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摘要
目標本研究旨在探討塵肺病與氣胸的關係。
設計回顧性隊列研究。
設置基於台灣國民健康保險資料庫的全國人口研究。
參與者共確定了2333名塵肺患者(傾向評分(PS)匹配隊列為1935名患者)，並按年齡和性別與23330名對照受試者(PS匹配隊列為7740名受試者)匹配。
主要和次要結果測量氣胸的發病率和累積發病率。
結果塵肺患者的氣胸發生率和累積發生率均明顯高於對照組(p<0.0001)。經年齡、性別、居住地、收入水平及其他合並症調整後的多變量Cox回歸分析顯示，塵肺患者發生氣胸的風險明顯高於非塵肺患者(HR 3.05, 95% CI 2.18 ~ 4.28, p<0.0001)。男性、心髒病、周圍血管疾病、慢性肺部疾病和結締組織疾病是塵肺患者發生氣胸的危險因素。
結論我們的研究顯示塵肺患者的氣胸風險較高，並提示了這些患者的潛在危險因素。臨床醫生應了解塵肺病人發生氣胸的風險。
- 職業與工業醫藥
- 呼吸內科(見胸科內科)
- 成人胸外科
數據可用性聲明
本研究以衛生福利部國家健康保險局提供、國立衛生研究院管理的國民健康保險研究數據庫為基礎。本文所載解釋及結論不代表國家健康保險局、衛生福利部或國家衛生研究院的觀點。由於法律和倫理的限製，研究人員應聯係NHRI (https://nhird.nhri.org.tw/)，以供查閱資料。沒有直接的數據。本研究以衛生福利部國家健康保險局提供、國家衛生研究院管理的國民健康保險研究數據庫為基礎。本文所載的解釋和結論不代表國家健康保險局、衛生福利部或國家衛生研究院的觀點。由於法律和倫理的限製，研究人員應聯係NHRI (http://nhird.nhri.org.tw/index.htm)，以供查閱資料。
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
以全國人口為基礎的數據可以在現實世界流行病學的廣泛視野下最大限度地減少選擇偏差。
這項長期隊列研究為塵肺病和氣胸之間的時間軌跡提供了更好的證據。
傾向評分匹配模型用於解釋混雜因素。
本研究還揭示了塵肺患者發生偶發性氣胸的危險因素。
由於國民健康保險數據庫中缺乏吸煙史等臨床信息，本研究受到限製。
簡介
塵肺病是最古老的職業病之一，直到今天仍在損害勞動者的健康。三種粉塵，包括煤塵、晶體二氧化矽和石棉，是導致這種疾病的主要原因，1隨著這種(吸入的)無機粉塵的沉積，通過炎症級聯反應在肺組織中引起不可逆的纖維化反應。大多數患者出現呼吸道症狀、肺功能損害和胸部放射學異常，即使在停止接觸後，病情也可能惡化。2 3
塵肺病近年發病率較高，在世界範圍內仍很普遍。4盡管該病被認為是可以預防的，但即使在發達國家，仍有流行卷土重來的報道。5個6根據2017年全球疾病負擔研究，約有52.8萬人患有塵肺病，7全球有21600例死於塵肺病。8盡管有管製和健康監測，塵肺病人的醫療護理是不可忽視的。然而，由於塵肺病的治療選擇有限，治療隻專注於減輕疾病的進展以及並發症或合並症。
氣胸被認為是塵肺病的主要並發症之一，在不同的國家和行業都有報道。4在快速進展的塵肺患者中，出現氣胸的結果較差。9塵肺病可能是繼發性自發性氣胸的一個預先存在的肺部病因10 11；然而，塵肺患者的氣胸發病率尚不明確，塵肺患者的風險性也未與一般人群進行全麵比較。因此，本研究采用台灣國民健康保險研究數據庫(NHIRD)，以探討氣胸與塵肺病之間的關係。
方法
數據源
台灣國民健康保險(NHIRD)由台灣國立衛生研究院編製和維護，是一個行政數據庫，包含台灣國民健康保險(NHI)方案的報銷信息，該方案登記了99%以上的台灣人口，涵蓋門診護理、住院護理、牙科服務和處方藥。12本研究使用的數據集是2005年縱向健康保險數據庫，該數據庫從2005年台灣全民健康保險計劃的受益人中隨機抽取了100萬受試者，被認為是台灣一般人口中極具代表性的樣本。13 - 16該數據集包含從1995年3月國家健康倡議計劃開始到2013年底的受試者信息。
