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摘要
客觀的在2016年至2017年期間，荷蘭在一項試點研究中開發了一種基於人群的孕前擴大攜帶者篩查(PECS)測試。隨後，在2018年年中，夫婦們可以要求經過專門培訓的全科醫生(gp)進行這樣的PECS測試。研究表明，全科醫生在提供PECS測試方麵至關重要，但很少有人知道全科醫生對PECS的看法和他們提供這項測試的經驗。本文從全科醫生的角度對PECS實踐進行了專題分析，並對實證結果進行了生物倫理討論。
設計經驗生命倫理。進行了定性半結構化訪談的專題分析，並與倫理/哲學討論相結合。
設置荷蘭。
參與者2019-2020年在荷蘭采訪了7名荷蘭全科醫生。
結果在主題分析中確定了兩個主題:“選擇及其複雜性”和“PECS引發存在性擔憂”。實證生物倫理學討論表明，第一個主題強調了幾個領域共同塑造了PECS選擇的複雜性，以及在這些領域共享關係自主決策的必要性。第二個主題強調，僅僅在夫妻或家庭的層麵上分析PECS提出的存在問題是不可能的。必須包括社會層麵，因為這些層麵相互影響。我們稱之為“糾纏存在遺傳學”。
結論實證生物倫理分析使我們提出了兩個實際意義。這些是:(1)對提供PECS的全科醫生的培訓應包括夫妻之間共同的關係自主決策;(2)在對全科醫生的教育和圍繞PECS的生物倫理討論中，應更多地關注由遺傳因素引起的存在性問題。
- 遺傳學
- 醫學倫理學
- 定性研究
- 生殖醫學
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
本研究的定性設計提供了全科醫生(gp)對先入為主擴大攜帶者篩查實踐的觀點和經驗的深入視角。
很少有定性研究發表，包括與全科醫生的半結構化訪談，關於先入為主的擴大載體篩選:因此，這篇文章有助於這一領域的研究。
經驗生物倫理學作為一種方法論方法，結合與實踐相關的倫理複雜性和擔憂的討論，敏感性地分析了全科醫生的先入為主的擴大攜帶者篩選的經驗。
該研究涉及7次半結構化訪談，這似乎是一個很小的數字，但被認為是足夠的，因為達到飽和。
簡介
孕前擴大攜帶者篩查(PECS)旨在為未來的父母提供有關懷上帶有遺傳疾病的孩子的風險的知識1並增強它們的繁殖自主權。2 - 6如果夫妻雙方都攜帶一種常染色體隱性遺傳病的突變，那麼每個孩子患這種疾病的風險就有四分之一。荷蘭是世界上第一個向家庭中沒有已知遺傳疾病的非近親夫婦提供基於夫妻的PECS檢測的國家。作為試點研究的一部分，全科醫生(gp)預先免費提供了這項服務，它還包括測試前谘詢。7 8從2018年年中開始，荷蘭的所有夫婦都可以要求從六位受過專門訓練的全科醫生中選擇一位進行測試。測試是基於夫妻的，這意味著雙方都是並行測試，並且沒有給出個人測試結果。這些結果僅僅是作為一個潛在的未來孩子會遺傳的遺傳風險(無論是否是攜帶者夫婦)，因為測試的目的是提供對繁殖很重要的結果。8這區別於許多基於個體的測試結果的實踐。9日10例如，一對結果為陽性的夫婦可以選擇在體外受精結合著床前遺傳學診斷後懷孕。11
在荷蘭和國際上，全科醫生都被認為在提供基於人群的PECS方麵很重要。12一些研究表明，公眾更喜歡全科醫生提供這項測試，13日14而不是臨床遺傳學家或助產士，11隨著對PECS實踐的普遍了解的增加，全科醫生很可能會收到更多關於PECS的問題。15然而，關於全科醫生對PECS的看法和經驗知之甚少。以前的定性研究已經在實施研究中對與測試可行性相關的全科醫生的觀點和經驗進行了研究。8然而，目前的研究有另一個重點:它考察了PECS更廣泛的觀點和經驗，而不僅僅關注測試的可行性。本文旨在從全科醫生的角度對PECS實踐進行實證生物倫理學分析。
