條文本
PDF
文摘
客觀的描述磋商在實踐層麵的分布並檢查是否增加製服或由人谘詢更頻繁。
設計回顧性隊列研究。
設置英國全科臨床實踐研究的數據數據鏈接(CPRD)黃金數據庫。
參與者1 699 709 314谘詢活動從12 330 545例,845年通用實踐(2000年4月1日至2019年3月31日)。
方法谘詢信息聚合財政年度到:所有磋商/全體員工;所有谘詢/全科醫生(GPs);麵對麵的磋商/全體員工;麵對麵的磋商/ GPs。患者谘詢超過第90百分位數,在每年,被歸類為頻繁的參與者。負二項回歸檢查之間的關係可用實踐特點和協商分配。
結果之間頻繁的老資格,所有磋商由GPs從平均增加(第25和第75百分位數)13(10和16)21(18 - 25)和所有磋商由全體員工從27(23-30)增加到60(51 - 69)在研究期間。大約四分磋商有關任何類型的頻繁的參與者和磋商歸因於他們的比例隨著時間的增加,尤其是麵對麵的磋商與GPs,從平均38.0%(35.9% - -40.3%)在2000 - 2001年為43.0% (40.6% - -46.4%)2018 - 2019。回歸分析顯示下降趨勢隨著時間的推移,麵對麵的磋商和增加趨勢對於所有類型的谘詢,對GPs和所有員工。頻繁抱谘詢大約五倍的其餘部分實踐人口,平均而言,與調整等發病率比為4.992 (95% CI 4.917 - 5.068)之間麵對麵的磋商與所有員工和5.603 (95% CI 5.560 - 5.647)與GPs磋商。
結論頻繁的老資格的逐步增加了工作量一般實踐在英國從2000年到2019年。重要知識差距保持在人口方麵,社會和健康的特點頻繁的參與者和英國全科醫生是如何準備滿足病人的需要。
- 初級護理
- 衛生政策
- 衛生服務組織
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。數據可以從CPRD獲得並不是免費的。
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是一個很大的觀察研究,分析了1 699 709 314谘詢活動從12 330 545例,845年實踐,從2000年4月1日到2019年3月31日。
我們研究的獨特貢獻是分布趨勢的調查中10%的谘詢師為所有磋商(覆蓋所有員工工作慣例),所有與GPs磋商(包括麵對麵的磋商和所有其他協商),與所有員工麵對麵的谘詢,麵對麵的與GPs磋商。
這是一個觀察性研究,使用電子健康記錄的數據庫,它是依賴於協商和谘詢類型被記錄準確;我們不能確定病人的信息和實踐特征是至關重要的理解為什麼這組頻繁參加病人谘詢他們的GPs。
這個實踐層麵分析的焦點並非是病人,和未來的工作應該檢查持續頻繁出席,和病人和實踐特征與頻繁出席。
介紹
慣例在英國(英國)一直麵臨巨大的工作量挑戰了十多年。在2016年發表的一篇開創性論文,霍布斯和他的同事們表明,人均原油年谘詢率增加了10.51%,從2007年的4.67 - 2008 5.16 2013 - 2014年。1使用數據覆蓋近1億從匿名協商實踐貢獻數據的臨床實踐研究Datalink (CPRD)黃金數據庫,他們的研究發現,也有大幅增加平均谘詢時間和總麵向病人的臨床工作負載(16%)在此期間。作者得出的結論是,迅速增加的工作負載感知的英國慣例是建立和加劇了護理的複雜性,全科醫生(GPs)在提供包括,例如,與多個並發症老齡人口不斷增多。2016年國王基金的報告也證實,英國慣例是在危機的工作量顯著增加。除了表明增長是因為人口老齡化的需要和更多的人複雜的條件和multimorbidity,指出影響是加劇了主動關心從醫院轉移到社區。2
