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摘要
目標利用常規收集的醫院數據，本研究探索了澳大利亞大樣本中開始母乳喂養的長期趨勢。采用廣義估計方程logistic回歸研究了肥胖與非母乳喂養之間的關係，並對社會人口學、產前、產中和產後狀況、分娩方式和嬰兒相關協變量進行了調整。
設計基於人群的回顧性小組。
設置該地區醫院為澳大利亞維多利亞州650萬人口中的26%提供服務。
參與者所有在2010年至2017年期間經曆活產的婦女都包括在內。體重指數(BMI)缺失的女性被排除在外。
結果共有7491名婦女促成了10 234名活產。在基線時，57.2%的女性超重或肥胖，肥胖在8年內增加了12.8%，p=0.001。盡管在所有社會經濟地位(SES)和BMI類別中觀察到，母乳喂養隨著時間的推移而增加，但肥胖和病態肥胖的比例始終最低(78.9% vs 87.1%，非肥胖母親，p<0.001)。在多變量分析中，非母乳喂養的風險與較高的BMI、少女母親、吸煙、屬於最低SES階層、懷孕有關>4、正在進行輔助陰道分娩或剖腹產。與正常體重的女性相比，肥胖和病態肥胖者母乳喂養的可能性分別為66% (OR 1.66, 95% CI 1.40至1.96,p<0.001)至2.6倍(OR 2.61, 95% CI 2.07至3.29,p<0.001)。高BMI和低母乳喂養之間檢測到的劑量反應效應沒有被任何研究協變量解釋。
結論這項研究提供了在過去十年中增加維多利亞地區母乳喂養比例的證據。然而，這些比例在肥胖和病態肥胖以及來自最不利背景的人群中最低，這表明需要有針對性的幹預措施來支持這些群體的母乳喂養。肥胖和母乳喂養之間的社會心理和生理聯係應進一步研究。
- 產科
- 公共衛生
- 營養學
- 新生兒學
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項為期8年的基於人口的研究使用了從一家地區醫院定期收集的孕產婦數據，該醫院為澳大利亞維多利亞州650萬人口中的26%提供服務。
信息缺失的情況並不常見，因為所有研究變量都輸入了由助產士和醫院工作人員填寫的強製性數據字段。
這些分析解釋了在研究期間生育一次以上的女性的體重指數隨時間的變化。
數據僅限於住院期間，沒有關於出院後母乳喂養的信息。
社會地位分類是基於郵政編碼的複合變量，這可能會錯誤地分類真實的社會經濟地位。
簡介
有大量證據表明，非母乳喂養會給母親和嬰兒帶來重大健康風險。1 2世衛組織建議在嬰兒6個月大之前純母乳喂養，以實現最佳的生長、發育和健康，並將母乳喂養作為嬰兒飲食的一部分繼續到2歲或2歲以上。3.然而，目前許多國家的母乳喂養率並沒有反映這一建議。長期以來所報告的母乳喂養趨勢，無論是增加還是減少，也不一致。
在出生後第一個月開始母乳喂養對降低新生兒發病率和死亡率、增強母子關係和增加延長母乳喂養時間的可能性具有重大益處。2相對於其他高收入國家，澳大利亞的母乳喂養起始率被認為相對較高(90%)。4然而，在澳大利亞地區和農村人口中，這一比例一直低於城市人口，在醫院出院後，純母乳喂養幾乎立即下降，導致不到20%的嬰兒在6個月前純母乳喂養。4
母親的高體重指數(BMI)與母乳喂養的開始呈負相關，5 - 8但尚不清楚這種關聯是否受到其他風險因素的影響，如母親的年齡、低社會經濟地位(SES)、合並症或產前、產中或產後狀況或新生兒的整體健康狀況。9日10在澳大利亞進行的三項全國性調查中，母乳喂養開始率的變化得出的結論是，盡管這一比率從1995年的86%上升到2004-2005年的88%，但在屬於較低社會經濟群體的婦女中，這一比率一直較低。10不同的母乳喂養模式也被描述為種族和種族背景。9 11
