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摘要
目標有一個廣泛的物理治療選擇的人外側肘關節肌腱病(LET);然而，先前的研究報告了不一致的治療方法和缺乏證明臨床有效性的證據。本研究旨在結合現有的最佳研究證據與利益相關者的觀點，開發優化的物理治療師主導的治療方案的關鍵組成部分，以便在未來的隨機對照試驗(RCT)中測試。
設計使用名義小組技術(NGT)的在線共識小組，這是一種使用結構化多階段會議建立共識的係統方法。
設置英國國民保健服務(NHS)。
參與者10名對LET有特別興趣的物理治療師、2名物理治療服務經理及3名曾經曆LET的病人。
幹預措施進行了兩個共識小組;第一次會議的重點是商定將納入優化治療方案的幹預措施類型;第二次會議重點討論了實施幹預措施的具體細節。在第一次會議之前，向參與者發送了一份關於LET可用治療方法的證據摘要。所有治療方案在匿名投票和優先級排序前進行討論。根據OMERACT指南，納入每種治療方案的共識設定為≥70%。30%-69%同意的方案被再次討論，並舉行了第二次投票，允許改變意見。
結果優化的理療師主導的治療方案包括:建議和教育，運動治療和矯形。這些幹預措施的具體組成部分也得到了一致同意，例如:針對特定病症的建議、促進健康的建議、運動類型、“可接受的”疼痛程度的運動、運動劑量和矯形器類型。其他治療方案包括電療、針灸和手工治療被排除在外。
結論利用在線NGT共識方法，為LET患者成功開發了一種由物理治療師主導的優化治療方案。該幹預措施現已準備在未來的試點/可行性隨機對照試驗中進行測試，以提供關於LET治療的急需證據。
試用注冊號這是OPTimisE試點和可行性隨機對照試驗的前導。注冊:https://www.isrctn.com/ISRCTN64444585
- 肘部和肩部
- 肌肉骨骼疾病
- 初級護理
- 運動醫學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
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本研究的優勢和局限性
結合現有的最佳研究證據和利益相關者的意見，開發了一種優化的物理治療師主導的治療方案，用於肘關節外側腱病患者。
該幹預措施是為在英國國民保健服務體係內提供而設計的，因此可能需要進行調整以適應其他醫療保健係統。
優化的物理治療師主導的治療方案的有效性現在需要在臨床實踐中進行測試。
簡介
外側肘關節肌腱病(LET)，通常被稱為網球肘，是一種影響前臂伸肌腱的疼痛情況。它在中年人群中最為普遍，因此會影響個人的工作能力。1 - 4點流行率估計為一般人群的1.1%-1.3%。3.對於許多人來說，即使不接受治療，這種情況也會在一年內消失，但多達三分之一的人盡管接受了醫療保健，但仍會出現持續的症狀。5 - 10
目前還沒有確定的治療指南，盡管澳大利亞的一組研究人員提出了一種診斷和治療的算法，10在英國，國家健康與護理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence)發布了一份臨床知識摘要，提供了有關管理的建議，並建議轉介到物理治療師。11物理治療師提供各種不同的治療方法，包括建議、運動療法、手工療法、針灸、電療法、矯形術和包紮。12日13這種異質性可歸因於多種因素，如培訓的差異、醫療保健資金的差異以及個人或患者的偏好。由於實踐中存在很大差異，其中包括提供缺乏有效性證據的治療，因此需要建立基於證據的最佳物理治療方案，以確保患者接受最合適的治療，以改善LET的臨床結果。事實上，即使是更常用的治療方法，如運動療法，也缺乏一種一致的治療方法，在包括的運動類型、規定的運動劑量以及運動是否應該引起疼痛或無疼痛等問題上沒有共識。12日至16日
理療治療方案是複雜的幹預措施，包括語言和非語言交流、患者教育和治療方式的結合。在設計複雜的幹預措施時，目的應明確，幹預措施應在試點和可行性測試之前得到證據的通知。17更近期的指導，來自O 'Cathain等，鼓勵利益相關者參與，包括那些提供幹預和可能從中受益的人。18
