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摘要
目標許多合並症與成人哮喘相關，並可能加重疾病的哮喘負擔。本研究旨在探討哮喘患者與非哮喘成人發生主要口腔疾病或口腔表現疾病的風險。
設計我們進行了一項基於人群的匹配隊列研究，隨訪13.8年。
設置參與者於1997年完成了一份基線問卷，隨訪數據來自1997年至2014年芬蘭國家健康和福利研究所的國家醫院出院登記處。
參與者根據性別、年齡和居住地區的不同，1394名哮喘患者與2398名無哮喘患者進行了匹配。根據哮喘引起的特殊藥物報銷權利，從芬蘭社會保險機構的藥物報銷登記中確定哮喘成人。沒有哮喘的參與者是從人口登記冊中確定的。
主要成果和措施使用《國際疾病分類》第10版中的代碼檢索口腔健康相關的主要診斷，並將其分為疾病組。按匹配單位分層的Cox比例危害模型和按包裝年、教育水平和體重指數(可能時)匹配和調整的模型被用來評估匹配和進一步調整的疾病hr，比較哮喘和非哮喘隊列。
結果成人哮喘與任何口腔疾病(調整後HR 1.41, 95% CI 1.11 - 1.80)、帶狀皰疹(調整後HR 6.18, 95% CI 1.21 - 31.6)、口腔和咽部良性腫瘤(匹配HR 1.94, 95% CI 1.05 - 3.56)和皮膚疾病(天皰瘡、類天皰瘡、皰疹樣皮炎、牛皮癬和扁平地衣，HR 1.67, 95% CI 1.01 - 2.78)的較高風險相關。
結論在本研究中，成人哮喘患者經曆了發生主要口腔疾病或口腔表現疾病的較高風險。
- 流行病學
- 口腔醫學
- 公共衛生
- 哮喘
數據可用性聲明
沒有相關數據。支持這項研究結果的數據可從芬蘭統計局和國家健康和福利研究所獲得，但這些數據的可用性受到限製，這些數據是在當前研究的許可下使用的，因此不能公開使用。然而，在芬蘭統計局和國家健康和福利研究所的允許下，作者可以根據合理要求獲得數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究是一項基於人群的匹配隊列設計，隨訪近14年。
考慮到與非哮喘患者相比，哮喘患者(以及患有中度至重度慢性疾病的患者)更密集地使用醫療保健服務，可能會對結果產生影響，因此可能存在檢測偏差。
哮喘和口腔健康狀況之間可能的因果關係可能被哮喘藥物所混淆，這些藥物會減少唾液流量和降低口腔中的pH值。
根據肺功能測試和典型病史，醫生確診為哮喘。
這項研究缺乏來自初級保健的數據，而普通的牙齒或口腔問題，如牙周炎或口腔念珠菌病，通常是在初級保健中治療的。
簡介
哮喘是兒童和成人中最常見的慢性疾病之一，因其特有的症狀模式(如發病時間、誘因和對治療的反應)而被識別。典型症狀包括喘息、呼吸短促、胸悶和咳嗽，但仔細的病史對鑒別診斷仍然至關重要。成人哮喘患病率在0.2%至21.0%之間，在發達國家仍然最高，在較貧窮國家很可能被低估。1除了社會經濟階層和遺傳易感性，氣候變化、老齡化和城市化等大趨勢也會影響哮喘患病率。2 - 4雖然哮喘一直被認為是一種單一疾病，但最近的研究表明，它由多種表型組成。5此外，哮喘在患者的一生中變化很大，在成人和兒童中表現不同。兒童哮喘以過敏性多病為主，男孩患病率較高，而成人哮喘則與更多呼吸道症狀和哮喘藥物有關。6成人哮喘的危險因素包括遺傳易感性、女性、超重、過敏、上呼吸道疾病和接觸煙草煙霧或其他刺激物。7目前確定的主要成人哮喘表型包括(1)早發型過敏性哮喘，(2)早發型過敏性中度至重度重塑哮喘，(3)晚發型非過敏性嗜酸性粒細胞性哮喘和(4)晚發型非過敏性嗜酸性粒細胞性哮喘，因此通常報道的哮喘表型重疊也被觀察到對哮喘的客觀預後有影響。５ ８此外，“早發”的定義在不同的研究中有所不同。例如，一項調查嚴重哮喘亞組的研究將晚發哮喘定義為發生在12歲之後，9而其他研究則是指早發性成人哮喘，即在12-15歲時報告哮喘發作。10更嚴重的成人哮喘比兒童期發病的疾病更不穩定，複發更多，緩解更少，並與IgE升高、嗜酸性粒細胞增多症、治療依從性較差、複發感染、肥胖、吸煙和較低的社會經濟地位有關。1 - 6哮喘表型的各種分類和亞組已經被提出，但科學界尚未形成明確的共識。嚴重哮喘表型的異質性導致了針對特定免疫途徑的新的哮喘治療方法的發展，可能在一般哮喘人群中效用有限，但對一部分哮喘患者具有潛在的益處。11
