病例)和門脈高壓的臨床並發症如腦病、腹水、脾腫大或靜脈曲張,或清晰的放射學證據肝硬化患者。肝功能異常患者沒有臨床和放射學證據表明肝硬化對照組。
Insulin-glucose治療
所有研究站點使用標準協議insulin-glucose治療的醫療網絡支持的政策和程序文檔建立藥物安全性和治療學委員會和首席醫療官。醫療用品為所有網站也通過網絡集中管理醫院所以沒有材料的變化。短暫,10單位(0.1毫升)的短效胰島素是卷入一個胰島素注射器和添加到50毫升50%的玻璃小瓶葡萄糖(0.2單位/毫升)和混合通過反複反轉。混合內容納入標準聚丙烯50毫升注射器,並立即通過注射器管理司機在15 - 30分鍾。使用標準協議,聚丙烯注射器靜脈注射胰島素和相同的材料避免了重大變化交付可能觀察到當使用不同材料或輸注時間。10
除外責任
患者被排除在研究如果他們收到了連續胰島素和/或葡萄糖輸液而不是標準insulin-glucose協議,如果有後續數據不足或者至少6小時治療後由於死亡、失訪或不足K+監控。足夠的K+監控被定義為≥2治療後的生物化學的可用性測試,以確定K+水平,與正在執行的第一次後處理測試的2個小時內完成insulin-glucose輸液,最後在6小時的治療。最低的K+任何測試是作為槽水平。
研究結果
主要的結果,我們估計K的變化+(ΔK+)作為預處理K+K -後處理+,從而消極ΔK+代表的K值+降低。二次測量結果與病人的比例達到normokalaemia(定義為K+< 5.4更易/ L)的6個小時內insulin-glucose治療,這是協議期間監測。
變量定義
急性腎損傷)是定義使用腎髒疾病:改善全球臨床標準的結果。11慢性腎髒疾病(CKD)被定義為一個基線估計的腎小球濾過率小於60毫升/分鍾/ 1.73米2使用CKD流行病學合作(CKD-EPI)方程,並利用蕭的策略建議等確定基線腎功能。12我們決定膿毒症的存在使用定義Sepsis-3推薦的指南。13肥胖被定義為身體質量指數(BMI)≥30公斤/米2從測量或計算自報體重和身高。我們使用普遍的營養不良的篩查工具14≥2分定義一個高營養不良的風險。癌症病人被視為積極的,如果他們有一個本地入侵或轉移性固體癌症,或血液學的癌症需要化療,激素治療或免疫療法。這個定義排除遠程的癌症患者和癌症患者在緩解期,不再接受積極治療。我們報告終末期肝病合並的模型血清鈉(MELD-sodium)得分15和兒童得分16作為標記為肝硬化患者肝髒疾病的嚴重程度。低血糖是定義為一個血糖< 3.9更易/ L (70 mg / dL) /美國糖尿病協會的建議。17
統計分析
檢查分類變量之間的關係,我們使用卡方(χ2)統計。我們使用了t檢驗比較意味著肝硬化和對照組之間的連續變量,或對多組比較,方差分析(方差分析)和Wilcoxon rank-sum測試比較非參數分布。並運用多元線性回歸方法ΔK之間的關聯模型+和肝硬化的地位。在初始的多變量模型,我們包括肝硬化的主要流行病學因素、潛在的混雜因素,變量的單變量p < 0.10,與重要的預處理和變量肝硬化和對照組之間的差異。通過逆向消除,我們發展到最後的多變量模型和保留cotreatment藥物,變量p < 0.05或變量,改變了b肝硬化的係數超過10%。統計相關變量之間的相互作用進行評估以1%水平的意義。多重共線性是評估通過分析方差膨脹因子。在最終的模型中,多個歸罪失蹤的預處理進行了血液pH值觀察,使用線性回歸歸責方法與50估算數據集。歸責模型中使用的變量是年齡、預處理pH值、尿素、肌酐、碳酸氫鹽(HCO3−),K+、肝硬化、慢性腎病、癌症和β-blocker使用。敏感性分析是由不含6小時內接受了第二個insulin-glucose治療的患者監測周期。當比較多變量模型和靈敏度分析,我們考慮的變化b係數肝硬化10%或更多的意義。最後,剩餘和利用土地被用來識別異常值和有影響力的觀察和連續的線性獨立變量是檢查使用分段多項式。所有分析占據V.16 (StataCorp)。被認為具有統計顯著性p < 0.05。
結果
患者基線特征