方法
設置
在荷蘭，PECS測試和測試前谘詢是由van Langen和他在格羅寧根大學醫學中心(UMCG)的同事於2016年開發的，作為試點研究的一部分。7 8 11 16他們訓練全科醫生進行非指導性的考試前谘詢。全科醫生不提供測試後的谘詢，而是將夫婦推薦給臨床遺傳學家。對於有正常風險的父母來說，這項測試不包括在保險範圍內，每對夫婦的費用為950歐元。此費用包括在UMCG進行dna實驗室測試的費用。該測試目前包括70種嚴重的早發常染色體隱性遺傳疾病。以前的攜帶者篩查測試通常針對較少的遺傳條件，提供給特定的高風險人群，或作為初級保健係統之外的商業測試。3 17在國際上，很多基因載體篩查都是在懷孕早期進行的。18 - 20然而，在這項研究中並非如此，因為重點隻是在受孕前進行的測試。
數據收集與分析
該研究包括7次與全科醫生的半結構化訪談。受訪者是通過UMCG和荷蘭北部全科醫生協會招募的。研究人員向全科醫生發出了一封描述該項目的信，並請有興趣的全科醫生與研究小組聯係。入選標準是作為一名全科醫生，願意分享他們的專業觀點和對測試的思考。提供篩查的全科醫生和隻推薦夫婦進行篩查的全科醫生都接受了采訪。大部分全科醫生位於農村地區。訪談由第二作者親自進行(2019年9月至2020年2月)或通過電話進行(2020年3月至5月)。持續約1小時的深度訪談被錄音、逐字抄錄並化名。為了確保匿名性，結果中不會說明哪個GP屬於哪個組。該研究調查了全科醫生對PECS實踐的觀點和/或經驗，訪談指南涵蓋:測試的第一印象，測試的影響，與患者的經驗以及如何改進測試(在線補充文件)．
定性的半結構化設計允許受訪者在他們認為重要的問題上展開。訪談內容詳實，內容豐富。他們提供了質的研究中所謂的“厚”描述，允許我們將上下文細節作為意義解釋和分析的一部分。21飽和度方麵很重要，22 - 24後來的采訪並沒有帶來新的主題，隻是在已有的主題上增加了一些內容。25日26日因此，受訪者的數量被認為是足夠的。
對數據進行專題分析。27AS、SMJ和KZ各自獨立閱讀所有訪談，並進行初始編碼。AS、SMJ和KZ對數據進行獨立編碼，在此基礎上獨立識別子主題，並將子主題聯合聚類為更廣泛的意義模式，即主題。NVivo是一種用於分析定性數據的軟件。這個過程在研究目標的指導下，可以描述為研究人員參與和詢問數據，來回，並發展主題。遵循了定性研究報告標準(SRQR)。28
倫理批準聲明
受訪者通過信件和口頭得知了這個項目。參與是自願的，參與者在訪談前給予書麵知情同意。這篇文章是荷蘭和瑞典合作的結果，旨在研究患者對PECS的看法和經驗，以及全科醫生對PECS的工作經驗和觀點。
經驗生命倫理
這項研究的方法論框架是經驗生物倫理學，29-31一個不斷發展的研究領域。32經驗生物倫理學是一個異質的領域，它將實證研究——通常是定性實證研究——與倫理或哲學分析結合起來。31日33就像其他定性研究方法一樣，它涉及對受訪者對特定主題的描述和觀點的詳細分析，並關注複雜性。然而，經驗生物倫理學的特殊價值在於定性分析與概念分析、哲學和倫理討論相結合的方式。29 31 33定性分析與哲學或倫理分析的結合已被證明具有很大的價值:它可以通過密切關注實踐中出現的問題來改進醫療實踐中的倫理討論，而不忽視具體的背景，同時確保理論哲學和/或倫理討論有助於具體醫療實踐中的問題。這樣，這樣的綜合分析可以有助於改善護理。在本研究中，我們確定主題，包括受訪者所關注的問題，參與主題分析的結果，確定規範和價值觀，將確定的主題與之前的相關分析相對照，並討論與之前確定的倫理問題和討論相關的實證發現(這裏稱為實證生物倫理討論)。
患者和公眾參與