研究表明，許多共病與哮喘共存，甚至可能導致較低的預期壽命。12我們先前發現芬蘭成人哮喘全因死亡率增加，主要原因是吸煙哮喘中的慢性阻塞性肺疾病、惡性呼吸道腫瘤和心血管疾病的發展。13在芬蘭人口中，成人哮喘最常見的共病包括高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和缺血性心髒病。14其他已知的與哮喘相關的共病包括鼻炎、慢性鼻竇炎、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暫停、激素紊亂、肥胖、過度通氣、聲門功能障礙和呼吸道感染。15在一項覆蓋140萬蘇格蘭患者的基於人群的橫斷麵研究中，與哮喘相關的成人共病包括慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、濕疹/牛皮癬、消化不良、抑鬱和焦慮。16
哮喘以前與帶狀皰疹、蛀牙、牙糜爛、口腔念珠菌病、牙周病、牛皮癬和胃食管反流病有關。16-25一項橫斷麵、自我報告的研究調查了韓國大量青少年12個月期間口腔健康與哮喘/過敏性鼻炎/特應性皮炎的關係。26口腔健康不良與哮喘/變應性鼻炎/特應性皮炎的患病率顯著相關。該研究受益於超過130 000名參與者的大樣本，盡管由於其橫斷麵設計，對因果關係的評估受到限製。26口腔與下氣道緊密相連的解剖學位置和功能，如引導和修改吸入的空氣和言語。最近的一篇綜述概述了一種理論，認為肺部菌群是由來自口腔菌群的細菌的隨機遷移、細菌在肺部的隨機繁殖和肺部細菌的隨機排斥所導致的。27同一篇綜述指出，哮喘和口腔健康之間的聯係可以用哮喘藥物來解釋，主要是β2-激動劑和吸入類固醇。具體來說，哮喘吸入器可以減少唾液的產生及其成分，從而保護和衝洗口腔和牙齒。它們還含有含糖成分，pH值<5.5，從而引發齲齒和侵蝕。27 28哮喘對牙周健康的直接影響可能包括口腔呼吸導致牙槽黏膜脫水，以及通過IgE濃度升高改變免疫反應，這可能導致牙周破壞。25歲29歲此外，肥胖是哮喘的主要風險因素，與暴飲暴食和大量食用甜食和飲料密切相關，可能導致口腔健康不良。25 30
研究的目標
本隊列研究旨在調查哮喘成人與非哮喘成人主要口腔疾病的危險率。我們假設哮喘患者比非哮喘患者經曆更多的主要口腔疾病。
方法
研究設計
這項以人群為基礎的匹配隊列研究從1997年完成的問卷調查開始，收集了哮喘患者的數據，並對非哮喘患者的生活環境、過敏、吸煙時間和數量、體重和教育水平進行了匹配。這份問卷發給了4958人，其中3792人做出了回應。這項研究共包括1394名哮喘患者和2398名無哮喘的成年人。隨訪數據包括回應參與者的所有診斷代碼，收集自1997年至2014年國家健康和福利研究所的國家醫院出院登記處。
患者和公眾的參與
研究參與者沒有參與研究設計的規劃。經國家衛生和福利研究所批準，從登記冊中收集了更多的數據。研究結果隻發表在同行評議的期刊上，沒有向參與者提供與結果相關的其他信息。
研究人群
