條文本
PDF
摘要
簡介盡管呼籲使用篩查工具來幫助提供者監測長期阿片類藥物治療(LTOT)的危害，並確定可能經曆停藥危害的患者，但這種篩查工具尚不存在。目前的評估工具在初級保健中常規使用是不可行的，主要關注阿片類藥物使用障礙的行為，排除了其他潛在的危害。本文描述了開發兩種篩選工具的研究方案，包括一個集成儀器，年代屏風,E評估和T閱讀(設置)。SET1將指示LTOT是否可能對繼續使用有害(是或否)，SET2將指示逐漸減少以停止使用阿片類藥物是否可能對初始使用有害(是或否)。接受LTOT且SET工具篩查呈陽性的患者應接受後續額外評估。SET將為提供者提供可行的常規實施方法，以促進對患者進行更密集和全麵的LTOT監測，並做出停止治療的決策。
方法與分析我們將同時開發篩選工具SET1和SET2。工具開發將分階段進行:(1)綜合文獻搜索，為每個篩選工具覆蓋的領域生成初始項目池;(2)使用訪談、專家評審和認知訪談進行定性項目分析，隨後對項目進行修訂，以產生每個工具的草案版本;(3)對草稿篩選工具進行實地檢驗，以評估內部一致性、重測信度和收斂判別效度。
倫理與傳播VA帕洛阿爾托醫療保健係統和VA舊金山醫療保健係統分別獲得了斯坦福大學和加州大學舊金山分校的機構審查委員會的倫理批準。研究結果將通過同行評議的手稿和研究會議上的報告進行傳播。
- 疼痛管理
- 內科醫學
- 物質濫用
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
初級保健工具旨在可行地實施長期阿片類藥物治療(LTOT)監測和關於停用的決策。
這些工具可以按順序或獨立使用，並有可能通過幫助提供者遵守推薦的指南來改變與LTOT相關的實踐。
將全國患者電子健康記錄數據樣本與患者調查數據聯係起來，將利用現有記錄提供的廣泛信息，有效利用該項目的主要數據。
局限性是缺乏有效性測試的“金標準”措施或縱向數據來建立工具的預測有效性。
為了抵消這一限製，我們將收集多種衡量LTOT繼續或逐漸減少的潛在後果的措施，並將患者的調查反饋與其診斷和醫療保健利用聯係起來。
背景
美國近20%的成年人患有慢性非癌症疼痛(持續超過3個月)。盡管已知危害，但他們經常被開出長期阿片類藥物。1將長期阿片類藥物治療(LTOT)定義為處方阿片類藥物用於慢性疼痛超過90天的研究報告稱，在美國所有成年人中，LTOT的患病率為5.4%，在使用阿片類藥物的成年人中為79.4%。2在2016年接受阿片類藥物處方的約500萬退伍軍人健康管理局(VA)患者中，約31萬(6%)被歸類為接受LTOT。3.因此，盡管努力減少阿片類藥物處方和長期使用，大量退伍軍人和其他美國人正在接受LTOT。4例如，疾病控製和預防中心(CDC)報告稱，盡管近年來阿片類藥物處方有所減少，但仍是20年前的三倍。5盡管LTOT對一些患者有益，但其危害的證據越來越多。2 - 6患者服用阿片類藥物的時間越長，產生阿片類藥物相關危害的可能性就越大。7
LTOT危害使用“5 a”進行分類，即:鎮痛(阿片類藥物不能減輕疼痛)，的不利影響(阿片類藥物有副作用，如便秘、疲勞、認知、呼吸和睡眠問題、走路不穩導致跌倒和受傷、性功能障礙、過量服用)，日常生活活動(阿片類藥物無助於改善日常功能)，異常的行為(不遵守阿片類藥物治療計劃，例如，劑量自我增加，在補藥到期前頻繁要求用藥，向多個提供者請求用藥)和影響(如抑鬱)。8由於有證據表明LTOT對許多患者有害，VA/國防部(DoD)和CDC指南建議頻繁監測LTOT患者的“5a”，以確定疼痛、不良阿片類藥物效應、功能、對阿片類藥物治療計劃的依從性以及異常行為和共同發生的精神健康症狀和狀況。beplay体育相关新闻1 9LTOT監測的主要目標是提供以患者為中心的護理，最大限度地提高效益(減少疼痛，改善功能和生活質量，並朝著個人目標取得進展)，並最大限度地減少危害(減少副作用和醫療和心理健康症狀)。beplay体育相关新闻
盡管有臨床護理指南，但大多數退伍軍人事務部和其他醫療保健機構的LTOT患者沒有得到充分的監測。6 10 - 14在VA，接受LTOT的初級保健患者平均接受了指南推薦的7種阿片類藥物監測方法中的不到2種(M=1.2, SD=1.5)。10監測很差，因為它很耗時，而且不太適合初級保健工作流程，疼痛管理通常集中在15- 30分鍾的預約中，還涉及其他慢性疾病管理和預防性保健需求。提供者列舉了監測的主要障礙，包括可用的時間和資源不足;依賴於患者異常行為風險的個人印象;將阿片類藥物監測視為一種執法活動，而不是加強安全的活動。6總之，研究結果顯示初級保健提供者對LTOT監測的使用率較低，並支持對降低LTOT傷害的更標準化方法的建議。標準化方法的建議包括使用篩查工具來識別經曆ltot相關傷害的患者。11由治療LTOT患者的臨床科學家組成的跨學科團隊也達成了類似的共識，即一種簡短的儀器，並將其納入常規隨訪，可能是促進更積極的監測方法和對抗臨床惰性以獲得更好的患者結果的最有可能的策略。15
