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摘要
目標為了提高子宮頸癌篩查程序的有效性，自我抽樣可以是一種選擇。自我收集的陰道樣本(SCV)和尿液樣本可能是有用的替代臨床取宮頸樣本(CS)。
設計橫斷麵研究。
設置陰道鏡診所。
參與者305名女性(n=305)在宮頸篩查結果異常或出現性交後出血等情況後進行陰道鏡檢查。
幹預在陰道鏡檢查之前，所有女性都自行收集了尿液和陰道樣本，並進行了CS和活組織檢查。使用Cobas HPV檢測方法對所有樣本進行高危人類乳頭瘤病毒(HPV)檢測。金標準為組織學診斷(CIN2+/CIN3+)來自於同一次檢查的活檢。
主要的結果HPV檢測SCV和尿液檢測CIN2+/CIN3+的絕對敏感性和相對特異性與CS比較。
二次結果女性對自我采樣的接受程度。
結果陰道和尿液樣本在鑒別嚴重上皮內瘤變(CIN2+/CIN3+)方麵與CS相當。SCV檢測CIN2+的絕對敏感性為93% ~ 96%，與CS的敏感性相當(重疊95% CI)。
SCV檢測CIN2+的相對敏感性為1.00 (95% CI 0.96 ~ 1.04)，尿液樣本檢測CIN2+的相對敏感性為0.96 (95% CI 0.91 ~ 1.03)。在CIN3+時，SCV和尿液樣本的相對敏感性分別為1.00 (95% CI 0.96 ~ 1.08)和0.97 (95% CI 0.89 ~ 1.07)。自取標本與CS無統計學差異(McNemar’s test >0.05)。SCV的相對特異性也相似(1.03 (95% CI 0.95 - 1.12)，尿液樣本的相對特異性為0.98 (95% CI 0.89 - 1.09) (McNemar檢驗>0.05)。
采用問卷調查法評價自我抽樣的可接受性。這些婦女認為樣本采集說明很容易理解，並對自我采樣持積極態度，更喜歡尿液樣本。
結論自我SCV和尿液采樣是臨床上安全的替代CS，可接受程度高。
- 病理
- 分子診斷
- 婦科腫瘤
- 公共衛生
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本研究的優勢與局限性
所有樣本均在同一次訪視中收集，包括活檢。
這項研究隻包括擁有所有可用於人類乳頭瘤病毒(HPV)檢測和活組織檢查樣本的女性。
病理學家在診斷時不知道HPV的狀態。
研究人員檢查了女性對自我采樣的偏好。
該研究是在陰道鏡檢查診所進行的，主要招募有異常篩查結果的女性，而不是在篩查人群中。
簡介
丹麥有50年的宮頸癌篩查傳統，這有效地降低了該病的發病率和死亡率。1 2然而，與其他高收入國家相比，宮頸癌的發病率仍然較高。2 3一個主要問題是，隻有73%的合格婦女參加了檢查計劃，一半的宮頸癌是在沒有參加的婦女中診斷出來的。4個5據報告，阻礙參加檢查方案的一些障礙是婦科檢查時感到不適、尷尬、忘記預約、害怕疼痛、害怕癌症、感覺健康和沒有患宮頸癌的風險。6 - 8通過提供自我采樣的可能性，可以減少其中一些障礙。賣地
因此，為了檢測宮頸癌或癌前病變，一些研究對自我采集的陰道樣本(SCV)與臨床采集的宮頸樣本(CS)的臨床表現進行了比較。一項包含36項研究的薈萃分析得出結論，當采用臨床驗證的基於pcr的人乳頭瘤病毒(HPV) DNA檢測時，SCV的敏感性和特異性不低於臨床取下的CS。然而，在更廣泛地實施之前，仍然建議進行可行性研究，評估臨床準確性、人群依從性、後勤和評估成本。14日15