哮喘患者和無哮喘患者根據性別、年齡(±2歲)和居住地(郵政編碼)進行匹配。在芬蘭社會保險機構的藥品報銷登記簿中，共有1400名哮喘成人患者根據哮喘診斷獲得的特殊藥品報銷權進行了鑒定。該人口登記冊用於識別2800名匹配的非哮喘患者。從迷你芬蘭健康調查中總共招募了248名哮喘患者和511名非哮喘患者。31所有哮喘患者均符合哮喘內科診斷標準，包括典型病史、臨床特征、哮喘病程及肺功能檢查。參與者年齡均在30歲以上(表1)，其中近62%為男性，38%為女性。以包年為單位計算了受試者在基線時的終生煙草接觸估計。32身體質量指數分為四類，而教育水平則根據芬蘭的教育體係分為三類。研究人群在其他地方有更詳細的描述。13
結果
在這項研究中，我們專注於口腔疾病和診斷，可以在口腔中表現。這些診斷是從1997年至2014年國家健康和福利研究所的全國出院登記處獲得的醫院就診和住院數據中確定的。隻有使用《國際疾病分類》第10版(ICD-10)的代碼檢索到主要診斷，並將其分為5個疾病組:感染、惡性腫瘤、良性腫瘤、牙病和皮膚病。第一組包括病毒和真菌感染(單純皰疹(b0.1);帶狀皰疹(B02);手足口病(B08.4);皰疹性咽峽炎(B08.5);導致念珠菌病的艾滋病毒疾病(B20.4);卡波濟肉瘤(B21.0);Burkitt淋巴瘤(B21.1); mumps (B26.9); Epstein-Barr (B27.0); candidiasis (B37); and tonsillar aspergillosis (B44.2). Malign neoplasms consisted of malignant neoplasms of the lip, oral cavity and pharynx (C00–C14); malignant melanoma of the lip (C43.0) and basal cell carcinoma of the lip (C44.0). Benign neoplasms included benign tumours (D00.0, D03.0 and D03.3), in situ neoplasms (D23.0) and other benign neoplasms of the lip, oral cavity, pharynx or bone of the skull and face (D10, D11, D16.4, D16.5 and D37.0). Dental diseases included diseases of the oral cavity, salivary glands and jaws (K00–K14). The last group included dermatological diseases (pemphigus L10), pemphigoid (L12), dermatitis herpetiformis (L13.0), psoriasis (L40) and lichen planus (L43).
我們使用了從1997年隨訪開始的1年洗脫期，以確定和排除那些已有相關疾病的患者。對於每個相關結果，有資格隨訪的患者(例如，在洗脫期沒有診斷的個體)被隨訪到首次出現，定義為第一次醫院就診/住院，診斷為相關、死亡或隨訪結束(2014年12月31日)。因此，每次診斷隻記錄一次。
統計分析
我們評估並報告了相關疾病的發病率。根據匹配標準(性別、年齡和按郵政編碼劃分的居住區域)分層的Cox比例風險模型和根據吸煙、教育水平和體重指數(可能時)匹配和調整的模型被用於評估匹配和額外調整的疾病hr，比較哮喘和非哮喘個體。我們分別為每種共病建模。通過繪製Kaplan-Meier生存曲線並進行log-rank檢驗，評估哮喘和非哮喘患者無共病生存的差異。在所有分析中，我們認為p<0.05有統計學意義。所有數據分析使用R統計軟件包，V.3.6.1進行。33
結果