盡管呼籲使用篩查工具來幫助監測LTOT危害，但這種篩查工具尚不存在。也就是說，目前對LTOT患者的監測是不充分的，部分原因是目前與處方阿片類藥物相關的評估工具太長、太複雜，無法在初級保健中常規使用。此外，目前的工具往往隻關注監測的一個方麵，盡管承認了“5 a”。具體而言，他們主要關注可能表明患者有阿片類藥物使用障礙的異常行為，而排除了LTOT的其他潛在危害。
患者的阿片類藥物被停止使用，這是有害的
相對於LTOT的好處，人們越來越擔心LTOT的危害，這導致提供者停止患者使用阿片類藥物。然而，通過逐漸減少阿片類藥物的停用也有潛在的危害。在逐漸減少的過程中，患者有增加的風險戒斷症狀(如全身疼痛、發冷、抽筋、腹瀉、惡心、嘔吐、失眠、強烈的食欲)，物質使用(街頭海洛因及其他合法及非法物質)，疼痛困擾而且回避應對與自殺傾向，連同非阿片類藥物疼痛管理的次優使用方法。16 - 20國際社會的利益相關者和主要意見領袖強調了逐漸減少到停用的這些風險，他們對LTOT患者單方麵減少阿片類藥物深表擔憂。21他們認為，對於近1800萬接受LTOT的美國人來說，單邊削減(甚至是長期削減)是一個重大的人道主義問題。無數患者麵臨著快速減少劑量和相關政策帶來的額外和非常嚴重的風險，這些政策要求減少劑量，是激進和不現實的。21逐漸減少服用阿片類藥物可能導致嚴重的阿片類藥物戒斷，使患者情緒不穩定。為了逃避由此產生的痛苦，一些患者尋求從非法和更危險的阿片類藥物來源尋求緩解。20 21在吸毒過量的退伍軍人中，轉向海洛因等非法、危險藥物的部分原因是處方阿片類藥物的獲取減少。22由於減量對大量弱勢患者是一個真正的威脅，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration)和美國疾病控製與預防中心(CDC)的指南作者以及實證研究最近發出了警告20 21 23-26呼籲建立富有同情心的係統，包括仔細選擇病人和以病人為中心的方法。
除了阿片類藥物戒斷症狀外，阿片類藥物停用的風險還包括使用非處方藥、濫用處方藥和與疼痛相關的痛苦。與疼痛相關的痛苦是一種對當前或預期疼痛的持續的認知和情緒反應(沉思、無助和放大)。它與一係列負麵現象有關，包括患者在處方阿片類藥物減少方麵的不成功。27 28接受LTOT且應對技能不足的患者可能尤其不適合停用阿片類藥物。15對於缺乏自我效能感和疼痛管理技能的接受LTOT的患者來說，逐漸減少是令人生畏的。29特別是，回避(被動)應對(例如，避開人和活動)比接近(主動)應對(例如，尋求信息和社會支持)更能預測對疼痛和阿片類藥物管理的反應。30 31因此，減少阿片類藥物使用的行為幹預側重於減少逃避應對。28在疼痛患者和藥物使用障礙患者中，停用阿片類藥物後出現自殺意念和自我導向暴力的比例很高。20 32接受LTOT的患者擔心逐漸減少到停藥，例如以前或預期缺乏非阿片類藥物的有效性，這與它們的低利用率有關。20 33在使用專業疼痛服務的退伍軍人中，隻有2%的人在前一年使用了補充和綜合健康(CIH)服務。34
美國疾病控製與預防中心和VA/DoD指南建議，對於一些接受LTOT的患者，提供者考慮逐漸減少到停用。當患者沒有經曆疼痛減輕或功能改善，要求停止阿片類藥物治療，有嚴重和難以控製的阿片類藥物不良反應(如嗜睡，便秘，認知障礙，跌倒)，不堅持治療計劃，並從事異常行為(如，過早補充，報告丟失或被盜的處方，未能遵守或尿檢異常)時，應考慮減量。當阿片類藥物劑量為嗎啡等量日劑量≥90時，也應考慮減量，並且考慮到伴隨的物質使用障礙、醫學合並症、使用其他藥物(如苯二氮卓類藥物)和可能因阿片類藥物治療而惡化的精神健康狀況(如抑鬱症)。beplay体育相关新闻值得注意的是，一些讓老兵不適合繼續LTOT的患者特征，也讓他們不適合停止LTOT。這些特征包括藥物使用和精神健康障礙，這兩者在接受處方LTOT的退伍軍人中非常普遍。beplay体育相关新闻35
總之，研究結果支持對停用LTOT的更標準化方法的建議，包括使用篩查工具來識別可能因停用而遭受傷害的患者。11 19-21 23-26盡管呼籲使用篩查工具來幫助識別可能經曆停藥危害的患者，但這種篩查工具尚不存在。