本文報道了一種用於治療LET患者的優化物理治療方案的開發，使用了一種共識方法，該方法結合了以前最佳可用證據的綜合信息(見在線補充文件1)，聽取主要持份者的意見。商定的治療方案將在即將進行的試點和可行性試驗中進行評估，以確定它是否可以在大規模隨機對照試驗(RCT)中實施。
方法
該研究使用名義小組技術(NGT)獲得了利益相關者對優化LET治療方案的共識，NGT是一種通過設計、動態、迭代、創造性和開放改變的方法。NGT通常以麵對麵的形式進行，時長約2小時。19對於廣泛的主題，建議在會議之前向與會者發送信息以供閱讀，作為一種預先啟發的手段:以促進對NGT過程的理解，提供背景信息(例如對LET患者進行物理治療療效的研究證據的摘要)，並促使盡早考慮所提議的任務。20.在會議中，先是對任務的解釋，然後是一段時間的默想，參與者記下他們與主題或問題相關的觀點。然後這些想法與小組成員分享，直到沒有更多的想法出現。在匿名投票決定是否將這些想法納入最終共識之前，有機會討論這些想法，以了解個人的觀點並澄清定義。如果投票結果不確定，可以重複這一過程，進一步討論和投票，直到得出結論。19日21該過程總結於圖1。
對標稱組技術過程進行了總結。
由於COVID-19大流行期間麵對麵會議受到限製，我們將NGT共識方法用於在線數據收集，會議在Microsoft Teams視頻會議平台上舉行。對LET有特殊興趣的物理治療師通過向英國肘肩學會成員發送電子郵件廣告，並通過直接聯係已同意參與後續試點和可行性RCT招募和交付地點的臨床醫生來參與。由研究團隊和理療服務經理開發的現有患者和公眾參與和參與小組的誌願者從未來的試驗地點確定。所有參與者都必須書麵同意參加會議，包括同意對會議進行錄像。
在第一次會議之前，參與者收到了一係列LET物理治療的證據綜合摘要。信息以證據花的形式進行總結，這是一種視覺展示，旨在向專業人士和外行觀眾傳達最佳的證據摘要(見圖2)．22質量評估取自以前的五次係統評估，其中大多數使用了質量評估的分級建議、評估、發展和評價(GRADE)係統。14日23日對於那些對所使用證據的進一步細節感興趣的人，還包括一篇敘述性文獻綜述在線補充文件1)．本文使用並行項目的係統搜索結果，並輔以手工搜索論文參考文獻，收錄了一份全麵的論文列表。27第一次會議的目的是確定要包括的廣泛治療類型。在第一次會議上，與會者被問及:“哪些治療應該包括在LET患者的優化物理治療方案中?”“他們還被要求考慮總結文件中提供的證據，是否有任何其他治療方法沒有在總結中，以及是否有任何治療方法在英國NHS的具體情況下是不可行的。”經過沉默世代的意見和小組討論，我們利用網上投票平台(www.mentimeter.com)，答案隻有在每個人投票後才會揭曉。參與者被要求發出“是”或“否”的信號，以將個別治療類型納入優化的物理治療方案。評分在整個組中取平均值，一致性≥70%的評分(基於類風濕性關節炎臨床試驗結局測量(OMERACT)手冊)。28被包括在內。讚同度低於30%的人被排除在外。進一步討論30%-69%一致的治療類型，然後進行第二輪投票，以允許意見改變，在第二輪投票後，沒有達到70%一致的治療類型將被排除在外。最後，參與者使用Mentimeter在線平台根據重要性匿名對約定的治療類型進行排名。
一個證據花總結的科學證據，為各種物理治療可用於肘關節外側肌腱病的人。
NGT第二次會議的目的是就會議1中商定的治療類型的關鍵組成部分達成共識。在第二次會議之前，參與者收到了第一次會議的決定摘要，以及與所選每種治療類型相關的組成變量的兩頁證據摘要(例如，“運動療法”治療中包含的不同鍛煉的有效性證據)。參與者也被鼓勵閱讀更詳細的敘事文獻綜述，以獲得對現有證據的更深入的理解。第二次會議采用了與第一次會議相同的形式，即提出意見、討論並就每個治療類型類別中應包括的個別組成部分進行表決。
患者和公眾參與聲明
具有LET經驗的患者代表參與了最初的研究設計、撥款申請和共識本身。
結果
共識組包括10名對LET特別感興趣的物理治療師(平均18.7年合格，範圍8-30歲)，2名NHS物理治療服務經理和3名患者(平均年齡47歲)。兩名理療師和一名經理也經曆過LET。參與者中有8名男性和7名女性。一名患者因病無法參加第一次會議，所有參與者都參加了第二次會議。