平均隨訪時間為13.8年。3792人，累計58 113人年。總體而言，在基線時(1997年)，71%的哮喘患者使用吸入性皮質類固醇，76%使用任何吸入性哮喘藥物。哮喘患者發生口腔健康相關疾病(包括所有被調查疾病)的風險較高(匹配HR 1.61, 95% CI 1.24 ~ 2.10, p<0.001)。表2)，與Kaplan-Meier圖(圖1)顯示出哮喘患者和非哮喘患者之間的明顯差異。在調整包裝年、教育水平和體重指數後，這些結果仍然顯著(HR 1.41, 95% CI 1.11 - 1.80, p=0.001)。
哮喘與非哮喘患者口腔健康相關疾病的Kaplan-Meier生存曲線log-rank檢驗的P值。
感染組中僅有少數念珠菌病和單純皰疹感染病例。由於這些病例主要包括帶狀皰疹，我們隻計算帶狀皰疹病例的HR。我們發現哮喘組的帶狀皰疹發病率比非哮喘組高近7倍(匹配HR 6.94, 95% CI 1.50 ~ 32.1, p<0.05)。在調整包裝年後，這種關聯仍然存在(調整後的HR 6.18, 95% CI 1.21至31.6,p<0.05)。良性腫瘤在哮喘患者中的發生率為1.5倍(匹配HR 1.94, 95% CI 1.05 ~ 3.56, p<0.05)。頭部最常見的良性腫瘤包括口腔內壁腫瘤、腮腺腫瘤和其他主要唾液腺腫瘤。
哮喘與嘴唇、口腔或咽部惡性腫瘤的風險增加無顯著相關性(匹配HR 2.33, 95% CI 0.91 ~ 5.99, p=0.080)。嘴唇，口腔或咽部癌症以及黑色素瘤或基底細胞癌的嘴唇被記錄。除口腔、唾液腺和頜骨疾病外，哮喘患者發生頭頸部非腫瘤性疾病的風險沒有顯著增高(HR 1.21, 95% CI 0.84 ~ 1.73, p=0.059)。同樣，在單因素分析(匹配HR 1.21, 95% CI 0.84 ~ 1.73, p=0.307)和調整後(HR 1.40, 95% CI 0.93 ~ 2.12)中，齲齒、慢性根尖牙周炎和根尖周膿腫等牙科疾病與成人哮喘均無顯著相關性。成人哮喘患者發生齲齒本身的風險更高(匹配HR 2.13, 95% CI 0.90 ~ 5.05, p=0.085)，但兩者之間的相關性無統計學意義。
最後，我們檢查了可能有口腔表現的皮膚病，發現在匹配隊列中被調查的疾病與哮喘相關(匹配HR 1.67, 95% CI 1.01 ~ 2.78, p=0.048)。然而，在對包裝年、教育水平和體重指數進行調整後，這種關聯減弱了(調整後HR為1.72,95% CI為0.85至3.47,p=0.129)。銀屑病和扁平地衣是最常見的皮膚病，占哮喘成人所有皮膚病的89% (表3)．此外，在沒有哮喘的成年人中，牛皮癬和扁平地衣占本研究調查的所有皮膚病的77%。確定的其他皮膚病包括天皰瘡、類天皰瘡和皰疹樣皮炎。
討論
在這項以人群為基礎的隊列研究中，哮喘患者發生口腔疾病的風險更高。感染、良性腫瘤和皮膚病風險的差異導致了總體的增加。良性口腔腫瘤(包括良性唾液腺腫瘤)的風險是非哮喘成年人的1.5倍，而病毒感染的風險，特別是帶狀皰疹，是非哮喘成年人的近7倍。在匹配隊列中，皮膚疾病，主要是銀屑病和扁平地衣，與哮喘相關，盡管在調整後的模型中風險不顯著。
我們觀察到哮喘成人患帶狀皰疹的風險增加。在台灣進行的一項8年的隨訪研究中，有超過40000名新確診的成人哮喘患者，與年齡和性別相同的非哮喘患者相比，發現哮喘患者患帶狀皰疹的風險是非哮喘患者的1.48倍。34一項對12項調查哮喘和帶狀皰疹關係的研究的meta分析發現，哮喘與更大的感染風險(風險比1.24,95% CI 1.16至1.31,p<0.0001)相關。35口內帶狀皰疹感染的典型表現為單側皮膚皮疹伴黃斑丘疹樣，伴有神經性硬痛。36 37由水痘帶狀皰疹病毒的重新激活引起的帶狀皰疹可能是自發發生的，也可能是由於免疫係統缺陷引起的。與哮喘加重相關的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒和人鼻病毒，以及冠狀病毒、副流感病毒、腺病毒，以及最近出現的偏肺病毒和波卡病毒。38 39據推測，與年齡相關的免疫功能下降和共存的病毒感染促進了氣道的持續慢性炎症。40