這項為期8年的小組研究探討了澳大利亞維多利亞州大量地區人口中孕產婦BMI和社會經濟劣勢在出院前開始母乳喂養的流行程度隨時間的長期趨勢。研究人員調整了母親的年齡、SES、共病、產前、產中和產後狀況、分娩方式、嬰兒出生體重和嬰兒入住特殊護理病房的情況，研究了母親肥胖和非母乳喂養之間的關係。
方法
所有分析都使用了無法識別的數據。倫理委員會放棄了知情同意的要求。
患者和公眾參與聲明
患者或普通公眾不參與這項使用常規收集的醫院數據的8年小組研究的設計或研究目標。研究問題和結果測量的製定並不是由患者的優先事項、經曆或偏好決定的。
參與者
2010年1月至2017年12月期間，在維多利亞州約26%的人口提供5級產婦護理的大型區域衛生服務機構分娩活嬰的所有婦女的數據納入了這項回顧性不平衡麵板分析。缺少人體測量指標的女性被排除在外。
變量
所有研究變量，包括社會人口學、產前、產中、產後和母乳喂養數據均來自分娩結局係統數據庫，該數據庫是一個基於醫院的電子綜合數據收集工具，便於縱向記錄患者數據。12所有在研究期間出現過一次以上的重複生育的婦女都被包括在內。在第一次產前預約時由助產士測量體重和身高。第一次訪問表明婦女有意在該設施分娩，並開始妊娠護理途徑。所有研究變量都是由助產士和醫院工作人員在母親出院前記錄的強製性變量。
定義
在本分析中，母乳喂養(是/否)定義為在醫院(住院期間或出院當天)進行的任何母乳喂養。選擇母乳喂養嬰兒的婦女被認為是母乳喂養。同樣，那些用任何母乳和配方奶一起喂養嬰兒的人也被列為母乳喂養。
社會經濟劣勢是通過構建社會經濟不平等的相對指數(RII)來估計的，13這是一個基於回歸的指數，考慮到樣本大小和每個參與者的相對劣勢得分。該指數是根據澳大利亞2006年和2011年人口普查數據得出的地區社會經濟指數-相對社會經濟劣勢指數(SEIFA)構建的。14SEIFA是一個基於澳大利亞地理區域的相對優勢或劣勢的綜合指數，得分越高表明社會經濟劣勢越小。根據得分在樣本中的分布，估計的RII被進一步引入為五分位數。
采用世界衛生組織BMI分類(體重不足(BMI小於18.5 kg/m2)，體重正常(BMI 18.5 ~ 24.9 kg/m2)，超重(BMI 25.0 ~ 29.9 kg/m2)， I類肥胖(BMI 30.0 ~ 34.9 kg/m2)， II類肥胖(BMI 35.0 ~ 39.9 kg/m2)和III類肥胖(BMI>40.0公斤/米2))。15
分析
采用增強迪基-富勒試驗對BMI和RII分類的母乳喂養隨時間的變化進行了測試。為了接受原假設並得出時間序列是非平穩的結論，該檢驗的麥金農近似p值需要不顯著(即大於0.05)。擬合數據的趨勢線與r平方估計，以確定線性趨勢。
對住院期間進行母乳喂養和未進行母乳喂養的婦女的特征進行Pearson χ比較2分類變量的檢驗和連續變量的學生t檢驗。非母乳喂養采用廣義估計方程(GEE)方法進行多變量logistic回歸建模。在模型中，協變量對研究結果的影響在每個時間點上對個體進行平均，並隨著時間進行比較。16
使用對數似然比檢驗了不同水平的RII和不同BMI類別對非母乳喂養的劑量反應效應，並將嵌套回歸模型進行比較，以確定模型是否足夠豐富以捕捉數據趨勢。在8年的研究期間，劑量反應試驗僅限於第一次分娩和每位婦女隨機選擇的分娩。對數似然檢驗的p值不顯著表明線性。
所有分析均采用Stata/SE V.15.0 (StataCorp)進行。
結果
母性的特征
在8年的研究期間，記錄了10382例新生兒，其中77例(0.7%)為死產。在10305例活產中，有71例(0.7%)的產婦體重或身高信息缺失，因此被排除在外。在7491名產婦中，5151名(68.8%)為初產婦，1988名(26.5%)分娩兩次，其餘352名(4.7%)為初產婦>3出生。總體平均奇偶率為1.1 (SD 1.2)，在研究期間保持不變(p=0.51)。產婦產後住院的平均時間為2.2天(標準差1.2)，隨著時間的推移保持相對穩定(2010年為2.3天，2017年為2.2天)。