我們計劃開發兩種篩選工具，包括一個集成儀器，年代屏風,E評估和Treat (SET)，以填補這些關鍵的護理空白。SET1將指示LTOT是否可能對繼續使用有害(是或否)，SET2將指示逐漸減少以停止使用阿片類藥物是否可能對初始使用有害(是或否)。(本研究計劃的第二階段將為SET1和SET2檢測均為陽性的患者製定初步的治療方法選擇，即對那些繼續LTOT和逐漸減少到停藥都有風險的患者。)SET1和SET2將分別覆蓋5個和6個領域，這些領域在協議開發過程中經過廣泛的文獻回顧和專家輸入後被確定為重要的(參見表1)．
如果SET1檢測呈陽性，接受LTOT的患者應該按照當前指南的描述接受關於繼續LTOT的深入評估。5 36接受LTOT的SET2檢測呈陽性的患者應按照當前指南中關於治療計劃的描述接受深入評估(例如，開始逐漸減少到停用，提供用於阿片類藥物使用障礙的藥物)。包含兩種工具的集成儀器將為初級保健提供者(和其他LTOT提供者)提供常規實施可行的方法，以促進對患者進行更深入和全麵的LTOT監測和關於停用的決策。這些工具可以連續使用(即，如果SET1加上進一步的評估確定繼續LTOT是有害的，那麼SET2可以用來幫助做出逐漸減少到停用的決定)或獨立使用(例如，如果患者要求停用，或提供者已經得出結論，應該考慮停用，SET2可以在沒有SET1的情況下使用)。
方法
我們將開發儀器，SET，包含兩個篩選工具(SET1和SET2)，遵循Streiner的框架。37SET1將被設計用於識別接受LTOT(手術上定義為在過去一年中服用阿片類藥物90天的>次)的患者，這些患者因持續的阿片類藥物治療而受到損害。SET2將被設計用於識別有阿片類藥物減少不良反應風險的患者，以停止他們的藥物治療。我們將同時開發SET1和SET2的篩選工具。工具開發將分階段進行:(1)綜合文獻搜索，為每個篩選工具覆蓋的領域生成初始項目池;(2)使用訪談、專家評審和認知訪談進行定性項目分析，隨後對項目進行修訂，以產生每個工具的草案版本;(3)對草稿篩選工具進行實地檢驗，以評估內部一致性、重測信度和收斂判別效度。這個為期4年的項目將在2021至2024財年得到支持。
確定SET1和SET2的初始項池
為了選擇SET1和SET2的項目，我們將首先進行係統的文獻檢索，以確定現有的篩查工具(1)正在進行的LTOT的危害;(2)停用阿片類藥物有困難的適應症。使用搜索結果，我們將遵循患者報告的結果測量信息係統方法38 39通過使用共識過程，首先將這些工具中的項目“bin”到SET1的五個域和SET2的六個域;也就是說，我們將根據含義和特定的潛在構念對項目進行分組。然後，我們將“篩選”被分類的項目，也就是說，通過將被分類到域的項目組織到子域，將大型項目池減少到一個具有代表性的項目集，以幫助減少項目冗餘，並消除對域缺乏表麵有效性的項目，非常類似於一個更好的項目，或內容過於狹窄。具體來說，兩名評審員將獨立篩選和收納項目;兩個審稿人之間的差異將通過與第三個審稿人討論來解決。我們將按照一套格式要求修改條目，例如，第一人稱主語，主要是現在時，詞彙簡單(盡可能簡潔和簡單的措辭;六年級或更低的閱讀水平)，並且不會令人困惑(模糊的，多管式的，過時的，使用俚語)。
訪談以評估初步項目池
我們將分別對患者和提供者進行訪談，以(1)確保項目池對每個工具的概念領域有適當的覆蓋，(2)評估項目池中候選問題的表麵和內容有效性(項目是否可以理解和接受，包括患者如實回答的可能性)，(3)開發項目，涵蓋項目池中尚未包含的內容，(4)確定患者認可閾值過高或過低的項目(例如，不是最優項目，因為它們可能被幾乎所有人認可，或僅被經曆過LTOT使用嚴重後果的患者認可)。
我們將對患者進行約16次訪談，對提供者進行16次訪談，總樣本約為32名參與者。總樣本量基於近期文獻報告的目的樣本充分性和數據飽和度測試;根據計劃的訪談數量，我們將能夠確定≥90%的可發現主題。40 41麵試將在美國的兩個地點進行，一個在西海岸，一個在中西部。選擇這些地點是為了為患者和提供者提供一些區域多樣性。通過有目的的標準抽樣，我們將使用VA企業數據倉庫(CDW)的數據，這是一個包含臨床、行政和財務信息的國家級數據庫，以確定有LTOT適應症的患者(>在過去一年中服用了90天處方阿片類藥物)。我們將選擇在過去一年中有或沒有阿片類藥物劑量減少跡象的患者。為了邀請患者參與，我們將發送一份預先通知信，描述研究的目的(開發工具，以協助服用阿片類止痛藥的患者製定治療計劃)，訪談形式，訪談中提出的問題將保密，不會報告識別患者的姓名，以及如何選擇退出進一步接觸的說明。沒有選擇退出或拒絕的退伍軍人將被安排。患者參加訪談將獲得20美元。我們將從三個治療環境中招募提供者:初級護理、疼痛診所和專業物質使用障礙(SUD)護理。為了招募願意參加訪談的提供者，研究團隊成員將直接通過電子郵件向他們描述研究和訪談的結構。