我們先前發現，成人哮喘患者中較高的全因死亡率主要是由慢性阻塞性肺疾病、惡性呼吸道腫瘤和心血管疾病的發展造成的。13雖然一般來說是高致死率的，但在我們之前的研究中，我們沒有發現哮喘患者中口腔癌導致的死亡率增加，這可能是由於與哮喘患者和對照組中其他死亡原因相比，口腔癌的發病率較低。與我們之前的研究結果一致，在本研究中，哮喘與口腔或咽惡性腫瘤無顯著相關性。
我們的結果表明，與非哮喘成人相比，哮喘成人患良性口腔腫瘤的風險可能更高。據我們所知，這是第一項檢驗良性口腔腫瘤和哮喘之間關係的研究。哮喘患者中30%以上的良性腫瘤為唾液腺腫瘤。雖然涎腺腫瘤的原因尚不清楚，但自身免疫性疾病如糖尿病和Sjögren綜合征與涎腺腫脹有關。41我們懷疑與良性口腔腫瘤相關的風險增加是由自身免疫功能障礙、唾液流量減少(由於β的使用)的組合解釋的2 -(激動劑)，以及在更頻繁谘詢醫療服務的哮喘患者中，良性腫瘤的過度診斷導致的檢測偏差。
此外，我們發現牙科疾病(包括蛀牙、慢性根尖牙周炎、唾液腺炎和牙周組織疾病)與成人哮喘無顯著相關性。人們普遍認為，哮喘藥物，特別是吸入性皮質類固醇的免疫抑製作用，會促進口腔念珠菌病和蛀牙。25根據一項對18項研究的薈萃分析和係統綜述，哮喘使原牙和恒牙患齲齒的風險大約增加一倍。17可能導致蛀牙的機製包括唾液分泌減少和吸入β引起的唾液pH值降低2-激動劑和皮質類固醇以及含有一水乳糖的幹粉吸入器，以及增加乳酸杆菌而且變形鏈球菌在口腔裏。17日21齲齒風險的增加也可能源於口腔生物多樣性的減少和哮喘患者免疫力的異常。
本研究使用的數據來自芬蘭國家衛生和福利研究所的全國出院登記處，該登記處從醫院和保健中心收集數據。本研究中的牙科或/口腔診斷來自專業醫療機構的牙科專家。芬蘭國家衛生和福利研究所從2011年開始從公共衛生服務機構收集門診數據(如牙科檢查數據)，最初幾年的數據收集質量較差。因此，我們的數據不包括初級保健環境中牙醫例行收集的口腔狀態信息，我們不能從這些數據中得出任何關於發病率的結論，例如蛀牙。此外，口腔念珠菌病可能在吸入皮質類固醇的患者中很常見。然而，由於其症狀較輕，這種疾病經常得不到診斷。在我們的研究中，隻有少數病例記錄了口腔念珠菌病。因此，吸入哮喘藥物和口腔念珠菌病之間的因果關係不能從這些數據中檢驗。
在我們的研究中，有潛在口腔表現的皮膚病在哮喘患者中更為常見。銀屑病是一種免疫介導的遺傳皮膚和關節疾病，典型特征是紅斑斑塊和銀色鱗片。23最近的一項薈萃分析表明，銀屑病患者患哮喘的風險增加，尤其是老年患者。22此外，銀屑病的口腔表現包括小的、白色丘疹的病變，皮膚病變後的紅白斑塊和亮紅色斑塊，所有這些也可能與角性口唇炎、地理舌病變和舌裂有關。42牛皮癬是否隻在口腔黏膜上表現一直是爭論多年的問題。本研究中使用的相對大的匹配隊列設計的好處還允許我們檢測罕見疾病之間的聯係，如自身免疫疾病。
基於全基因組關聯研究，哮喘和自身免疫疾病都與人類17q12-21位點的幾個單核苷酸多態性有關。43盡管罕見且難以診斷，但一些病例報告表明牛皮癬存在口腔內形式。44此外，研究表明，哮喘和自身免疫疾病有共同的基因變異，4與對照組相比，可能反映哮喘和銀屑病共存的增加。哮喘和牛皮癬也有一些共同的共病，如心血管疾病、抑鬱、糖尿病和肥胖。45
與我們對銀屑病的發現一致，另一種自身免疫性疾病扁平地衣在我們的研究中成為哮喘中最常見的皮膚病之一。口腔扁平地衣的臨床特征通常包括口腔因粘膜病變引起的辛辣或酸性食物引起的疼痛和灼燒感。口腔扁平苔蘚的臨床表現包括網狀、糜爛、斑塊樣和大皰樣病變，可單獨或合並出現。網狀口腔扁平苔蘚通常無症狀，但最常見的扁平苔蘚類型。46據我們所知，以前沒有研究調查扁平地衣和哮喘之間的關係。