會議1提出和討論的治療類型有:針灸、谘詢教育、運動療法、玻尿酸注射、激光、手工療法、矯形術、衝擊波療法、類固醇注射、膠布、經皮神經電刺激(TENS)和治療性超聲。總體而言，14名參與者就是否將這些治療類型納入優化的物理治療方案進行了投票，這意味著需要10票讚成才能超過70%的閾值，需要5票讚成才能超過30%的閾值。第一輪投票的結果顯示在圖3。谘詢和教育、運動療法和矯形術超過了70%的納入門檻。手工療法獲得了43%的投票，因此再次進行了討論。在第二次投票後，結果保持不變(43%)，因此手工療法被排除在外。所有其他治療類型都未能達到30%的門檻，因此在初步投票後被排除在外。然後通過匿名投票對這三種治療類型的重要性進行排序，結果如下:
建議和教育。
運動療法。
矯正器。
從第1次會議開始的第一輪投票結果，以決定哪些治療類型將被納入優化的物理治療方案。總體而言，納入需要10票，進一步討論和第二次投票需要5-9票。TENS，經皮神經電刺激。
在NGT流程的討論階段，理療服務經理的建議是，由於近期COVID-19大流行導致的服務變化以及長期麵對麵谘詢的未來不確定性，幹預措施需要適應在線谘詢，並應盡量減少後續會議的次數以提高效率。患者強調實用性、減輕患者負擔的重要性，並樂於接受在線谘詢。
在第2次會議上，提出並表決了建議和教育待遇的組成部分。投票結果見表1。
睡眠建議、飲食建議、糖尿病管理建議和壓力管理建議未能達到70%的門檻，但再次進行了討論並進行了第二次投票。在討論中，與會者一致同意將膳食補充劑與一般飲食建議一起列為第二次投票的單獨選項。在第二次投票中，隻有壓力管理建議和膳食補充劑未能達到70%的門檻，因此被排除在外。雙方同意的建議和教育內容包括:什麼是網球肘、活動調整、起搏器、自我效能提升、工作或運動的人體工程學、藥物建議、基本疼痛科學、一般運動建議、戒煙、睡眠建議、一般飲食建議和糖尿病管理。這些組件的重要性排序顯示在圖4。
所包括的建議和教育治療組成部分按重要性排序。
提出並表決的運動療法治療的組成部分為:前臂拉伸、脊柱拉伸、等距負荷、同心負荷、偏心負荷、肩帶加強、肩帶穩定性鍛煉和功能鍛煉。脊柱拉伸未能達到30%的閾值，因此被排除。前臂伸展和肩帶加強被第二次討論。經過反思，大家一致認為肩帶加強練習和肩帶穩定練習有明顯重疊，因此合並為一類:肩帶練習。在第二次投票中，前臂拉伸(80%)和肩帶練習(80%)都達到了70%的納入閾值，因此最終商定的組成部分是:前臂拉伸、等距負荷、同心負荷、偏心負荷、肩帶練習和功能鍛煉。
然後向參與者提出了兩個關於運動治療幹預的關鍵組成部分的進一步問題:
運動應該引起疼痛嗎?
應該使用多少劑量的運動?
經過討論和投票，醫生們一致認為，運動引起的疼痛應該達到患者個人認為可以接受的程度。前臂伸展應保持30秒，並在負重練習前後重複三次。等距運動應持續60秒，每天重複5次。同心和偏心加載應分三組進行，每組重複10-15次，每天一次。
對於矯形治療，提出了三種選擇:反力肘關節卡環，手腕固定夾板和管狀壓縮套。投票後，包括肘部扣(80%)，其他兩個選項被排除(分別為7%和13%)。
討論
一個優化的理療師主導的LET患者的治療方案是通過NGT共識方法成功開發的。商定的幹預措施包括(a)與病情和更廣泛的健康相關問題有關的建議和教育，(b)漸進式運動療法和(c)提供肘部夾板。針灸、玻尿酸注射、激光治療、手工治療、衝擊波治療、皮質類固醇注射、膠布、TENS、治療性超聲除外。
NGT協商一致的方法很容易從傳統的麵對麵形式調整為在線視頻會議形式，而不需要任何定製的軟件。在線方法的優點是，參與者不必前往會議現場，可以容納地理位置不同的群體。一個潛在的缺點是，一些潛在的參與者可能會因為參加在線會議的技術問題而望而卻步，或者缺乏必要的設備、計算機技能或互聯網連接。
這項研究涉及了一係列不同的利益相關者(即物理治療師和物理治療服務經理)，他們將參與擬議的幹預措施的未來推廣，以及將從中受益的患者。希望利益相關者的參與將使商定的優化理療治療方案在現實生活中的臨床情況下交付。決策過程在很大程度上受到科學證據的影響，所有物理治療師利益相關者都表示，他們在第一次會議之前已經閱讀了完整的證據審查;然而，其他利益相關者具有影響力，尤其是在證據含糊不清的情況下。事實上，理療服務經理的意見形成了幹預措施，以確保所有的要素都可以通過遠程在線或電話谘詢來提供，如果需要的話。在第一次投票決定納入的治療類型的結果後，手工治療未確定，並再次進行了討論。一些臨床醫生表示支持，因為手動治療可以短期緩解疼痛，但管理者和患者都反對，因為提供多次手動治療所涉及的費用以及患者必須經常參加治療的負擔。結果，在第二次投票後，手工療法被排除在外。