根據初步文獻和阿片類藥物量表綜述合成的信息，將最終確定患者和提供者訪談指南草案。對於患者，訪談將集中在他們的LTOT的潛在危害和益處(告知SET1)，以及逐漸減少或停用阿片類藥物的潛在危害和益處(告知SET2)。對於提供者來說，訪談將集中在LTOT (SET1)和逐漸減少或停止阿片類藥物(SET2)對患者的危害和益處。提供者的訪談還將討論，考慮到在門診實施新儀器的障礙(例如，時間短缺，多個臨床提醒)，新儀器如何最好地插入和使用在臨床工作流程中。項目人員(即，定性方法專家AN作為主要分析師，MCL也接受過定性方法培訓，作為次要分析師)將審查和分析訪談筆記和訪談期間的錄音。42內容分析將用於分析定性數據，並描述患者或提供者在評估LTOT危害方麵的偏好，以及潛在的逐漸減少到停用問題。具體來說，使用既定的方法，43首席分析師將在麵試過程中做筆記，然後立即將其編碼成一個矩陣，突出需要澄清的地方，並撰寫每次麵試的摘要。二級分析師將審查數據表並聽取錄音以作補充說明，之後兩名分析師將會麵，就確定的主題達成和確認共識。
專家小組審查和減少項目池
已經選擇了一個專家小組來代表不同的專業領域，包括可能使用所開發的篩選工具的政策製定者和提供者。我們的專家小組將使用改進的德爾菲方法。名義小組德爾菲法是一種成熟的、結構化的獲取專家意見和共識的方法。44 45它已被應用於許多健康狀況和幹預措施、指南製定和治療結果評級，其優點包括幫助製定定量和定性數據、提供反饋和達成協議。
我們將分啟發式和再啟發式兩個階段進行專家小組討論。在啟發式階段，我們將向小組成員發送相關背景文獻、SET1和SET2的初步項目池以及訪談結果。我們將要求小組成員對每個工具的重要性在項目池中潛在的項目進行評級，建議其他被認為重要的項目，對項目池中問題的置信度進行評級，並指出如何(如果需要的話)調整項目。重要性和信心將根據李克特量表(Likert scale)的5分製進行評級，其中包括回答選項的標準。37 46在重新啟發式階段，我們將與小組成員一起審查初步評估。這一階段的目標是使小組成員就每種工具的哪些項目具有最有力的證據基礎，從而值得進一步考慮達成一致。項目團隊將提供啟發結果的摘要(包括將每個人的響應與組平均值、SD和響應選擇的分布進行對比的統計數據)，並與小組成員討論與SET1和SET2相關的項目池的初始評級。具有啟發式和再啟發式共識支持的項目將被保留，缺乏支持的項目將被淘汰。對於每個工具，共識將被定義為80%的回答在兩個李克特量表的平均值上屬於前兩個類別，再加上小組成員討論的確認。在Delphi過程之後，項目團隊將把項目編譯到兩個候選篩選工具SET1和SET2中，以進行進一步測試。
患者認知訪談
我們將對20名患者進行儀器SET1和SET2的認知訪談47 48為了獲得關於清晰度、可理解性和可接受性的反饋(例如，避免帶有價值意味的語言;確定患者是否會如實回答)個別項目和儀器作為一個整體。遵循標準的認知訪談方法，47 48我們將使用采訪後筆記來記錄由於偏見、對問題意圖缺乏理解或理解、對所問問題的記憶力差或可能的真實性而需要修改的項目。結果將在定性數據矩陣中總結。49在五次麵試後，我們將進行必要的修改，並在隨後的五輪麵試中測試修改後的項目，直到所有麵試完成。
通過患者調查進行現場測試
根據專家小組和認知訪談的反饋，項目團隊將創建SET1和SET2的最終草案版本用於現場測試。由於SET1將用於接受LTOT的患者，而SET2將用於考慮減少阿片類藥物直至停用的患者，因此我們將招募兩個獨立的患者樣本用於兩種工具的現場測試。第一個樣本(n=約500)將是接受LTOT(在過去一年中服用處方阿片類藥物90天)的患者，最近沒有劑量減少的跡象(或最近逐漸停止服用)。第二個樣本(n=約500)將包括在過去一年有劑量減少跡象的LTOT患者。為了獲得盡可能具有代表性的樣本，我們將招募患者進行電話調查，而不是親自調查;這將使樣本的選擇不受地理或城市/農村狀況的限製。
我們將使用來自VA CDW的VA電子健康記錄數據為項目采樣框架識別潛在符合條件的退伍軍人患者。第一個500例患者樣本將包括CDW數據中有LTOT適應症的患者(過去一年>阿片類止痛藥90天處方)，這些患者在過去一年沒有劑量減少的適應症。第二個500名患者樣本將包括在過去一年中符合LTOT標準的患者，並且在過去一年中有劑量減少的記錄，這與逐漸停止用藥一致(由藥房記錄表明在過去一年中至少有兩次劑量減少，至少5%)。50要被認為具有潛在資格，患者將≥18歲，在VA有有效的地址和電話號碼，並且能夠說和理解英語。使用VA CDW診斷代碼和患者信息，我們將排除正在積極接受癌症治療或參加臨終關懷或認知受損的患者。