盡管現有的工作支持了這樣一種觀點:全科醫生工作量越來越多的時間,1最新的研究證據缺乏工作負載率。一個重要遺漏在以前英國全科醫生工作量的估計是磋商的患者人群內的分布一般實踐沒有被評估。在荷蘭,史密特和他的同事發現了一群病人,稱為持續頻繁的老資格,占據10%的年齡,gender-adjusted老資格的連續的三年了。這群經常抱可能有特殊的衛生需求,可能需要不同的管理在實踐中由於其獨特的臨床和心理特征。3 4作為文獻的最頻繁的在荷蘭,抱的generalisability這些研究結果和可能的解決方案在英國需要評估。飛行員在英國工作支持這些發現,可能意味著10%的參與者在英國慣例負責利用30%至50%的醫生谘詢。5然而,有一個缺乏大型的研究在英國建立公司估計患病率的頻繁出席在全科醫生工作負載。
此外,工作安排在英國通用實踐迅速變化和動態。重大改革被實現在應對2016年慣例提出觀點對負載率產生影響。6例如,電視(e)協商選擇與GPs和其他工作人員的一般實踐已經越來越普遍,COVID-19大流行期間達到頂峰。7 8通用實踐的勞動力構成也發生了變化,隨著越來越多的盟軍衛生專業人員(如高級護士、臨床藥師和醫師協會)和非臨床人員已被指定為增加的技能組合慣例和更好的滿足病人的需求。9日10此外,當地居民可能會影響谘詢的衛生需求率和不同的工作負載需求條件在英國。11日12因此,潛在的全科醫生工作負載的變化在地理區域需要確定調整可能的解決方案。
這有待研究的課題研究提供了新的信息通過分析內部協商的分布一般實踐和練習人群,關注頻繁的參與者。更具體地說,我們研究:(一)不同的方式來描述協商分配,豐富臨床實踐,對分分為高、低出勤率組;(b)這些變化如何在實踐和地區,通過谘詢類型;和(c)以及他們如何隨時間發生了變化。我們還提供現代信息谘詢利率更新之前類似的分析進行5年前。1
方法
數據
我們進行了一項回顧性隊列研究使用CPRD黃金數據庫,其中包含匿名患者的臨床信息,從參與的一般做法,包括谘詢,診斷,治療,測試和推薦。谘詢包括所有接觸實踐,包括要求重複處方。他們還將包括與實踐人員磋商(實踐護士、醫療助理,社會處方,護士和其他盟軍的健康專業人士越來越多地采用GPs)。有些病人會聯係實踐向接待人員和這些通常是確定為行政集所以不會算作磋商。非麵對麵的磋商將包括電話和在線谘詢。
我們分析了協商的數據從2000年4月1日到2019年3月31日,在金融年年度垃圾箱。實踐CPRD黃金多樣的數量從407年的2000 - 2001年到740年的2008 - 2009年到389年的2018 - 2019。其中,隻有113年實踐的數據在整個研究期間起到了推波助瀾的作用。盡管數據庫是代表英國在年齡、性別和剝奪,13隻有廣泛地域代表性,因為它從實踐使用視覺臨床係統收集數據,和臨床係統使用率是地理上集中在英國。14例如,蘇格蘭一般實踐更多地代表了最近幾年的CPRD數據庫。社會經濟剝奪的位置是可用的,以2015個英語指數衡量多個剝奪(IMD),這是一個總分在七個領域:收入、就業、教育、技能和培訓、健康與殘疾,犯罪,住房服務壁壘,生活環境。15蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭imd非常相似,但與小域捕獲不同的國家動態變化。谘詢信息聚合在每個財政年度內,對每一個活躍的病人(注冊至少1天在各自的一年)。我們聚合信息分為四個谘詢類型:(1)所有谘詢類型(包括管理)的所有實踐人員(衛生工作者或管理員);(2)通過GPs所有谘詢類型;(3)由全體員工麵對麵磋商;和(4)麵對麵的磋商由所有GPs (在線補充表1和2)。
統計分析
磋商的分布在每一個練習是量化使用各種方法,以便在隨著時間的推移和實踐之間的比較。首先,我們計算的意思是,10日,25日,50(中位數),第75和第90百分位數的四個谘詢類型,為每個實踐在每個財政年度。接下來我們使用50,第75和第90百分位數總谘詢卷成二分病人組:那些在某一年的磋商低於50(或75或75)百分位數和磋商等於或高於50百分位數(75或90)。我們報告的比例協商歸因於組頂部(等於或高於50,75或90百分位數),在每年。最後,以允許在實踐的比較,我們使用一個任意的閾值在一年內12磋商二分體積,在每個谘詢類型。至於百分位數,我們報告的百分比磋商歸因於12個或更多的人練習,在每年。百分位數的百分比,和12磋商,對於每個練習在一年之內,可以表示為:
地點:
谘詢類型
jdenotes 50, 75,第90百分位數或12磋商;
是頂級集團谘詢總量;
是底部的谘詢總量。
自組織並不總是平衡的百分位數(如二分第50百分位數沒有結果兩組的患者),由於相對少量的普通患者谘詢,我們也計算磋商的比率最高的組在底部組。這一過程可以表達為:
地點:
是高級組的患者數量;
是患者的數量在底部。
我們報告這些指標在小提琴的情節,16在所有實踐地區,隨著時間的推移。小提琴情節可以解釋為箱形圖(包括中值作為一個標誌和一盒指示四分位範圍(差),覆蓋密度的分布更好的可視化。
我們感興趣的負二項回歸模型用於主要成果(50,75,第90百分位數和12磋商)檢查之間的關係可用實踐特點和谘詢分布不平衡,關注頻繁出席。結果的平均數量是每兩組病人在每個磋商,對於每一個練習在一年之內,調整患者的數量在每組(暴露)。二元組預測(上/下組)與以下實踐特征,在不同的模型:列表大小(時間不同),區域,和實踐IMD的位置不足2015。15
所有分析進行占據v16和α水平的5%用於推論統計。我們在主要集中在第90百分位數分析文章,把人口在實踐前10%的服務使用不到一年,並對比剩下的練習人口的90%。敏感性,我們隻分析數據從113年的實踐,是活躍在整個研究期間。
病人和公眾參與
研究討論了與病人和公眾參與(PPI)集團(底漆,初級保健和衛生服務研究中心的曼徹斯特大學的)前舉行的一次會議上分析。集團同意理解谘詢模式是探索的一個重要起點頻繁出席的原因(例如,可用性的雙重約會multimorbidity)患者,在多大程度上經常都抱得到滿足的需要,和他們的初級護理服務的經驗。
結果
總的來說,1 699 709 314谘詢事件在330年12 845 545名患者一般實踐進行分析。我們提出第90百分位數分析主要文章,和其他二分類結果一致(中位數,第75百分位數和12一年或更多的磋商),補充材料的彙總結果提交文件(在線補充表3 - 10所示)。隨著時間的推移,所有的平均體積磋商一個病人,GPs和全體員工,增加。然而,麵對麵的磋商仍相對穩定和麵對麵的磋商與GPs甚至下降(表1)。
每年隨著時間的推移,麵對麵的磋商與GPs和全體員工保持穩定的前10%,而在2018 - 2019年的中位數(第25和第75百分位數)8(6 - 10),12(10 - 14),分別為(表2)。相反,中位數為所有磋商與GPs和全體員工大大增加。所有與GPs從平均增加磋商(第25和第75百分位數)13(10和16)在2000 - 2001年21 (18 - 25)2018 - 2019。同樣,所有磋商與所有員工從27日(23、30)在2000 - 2001年到60(51和69年)在研究期間。然而,這張照片是不同的量化服務時使用相對而言,隨著時間的增加在所有磋商類型為前10%組(表3和圖1)。麵對麵磋商的百分比由10%的用戶在一年內從平均增加(第25和第75百分位數)38.0%(35.9% - -40.3%)43.0%(40.6% - -46.4%)與GPs、交互和從35.8%(34.4% - -37.7%)40.1%(38.3% - -42.5%)與所有員工的互動。百分比增加所有磋商都較小,從一個值(第25和第75百分位數)40.9 38.0(35.7% - -40.1%)與GPs(39.2% - -42.7%),和35.2(33.9% - -36.5%),36.6(35.3% - -38.0%)與所有員工,在研究期間。這些增加的服務使用的前10%,在所有四個結果,也反映在磋商的比率,增加最大的觀察與GPs麵對麵的協商,從一個值(第25和第75百分位數)4.7(4.5和5.1)在2000 - 2001年的5.9(5.4和6.6)在2018 - 2019年(表4和圖2)。