沒有病人或公眾參與這項研究。
結果
在對PECS的全科醫生訪談的主題分析中確定的第一個主題是“選擇及其複雜性”。在呈現主題分析之後，我們提供了一個實證的生物倫理學討論，並認為它強調了促進夫妻之間共享關係自主決策的必要性。第二個主題是“PECS引發的存在性擔憂”，包括兩個子主題:“痛苦的預防”和“社會關注框架內的測試”。我們還在生物倫理學的背景下討論了這一主題，並認為它最好從一個糾纏的存在遺傳學的角度來理解，它帶來了PECS實踐的倫理相關方麵。
選擇及其複雜性
全科醫生表示，他們重視PECS，因為它增加了生殖選擇。所有人都表示，在提供篩查時，非指導性是一個重要的道德條件，強調了提供足夠信息的重要性，這樣夫婦就可以做出明智的選擇:“我們不會強迫我們對事情的看法，但討論可能性，然後選擇是他們的”(R1)。一些全科醫生擔心夫婦們是否了解這項測試的測試內容，並指出很難了解和了解篩查的條件，特別是因為有些條件非常罕見。他們還想知道夫婦們是否明白陽性檢測結果意味著什麼，即他們可能必須在生育和/或他們的關係上做出決定。全科醫生關心的是，理解這些含義的困難會如何影響夫妻的知情選擇。全科醫生說，提供充分的信息是解釋各種可能結果的重要部分。夫妻雙方需要“至少理解，如果結果(他們的檢測結果呈陽性)，將會有後果”(R7)，而這些後果可能會影響夫妻關係。全科醫生還擔心陽性檢測結果對夫妻及其個人身份的影響，他們說，在討論檢測的範圍時，很明顯，“知道自己攜帶的基因也可能是一個巨大的負擔”(R7)。
全科醫生認為，應該關注潛在父母對檢測結果呈陽性後可能發生的事情的看法和思考，更廣泛地說，應該關注他們對生活的看法和願景:
你不應該教育人們來嚇唬他們，這不是重點，但你必須誠實。然而，你也接觸到——你也接觸到哲學方麵，精神方麵。你對生活有什麼看法?對每個人來說都不一樣。很多人都有這樣的想法。他們還沒有深入思考，但他們確實有一個想法。對一些人來說，這個測試不符合他們的生活哲學。對很多人來說，我想。(R7)
全科醫生描述了當夫妻對測試有不同的看法時，複雜的情況是如何出現的，他們很難共同做出決定。一位全科醫生描述了一對夫婦在檢測結果呈陽性後如何無法達成一致，後來發現這對夫婦在被告知檢測結果之前就已經分手了。另一位全科醫生回憶了一對夫婦在是否參加測試上意見不一的情況:
雙方都應該同意參加考試。我對一對夫婦說:“也許你們應該回家好好考慮一下，你們可以決定要不要參加考試。如果你還想再來討論的話，歡迎你。”如果他們不能同意，他們就不應該做這件事。因為如果你的測試呈陽性，你就有問題了。(R5)
這句話也說明了作為一對夫婦一起做出選擇的潛在複雜性。
選擇的複雜性和共享關係自主決策:一個經驗的生物倫理學討論
上述選擇的主題與PECS圍繞生殖自主的共同動機和論點產生共鳴，強調父母應該被告知生下受影響的孩子的風險。基於這些信息，人們可以做出明智的選擇。8然而，從全科醫生的角度來看，專題分析的結果指出了四個方麵，它們共同塑造了與PECS相關的選擇複雜性。這些方麵是分開提出的，但緊密地交織在一起:(1)醫療方麵——夫妻雙方必須了解正在測試的是什麼:醫療條件可能很罕見，他們可能很難清楚地掌握條件所涉及的內容;(2)道德方麵——這方麵涉及夫妻雙方所持有的道德價值觀和理想，以及如果結果是積極的，他們如何在決定如何采取行動時表現出來。是否進行PECS的選擇還必須與夫妻雙方對生活的看法和願景有關，(3)社會方麵。這項測試可能對夫妻關係的影響，以及個人選擇與社會結構的關係，(4)心理方麵。全科醫生指出了一個擔憂，即知道自己是攜帶者可能會有負擔。