為了招募符合條件的患者，數據收集者將向退伍軍人發送一封預先通知信，描述研究的目的，並包括如何選擇不再與任何人接觸的說明(即，一條專用的語音郵件電話線，無需與任何人交談，明確地將不希望參與的患者的負擔降至最低)。信中將陳述該研究的目標是開發工具，以協助正在服用阿片類止痛藥的患者製定治療計劃，向患者保證回答將保密，並聲明參與者將獲得20美元的金錢補償完成調查。沒有選擇退出進一步接觸的患者將被安排進行電話訪談，以管理工具草案和調查。采訪者將撥打最多12次電話嚐試聯係那些沒有選擇停止進一步聯係的符合條件的患者。這將包括一個人的所有電話號碼(固定電話加手機)，並在幾周內每四次最多留下三條信息。調用嚐試的次數是基於作者和其他人以前使用的方法和專家意見。51具體來說，更多的呼叫嚐試可以提高招募率和招募樣本的代表性，而將樣本限製在更容易接觸到的參與者，則會排除那些更難安排的參與者，例如那些有工作、家庭或其他義務的人。所有信息都將包括如何選擇退出進一步聯係的說明，如果患者選擇退出，我們將停止嚐試聯係。一旦聯係成功，采訪者將描述研究並完成口頭知情同意程序。作為這一過程的一部分，對於第二個樣本(近期劑量減少的LTOT)，我們將確認患者近期已經曆了劑量減少。
采訪者將接受培訓，以便對已同意的符合條件的患者(即調查受訪者)實施SET1和SET2工具草案。除了SET1和SET2工具草案的項目外，患者調查還將包括標準結果，以確定工具的最佳切點和操作特征，以及協變量，以評估工具的收斂有效性和判別有效性。作為同意流程的一部分，受訪者將被要求同意對其電子健康記錄數據進行審查，並被告知他們的個人信息不會與研究團隊以外的任何人共享，並將存儲在VA安全服務器上。此外，為了評估工具草稿的重測信度，我們將招募約30名受訪者在初次訪談後1周重新使用工具。選擇1周的間隔時間足夠長，使參與者在提供第二組反應時不太可能記住(或受其影響)他們的初始反應，但又足夠短，使參與者的狀況或症狀不太可能發生變化。52 53測試-重測一致性將分別被量化為每種工具(SET1和SET2)總分上的類內相關係數(ICC)。
如前所述，作為知情同意流程的一部分，我們將請求受訪者允許將他們的調查回複與電子健康記錄數據聯係起來。對於同意的受訪者，我們將從VA CDW獲得他們的人口統計學特征和其他臨床和使用變量的數據(見表2)．我們將清理所有數據元素，並使用適當的彙總統計數據(計數、%、平均值、SD)進行初始描述，以評估整體數據質量。作為這個過程的一部分，我們將量化缺失的數據，並根據需要為缺失的數據賦值或權重。
患者和公眾參與
作為該項目的初步研究的一部分，我們開展了由患者、護理人員和提供者組成的焦點小組，以獲得關於評估處方止痛藥濫用嚴重程度的措施中所包含項目的反饋。焦點小組與會者一致認為，一般而言，衡量標準的項目太多，應對方案也太多。他們指出了三個層次的項目:絕對不會回答或不如實回答，因為項目暗示患者正在做壞事或錯誤的事情;可能的答案;我一定會回答的。結論是，目前的措施不足以滿足初級保健臨床需求，需要新的篩查工具。為了進一步確保患者的參與，在製定本方案時，項目負責人會見了退伍軍人和家庭谘詢委員會，就項目對患者的重要性和計劃的方法征求反饋意見，並獲得了一致的熱情同意，以幫助實現其目標。我們將繼續每半年與理事會舉行會議，以交換項目執行期間的反饋意見。這些反饋將包括來自計劃訪談和儀器現場測試的結果，這需要資深患者的參與和輸入。
研究措施:患者調查
患者調查將包括評估篩選工具開發的標準結果的項目。SET1的標準措施涵蓋了5a(五個領域)，SET2的標準措施涵蓋了糟糕的停藥結果(六個領域;見背景)。調查還將包括描述患者調查樣本和評估收斂效度和判別效度的協變量。在缺乏用於驗證篩選工具草案的黃金標準的情況下，我們將評估工具相對於標準結果的性能，這些標準結果涵蓋了LTOT和逐漸停止的常見、中等-嚴重後果。
SET1的標準結果包括:
鎮痛(盡管LTOT疼痛)。三項PEG的總分54將被用於評估平均疼痛強度(P)和對生活享受(E)和一般活動(G)的幹擾。PEG是可靠的，對疼痛特異性測量具有良好的構造效度。
的不利影響．我們將使用副作用檢查表(SEC)的總分，患者記錄他們是否在過去一個月經曆了12種阿片類藥物副作用中的任何一種。SEC在服用阿片類藥物治療疼痛的初級保健患者中具有較高的效度和重測信度。55