這項研究有幾個優點和局限性。本研究的優勢包括以人群為基礎的匹配隊列設計，包括通過肺功能測試確診的哮喘診斷。本研究也得益於其較長的隨訪期。相反，本研究的一個局限性源於缺乏初級保健數據，而典型的牙齒問題，如齲齒，通常是從初級保健數據進行治療的。我們還注意到，哮喘和口腔健康狀況之間可能的因果關係可能被哮喘藥物混淆。常用於治療哮喘的藥物，如β2-激動劑和吸入類固醇，可能促進齲齒、牙齒糜爛、牙周病、糜爛和口腔念珠菌病。25
我們計算了哮喘患者和非哮喘患者之間的hr值。然而，使用hr(大致解釋為發病率比)並非完全沒有問題。使用HR來表示因果關係是有風險的，原因有兩個:第一，HR可能會隨著時間的推移而變化，第二，HR有內在的選擇偏差。47我們承認，由於哮喘患者(以及患有中度至重度慢性疾病的患者)比非哮喘患者更密集地使用醫療服務，因此可能存在檢測偏差，這可能會影響我們的結果。對於某些共病，在解釋我們的結果時，應考慮到觀察到的相對差異的大小的不確定性(寬ci)和排除任何潛在存在關聯的有限統計能力。
最後，牙周炎是最常見的口腔健康問題之一，它與糖尿病有雙向關係，並且可能與成年人的嚴重哮喘有關。48 49牙周炎是在初級保健環境中進行診斷和主要治療的。因此，這種牙齒周圍組織的慢性炎症疾病的發生率不能用這個數據集進行調查。基於登記的研究設計無法獲得病例的臨床特征。在帶狀皰疹和銀屑病病例中，ICD-10編碼不區分疾病表現的解剖部位。然而，據我們所知，這些疾病的口腔表現發生率仍不清楚，因此必須考慮到每個病例。
結論
成人哮喘患者患口腔疾病的風險較高。病毒和真菌感染是哮喘患者中最常見的口腔疾病，而良性腫瘤或皮膚病的風險在成人哮喘患者中也更高。確定最常見的與哮喘相關的口腔疾病可能會導致早期診斷和更好地管理共病條件以及哮喘的整體健康。因此，牙科專業人員是醫療團隊的重要組成部分，因為他們在檢測哮喘患者口腔異常方麵的專業知識。
數據可用性聲明
沒有相關數據。支持這項研究結果的數據可從芬蘭統計局和國家健康和福利研究所獲得，但這些數據的可用性受到限製，這些數據是在當前研究的許可下使用的，因此不能公開使用。然而，在芬蘭統計局和國家健康和福利研究所的允許下，作者可以根據合理要求獲得數據。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究獲得了坦佩雷大學醫院倫理委員會(R15030)的批準，並獲得了所有受試者的書麵知情同意。
致謝
我們感謝以下人士作出的寶貴貢獻:Arpo Aromaa教授、Heini Huhtala MSc、Timo Klaukka教授和Markku M. Nieminen教授。
參考文獻
腳注
貢獻者RL、ST-S、JK和JH對數據采集、分析、解釋和設計做出了貢獻，並對關鍵知識內容的手稿進行了修改。AB、RR和JP對手稿進行了嚴格的修改。所有作者同意對工作的各個方麵負責。RL是這份手稿的保證人。
資金該研究得到了芬蘭過敏研究基金會、芬蘭耳鼻咽喉和頭頸外科協會、芬蘭醫學基金會、芬蘭過敏症和免疫學學會、芬蘭抗結核協會基金會、Jane和Aatos Erkko基金會、Paulo基金會、肺病研究基金會、Tampere結核病基金會、Väinö和Laina Kivi基金會的資助。Yrjö芬蘭社會保險機構的Jahnsson基金會和康複基金。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。
作者注JH和ST-S共享最後的作者。
請求的權限
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