研究群
從數據庫中，我們選擇了診斷為塵肺病(ICD-9-CM代碼為500-505)的患者，至少有一名住院患者或兩名門診患者(圖1)．塵肺病的初始診斷日期為塵肺病隊列的指標日期。如果患者洗脫期(從入組到指標日)或觀察期(從指標日到隨訪結束)少於一年，在指標日年齡小於18歲或大於90歲，或在指標日之前診斷氣胸，則排除。ICD-9-CM編碼512用於氣胸診斷。對於每個塵肺患者，隨機選擇10名年齡和性別匹配的對照受試者，考慮與塵肺隊列相同的排除標準，並給予與其對應的塵肺患者相同的指數日期。所有受試者從指標日期開始隨訪，直到被診斷出氣胸、研究期結束、退出保險計劃或死亡。為了計算Charlson共病指數評分，其他共病也通過數據庫中的診斷代碼進行識別。17確診合並症時，在門診數據庫中至少存在兩次相應的診斷代碼，或在索引日期前在住院數據庫中至少存在一次13；然後比較塵肺病患者與對照組的患病率、發病率(IR)及累積發病率。
識別研究人群的算法。縱向健康保險數據庫;PS，傾向得分。
統計分析
分類變量用頻率和百分比表示，連續變量用均數和標準差表示，組間基線特征用Pearson 's χ進行比較2檢驗(用於分類變量)或學生t檢驗(用於連續變量)。氣胸IR以研究期間所有新發氣胸病例除以總人-年數計算，IR比值則通過比較塵肺患者和對照組氣胸的IRs來估算。irr的95% ci由泊鬆回歸估計。在調整年齡、性別、居住地、收入水平和其他合並症的存在後，通過多變量分析計算調整後的irr。13 - 16采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗計算和比較氣胸的累計發病率。與泊鬆回歸相同的協變量進行了調整，多變量Cox比例風險回歸分析，以進一步評估塵肺病的影響。在協變量的亞組中進行泊鬆和考克斯回歸分層分析。
采用多變量Cox比例危害回歸分析探討氣胸發生的危險因素。除最大模型外，采用後向變量選擇法建立了簡化的多變量模型，隻保留最大模型中p<0.05的變量。
以塵肺病為因變量，將性別、年齡、發病年份、居住地點、收入水平和合並症納入logistic回歸模型，以確定傾向評分(PS)。通過為每個塵肺患者選擇4個ps匹配的對照對象，從原始隊列中提取ps匹配的隊列。
使用SAS係統(V.9.4 for Windows, SAS Institute)進行數據提取和計算、數據鏈接、處理和采樣以及統計分析。統計學顯著性水平設定為雙側p<0.05。
患者和公眾參與
從數據庫中的記錄中進行數據收集。本研究沒有增加患者的負擔。研究結果與提高及時照顧塵肺病患者的意識一並傳播。
結果
從數據庫中鑒定出2333名塵肺患者，並按年齡和性別與23330名對照組進行比對(圖1),表1顯示研究人群的基線特征。塵肺患者的共病比對照組多，尤其是心髒病、慢性肺部疾病和癌症。
與對照組相比，塵肺患者氣胸的IR顯著升高(1.7 vs 0.5 / 1000患者-年;調整IRR 3.0, 95% CI 2.7至3.3)(表2)．與塵肺病相關的氣胸風險增加在所有地層中均有顯示，並按基線特征分層(表2)．塵肺病患者的累積氣胸發生率明顯高於對照組(p<0.0001) (圖2一個)．分層分析顯示，這些患者在女性、男性、年輕和老年受試者中氣胸的累積發病率明顯高於對照組(圖2中)．
氣胸的累積發生率。紅色連續線和藍色虛線分別表示塵肺患者和對照組的累計氣胸發生率。(A)所有研究對象;(B)女性受試者;(C)男性受試者;(D)≤65歲的受試者;(E)年齡>歲65歲的受試者。
在多變量Cox回歸分析中，塵肺病是促成偶發氣胸的獨立危險因素(調整後HR 3.06, 95% CI 2.18 - 4.28)， p<0.0001) (在線補充表S1)．分層分析顯示，塵肺病在各層均與氣胸發展的高風險相關(在線補充圖S1)．
多變量Cox回歸分析亦用於確定塵肺病患者氣胸發展的因素(表3)．通過逆向變量選擇，發現男性、心髒病、周圍血管疾病、慢性肺部疾病和結締組織疾病是塵肺患者發生氣胸的獨立危險因素。