活動(可憐的功能)。為了評估日常活動功能，我們將使用退伍軍人SF-12的總總結評分，表明與身體健康相關的角色功能，這是一份12項自我報告問卷，已被廣泛使用，傳播和記錄，作為退伍軍人患者疾病功能影響的可靠和有效的衡量標準。56 57分數越低，功能越差。
異常的行為(阿片類藥物使用障礙)。我們將使用MINI國際神經精神病學訪談(MINI)58 59精神疾病診斷與統計手冊(DSM-5)-一致的，11項模塊，評估過去一年(當前)阿片類藥物使用障礙的診斷標準。我們將考慮總體MINI評分(認可的診斷標準的數量)和阿片類藥物使用障礙的二元分類(至少兩個認可的標準)。
影響．我們將使用患者健康問卷(PHQ-9)60 61以評估LTOT患者的抑鬱症。PHQ-9緊密地反映了DSM標準;它包括一個關於自殺的項目，這將用於SET2。具有良好的內部一致性和重測可靠性。
SET2的標準結果包括以下內容:
患者對阿片類藥物的評分戒斷症狀對於低劑量，我們將使用16項主觀阿片類藥物戒斷量表(SOWS)。美國成癮醫學協會推薦了SOWS，因為它有很強的心理測量特性。62
我們將使用簡短成癮監視器(BAM;VA需要進行基於測量的SUD護理)，以評估非處方阿片類藥物和非阿片類藥物物質使用當阿片類藥物劑量減少時，患者可能會求助於這種藥物。63
為疼痛困擾，我們將使用疼痛災變量表(PCS-4)的總分。PCS-4有四個項目，考查三個組成部分(反思、放大和無助)和良好的心理測量特性(信度、效度、預測效度)。64
回避應對將使用應對反應量表中的回避應對量表總分進行評估。這個量表有六個項目，得分越高，應對能力越差(例如，與社會支持隔絕)。在對病人的大量研究中，人們發現它在心理測量學上是合理的。65
如上所述,自殺傾向將根據PHQ-9的最後一項進行評估。(對於任何讚同此項目的參與者，將使用經過驗證的P4篩選器對自殺風險進行分級，對於任何被評估為中等至高風險的參與者，將實施安全計劃。)
來衡量非阿片類藥物疼痛管理策略使用率低在美國，我們將使用疼痛輔助健康方法調查(CHAPS)，該調查評估了12種非阿片類藥物治療疼痛的策略(如瑜伽、冥想;非阿片類藥物、脊椎按摩護理和行為幹預(如認知行為療法、正念)將增加項目。CHAPS在患者的疼痛管理和風濕病實踐中表現良好。66
社會可取性偏向將采用馬洛-克朗社會可取性量表簡表(M-C)進行評估。67 68它將被用於測試項目和SET1和SET2與患者以一種社會可取的方式回答問題的願望之間的聯係，即不太願意如實回答問題和不太準確的自我陳述。我們將確定較高的分數(更多的社會可取性)是否與SET1和SET2項目反應密切相關;如果是，這些項目將被刪除。
要創建最終的分析數據集，VA CDW數據(表2)將被安全地提取和分析。在創建一個包含患者調查和CDW數據的關聯分析數據集後，我們將清理數據，檢查數據的邏輯不一致，調和任何問題並構建研究變量。我們將使用單變量和多變量統計來描述所有變量的分布。我們將通過量化應答者和非應答者之間的人口統計學特征、處方史和電子健康記錄診斷的差異來評估應答偏倚的可能性。如果檢測到係統差異，我們將計算響應權重的逆概率，並將其納入後續分析以調整無響應。研究參與者的調查數據和CDW數據的合並數據集將被剝離直接標識符並安全存儲。
最終項目選擇
數據分析的目標是對SET1和SET2工具草案進行最終項目選擇，以確定每個工具的最佳切割點，用於檢測對LTOT有害的患者(SET1)和檢測可能在阿片類藥物逐漸停止使用時遇到困難的患者(SET2)。每種工具，SET1和SET2，將使用我們招募的每個患者樣本來開發:接受LTOT的普通患者組(樣本1)和最近劑量減少的接受LTOT的患者組(樣本2)。我們將使用來自兩個樣本的數據來開發這兩種工具，以確保所選擇的項目能夠充分適用於接受LTOT的潛在傷害和後果更少或更大的患者。
實證項目選擇
為確保這兩種工具的簡潔性，建議將定性內容和統計心理測量分析相結合。69 70對於什麼是簡單的衡量標準，目前還沒有一致的定義，但一些證據和實際考慮表明，8-10個項目是合理的上限。69 - 71為了為每個工具選擇最終項目，我們將根據(1)與工具的指定標準測量的並發有效性(表1）;(2) Cronbach’s alpha所反映的各項目對工具內部一致性的貢獻;(3)各項目對工具測試-重測信度的貢獻。遵循開發其他篩選工具的過程，72我們將為每個工具保留以下項目:該工具與標準結果測量的相關性為0.20或更高，與標準測量的相關性高於與M-C的相關性(因此與標準的相關性大於與社會可取性測量的相關性)，Cronbach 's alpha至少為0.70(所有工具項目加在一起)，以及測試-重測內相關性至少為0.50(完整工具)。項目團隊將使用這些經驗標準對每個草稿篩選工具上的每個條目選擇SET1和SET2的最終版本。