由於測試是基於夫妻的，所以這一事實是由伴侶共同決定的。如前所述，尊重自主權往往是PECS的一個關鍵問題。2 - 6然而，雖然以前關於自治的討論有時是基於對自治的個人主義解釋，但許多人認為必須考慮自治的關係方麵。34 35有人指出，這是一個過程，在這個過程中，一個獨立的、自給自足的患者在沒有與他人互動的情況下做出決定，這與許多形式的醫療保健的關係特征不一致。36 37關係自主的概念表明，社會關係在發展和行使自主方麵是多麼重要:我們做出選擇的能力是在我們所生活的社會環境中形成的，並受其影響，而這種能力又受到同一環境的約束。34自治的關係方麵可以使用共享關係自治決策的概念來分解，在這種情況下，這將是共享決策合夥人之間．這特別說明了決策存在的條件共享並讓人們注意到需要就PECS做出共同決定的合作夥伴之間發生的事情。因此，共同的關係自主決策可能要求雙方都有能力和機會反思他們作為一個家庭的生活願景:什麼對他們每個人來說重要，什麼對另一個伴侶來說重要，什麼對他們作為一對夫婦來說重要。他們可能還需要有能力和機會一起參與決策過程，他們必須達成一個雙方都能接受的共同決定。38因此，共享關係自主決策可能是一個複雜的過程，涉及醫療、道德、社會和心理等多個方麵圖1)．關於家庭在醫療保健中的作用的更廣泛的討論與本討論有關。39
關於“選擇及其複雜性”主題的實證生命倫理學討論表明，醫學、心理、道德、社會等幾個領域共同塑造了PECS選擇的複雜性。所有這些方麵都需要反思，不僅是每個人的反思，也是夫妻雙方的反思。因此，夫妻雙方需要在這些方麵進行共同的關係自主決策。
PECS引發了存在性的擔憂
第二個主題集中在PECS如何在夫妻/家庭和社會層麵引發、產生或被視為對存在性關切的回應。該主題包括兩個子主題:“預防痛苦”和“社會關注框架內的測試”。
預防痛苦
第一個分主題的中心是與PECS有關的存在性問題——痛苦。全科醫生將PECS測試作為一種手段，以防止家庭和潛在的未來孩子可能遭受的身體和情感痛苦。一些人強調提供這項測試的原因是為了防止痛苦。一位全科醫生說:“那麼你首先必須解釋[…]你想通過攜帶者篩查來預防什麼”，即“防止很多痛苦”(R2)。苦難的本質是多層的，其中防止肉體苦難是一層。一位全科醫生描述了該測試可以識別的一種遺傳疾病(大皰性表皮鬆解症)對孩子意味著什麼:
水泡症狀[…]以各種形式存在[…]它的預期壽命很短。嬰兒，在你觸摸他們的那一刻，水泡形成了。這意味著這些孩子幾乎很快就會在超過90%的體表麵積上被燒傷。[…]。(R5)
全科醫生還描述了整個家庭的痛苦，指出與重病孩子一起生活不僅在情感上很困難，而且還帶來了關係、財務和與工作有關的問題，可能會造成巨大的痛苦:
如果你在我這個行業工作過一段時間，你就會看到一個新家庭因疾病失去孩子所帶來的極其災難性的後果。那些經常在病床前經曆滿床的父母，放棄了他們的工作，隨後精神上再也沒有回到正軌。(R1)
防止痛苦被認為是一個涉及整個家庭的問題，可能對生存造成毀滅性的影響。這種描述痛苦的方式有助於將PECS定位為醫療保健係統對毀滅性情況的反應。
在社會關注的框架內進行測試
第二個分主題集中在對社會的責任感、缺乏包容性的社會的風險和作為與PECS有關的存在問題的指責。
全科醫生反思，如果/當生下一個患有可以篩查的疾病的孩子時，參加篩查測試的機會對父母的社會責任感意味著什麼。一位全科醫生說:“我認為父母有責任避免生一個殘疾孩子。”當然，這個負擔主要是由整個社會承擔的。[…]我認為公眾必須對此有意見，你是否希望作為一個社會來承受這些事情。描述了提供基因檢測的社會成本與為患有嚴重疾病的兒童提供護理的社會成本之間的“平衡”:
人們不斷發現新的方法，以更簡單的方式進行基因檢測，從而更負擔得起。而且，隨著測試的成本越來越低，在測試的成本和生一個這樣的孩子的成本之間，總是有一種平衡的行為。當然，這是一個相當憤世嫉俗的考慮。(R5)