為了更好地解釋混雜因素，采用ps匹配隊列進行了另一組分析，包括1935名塵肺患者和7740名對照受試者(在線補充表S2)．在ps匹配的隊列中，塵肺患者和對照組之間的基線特征沒有顯著差異。塵肺病患者氣胸的IR明顯高於對照組(1.5 vs 0.5 / 1000病人-年;IRR 3.1, 95% CI 2.7至3.6)，分層分析除女性受試者外，均顯示類似結果(在線補充表S3)．在整個ps匹配隊列中，塵肺患者的累積氣胸發生率明顯高於對照組，在男性、年輕和老年受試者的分層分析中(在線補充圖S2)．在女性受試者分層分析中，塵肺患者和對照組的累積氣胸發生率都很低，差異無統計學意義。Cox回歸分析顯示塵肺病是氣胸的危險因素(HR 3.10, 95% CI 2.01 ~ 4.77, p<0.0001) (在線補充圖S3)．分層分析結果相似，但在女性受試者中未發現塵肺病對氣胸的影響。
討論
這是第一個全麵探討塵肺病與氣胸之間關係的長期全國人群隊列研究。塵肺患者的氣胸發生率和累積發生率均明顯高於非塵肺患者。在多變量Cox回歸分析中，在調整年齡、性別、居住地、收入水平和其他合並症後，塵肺病是發生氣胸的獨立危險因素。除女性受試者外，ps匹配隊列在所有年齡組中顯示出相似的結果。
繼發性自發性氣胸主要討論矽肺。一項研究觀察了50名印度矽肺患者，報告了44%的氣胸發病率，主要是單側受累。18在伊朗的石工中發現了急性和加速矽肺的繼發性自發性氣胸和大皰之間的顯著相關性。19二氧化矽暴露和肺氣腫之間的聯係已被注意到。20.炎症反應產物對肺泡壁彈性纖維的影響和結節周圍肺氣腫區域的合並被認為是造成水泡形成的原因。19 21 22大麵積纖維化後，由於彈性反衝增加和鄰近區域塌陷導致肺不均勻擴張，隨後形成壓力梯度，促進泡破裂。22日23日壓電，一種晶體在機械應力下產生電荷的現象，也可能在矽肺氣胸的病理生理中發揮一定作用，這是由於二氧化矽晶體表麵的自由氧自由基造成的。18日24其他類型的塵肺具有炎症和纖維化反應的特征，煤礦工人塵肺進行性繼發性自發性氣胸中也常可見大皰和肺氣腫25；加拿大和芬蘭的流行病學研究也表明了肺氣腫和石棉肺之間的聯係。26日27日矽肺發展為氣胸的類似機製可能適用於大多數塵肺患者，盡管未來的研究有義務調查氣胸在不同類型的塵肺病中的相關性。
在本研究中，塵肺病與女性氣胸的相關性不顯著，這可能是由於女性受試者的樣本量較小所致。與其他調查氣胸和塵肺病之間關係的研究一致，女性患者的數量很少，因為接觸灰塵的職業大多是男性從事的。據報道，吸煙患者矽肺繼發性自發性氣胸的患病率增加。18 24 28在文獻中，大部份塵肺病患者報告有氣胸的發展，並有吸煙史(在線補充表S4)．在台灣，女性的吸煙率明顯低於男性，這可以解釋為什麼在我們的研究中女性塵肺患者的氣胸風險增加。然而，在不吸煙的情況下，矽肺本身可能導致肺氣腫的發展，這是繼發性自發性氣胸的常見潛在原因。19日26日在NHI數據庫中沒有記錄吸煙史，吸煙對塵肺患者發展氣胸風險的影響仍未確定。
本研究發現，男性、心髒病、周圍血管疾病、慢性肺部疾病及結締組織疾病是塵肺病患者發生氣胸的獨立危險因素。吸煙作為氣胸的主要危險因素，可能是一個重要的混雜因素，因為男性吸煙的患病率要高得多，吸煙與各種全身性疾病有關，包括心髒病、周圍血管疾病和慢性肺部疾病。需要進一步研究調整吸煙史，以評估吸煙的混雜效應;盡管如此，從目前的研究來看，發現塵肺患者的氣胸發展風險較高，仍有臨床價值。
矽肺繼發性氣胸多以胸膜粘連所致局部氣胸為特征，呼吸功能狀態差，短期內進展為呼吸衰竭，少量氣胸，合並持續性漏氣或難治性氣胸。25在對350例塵肺患者的臨床分析中，中國也發現了高達48%的自發性氣胸複發率。29在快速形成的矽肺中，第1秒用力呼氣量和肺活量的下降與氣胸的發生有關。9與天然結石相關性矽肺相比，人工結石相關性矽肺的自發性氣胸發生率也更高(16.7% vs 1.6%， p<0.05)，肺功能喪失也更加速。30.