陰道樣本的另一種替代樣本是尿液。尿液作為樣本材料是可取的，因為收集是無創的，這一程序被婦女所接受。16日至18日然而，關於尿樣的敏感性發表了相互矛盾的數據。一些論文表明，與SCV和臨床獲得的樣本相比，尿液的臨床敏感性較低，19日20這可能是由於尿液樣本中的病毒載量較低造成的。21相比之下，其他研究顯示尿液樣本和臨床取的陰道樣本之間有高度的一致性。22日23日這些差異可以用尿液樣本收集和處理程序的差異來解釋。也曾討論過初尿、中段尿或晨尿對HPV檢測是否更好，但沒有明確的結論。17 - 23日對尿樣的保存、儲存和處理方法進行了研究，數據表明，保存新鮮尿樣有利於避免HPV DNA的降解，防止後續HPV檢測受到抑製。27 28總的來說，仍需要進一步的研究來揭示尿液作為測試材料。
在丹麥，自2018年以來，五分之一的地區常規向非參檢者提供用於宮頸癌篩查的SCV。29在丹麥中部地區進行的一項研究表明，通過采用郵寄策略，在增加參與方麵取得了令人滿意的結果，即直接向婦女發送檢測包，作為參加篩查的標準第二次提醒的替代方案。30.這與一項薈萃分析的數據一致，即與收到提醒相比，提供自我抽樣的方法對未接受篩查的女性更有效。31
目前，丹麥宮頸癌篩查國家指導委員會正在計劃在全國範圍內向非參會者提供宮頸癌篩查自我抽樣服務，預計將於2021年實施。然而，在丹麥篩查方案中實施自我采樣之前，評估給定的自我采樣設置的性能是非常重要的，即結合特定的HPV化驗、采樣設備和材料。1 14
因此，本研究的目的是檢驗尿液樣本、SCV和臨床取CS的臨床表現，以檢測嚴重的上皮內病變(CIN2+/CIN3+)。所有材料均通過HPV檢測進行分析，研究在丹麥陰道鏡下進行。我們也用問卷調查了女性對自己收集的陰道和尿液樣本的偏好。
材料和方法
研究設計
在丹麥Lillebaelt醫院(Kolding)和Odense大學醫院(Odense and Svendborg醫院)婦科接受陰道鏡檢查的婦女被推薦參與這項研究。這些女性被轉診，要麼是因為篩查樣本異常，要麼是因為性交後出血等症狀。
在到達醫院之前，所有女性都收到了關於這項研究的書麵信息。醫院在填寫知情同意書後，發放了用於CS采集的Evalyn Brush (Rovers Medical Devices, Oss, the Netherlands)和用於尿液樣本采集的50ml錐形管，並書麵說明了如何采集兩個樣本。參與者還被要求填寫一份關於自我抽樣的簡短問卷。在預定的檢查之前，這些女性在隱私的情況下收集了樣本。在陰道鏡檢查過程中，當臨床相關時，婦科醫生常規在ThinPrep Media (Hologic, Marlborough, Massachusetts, USA)中收集CS和宮頸活檢。在本研究中，隻有接受宮頸活檢的女性被納入。
患者和公眾參與
研究的設計或結果測量中沒有患者參與。但所有參與者都有機會在研究結束時看到最終結果。
研究人群
從2016年12月到2018年8月的20個月期間，共有359名女性參與了研究。隨後有11名婦女因缺少知情同意公式而被排除在外，另有2名婦女因缺少問卷而被排除在外。正如報告試驗統一標準流程圖中所概述的那樣圖1在美國，我們沒有收到來自所有女性的全部4個樣本標本(尿液樣本、SCV、CS和活檢)。此外，在實驗室檢測時發現三個樣本不適合進行細胞學檢查;一份樣本的HPV檢測結果無效，三份樣本在實驗室丟失。因此，本研究的結果基於所有四種樣本的305名女性和有效測試結果(圖1)．305名女性的中位年齡為34歲，從17歲到85歲不等。
綜合試驗報告標準流程圖。人乳頭狀瘤病毒,人乳頭瘤病毒。
抽樣程序
該婦女收集的第一個樣本是尿液樣本。早期的研究討論了處理尿液以提高HPV檢測靈敏度的必要性，17日27日32因此，我們進行了一項小型的初步研究，評估溫度、離心、收集時間(首次空泡或完全空泡)和保存(數據未顯示)的影響。因此，我們製定了以下尿液采樣和處理指南:將至少8ml的全排尿倒入50ml的管中，管中含有8ml EDTA (0.5 M, pH值8)。5天內，尿液樣本運至實驗室。樣品在1500 rpm下離心10分鍾，顆粒再次懸浮在2ml PreservCyt溶液(Hologic)中。然後將樣本保存在室溫中，直到進行HPV檢測。
