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客觀的評估人口結構的變化、臨床實踐和長期的臨床結果的ST段抬高心肌梗死患者肝素)之前和超過2010。
設計多中心回顧性隊列研究。
設置冠狀血管再生展示研究結果在京都(CREDO-Kyoto) AMI注冊第一波(2005 - 2007年,26個中心)和Wave-2(2011 - 2013年22中心)。
參與者9001年STEMI患者接受冠狀血管(第一波:4278患者,Wave-2: 4723名患者)。
主要和次要結果的措施主要結果是全因死亡三年。二級結果是心血管死亡,心髒死亡,心髒性猝死,non-cardiovascular死亡,進行非心髒死亡,心肌梗塞,明確的支架血栓形成,中風、心力衰竭住院治療,出血,主要靶血管,血管ischaemia-driven目標血管血管形成,任何ischaemia-driven冠狀血管和冠狀血管形成。
結果病人在Wave-2老,經常有並發症,往往比第一波心原性休克。病人在Wave-2 onset-to-balloon時間和door-to-balloon時間短,更頻繁地植入藥物洗脫支架,收到guideline-directed藥物比第一波。累計3年全因死亡的發生率沒有明顯不同的第一波和Wave-2之間(15.5%和15.7%,p = 0.77)。Wave-2調整全因死亡風險的相對於第一波3年不顯著(HR 0.92, 95%可信區間0.83到1.03,p = 0.14),但較低的超出30天(HR 0.86, 95%可信區間0.75到0.98,p = 0.03)。Wave-2相對於第一波的調整風險顯著降低了明確的支架血栓形成(HR 0.59, 95%可信區間0.43到0.81,p = 0.001)和冠狀血管(HR 0.75, 95%可信區間0.69到0.81,p < 0.001),但高主要出血(HR 1.34, 95%可信區間1.20到1.51,p = 0.005)。
結論我們不能證明改善3年死亡率從第一波到Wave-2,但我們發現減少死亡風險超出30天。我們還發現明確的支架血栓形成的風險減少和冠狀血管,但增加Wave-2主要第一波出血的風險。
- 心肌梗死
- 冠狀動脈介入
- 冠心病
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
評估人口結構的變化、臨床實踐和長期臨床結果之間的ST段抬高心肌梗死患者超過2010,在2010年之前注冊。
與大樣本多中心注冊表大小連續登記的病人接受了急性心肌梗死血管形成。
係統之間的差異兩組病人的選擇和收集的事件。
介紹
ST段抬高心肌梗死患者的早期死亡率肝素)在過去的幾十年裏一直穩步下降。1 - 5這一趨勢似乎是由很多因素,包括人口變化,更好的藥物管理,廣泛分布的溶栓和/或主要經皮冠狀動脈介入(PCI) door-to-balloon時間短在二級預防和改善。4 6 - 10幾家大型研究表明改善STEMI患者早期死亡率從1990年代到2000年代。1 - 3 10治療的基礎上更新的指南可能會進一步改善STEMI患者的臨床結果超出2000年代。11日12目前未知的指導方針的變化是否有了改變現實的臨床實踐和改善臨床結果;特別是,有幾個數據評估長期臨床結果STEMI患者登記超過2010與登記在2010年之前,當新一代DES在日本被批準。10 13 - 15因此,我們試圖評估人口結構的變化、臨床實踐和長期臨床結果的STEMI患者使用數據從兩個日本大群急性心肌梗死(AMI)患者參加2005 - 2007和2011 - 2013。
方法
研究人群
冠狀血管再生展示研究結果在京都(CREDO-Kyoto) AMI注冊第一波和Wave-2一係列physician-initiated,非公司讚助,連續多中心注冊入學AMI患者接受冠狀動脈血管,PCI或孤立的冠狀動脈旁路移植術(CABG), 7天內出現症狀。第一波進入病人中2005年1月至2007年12月26日中心(PCI和CABG: 20中心,隻有PCI可用:6中心)在日本的引入藥物洗脫支架(一部分)2004年(在線補充附錄)。16Wave-2登記病人中2011年1月至2013年12月22日中心(PCI和CABG可用:16個中心,隻有PCI可用:6中心)在日本2010年批準後的新一代藥物洗脫支架(在線補充附錄)。我們做了一個人口的曆史比較,臨床實踐和長期臨床結果的STEMI患者在第一波和Wave-2之間。
我們共有11 899連續AMI患者經曆了冠狀血管PCI或孤立CABG 7天內從開始第一波(n = 5429)和Wave-2 (n = 6470)。在目前的研究中,我們研究排除患者拒絕參與(第一波:n = 9, Wave-2: n = 21)和non-ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)(第一波:n = 875和Wave-2: n = 1720)。第一波和Wave-2可比性,我們進一步排除267名病人在第一波進入四心髒病分歧和五部門不參與Wave-2心血管手術,6例在Wave-2為從一個心血管外科部門不參與第一波。最後,當前的研究人口是9001 STEMI患者(第一波:4278患者和Wave-2: 4723例)從22個中心(PCI和CABG可用:15隻中心和PCI可用:7中心)(圖1)。
研究流程圖。AMI急性心肌梗塞;冠脈搭橋,冠狀動脈旁路移植術;在京都CREDO-Kyoto,冠狀血管再生展示研究結果;NSTEMI, non-ST段抬高心肌梗死;一種總線標準,經皮冠狀動脈介入;STEMI, ST段抬高心肌梗死。