共有79名肝硬化患者和384例肝硬化(控製)被包括在研究(圖1)。患者大多是老年人(平均年齡69歲),有一個2:1的男女比這項研究。腎髒疾病流行,69%的病人展示基線CKD, 51%的病人患有阿基。通過比較基於肝硬化病人狀況,為醫院住院時間兩組勢均力敵,重症監護室呆的長度,要求通風,安琪和膿毒症,糖尿病,體重指數、營養不良和活躍的癌症風險(表1)。另一方麵,肝硬化患者平均4.8年以下的控製,較低錄取血清肌酐和CKD比例較小。肝硬化患者也更可能接受的β-blockers,呋喃苯胺酸、螺內酯和功效,當與控製(表1)。
研究流程圖顯示搜索符合條件的患者和排除。*由於過度控製的患者數量相對於肝硬化患者,我們不需要數據為控製2016年10月- 2018年12月,和病人沒有肝硬化在此期間不包括在分析中。國際疾病分類ICD;IGT, insulin-glucose治療。
肝硬化患者
79年的肝硬化患者,最常見的與目的的肝硬化(non-mutually獨家)酒精性肝炎(39 79例,49.4%)、非酒精脂肪肝(20 79例,25.3%)和慢性病毒性肝炎(19 79例,24.1%)。越頻繁的目的(< 5%)包括藥物引起的肝髒疾病、自身免疫性肝炎、心髒肝硬化,硬化性膽管炎和不明原因引起的肝硬化。慢性肝病的嚴重程度而言,肝硬化的兒童階段的相對頻率分布是:甲級(24.0%)、C、B(45.6%)年級(30.4%)。MELD-sodium得分的平均數±標準差為22.2±7.5,MELD-sodium分數顯示一個正態分布。沒有肝硬化患者接受肝移植在指數入學。
生物化學和cotreatments
K均值±SD的預處理+整個群體水平為6.57±0.52更易/ L。有一個小差異意味著預處理K+0.13 L更易與肝硬化患者和控製之間的不確定的臨床意義。也有小的差異意味著血液pH值為0.02的不確定的臨床意義,即使血清碳酸氫含量不同(表2)。總的來說,意味著∆K+−1.24更易與L insulin-glucose治療後。然而,肝硬化患者有一個較小的∆K+而控製患者(表2和圖2一個),盡管沒有明顯的差異∆pH值和∆HCO3−的水平。此外,患者的比例實現了normokalaemia較小的控製患者相比,肝硬化患者(表2)。
(一)箱線圖展示觀察K的大小+減少肝硬化insulin-glucose治療後的狀態。(B)預測減少血清K+(95% CI樂隊)insulin-glucose處理來自多變量線性回歸(調整年齡、癌症、預處理K+,β-blockers log-creatinine cotreatments),隨著年齡的增長和log-creatinine舉行平均值。肝硬化患者不太適應insulin-glucose一係列預處理K+水平,但在兩組治療反應更大更高水平的預處理K+即使調整了cotreatments收到。
cotreatments而言,肝硬化患者更有可能接受治療與聚苯乙烯磺酸鈉劑量比對照組高。也有薄弱的證據表明肝硬化患者更有可能獲得重複insulin-glucose治療但不可能得到碳酸氫鈉(表2)。高鉀血症治療nebulised舒喘靈是觀察到12.6%的患者,與組之間沒有顯著差異。並發管理靜脈注射速尿靈發生在7.6%的病人,平均分布在控製和肝硬化患者(表2),但是臨床應對呋喃苯胺酸不能確定尿量沒有係統地測量或記錄。
回歸∆K+
在單變量分析,b∆的回歸係數K+肝硬化地位−0.49 (95% CI 0.67−−0.32, p < 0.001)。單變量回歸分析的結果的∆K+歸納了協變量表3。肌酐值對數轉換之前的分析。在多變量模型中,我們包含的變量與∆K+或變量與控製相比,肝硬化患者明顯不同。變量不顯著或沒有表現出明顯的混雜效應下降從模型。多變量回歸的結果總結表4和直觀地表示圖2 b。
允許年齡後,肌酐、癌症、預處理K+β-blockers cotreatments,調整b∆的線性回歸係數K+肝硬化地位−0.48 (95% CI 0.64−−0.31, p < 0.001)。這是與標準化的相關係數(β)肝硬化−0.24。有一個大的整體效果大小的模型(η2= 0.30)和肝硬化的效果被認為是溫和的(部分η2= 0.07)。平均而言,insulin-glucose∆K的影響+增加預處理較高的K+水平(b= 0.65,95% CI 0.53 - 0.78, p < 0.001)如上所述圖2 b,但沒有顯著的肝硬化和預處理K之間的相互作用+互動(p = 0.12)。