比例的磋商谘詢第90百分位數以上的人在一個財政年度。全科醫生、全科醫生。
谘詢的人比≥90百分位數與那些低於財政年度內,隨著時間的推移。全科醫生、全科醫生。
在不同的地區有相對小的平均百分比歸因所有四個谘詢類別,所有檢查病人的二分法。例如,麵對麵的磋商與GPs的平均百分比最高的10%的患者在服務條款使用各自的實踐,從35%變化對威爾士和西米德蘭茲郡為北愛爾蘭38%,在整個研究期間。
負二項回歸分析的結果顯示下降趨勢隨著時間的推移,麵對麵的磋商和增加趨勢對於所有類型的谘詢,對GPs和全體員工(表5和圖3)。調整發病率比(irr)前10%谘詢集團範圍為4.99 (95% CI 4.92 - 5.07)之間麵對麵的磋商與所有員工,和5.60 (95% CI 5.56 - 5.65)與GPs磋商,而底部90%谘詢集團。剝奪和磋商在兩組之間的關聯很弱。觀察一些地區差別,蘇格蘭的最高比率與GPs,麵對麵的磋商和西南最高比率與所有員工麵對麵的磋商。Pseudo-R2值的四個模型不同0.048供所有員工麵對麵的磋商和0.109之間為所有磋商由所有員工。
谘詢數估計組隨時間(從負二項回歸模型預測發病率時間組交互項)。* *解釋為磋商的估計的平均數量在每組病人。全科醫生、全科醫生。
結果分析其他的二分法(75 - 25日,50 - 50和12個或更多磋商)和敏感性分析關注實踐對整個研究期間的大致類似於我們的主要結果。
討論
總結調查結果
本研究調查了四種類型的分布趨勢磋商(所有由GPs磋商;通過全體員工所有磋商;通過全球定位係統(GPs)麵對麵的磋商;麵對麵的磋商由全體員工)之間的頻繁抱(前10%的所有谘詢師)和其他谘詢師在英國全科醫生在此期間從2000 - 2001到2018 - 2019。
我們發現所有磋商由GPs和所有的工作人員協商,大幅度增加在這個時期。具體來說,所有人均磋商由GPs增加從5到8的中位數和磋商,所有員工從11個增加到25個。然而,麵對麵的磋商和GPs的麵對麵協商所有員工保持靜態(甚至可能下降了)。
頻繁的5倍多抱任何類型的磋商與其他谘詢師在研究期間。之間頻繁的老資格,所有磋商由GPs從平均增加13到21和磋商的全體員工從27日增加到60在研究期間。大約四分磋商有關任何類型的頻繁的參與者和磋商歸因於頻繁的老資格的比例隨著時間的增加,尤其是麵對麵的磋商與GPs(從2000 - 2001年的38%到2018年的43% - 2019)。我們沒有發現證據的所有四個協商的歸因類型在不同的地區,在所有類別的谘詢師。唯一的豁免是麵對麵的磋商與GPs最高的分布在蘇格蘭和麵對麵的磋商與所有員工的分布是最高的在北愛爾蘭。
研究背景
我們研究的獨特貢獻是分布趨勢的調查的四個類型的磋商中頻繁的參與者(10%的谘詢師)。沒有先前的研究在英國進行頻繁的老資格的貢獻使通用實踐的工作負載。我們的研究結果顯示,經常占越來越多的麵對麵協商抱著GPs(38% - -43%)和負責近40%的所有四種類型的磋商不斷隨著時間的推移。這個驚人的發現表明一個相對較小的患者數量占很大比例的全科醫生工作量包括麵對麵的磋商。這可能可以歸因於一個相對減少可訪問性為同齡網站參與者麵對麵磋商,這可能是由感知的部分或全部演員(病人/看護/醫生/實踐人員),需要麵對麵的交流更小在這個病人組。盡管這些發現的重要性,很少有研究經常抱在英國進行直接比較。在英國以外,我們的研究結果是一致的在荷蘭進行的流行病學研究也表明,經常負責抱近40%的麵對麵的磋商。3同樣,前一個回顧頻繁老資格的報道,10%的參與者占30% -50%的初級保健谘詢。17