NGT過程的沉默一代階段的創造性性質允許關於建議和教育部分的想法不同於以前的LET試驗。一些試驗包括對患者的教育和建議，包括什麼是LET的解釋、保證、人體工程學建議、活動調整和藥物建議。5 - 8到目前為止，還沒有人考慮過我們的研究結果所反映的更全麵的健康方法，包括關於一般運動、戒煙、飲食建議、睡眠、糖尿病管理和疼痛科學的建議。這有可能改善患者的整體健康狀況，同時影響其LET症狀的結果。
提出的運動療法幹預的組成部分在很大程度上符合先前的研究證據。一個例外是頸椎和胸椎的拉伸，由四位物理治療師根據他們的臨床經驗提出，在缺乏任何研究證據的情況下，但這沒有得到足夠的票數納入或進一步討論。在獲得67%的初步投票後，前臂伸展運動成為了一個爭論的話題。許多研究都將前臂拉伸與加強運動一起作為運動治療幹預的一部分，因此不可能單獨評估拉伸的效果。隻有94例患者的三臂隨機對照試驗(RCT)比較了前臂伸展與偏心強化或同心強化的對比。29在6周時測量結果，所有組的有效性相似。這一證據，以及來自兩名參與研究的患者關於前臂伸展能立即緩解疼痛的證詞，改變了第二次投票的意見(80%)，並將其納入運動療法治療。
在最初的運動療法投票中，肩帶穩定練習和肩帶加強練習被提出。在進一步討論了參與者對兩個不同術語的理解/含義的細節後，最終達成了一項共識，即類別之間存在重疊，總體而言，應該使用更通用的描述“肩帶練習”，並將其包含在運動治療中。這在很大程度上是基於有證據表明，與對側手臂相比，患有LET的人肩帶肌肉的力量減弱。30.
大家一致認為運動療法的組成部分應該是一個漸進的方案，包括一係列的運動，以適應不同階段的病情或症狀嚴重程度的患者。以前的研究集中在單一的運動類型上，例如，等距負荷，發現隨著時間的推移，改善達到一個平台，而組合製度似乎更有效。8日31日通過采用漸進式治療方案，目的是避免這種平台效應，讓患者恢複到正常的功能水平。
與之前的大多數LET研究不同，這個共識小組一致投票將引起疼痛的運動包括在內。除了斯塔辛諾普洛斯協議，32允許運動使輕度疼痛在數值評分量表上低於4/10，所有其他針對LET患者的運動試驗都表明，運動應該是無疼痛的。與疼痛相關的恐懼會導致壓力導致更高的感知疼痛水平，所以專注於避免疼痛的鍛煉方法可能會加劇這種反應。33敏化的特征，如痛覺過敏，是LET患者的一個常見特征，最近的一項係統綜述中包括10項研究。34所有參與者都認為與疼痛相關的恐懼是幹預發展的一個重要因素，因為它可能是運動治療成分有效性的中介變量。最初的投票在是否將運動時的疼痛限製在4/10水平或讓患者決定他們可以接受的疼痛程度方麵存在分歧(47:53%)，但在進一步討論後，受患者參與者的影響，最終投票讚成疼痛限製在患者認為可以接受的水平(80%)。
不同運動類型的劑量選擇在很大程度上是根據臨床醫生的經驗和特定試驗的先例得出的。從2012年開始，一項係統綜述了用於治療LET的不同類型的抗阻力運動，發現所規定的運動劑量存在異質性，對於最佳劑量沒有可能的建議。15隨後從2020年開始的一項係統綜述隻關注了偏心負荷練習的研究，並建議每天進行三組10-15次的練習，至少持續6周。14對於偏心和同心運動，這個劑量是一致的。前臂伸展和等長運動的劑量是根據物理治療師認為最實用的劑量和患者認為最實用/可接受的劑量來選擇的，這些劑量來自於先前研究中顯示療效的例子。前臂拉伸的約定劑量是在Stasinopoulos方案中使用的負重練習(等距/同心或偏心)前後進行三次30秒拉伸。32等距運動的約定劑量是最大阻力，堅持60秒，重複5次，如Barratt和Selfe所使用的。35除了Park所規定的劑量外，還考慮了其他兩種給藥方案等，3650次10秒的堅持，每天4次被認為負擔過重，並且根據最大自願收縮的百分比從20%增加到35%，Vuvan使用等，8太複雜了。