該婦女收集的第二個樣本是使用Evalyn Brush采集的陰道樣本。在病理學部門，Evalyn刷上的材料被懸浮在ThinPrep vail (Hologic)中，然後在室溫下存儲，直到進行HPV檢測。
之後，采用自我抽樣的方式填寫問卷。
樣品處理
在Lillebaelt醫院的病理科，Vejle進行了HPV檢測和細胞學檢查。宮頸活檢是在歐登塞大學醫院或利勒貝爾特醫院的病理科進行的。在對殘留物質進行HPV檢測之前，CS例行細胞學分析。細胞學切片在ThinPrep5000自動裝載機儀器上按照製造商的說明進行處理，並使用ThinPrep染色劑進行染色。切片由薄製備成像係統掃描，選擇22個視野，由細胞技術專家在審查範圍內進行審查。檢查標本的充分性和異常細胞，將異常/陽性標本的閾值設置為意義未知或更多的非典型鱗狀細胞(ASCUS+)。如果檢測到異常細胞，由病理學家做出最終診斷。所有細胞學分類使用貝塞斯達命名法。33 34作為常規組織學評估的一部分，並使用CIN(宮頸上皮內瘤變)分類報告。細胞學和組織學結果隨後從“Patobank”中提取，這是一個包含丹麥所有細胞學和組織學診斷的全國性病理學登記冊。組織學結果作為評價不同標本檢測宮頸嚴重病變(CIN2+/CIN3+)能力的金標準。
高危HPV DNA檢測
使用Cobas 4800儀器(Roche, Heidelberg, Germany)自動進行Cobas HPV檢測，檢測高危HPV。Cobas係統集成了樣品製備(包括DNA提取和建立PCR)和實時PCR，用於檢測12種HR-HPV型別(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68)，而HPV16和HPV18則單獨報道。Β-globin作為內部控製，以獲取樣品的充分性和可能的抑製實時PCR。
統計分析
通過計算包括95% CI在內的絕對和相對敏感性和特異性來評估自檢樣品的性能。采用McNemar檢驗評估相對敏感性和特異性的顯著性，顯著性閾值為0.05。
通過Cohen’s kappa統計計算三個樣本(CS、SCV和尿液)之間的一致性。
CS(對照組)中hpv陽性樣本的百分比估計為80%，而試驗組(Evalyn Brush和尿液樣本)中hpv陽性結果的百分比預計更低。以80%的冪次(顯著性水平0.05)和在對照組和試驗組之間顯示10% hpv陽性樣本差異的能力，至少300名婦女被納入研究。
結果
高危HPV的檢測
在表1， SCV、尿樣和CS的HPV檢測結果與基於並行活檢的組織學診斷的細胞學結果一起提交。
SCV、尿液樣本和CS的HPV整體陽性率相似，分別為65.6%、63.0%和64.3%。檢出1例鱗狀細胞癌和2例原位腺癌，相應SCV、尿液和CS均為高危HPV陽性。36個樣本被診斷為CIN3，其中35個(97%)樣本SCV和CS中HPV陽性，而34個(94%)樣本在尿液中HPV陽性。總共有30例CIN2被檢出，28例(93%)的SCV和CS呈HPV陽性，而在尿液樣本中HPV陽性略低(27例HPV陽性樣本)。
絕大多數檢測到CIN1的樣本為HPV陽性，但三個樣本之間存在差異;HPV在CS中陽性率最高(98%)，其次是SCV(93%)。在尿液樣本中，陽性率僅為84%。組織學結果正常的婦女在所有三個樣本標本中HPV陽性率非常相似(SCV為48%，尿液樣本為47%，CS為45%)。
從細胞學結果來看，305個樣本中有40%檢測到ASCUS或更多。這明顯低於(p<0.0001) SCV、尿液和CS中CIN2或更多的HPV陽性檢出率，分別為66%、63%和64%。被診斷為癌症的婦女有一個異常的細胞學結果。