我們當前的人口知識、臨床和社會特征的頻繁稀缺抱在英國從歐洲而結果也不一致。我們的分析表明,頻繁的所有部分都抱了英國和剝奪,實踐大小或地區差別不是司機的數量頻繁老資格的實踐。有證據表明來自歐洲,頻繁的參與者(尤其是持久頻繁抱)更可能是女性和年長,現在更多的社會和精神問題,得到了更多的精神藥物的處方,有更多的醫學無法解釋的身體症狀,和更多的慢性病。3 17我們的研究不能確定這些因素是否頻繁出席的主要驅動力,但對整體的貢獻全科醫生工作負載需要進一步檢查。係統回顧關注孩子們還發現,頻繁出席與兒童的心理和精神健康問題,年輕的年齡,學校缺乏、慢性疾病,和高水平的焦慮在他們的父母。beplay体育相关新闻18然而,另一個係統的綜述老年人發現頻繁出席在生命後期主要是與存在和嚴重的慢性病而協會精神條件,吸毒和社會支持異構。19因此,盡管有證據表明,頻繁的參與者不同的人口、社會、心理和生理特點的谘詢師,他們的個人資料可能不同年齡組和根據不同的定義頻繁出席(如持久性或非持久性)。我們的發現和PPI工作大力支持,未來的研究需要描述經常抱在英國慣例考慮遇到的證據和挑戰以前的研究主要是在歐洲。
此外,該研究證實和擴展了長期趨勢首次發現由霍布斯和同事活動慣例隨時間增加了。1這之前的研究發現,原油人均年度磋商率從2007 - 2008年的4.67增加到2013年的5.16 - 2014,醫生電話谘詢率翻了一番,而麵對麵的磋商將增長5.20%。與此一致的是,我們發現所有磋商GPs增加和麵對麵的磋商沒有這一增長的主要驅動力。這一發現表明,其他形式等谘詢電話或在線谘詢近年來可能會變得更加重要。麵對麵的磋商可能達到容量上限和其他形式的協商可以用來解決否則未滿足的醫療需求。此外,霍布斯等1發現最大的提高利率的磋商是在GPs,每000人每年增長12.37%,而實踐護士為0.9%。在我們的研究中,然而,最高增加隨著時間的推移被觀察到在所有磋商通過全體員工協商中位數增加從2018年的2000 - 2001年11到25 - 2019。這令人印象深刻的增長磋商由所有員工可能表明,多學科的增加員工工作的一般做法導致了更大範圍的實踐工作人員處理患者,但卻不是所有由麵對麵的磋商。這一趨勢似乎早在2016年慣例提出觀點,並很可能持續下去。
限製
本研究有一些重要的局限性。首先,我們使用我們自己的頻繁的老資格的定義(前10%的谘詢師),因此我們的研究結果隻是大體與其他研究已經使用其他定義(即前10%的谘詢師3年以上;前25%分層按年齡、性別的健康狀況)。放心,我們的定義頻繁出席與推薦的定義是一致的在最近的一次係統的回顧,20.敏感性分析顯示出類似的結果,我們的發現是類似於我們之前的初步研究的結果。其次,患者留下了慣例,但沒有被注冊(也稱為“鬼”患者)可能會誇大頂部和底部的用戶之間的差異,我們知道它們的數量隨地區。21這是一個觀察性研究,使用電子健康記錄的數據庫,它依賴於協商和谘詢類型被記錄準確。英國初級護理以來幾乎完全由本世紀開始,電腦22雖然是不可能的,任何磋商未能被記錄下來。然而,默認設置記錄麵對麵的谘詢,這需要更改為其他谘詢健康專家類型。因此,麵對麵的磋商可能高估了,如果一些衛生專業人員錯過這一步。此外,潛在的工作負載在谘詢係統類型可能不同,預期病人變異,但這是我們不能捕獲在這個實踐聚合的研究。雖然CPRD黃金代表數據庫的不足和人口特征,13這是收集數據從一個計算機係統(視力)和貢獻英語實踐並不是均勻地分布在各個地區,而其市場份額在下滑。14因此,generalisability每個英語區域是有問題的,特別是與樣本很小的敏感性分析和實踐的分布區域和剝奪地層變化。英國IMD分數標準化在每個國家,國家不能捕捉基線比較不同國家的差異。然而,我們的回歸分析高低剝奪之間的相對差異,在利益的結果,這些細微差別應該是健壯的。最後,我們沒有檢查持續頻繁出席,或病人或實踐特征與頻繁出席。
對政策和實踐的影響