對於矯形治療，在手腕固定夾板，反力肘關節扣和彈性肘關節套之間做出了決定。後者被提議作為一種廉價的替代方案，但由於缺乏試驗證據支持其使用，僅以13%的選票被排除在外。證據表明，手腕固定夾板和反力肘扣之間的療效水平相似。37-39討論了這種裝置的實用性與反力肘扣明確的最愛(80%)。給出的理由是，手腕固定夾板在工作或日常任務中很容易變髒或變濕，而且肘部扣更容易提供和儲存，因為它們適用於左臂或右臂，而且比手腕固定夾板的尺寸選擇更少。
這項研究的主要優勢在於，結合現有的最佳研究證據和利益相關者的意見，製定了臨床試驗幹預方案。優化的物理治療師主導的治療方案被設計為可在英國NHS交付，但可以適應其他醫療保健係統。其他優點包括:包含多輪投票，允許根據新信息進行討論和改變意見，使用證據綜合來指導基於證據基礎的決策，該研究使用了建議的共識方法，投票閾值與既定的OMERACT指南一致。它的一個局限性是，它是基於事件發生時現有的證據和參與過程的人的意見。這些決定主要基於科學證據，但也受到個人經驗的影響，尤其是在證據含糊不清的情況下。還必須指出的是，優化的物理治療師主導的治療方案的有效性仍然需要與通常的物理治療護理進行評估，然後才能推薦用於臨床環境。在一項涉及50名參與者的可行性試驗中，資金和倫理批準已經到位。
結論
這項研究成功地為LET患者開發了一種由物理治療師主導的優化治療方案，利益相關者認為這是可行的，如果需要，可適用於在線谘詢。它包括與病情和患者總體健康狀況相關的建議和教育，引發疼痛反應的漸進式運動療法，以及肘部矯形器的提供。這一幹預措施現已準備在未來的試點隨機對照試驗中進行測試，以提供關於LET治療的急需證據。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該研究涉及人類參與者，並獲得了基爾大學醫學係倫理委員會(參考文獻:MH-200145)和英國衛生研究管理局(參考文獻:20/HRA/5848)的批準。
致謝
作者要感謝以下人員對協商一致會議的貢獻:Helen graham -患者代表，Priyesh mistry -患者代表，Rajinder dhanjal -患者代表，Emma Whitby-University Hospitals of Derby & Burton NHS Foundation Trust, Vanessa fletcher - barrat - sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Jo Winton-Liverpool University Hospitals NHS Foundation Trust, Ian Horsley-Back in Action (Rehabilitation) Ltd, Jack Jeffrey-University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust，吉姆·布萊克諾爾-舍伍德森林醫院NHS基金會信托，卡羅爾·佩恩-諾福克和諾維奇大學醫院NHS基金會信托，加雷斯·斯蒂芬-皇家骨科醫院NHS基金會信托，卡羅琳·庫爾塔德-阿什福德和聖彼得醫院NHS基金會信托，海倫·威爾遜-謝菲爾德教學醫院NHS基金會信托，比爾·威爾遜-德比和伯頓大學醫院NHS基金會信托。MB要感謝英國肘肩學會授予研究泵啟動贈款，用於支持初步研究設計和申請獎學金。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@MarcusBatemanPT
貢獻者所有作者都參與了研究的設計和這篇手稿的寫作。MB和BS進行了名義上的小組技術會議。MB是擔保人。
資金MB由國家健康研究所(NIHR)特許物理治療慈善信托基金會博士獎學金資助，用於該研究項目(參考文獻NIHR300704)。本文介紹了由NIHR和物理治療慈善信托特許協會資助的獨立研究。所表達的觀點是作者的觀點，不一定是物理治療慈善信托特許協會，NHS, NIHR或衛生和社會關懷部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
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