共有161名婦女經曆了雙胞胎分娩(占10234例分娩總數的1.6%)。其他母親的描述特征顯示在表1．
母乳喂養
在這項研究中，有10234對婦女-兒童對，62.5%的分娩是在醫院純母乳喂養的，而在22.2%的分娩中，婦女用母乳喂養和/或用或不用配方奶喂養母乳。在剩下的15.4%的新生兒中，嬰兒隻吃配方奶粉。與母乳喂養的女性相比，不母乳喂養的女性更年輕，屬於較低的社會經濟階層，BMI更高，吸煙更多，有更多的共病情況，更不可能順產(表2)．在特殊護理病房接受母乳喂養的嬰兒中，母乳喂養的比例也顯著降低。
與正常體重的女性相比，肥胖和病態肥胖組的母乳喂養率較低(p<0.001)。多年來，這種關聯在每種分娩類型中是一致的(在線補充表1)．在低SES組中，母乳喂養的比例也顯著降低;然而，如圖所示，這並不是每年都能持續觀察到的在線補充表2)．
在研究期間，母乳喂養的患病率從2010年的82%上升到2017年的87%，p<0.001。非母乳喂養的比例在12.7%至18.3%之間，BMI指數在9.2%至15.3%之間的正常女性的比例一直較低，而I類肥胖(14.6%至23.7%)、II類肥胖(16.4%至26.8%)和III類肥胖(20.7%至40.7%)的比例則較高。然而，隨著時間的推移，母乳喂養在每個BMI類別中顯著增加(麥金農檢驗p>在每個BMI類別中均為0.05)，所有組的r平方均為0.754 (圖1)．在每個SES班級中，母乳喂養的增加趨勢相似。
出院前母乳喂養婦女的年齡調整比例，按BMI分類。BMI，身體質量指數。
非母乳喂養患病率隨BMI的增加呈劑量-反應關係(似然比檢驗χ2= 1.7 (p = 0.649)。這些劑量反應效應是在研究期間對每個婦女隨機選擇的第一次分娩進行測試時檢測到的。
在多變量GEE模型中，所列出的所有變量都占了在線補充表3)和隨時間重複生育，較低的母乳喂養率也與青少年母親、屬於最弱勢的SES五分之一、過去或現在吸煙、是澳大利亞土著或托雷斯海峽島民、妊娠≥4次、嬰兒體重不足(<2500克)和嬰兒進入特殊護理病房獨立相關。與器械分娩或剖腹產相比，接受無輔助陰道分娩的母親更有可能母乳喂養(圖2)．來自最弱勢的社會經濟地位階層的病態肥胖女性不母乳喂養的風險最高圖3．
通過選擇協變量，基於GEE模型的出院前非母乳喂養的風險調整ORs。BMI，身體質量指數;廣義估計方程;SES，社會經濟地位。
基於GEE模型的出院前不母乳喂養的風險調整ORs，按BMI和社會經濟劣勢類別(參考組:“SES第五分位數(最弱勢)，BMI <25.0”)。BMI，身體質量指數;廣義估計方程;SES，社會經濟地位。
討論
這項大規模的研究提供了證據，證明澳大利亞地區人口的母乳喂養正在增加。然而，bmi高的女性和那些來自最弱勢背景的女性開始母乳喂養的幾率較低。
肥胖仍然是我們公共衛生戰略的一個重大挑戰，因為最近的數據表明，超過58%的澳大利亞女性超重或肥胖17雖然澳大利亞的母乳喂養率保持相對穩定，但我們的研究表明，BMI指數高的女性開始母乳喂養的比例低於正常體重的女性。我們的發現與2005年至2010年在魁北克市進行的加拿大隊列研究相似，18研究發現，20%的肥胖女性在出院前沒有開始母乳喂養，而正常體重的女性中這一比例為12%。他們對開始的定義是“在嬰兒出生到出院之間至少一次向嬰兒提供母親自己的母乳(表達或直接來自乳房)”，正如我們的研究中所述。這些作者發現較低的起搏率部分由分娩方式、妊娠糖尿病、麻醉類型和轉移到新生兒病房介導。18他們進一步認為，在肥胖女性中，母乳喂養的意願和實際母乳喂養之間的聯係沒有那麼強，她們比正常體重的女性遇到了更高的圍產期危險因素。在我們的研究中，總體而言，21%的肥胖女性在出院前沒有開始母乳喂養，而超重和正常體重的女性分別為14%和12%。然而，產婦和新生兒的狀況並不能解釋肥胖者母乳喂養率較低的原因。