此外，全科醫生擔心篩查可能會導致一個不那麼包容的社會:
你可以通過測試來防止人們生病，或者生病的人出生。但與此同時[…]你想要一個對每個人都更包容的社會[…]。如果一個人不想做這樣的測試，盡管你提出了，你也不應該對他評頭論足。(R5)
一些全科醫生表示擔心，如果父母生下的孩子患有該測試可以識別的疾病，他們會因為沒有參加測試而懷孕而受到指責:
你應該在多大程度上告訴人們他們有風險，他們可以預防?因為在某個時刻，情況會出現，有些人的孩子生病了，他們本可以避免這種情況。這是伴隨著責備和懺悔的，對吧?(R2)
糾纏的存在遺傳學:經驗的生物倫理學討論
這一主題的核心價值和規範包括預防痛苦的價值、有關遺傳風險知識責任的規範以及在獲得這些知識後采取預防措施的規範，以及對社會規範轉變的關注，即在考慮是否嚐試懷孕時應該做什麼的理解轉變。在接下來的文章中，我們展示了這些子主題，當它們相互對話時，強調了一種複雜的相互作用，一種糾纏，PECS提出的存在主義問題就依賴於此這兩個夫妻層麵/家庭層麵而且這兩個層麵是相互影響的。它們糾纏在一起。糾纏的概念通常用來描述這樣一種情況:乍一看被認為是相互分離的部分，實際上是不可分割的，完全交織在一起的。40這兩個層麵(夫妻/家庭和社會)的關注是相互聯係的——如果沒有後者，前者就不能完全理解。例如，研究表明，夫妻的選擇受到社會價值觀和規範的影響，而這些價值觀和規範在不同的社會文化背景下有所不同。這意味著，即使是自主的選擇，也會受到個人生活環境的影響，這種環境不僅使某些討論和選擇成為可能，而且也對它們設置了限製。41另一個例子是，PECS作為一種防止痛苦的方法的觀點需要與其他關注和想法相結合，例如，為了負責任，一種行為必須考慮到社會關注。當這些觀點相互理解時，它們有助於解釋夫妻做出的PECS選擇如何被定位為夫妻/家庭層麵和社會層麵的關注點——這些層麵是糾纏在一起的。另一個例子是，之前的研究調查了PECS是否導致或加強了這樣一種觀點，即父母有責任防止生下患有嚴重疾病或殘疾的孩子。42在全科醫生訪談中也提出了類似的擔憂，即父母可能被認為有責任使用篩查。糾纏的概念有助於說明這些關注層的相互交織。如果一對夫婦理解遺傳責任是一種社會規範和價值，這種理解可以影響他們的選擇。此外，夫妻的選擇反過來可能導致社會規範向不那麼包容的社會轉變。在分析中，與PECS相關的存在性擔憂被視為夫妻/家庭和社會層麵之間的糾纏，可以闡明家庭-社會動態。因此，需要關注的是這裏被稱為“糾纏存在遺傳學”的東西，由PECS等醫療實踐引發或喚起的存在維度，其中夫妻/家庭和社會的利益是糾纏在一起的。
討論
在這項研究中，我們已經表明，需要承認與PECS相關的選擇的複雜性，指出共同塑造的醫療、道德、社會和心理領域的關注，以及促進夫妻在PECS谘詢中共享關係自主決策的重要性。此外，我們還討論了“糾纏存在遺傳學”。這一觀點強調了PECS提出的存在主義問題這兩個在夫妻/家庭層麵而且在社會層麵上。這兩個層次相互影響並相互告知——它們是糾纏在一起的——如果沒有後者，就不能完全理解前者。社會規範的轉變會對夫妻們所認為的可供他們選擇的事物產生影響，而這反過來又會對社會對PECS的看法產生影響。
我們研究的一個優勢是經驗生物倫理學的方法論方法。它使我們能夠將定性分析與倫理討論結合起來，對全科醫生對PECS的描述進行詳細分析，全科醫生是一群可能在提供PECS中發揮關鍵作用的臨床醫生8 12 - 14以及對倫理複雜性的分析。訪談的深度性質也是本研究的一個優勢，盡管訪談中相對較小的樣本可能被視為一個限製。然而，我們的結論是已經達到了飽和，因為後來的采訪沒有帶來任何新的主題。本研究基於在荷蘭北部進行的試點研究中開發的PECS實踐。這意味著可能很難將我們的結論推廣到其他情況下，特別是因為測試已經發展為基於夫妻的測試。然而，我們的結果顯示，在基於個人的測試的背景下，一些方麵可能也很有趣，比如共同塑造選擇複雜性的區域的身份。