雖然在其他類型的塵肺病中，肺功能測定功能受損與氣胸發展之間的關係尚不清楚，但在定期隨訪中，可以考慮進行肺功能檢查，以預測(不良)結局。塵肺患者繼發性自發性氣胸的處理研究較少。繼發性自發性氣胸常發生在塵肺病的晚期，伴有身體和呼吸狀況不佳，手術治療通常是禁忌的。31持續性漏氣或難治性氣胸胸管引流後可能需要化學胸膜固定術。32用支氣管內渡邊栓封堵支氣管也被報道有效地阻止或減少空氣泄漏。33如果需要手術幹預，可吸收聚乙醇酸貼片作為加固或修複材料，可能有助於減少矽肺所致難治性氣胸術後漏氣。34
通過全國範圍內的基於人群的數據，這項隊列研究最大限度地減少了選擇偏差，並提供了現實世界流行病學的廣泛觀點，並且由於其長隨訪期，為塵肺病和氣胸之間的相關性提供了更好的時間軌跡證據。然而，由於NHI數據庫中缺乏臨床信息，如吸煙史、體重指數和家族史等潛在的重要危險因素無法獲得，這一研究受到了限製。在目前的研究中，通過多變量回歸分析調整基線特征和合並症以及PS匹配，努力將這些混雜因素的影響降至最低。此外，沒有胸片和職業史的信息，無法評估診斷代碼識別患者的準確性。也沒有關於接觸粉塵類型、強度和期限的資料，以便進行更詳細的分析。未來的研究需要更詳細的臨床信息來揭示這些因素的影響。
結論
這項全國性的大型人群隊列研究證實，塵肺患者與無塵肺的對照受試者相比，發生氣胸的風險明顯更高。臨床醫生應了解此類患者發生氣胸的風險，特別是患有心髒病、周圍血管疾病、慢性肺部疾病和結締組織疾病的男性患者。
數據可用性聲明
本研究以衛生福利部國家健康保險局提供、國立衛生研究院管理的國民健康保險研究數據庫為基礎。本文所載解釋及結論不代表國家健康保險局、衛生福利部或國家衛生研究院的觀點。由於法律和倫理的限製，研究人員應聯係NHRI (https://nhird.nhri.org.tw/)，以供查閱資料。沒有直接的數據。本研究以衛生福利部國家健康保險局提供、國家衛生研究院管理的國民健康保險研究數據庫為基礎。本文所載的解釋和結論不代表國家健康保險局、衛生福利部或國家衛生研究院的觀點。由於法律和倫理的限製，研究人員應聯係NHRI (http://nhird.nhri.org.tw/index.htm)，以供查閱資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究獲高雄醫科大學醫院製度審查委員會(KMUHIRB-EXEMPT(II)−20150065和kmuh - irb - exemption -20190081)批準。在作者為本研究目的訪問數據之前，數據是匿名的。
致謝
我們感謝Tse-Kuang Kai在統計分析方麵的協助。作者也感謝高雄醫科大學附屬醫院內科統計分析實驗室及醫學研究部統計分析實驗室的協助。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
M-JT和J-YH貢獻相同。
貢獻者J-HP、C-HC、C-LW、C-YD、C-CS、M-JT、J-YH和I-WC有助於研究的概念化。J-HP、C-HC和M-JT負責數據收集和分析。J-HP和C-HC起草手稿。M-JT和J-YH對手稿進行了大量修改。所有作者審閱並批準了最終的手稿。
資金本研究由高雄醫科大學附屬醫院(批準號:編號:KMUH107-7M37)和高雄醫科大學(批準號:;: KMU-Q108005)。
相互競爭的利益沒有宣布。
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