我們還進行了敏感性分析,排除在6小時內接受了第二個insulin-glucose治療的患者的初始治療(表4)。9% - -12%的變化b肝硬化係數取決於血液pH值是包含在模型中。最保守的b估計−0.42 (95% CI 0.61−−0.23)接受了推理。
Glycaemia
insulin-glucose治療之前,整個隊列平均基線血糖為10.7更易與L,這反映了糖尿病的高發人群的高鉀血症患者(表2)。然而,基線血糖不高與控製相比,肝硬化患者(平均差3.2更易/ L, 95%可信區間2.0到4.5更易/ L)。後處理槽兩組葡萄糖相似但葡萄糖從基線的變化是小得多的與控製相比,肝硬化患者(平均差4.0更易/ L, 95%可信區間3.0到5.0更易/ L)。insulin-glucose治療後低血糖的發生率為18.8%,有弱的證據表明,肝硬化患者低血糖的幾率降低了50%與控製(p = 0.07)。
肝硬化階段和時間後處理K+測試
以確定胰島素抵抗是增量與肝病的嚴重程度,我們檢查是否有一個∆K之間的聯係+和肝髒疾病嚴重程度指標。我們沒有發現∆K之間的聯係+和的MELD評分(圖3一)或兒童階段(圖3 b)。的差異意味著∆K+由方差分析兒童類別之間沒有統計學意義(p = 0.57),也沒有證據表明整個類別線性趨勢(p = 0.29)。
(一)調整預測意味著K+減少在肝硬化患者(CIs)為95%,顯示insulin-glucose治療療效無顯著變化增加MELD分數。(B)調整預測意味著K+也沒有減少不同兒童階段的肝硬化。(C)核密度估計圖展示的均等分配時間間隔從insulin-glucose注入K的決心+槽水平相比,肝硬化患者與控製。融合,為終末期肝病模型。
以確定槽K+水平被後處理實驗室檢驗的時機有偏見,我們檢查了測試之間的分布控製患者、肝硬化患者。首先,測試時間的分布出現幾乎相同的圖形(圖3 c)。第二,非參數測試的平等分布顯示,測試時間的分布無顯著差異(p = 0.61)。中位數(差)測試時間控製與肝硬化患者相比125分鍾(60 - 206分鍾)和119分鍾(61 - 200分鍾),分別。
討論
在這個觀察性研究中,我們試圖確定胰島素抵抗的實際臨床意義的高鉀血症管理胰島素的治療作用。主要的發現是,肝硬化患者有減少響應K+降低由insulin-glucose沒有肝硬化治療的患者相比。我們估計的大小差異0.48更易/ L,平均年齡調整後,肌酐,癌症,預處理K+,和cotreatmentsβ-blocker治療。差異的大小保持即使預處理血液pH值和HCO允許3−水平或允許∆pH值和∆HCO3−的水平。然而,一個更保守的估計的這種差異是0.42更易與L,源自靈敏度分析排除患者接受了第二個insulin-glucose治療。據我們所知,這是第一次研究證明insulin-glucose治療高鉀血症的療效降低肝硬化患者。
與控製相比,肝硬化患者在我們的研究中表現出較小的變化在insulin-glucose治療後血糖,和有經驗的低血糖。我們的研究結果支持先前的觀測和實驗的人體研究,胰島素抵抗和高在肝硬化患者中很常見。4 18 - 20胰島素可以函數將葡萄糖和K+進入細胞,前者通過促進GLUT-4易位在肌肉和脂肪組織細胞膜,而後者通過細胞膜sodium-H的刺激+逆向轉運從而促進sodium-K的激活+腺苷三磷酸酶。然而,有很多爭論是否葡萄糖和K+代謝可以在胰島素抵抗的設置不同的監管。觀測數據表明,2型糖尿病和胰島素抵抗患者血清高K+比沒有胰島素抵抗的患者。21然而,實驗數據表明,胰島素對葡萄糖和K的影響+可以分離。22日23日肝K的吸收+占很大一部分的K+降低胰島素輸注後甚至肝硬化肝髒可能保留這個函數在體內移植研究。24另一個投機假設包括可能改變sodium-K的表達式和活動+腺苷三磷酸酶在高和胰島素抵抗狀態。25或者,其他胰島素受體後改變可能分攤在修改行動在肝硬化的靶細胞。20.