SET1和SET2的切點選擇
為篩選工具選擇切點，我們將使用每種工具特定的標準結果(表2)．我們將進行曲線下麵積(AUC)分析，為每個工具的每個標準結果選擇最佳切點。我們將通過選擇產生足夠高AUC的閾值來選擇特定於結果的切點，以優化敏感性和特異性。然後，我們將選擇捕獲所有標準結果的工具切點;最有可能的是，這將是具有最低最佳切點的結果的切點。如果沒有主要的異常值，這種方法將發揮最好的作用，例如，5個標準結果的切點為7,8,8,9,10。如果有一個主要的異常值作為一個低切割點(例如，結果特定的切割點是3,7,8,9,11)，我們可能會轉而選擇捕獲大多數結果的工具切割點(例如，選擇7而不是3作為切割點，因為3會對其他四個結果產生太多的假陽性)。第三種可能發生的情況是，我們選擇中值切點，如果各個切點顯示出更大的範圍(例如，3,7,10,13,15);在這裏，為了平衡誤報和誤報，10可能是工具的切割點。
每種工具的操作特征將用六個值進行總結:敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比和陰性似然比。因為這些工具的目標是識別與阿片類藥物相關或與停藥相關的傷害的患者，我們認為工具的敏感性(符合工具檢測為陽性標準的患者的概率)是首要的重要性。因此，項目團隊將審查接收工作特征(ROC)曲線分析的結果，並選擇閾值，以平衡工具的經驗性能與團隊對工具臨床適宜性的評估。使用哪個分數線的決定，既要根據經驗分析結果，也要根據專家對什麼對患者最好的定性判斷。72
收斂效度和判別效度
為了評估收斂有效性，我們將估計總SET1或SET2分數與中列出的協變量之間的相關性表2．我們還將評估SET1或SET2上的屏幕陽性狀態與相同協變量之間的關聯。我們將計算患病率的點和區間估計值，即篩查為陽性的患者中某個指標特征或病症的患病率與篩查為陰性的患者中的患病率之比。由於對於“有臨床意義的”患病率的閾值沒有普遍的共識，我們將重點報道篩查陽性狀態與其他協變量之間關聯的點和間隔估計。為了評估判別效度，我們將計算SET1或SET2總分與短暫感覺尋求量表(BSSS)得分之間的相關性。73在慢性疼痛患者中，感覺尋求已被證明與阿片類藥物異常行為無關。74四項BSSS將在患者調查中給出。它已被證明是內在一致的，與預期的其他指數相關，並且表現類似於更長的感覺尋求測量。73區分效度將通過(a) SET1或SET2與BSSS分數之間的低相關性來證明，(b) SET1-BSSS和SET2-BSSS之間的相關性低於用於評估收斂效度的相關性。
樣本容量/功率計算
確定患者調查所需的樣本量是為了提供足夠的精度或能力來評估候選項目的內部一致性(SET1和SET2的關鍵項目選擇標準)，估計ROC曲線下的麵積(AUC，用於確定每個工具上陽性篩選的最佳切點)，對比在工具(項目選擇標準)上篩查為陽性的患者與未篩查為陽性的患者的患者特征或病情的患病率，並評估測試-重測的可靠性。
我們首先估計樣本1 (LTOT患者)和樣本2(過去一年劑量減少的LTOT患者)的大小，以給定的精度檢查內部一致性(KR-20或Cronbach’s alpha)，這反映在相應的95% CI估計的寬度上。37所需的樣本量與量表的項目數量成反比;因此，我們對所需的樣本量進行了保守估計，即使對於超簡短的工具(<5項)也足夠了。我們可以估計每個樣本的alpha(或KR-20)為0.90(高內部一致性)，95% CI寬度為0.15(約35例患者)，寬度為0.10(約65例患者)，寬度為0.05(約250例患者)。我們可以估計每個樣本的alpha值為0.70(期望內部一致性的常見下界)，95% CI寬度為0.30(約65例患者)，寬度為0.20(約130例患者)，寬度為0.10(約500例患者)。基於此評估，我們認為每個樣本500例患者為候選樣本量。
接下來，我們評估了候選樣本量是否能夠充分測試這些工具是否能夠區分有或沒有LTOT傷害的患者，以及逐漸減少到停藥後可能受到傷害或沒有傷害的患者。樣本量約為425或更大，將產生≥90%的冪，以檢驗AUC為的假設≤在假設AUC值範圍內(差(0.60)到接近完美(0.95)精度)和病例:非病例比率(從每4例0.25或1例非病例，到每4例4.0或4例非病例)，α水平為0.05。75我們還評估了在給定精度下估計AUC所需的樣本量，以95% CI估計的寬度總結，假設平衡分配。在480例患者中，我們估計AUC為0.60,CI寬度為0.10。因此，每個樣本500名患者就綽綽有餘了。