先前的研究討論了PECS中可以篩查的廣泛情況，以及這與同意的複雜性之間的關係。3.倫理上的擔憂已經被表達出來，難以獲得篩選條件的概述，以及這些條件可能意味著什麼。已經討論了這種困難是否阻礙或對患者的知情決策有其他負麵影響。43接受采訪的全科醫生承認概述的複雜性。然而，我們的研究結果指出了與選擇有關的更廣泛的複雜性，不僅限於獲得概述，而且不同領域的共同塑造增加了選擇的複雜性。處理這種複雜性可能會增加全科醫生在提供PECS谘詢時的困難。之前的研究指出，如果醫生和全科醫生要扮演PECS的顧問角色，就需要對他們進行教育，8 44特別是，當對PECS進行谘詢時，需要認識到全科醫生的遺傳能力。15然而，以前的研究已經在較小程度上承認選擇的複雜性在PECS的谘詢中需要承認這一點。
我們為未來的全科醫生實踐和PECS的生物倫理討論提供兩點建議:
應對全科醫生進行非指導性遺傳谘詢方麵的認真培訓夫妻雙方共同的關係自主決策．夫妻雙方應在醫療保健機構討論後做出決定，醫療保健專業人員的任務是促進決策。由於夫妻篩查特別關注夫妻雙方，而且由於伴侶可能有不同的觀點和價值觀，影響是否進行篩查的決定，因此需要在如何促進夫妻雙方共同的關係自主決策方麵進行更具體的培訓。
應該注意我們所說的糾纏的存在遺傳學即PECS引發或喚起的存在維度，其中夫妻/家庭和社會兩個層麵糾纏在一起。在谘詢中，這可能意味著涉及自我理解測試意義的存在維度被解決，谘詢可能包括如何在積極的結果中生活。此外，糾纏存在性遺傳學強調了政治和社會倫理對PECS生物倫理討論中存在性問題的反思的重要性。
數據可用性聲明
沒有可用的數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
以患者為對象的亞研究提交給了格羅寧根UMCG醫學倫理審查委員會(參考編號2019/355)並獲得了該委員會的批準，該委員會指出，這項關於全科醫生的研究不受荷蘭《涉及人體受試者的醫學研究法案》的約束。患者的亞研究也被提交給瑞典研究倫理委員會(參考編號。2019-04501)，而針對醫療保健人員的子研究免於審查，因為該子研究關注的是他們對工作的觀點和經驗，不涉及敏感的個人數據(與董事會科學秘書的個人溝通，2017年10月31日)。
致謝
作者要感謝參與的全科醫生和北方全科醫生協會AHON (Nynke Schouwenaar/Dorina van der Kolk (PA))。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者所有作者均認可稿件內容(SMJ擔保人)。AS收集數據，AS、SMJ和KZ進行專題分析。SMJ和KZ主要負責撰寫關於經驗生物倫理學結果的手稿部分，以及討論。IMvL為ECS實踐提供了醫學專業知識和倫理觀點。MV貢獻了家庭倫理視角，SMJ、AS、MV和KZ貢獻了醫學倫理專業知識。
資金這項研究是“女性主義醫學篩查方法”(資助號2016-00784)研究項目的一部分，該項目已獲得瑞典研究委員會(Vetenskapsrådet)的資助。我們感謝瑞典研究委員會對這項研究的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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