除了母親肥胖繼發母嬰並發症的高風險外，19身材高大的女性更有可能在將新生兒附著在乳房上時遇到身體上的困難，並有延遲的乳生成和低的乳汁供應。20 21需要探索旨在提高高bmi個體母乳喂養率的具體幹預措施，重點是孕前減肥和公眾對超過理想體重的婦女的相關圍產期結局的認識。缺乏證據表明，具體幹預措施對解決高BMI女性的母乳喂養起始率有任何積極影響。在他們對高bmi女性進行針對性幹預的研究中——由哺乳顧問提供額外的電話支持和提供吸奶器以刺激乳汁供應——拉斯穆森等無法證明高BMI女性的母乳喂養時間有所改善。22同樣,查普曼等評估同伴谘詢(麵對麵)，針對來自低收入環境的超重/肥胖婦女，對純母乳喂養率或繼續母乳喂養沒有影響。23然而，這些作者確實證明了母乳喂養強度(提供≥50%的母乳喂養)在出生後2周的改善和嬰兒3個月和6個月住院率的降低。23
社會經濟劣勢和肥胖風險之間的聯係已得到充分報道，針對婦女，特別是生活在社會剝奪和劣勢中的婦女的公共衛生戰略將是最有益的。24認識到社會劣勢和肥胖之間的重大聯係並對此作出回應，將有助於指導公共衛生舉措，提高這一弱勢群體的母乳喂養起始率。持續的助產護理(一種旨在提高社會弱勢婦女母乳喂養率的幹預措施)可以通過在整個懷孕、分娩和產後期間與助產士建立安全、信任的關係，減輕導致高BMI婦女母乳喂養率低的一些因素。25日26日此外，確保在最弱勢社區獲得服務也可以支持這些社區的婦女參與並受益於旨在提高這一弱勢群體母乳喂養成功率的舉措。27此外，有效地管理社會經濟上處於最不利地位的產婦肥胖，將對這一弱勢群體的產婦健康和隨之而來的圍產期後遺症產生直接和積極的影響。
我們發現，較高的BMI和較少的母乳喂養之間的強烈關聯不能用母親的社會人口學或產前、產中或產後因素來解釋。這些也不能用嬰兒的出生體重或入住特殊護理病房來解釋。這些發現為進一步研究和了解肥胖與母乳喂養之間的心理和生理聯係提供了依據。
限製
利用電子係統回顧診斷疾病和並發症依賴於編碼的準確性，限製了確認疾病定義標準化的能力。28我們的數據僅限於住院期間，我們沒有出院後母乳喂養的信息。母乳喂養記錄為出生後任何時間發生的是/否事件，直到出院。我們沒有任何關於開始母乳喂養的婦女在出院當天是否繼續母乳喂養的數據。我們沒有關於打算母乳喂養的信息。SEIFA是一個複合變量，可能會對實際的SES進行錯誤分類。
結論
盡管母乳喂養正在上升，但在基於人群的樣本中發現BMI和母乳喂養之間存在強烈的獨立反相關性。區域衛生保健背景要求將接受孕產服務的肥胖婦女確定為高危群體，以進行有針對性的戰略幹預，以支持母乳喂養。改善母乳喂養和母乳喂養率的根本是認識到促進和支持母乳喂養“是一項集體社會責任”。29婦女需要她們的伴侶、家庭、社區和政府的支持，以創造和保護一個安全的環境，使婦女能夠並積極大膽地母乳喂養自己的嬰兒。
致謝
作者感謝所有協助數據獲取的工作人員，特別是Jennifer Pitson女士。
參考文獻
補充材料
腳注
推特@Lisa_H_Amir
貢獻者MRB和GM:研究構想和設計，結果解釋，文稿起草和關鍵修改。GM:統計分析。FF:數據采集。FF、RRH、HDM、LHA、RJ:結果的解釋和稿件的關鍵修改。所有作者都同意了這份手稿的定稿。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準該研究獲得了醫院和拉籌伯大學人類研究倫理委員會的倫理批準(參考編號LNR/16/BHCG/50)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
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