頻繁的參與者似乎磋商的主要驅動力增加,導致增加工作負載的實踐觀念。雖然許多這些病人可能並發症,可能需要經常看到,研究表明,他們有更廣泛的社會和心理需求。17GPs應該看這組患者更緊密地理解他們是誰和為什麼他們谘詢更頻繁。PPI工作表明,患者認為這是至關重要的為提高護理質量和防止患者被貶為頻繁出席。未來政策的一個關鍵挑戰是如何準備慣例提供服務和支持頻繁沒有調理抱他們,但在更廣泛的社會和心理問題,他們可能有。
慣例工作量的大幅增加在過去的20年裏意味著有擴展的多學科團隊,以滿足廣泛的病人需要通過一係列的方法(例如,遠程谘詢)可能是唯一的解決辦法維持一個可行的初級保健。這種改變勞動力組成的一般做法是反映在我們的活動報告(中位數為所有磋商由GPs增加5到8而磋商由全體員工從11個增加到25)和回聲最近政策文件如2016年慣例提出了看法。6也可能是一個多學科的勞動力一般實踐也可以更好的解決更廣泛的,並不總是醫療、頻繁的參與者的需求。
結論
這是第一個研究表明,頻繁的參與者,一個相對較小的組谘詢師(前10%),很大程度上和逐步增加了工作量一般實踐在英國在過去的20年。重要的知識差距保持在人口方麵,社會和健康的特點經常抱在英國和如何準備一般實踐滿足病人的需要。我們打算探索這些因素在另一項研究。我們的發現描述一種新的模式的工作慣例,越來越多的磋商正在進行的其他工作人員(而不是GPs)使用替代方法(而不是麵對麵的磋商)。與通用實踐的整體工作負載不斷上升,多學科和提供商一般實踐能夠更好地滿足頻繁的老資格的多個和更廣泛的需求和其他谘詢師。
數據可用性聲明
數據可能會從第三方獲得,不公開。數據可以從CPRD獲得並不是免費的。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
本研究是基於數據從臨床實踐研究數據鏈接(CPRD)黃金數據庫獲得的許可下藥物和保健產品監管署(MHRA)。病人和提供的數據收集的國民醫療服務製度(NHS)的一部分,他們的關心和支持。解釋和結論包含在本研究僅是作者的,並不是那些MHRA的美國國家衛生研究所(NIHR), NHS或衛生部。批準開展本研究使用CPRD獲得的獨立的科學谘詢委員會(MHRA的直接督導下(20 _192r協議)。作者感謝和實踐CPRD黃金數據庫造成病人讓他們的數據被用於研究目的。
確認
作者感謝底漆病人和公眾參與小組的成員(資助通過國家衛生研究所(NIHR)初級保健研究學校)的輸入到本研究的早期階段和朱莉Billsborough,貝內特Manoj Mistry卡羅爾和艾爾莎唐納利的貢獻。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
推特@dataevan、@Dr_MPanagioti @TFarragher、@dukester24 @RosaParisi09, @Claireplanner, @SMS_Spooner @aneezesmail
貢獻者研究起源於AE和想法,但所有作者設計的研究。EK提取數據並進行分析,和LM RP支持他。EK的擔保人的工作和接受全部責任內容。特遣部隊領導的獨立的科學谘詢委員會直接督導下的提交,進入臨床實踐研究數據鏈接(CPRD)黃金數據庫。EK,議員和AE起草了手稿,TF, LAM RP, CP, SS,和DA批判修正它。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
補充材料此內容已由作者(年代)。尚未審查由BMJ出版集團有限公司(BMJ)和可能沒有被同行評議。任何意見或建議討論僅代表作者(年代)和不了BMJ的支持。和責任起源於BMJ概不負責任何依賴的內容。內容包括任何翻譯材料,BMJ並不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南,術語,藥物名稱和藥物劑量),和不負責任何錯誤或遺漏引起的翻譯和改編或否則。