檢測CIN2 + / CIN3 +
在表2一個，顯示絕對敏感性和特異性。對CIN2+的檢測，SCV和CS真陽性66例，假陰性3例，尿液真陽性64例，假陰性5例。在CIN3+檢測中，38份SCV和CS為真陽性，1份假陰性，而尿液中37份為真陽性，2份假陰性。重疊CIs顯示的三個樣品間敏感性無差異。我們的結果表明，在鑒別CIN2+和CIN3+方麵，兩種自采標本標本與臨床取標本標本相比並不遜色。
對於細胞學，識別CIN2+和CIN3+的敏感性明顯低於所有三種類型樣本的HPV檢測。對於CIN2+， 59例ASCUS及以上，10例為假陰性。CIN3+病例ASCUS陽性35例，假陰性4例。然而，與hpv檢測標本相比，細胞學檢測CIN2+和CIN3+的特異性明顯更好。
與CS相比，SCV和尿液樣本的相對敏感性和特異性顯示在表2 b．對於CIN2+和CIN3+，尿液和SCV的敏感性與CS相當，相對特異性為1或非常接近1，且均有CIs重疊1。McNemar檢驗的p值均高於0.05。同樣，
樣本標本之間的一致性
HPV檢測結果的一致性顯示在表3．SCV與其他兩個樣本標本之間的觀察一致性為90%，kappa值為0.77(305個樣本中有273個有相同的測試結果)。尿液樣本與CS樣本之間的觀察一致性稍低，為83%，kappa值為0.66，但差異不顯著(表3)．
我們也檢查了hpv陽性樣本在基因型水平上的一致性(在線補充表1A)．在所有三個樣本標本中，有164個樣本HPV陽性，其中141個(86%)發現了相同的HPV基因型結果。在計算一致性時，SCV和尿液樣本之間的一致性最高(95%)，而尿液和CS之間的一致性最低(87%)。
在23份不同樣本中，有17份尿液樣本檢出一種以上HPV基因型，SCV有12份，而CS隻有7份(在線補充表1B)．
問卷調查
346名女性填寫了一份問卷，其中有5個問題是關於自我抽樣(表4)．非常高比例的女性(尿液采樣中99%，陰道采樣中98%)認為樣本采集說明非常容易或相當容易理解，大多數(96%)也認為樣本適合自我采集。
17%的女性更喜歡Evalyn Brush, 33%的女性更喜歡尿液樣本，而50%的女性對兩種自我采樣方法都沒有偏好。
然而，當被問及對沒有參加篩查項目的女性的預期偏好時，大多數(64%)的女性回答說，尿液樣本是首選的方法。
討論
在為宮頸癌篩查項目的非參與者尋找策略時，幾項研究表明，使用自我收集的樣本可能是增加參與的理想選擇。30 31 35
在本研究中，我們比較了兩份自取標本和一份臨床取CS檢測高級別宮頸上皮內病變(CIN2+/CIN3+)的絕對和相對敏感性和特異性。結果表明，尿液和陰道自采標本在鑒別CIN2+/CIN3+方麵均不低於臨床采集的CS。這些結果非常有希望，並與其他研究一致，Cobas HPV檢測已用於HPV檢測。20 36 37我們的結果來自一項橫斷麵診斷測試準確性研究，該研究招募了來自南丹麥地區三家陰道鏡診所的女性。納入轉診人群的優點是，包括宮頸活檢在內的樣本在同一次就診時收集。Arbyn的元分析等結論HR-HPV檢測的相對準確性不受臨床環境的影響，14日31日38考慮到轉診人群中CIN2+的高患病率以及不存在部分驗證偏倚，轉診設置是相當有效的。
在目前的研究中，大多數婦女確定尿液作為抽樣方法的選擇，特別是當被問及預期偏好的婦女不參加篩查方案。Sellors的研究也報告了女性對尿液作為選擇方法的偏好等．16因此，尿液是一種很有吸引力的自我采樣選擇，但它作為測試材料在標準化方麵仍麵臨一些挑戰。主要問題之一是需要保存，以防止無效的定量PCR結果。為了解決這個問題，人們測試了不同的保存方案和收集方法。21 23 39在我們的研究中，在收集管中加入8 mL EDTA，然後加入40 mL的尿液(一次完整收集)，在室溫下保存。這是一種廉價且簡單的解決方案，與其他一些研究不同，例如收集第一次尿。25日26日在本研究中，我們沒有無效的尿液樣本。然而，在廣泛使用尿液樣本進行HPV檢測和篩查之前，有必要對保存液進行標準化，並使保存管適合運輸(避免溢出)。