雖然機械的解釋我們的觀察尚不清楚,別人已經表明,肝硬化患者血清高K+為了應對口語K+加載盡管胰島素分泌過多,並沒有觀察到在健康對照組,設置的一個等價的腎K+在兩組排泄。26此外,我們不認為觀察到的差異K+降低insulin-glucose治療可以解釋為酸堿狀態兩組之間的差異。血液pH值下降和血清HCO3−觀察肝硬化患者。此外,∆pH值和∆HCO3−兩組之間沒有顯著差異。盡管肝硬化狀態的統計效果∆K+隻有溫和的回歸模型,降低了反應的臨床意義insulin-glucose在肝硬化患者明顯的低的肝硬化患者比例達到normokalaemia與控製。
我們的發現可能普遍任何成年病人收到標準insulin-glucose治療高鉀血症,但可能不是有效的病人接受連續胰島素注入或其他胰島素劑量的變化,因為這些患者明確地排除在我們的研究。大部分肝硬化患者在我們的研究中有兒童B或C肝硬化和高MELD-sodium得分。因此,我們建議降低功效的發現insulin-glucose降低K+隻適用於明確診斷肝硬化的患者,特別是那些有更高級的肝硬化。
研究的優點和局限性
據我們所知,這是第一次研究證明之間的關聯肝硬化和減少響應insulin-glucose治療高鉀血症管理在實際臨床隊列。另一個優點是使用多變量模型考慮到潛在的混雜由於年齡、合並症和並發治療高鉀血症。然而,這是一個回顧性觀察研究,和一些殘餘混雜和其他治療偏見可能沒有被完全占了。有一個可能性,我們可能無法識別一些符合條件的患者通過使用icd - 10編碼高鉀血症。然而,隨著診斷編碼決定了醫療資金,錯過了病例數可能是微不足道的。由於高頻cotreatments高鉀血症,整個鉀降低insulin-glucose治療效果可能高估了。盡管K的分布+測試時間治療後兩組相似,缺乏標準化的時代可能是偏見的來源由於insulin-glucose治療的響應的動態特性。我們也可能低估了絕對K+降低的影響insulin-glucose如果測試不符合實際的生理槽。然而,隨著測試時間兩組沒有顯著差異,相對差異不太可能K+之間的控製和降低肝硬化患者明顯偏見的測試時間。最後,我們不確定是否觀察到的差異,K+降低與任何“硬實力”的不良後果,如心律失常甚至死亡。
結論
K的功效+降低insulin-glucose治療是減少在肝硬化患者血清K+6.0更易/ L或更高。因此,一個更大的考慮輔助治療K+在肝硬化患者降低可能是合理的。
建議進一步研究
未來的研究將評估胰島素抵抗的程度(也可能是匹配的肝硬化患者和控製變量)和無偏cotreatments將提供有力的證據為減少insulin-glucose治療高鉀血症的療效治療肝硬化患者。介入研究使用不同的胰島素劑量也可能是有用的尋找肝硬化患者的胰島素劑量提供相當於K+降低非肝硬化患者的效果觀察。最後,我們不能展示一個協會insulin-glucose治療和療效之間的融合和肝硬化患者的兒童。未來的研究可以考慮其他方法或生物標記,以確定確切的肝髒疾病的嚴重程度之間的關係和insulin-glucose治療的劑量反應。
數據可用性聲明
合理的請求數據。在這項研究中給出的數據可以以合理的要求相應的作者,衛生服務研究理事會的批準。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究莫納什衛生人力研究倫理委員會批準(納什HREC參考:res - 20 - 0000 - 604 - q - 67939)。道德委員會放棄個別病人同意由於回顧性研究和觀察自然,使用收集的數據在常規護理基礎上現有的治療方案。沒有額外的信息從病人尋求超越現有的文檔和實驗室結果可用。
確認
我們感謝羅斯主要從醫療信息服務協助研究icd -搜索符合條件的患者。
引用
腳注
貢獻者AKHL概念化和設計研究。LC,毫米,CJ, RSHW JHP JHA審查和修改協議,執行數據收集。AKHL執行分析和起草了手稿。所有作者的評論和編輯的最終版本。AKHL接受全部責任的完成工作和行為研究中,對數據的訪問,決定發布控製。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。