最後，我們評估了每個樣本500名患者是否能夠提供足夠的能力來比較篩查為陽性和非陽性患者之間的特征或病情的患病率(使用患病率)。假設每個樣本有500名患者，篩查陽性:篩查陰性的比率為0.1，我們將有≥80%的能力檢測出基線患病率為5%的情況下患病率≥3，基線患病率為10%的情況下患病率≥2.2，基線患病率為40%的情況下患病率為1.4。如果篩查陽性:篩查陰性比率為1，則我們有≥80%的能力檢測出基線患病率為5%的患病率≥2的情況，基線患病率為10%的患病率≥1.6的情況，基線患病率為20%的患病率為1.4的情況。因此，我們選擇的最終樣本量為每個樣本500例患者。
從患者調查受訪者中，我們將招募30人來評估每個工具的測試-重測可靠性。樣本量允許估計ICC為0.90,SE為0.05，或ICC為0.75,SE為0.10。
討論
該項目將為接受LTOT的患者和考慮停用阿片類藥物的患者開發管理工具。這些工具可以作為一個綜合工具來實施，用於初級保健篩查，以表明需要和開始更徹底地監測LTOT對患者的危害和益處(SET1)，以及在開始停藥前需要更深入地以患者為中心的決策(SET2)。因此，由這些工具組成的儀器將成為臨床知識的來源，為患者的綜合治療計劃提供關鍵和新穎的信息。該項目使用定性和定量方法進行工具開發，並聽取患者、提供者和VA和其他機構領導的意見。VA CDW數據與患者調查數據的關聯，將通過利用電子健康記錄提供的大量數據，有效利用該項目的主要數據。
擬議項目最重要的限製是缺乏有效性測試的“金標準”措施或縱向數據，以確定工具對LTOT危害或逐漸減少到停止的危害的預測有效性。為了抵消這一限製，我們將收集多種衡量LTOT或逐漸停止的潛在後果的措施，並將調查回複與關於患者診斷和醫療保健利用的豐富VA CDW數據聯係起來。與任何健康調查一樣，所收集數據的質量將取決於回複率，以及我們利用現有數據對任何係統性無應答進行調整的能力。雖然調查抽樣框架將是全國性的，但樣本量將限製探索SET1或SET2篩查狀態與患者亞組內特征或狀況之間的關係。最後，患者調查必須包括有關阿片類藥物使用和相關經曆的敏感問題;盡管采訪者經過了全麵的培訓(例如，不作判斷，向受訪者保證信息將保密)，但患者仍然可能在報告中有意或無意地出現錯誤。
總之，該方案概述了開發阿片類藥物繼續使用和逐漸減少到停用危害的綜合篩查工具的多個步驟的設計。這些工具旨在用於初級保健，疼痛和物質使用障礙診所。潛在的下一步將是研究篩查工具的使用在多大程度上與改善患者預後(例如，更少的過量用藥)、醫療保健係統利用率(例如，更少的急診就診和阿片類藥物相關急性危機的住院)和成本相關。未來的另一個途徑將是合作開展質量改進項目，在衛生係統的初級保健和疼痛診所實施這些工具。例如，可能需要混合方法形成性評估來確定上下文因素，這些因素將決定SET1和SET2工具的實現策略。解決接受LTOT患者的需求可能需要新的臨床實踐指南，識別即使不符合阿片類藥物使用障礙的診斷標準(即SET1篩查陽性)也有LTOT危害風險的患者，但如果開始逐漸減少到停用也會有危害風險(SET2篩查陽性)。
倫理與傳播
VA帕洛阿爾托醫療保健係統獲得了斯坦福大學機構審查委員會的倫理批準，VA舊金山醫療保健係統獲得了加州大學舊金山分校的倫理批準。研究結果將通過同行評議的手稿和研究會議上的報告進行傳播。此外，我們還將在與當地退伍軍人委員會定期舉行的會議和年度退伍軍人研究周活動中向退伍軍人患者和家庭成員傳播研究結果，在這些活動中，研究人員直接與退伍軍人和護理人員會麵，交流需求和想法，並使用當地退伍軍人社會媒體提要。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
貢獻者CT、KK、EO、AN和KH是研究設計和概念化的主要貢獻者。KD和FS發起並指導合作項目。MCL正在為這項工作的數據獲取和分析作出重大貢獻。CT起草了初稿，所有作者都閱讀並修改了重要的知識內容，他們也批準了最終稿。所有作者同意對工作的各個方麵負責。
資金這項研究得到了美國退伍軍人事務部(VA)、衛生服務研究與發展(HSR&D)服務的支持(IIR 18-253 to CT和KH;RCS 00-001到CT)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。