雖然三個標本之間沒有統計學差異，但也出現了微小的差異。SCV與尿液標本、臨床取CS的一致性相當且較高，而尿液標本與臨床取CS的一致性稍低。這種差異在組織學正常和CIN1的女性中最為明顯。在其他研究中，尿和臨床服用CS之間也有相似的一致性，從84%到88%不等。37 40 41盡管如此，這一觀察結果仍應在篩查人群中進行考慮和評估，因為這可能會影響試驗的特異性。
我們發現，與CS相比，在自己收集的陰道和尿液樣本中，感染一種以上HPV基因型的人更多(分別增加17%和33%)。這是一個有趣的觀察結果，這可能是由於樣本是從不同的解剖位置收集的。
這項研究的一個局限性是，婦女沒有在家裏收集樣本。然而，這些女性在收到書麵信息後，確實在隱私的情況下自己收集了樣本。此外，根據調查問卷，絕大多數婦女認為抽樣手冊非常清楚，這表明抽樣程序對她們來說並不困難。因此，我們可以合理地預期，在篩查環境中，女性也可以在家中收集樣本。
在我們的研究和其他研究中，自我采集的HPV檢測標本具有很高的敏感性，這支持采取措施，將自我采樣作為一種選擇，覆蓋篩查人群中的非參與人群。它還為所有參加宮頸癌篩查項目的女性提供了一種安全的替代臨床服用CS的方法。已發表的研究表明，在目前的篩查項目中，自我抽樣比常規邀請進行宮頸標本采集是一種更有效的選擇。十31 42就降低非參與者的發病率和死亡率而言，自我抽樣也可能被證明是具有成本效益的。43然而，在hpv陽性的自我樣本後，更多的參與和意願在全科醫生或婦科醫生那裏進行隨訪，依賴於關於宮頸癌及其前體(CIN)的進一步教育。44 45這一事實證明，CIN2或更糟的發病率在非參試人群中比在篩查人群中更高。42 46
由於本研究為試驗方法與樣品標本結合的可行性和安全性研究，故未考察成本-效果。盡管如此，在篩查過程中，這仍然是一個重要的因素。同時，有必要評估不同的自我抽樣策略(選擇進入、選擇退出、郵件等)的潛在影響，47-49因為這可能會影響參與率，從而影響整體的成本效益。30 31
結論
總之，本研究表明，SCV和尿液樣本具有較高的敏感性和相當的特異性，在檢測CIN2+/CIN3+方麵，它們並不低於使用Cobas HPV檢測法檢測臨床取CS的HPV檢測。因此，這兩種樣本標本被認為是招募非參與篩選計劃人員的安全選擇和選擇。盡管大多數女性更喜歡尿液采樣，但這種方法需要標準化，並適合於運輸，因此需要進一步的研究。
致謝
作者想感謝所有參與這項研究的女性。作者還想感謝參與實驗室工作的技術人員，以及南丹麥地區資助該項目。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者DØ進行HPV檢測、數據解讀和初稿。MW擔任項目經理並進行數據解釋。KJ、PHS、IMG和AWL負責納入婦女和問卷。所有作者都參與了研究設計，並審閱了最後一個版本的稿件。
資金該項目得到了南丹麥地區的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
發表患者同意書不是必需的。
倫理批準本研究已獲得南丹麥地區倫理委員會(S-20160127)和丹麥數據保護局(18/33083)的批準。所有被邀請的女性在去醫院之前都收到了關於研究的書麵信息，隻有簽署了知情同意書的女性才被納入研究。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
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