定義和臨床結果的措施
STEMI患者心電圖的定義為患者≥≥2中0.1 mV的st段抬高肢體領導或≥0.2 mV≥2連續的心窩的領導,伴有胸痛持續至少30分鍾或增加血清心髒生物標記物,如肌鈣蛋白水平和/或肌酸激酶MB分數。基線臨床、血管造影和程序性特征是由經驗豐富的臨床研究協調員收集的獨立臨床研究組織(生產發展研究機構,京都,日本;在線補充附錄B從醫院)圖表或醫院數據庫根據指定的定義。
糖尿病被定義為口服那些代理或胰島素,治療前臨床診斷糖尿病、糖化血紅蛋白水平≥6.5%或非空腹血糖水平≥200 g / L。左心室射血分數測量相比之下離開了腦室造影術或超聲心動圖。前中風被定義為缺血性或出血性中風與神經係統症狀持久> 24小時。周圍性血管疾病被認為是存在頸動脈時,主動脈或其他周圍性血管疾病被安排手術或血管內介入治療。腎功能是表示為估計腎小球濾過率計算了飲食在腎髒疾病的修改公式修改為日本病人。17
本研究主要結果的衡量是全因死亡三年。二級結果測量是心血管死亡,心髒死亡、心髒性猝死,non-cardiovascular死亡,進行非心髒死亡,心肌梗塞,明確的支架血栓形成,中風、心力衰竭住院治療,出血,主要靶血管,血管ischaemia-driven目標血管血管,冠狀血管和ischaemia-driven任何冠狀血管形成。死是詳細描述之前的定義。18 19心肌梗死定義根據定義在動脈血管形成治療研究中,20.隻有q波性心肌梗死被認為是心肌梗死發生7天內索引的過程。21明確的支架血栓形成的定義根據學術研究協會(電弧)定義。22中風在隨訪中被定義為缺血性或出血性中風需要住院症狀持久> 24小時。住院治療心髒衰竭的被定義為由於心力衰竭惡化需要住院靜脈藥物治療。主要出血被定義為全球利用鏈激酶和組織纖溶酶原激活物為閉塞的冠狀動脈中度/重度出血。21日23目標血管血管(TVR)被定義為PCI或CABG相關原始目標船。任何冠狀血管被定義為PCI或CABG任何理由。預定了冠狀血管形成過程中執行3個月的初始過程並不被視為後續事件,但包含在索引過程。雙重抗血小板治療的持續時間(榫眼)留給每個主治醫生的自由裁量權。持續中斷榫眼被定義為撤軍thienopyridines或阿司匹林至少2個月。
數據收集和跟蹤
收集後續信息的方法作了詳細闡述。24後續開始時血管STEMI和被審查後3年指數過程以確保臨床隨訪率> 90%在第一波和Wave-2。完成3年隨訪信息獲得96.2%的病人在第一波和93.2%的患者在Wave-2,分別。死亡、心肌梗死、中風和裁決的一些主要出血臨床事件委員會(在線補充附錄C)。
統計分析
我們表達了連續變量的平均數±標準差和平均差和使用學生的學習任務或Wilcoxon rank-sum測試基於比較連續變量的分布。我們表示分類變量頻率和百分比和χ使用2測試比較分類變量。計算生存功能,後續時間分別計算每個結果審查由於死亡或最後一次訪問。非致命的結果除了生存分析的分析結果都被忽略了。累積發病率估計的評估與生存率較kaplan - meier法和差異。估計整個獨聯體和特殊人力資源及其95% Wave-2與第一波相比,我們使用多變量Cox比例風險模型,通過融合中列出的17個臨床相關因素表1。相關變量的因素不包括管理指數住院期間因為差異管理融合到第一波和Wave-2之間變化。連續risk-adjusting變量二分根據臨床有意義的參考價值,使比例風險假設健壯且與先前的報道是一致的。24日25日我們評估比例風險假設risk-adjusting變量的塊日誌(時間)和日誌(−日誌(生存))的分層變量和驗證所有變量的假設是可以接受的。缺失值risk-adjusting變量估算“正常”的二元分類因為數據如果異常被懷疑應該是可用的。我們進行了亞組分析為主要學術研究聯盟出血分層的出血風險高(ARC-HBR)標準。26我們進行了裏程碑式的全因死亡和分析主要出血30天的時間來區分內外圍手術期和non-perioperative事件。
所有分析使用R V.3.6.1 (R統計計算的基礎,維也納,奧地利)。所有報道的p值雙尾,p值小於0.05被認為是具有統計學意義。
病人和公眾參與
在這項研究中,患者沒有參與設計、實施、報告或傳播計劃的研究。
結果
臨床和程序性的特點
病人Wave-2年長,更經常比第一波的獨自生活。Wave-2患者經常有糖尿病、終末期腎功能衰竭、中風之前,末梢血管疾病,PCI前和惡性腫瘤,很少有射血分數≤40%,目前的吸煙比第一波(表1)。
關於演講,Wave-2比第一波包括更多的患者直接承認參與中心沒有interfacility轉讓,誰提出與克利斯心原性休克和/或還注重類III / IV。關於血管造影特點、左冠狀動脈前降的流行的罪魁禍首不是第一波和Wave-2之間的不同。患者經常Wave-2比第一波多血管疾病(表1)。
關於程序性特點,onset-to-balloon時間和door-to-balloon時間顯著短Wave-2比第一波。transradial方法的患病率明顯增加,但僅略,從第一波Wave-2。DES使用率高的比第一波Wave-2,使用新一代DES Wave-2在絕大多數情況下(表1)。主動脈內氣球泵是最常用的Wave-2比第一波(表1)。
基線的藥物,病人經常Wave-2 thienopyridine,他汀類藥物,β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑和質子泵抑製劑比第一波,而病人Wave-2少了西洛地唑比第一波。高強度的流行他汀類藥物治療在第一波和Wave-2非常低。關於thienopyridine,絕大多數患者在第一波ticlopidine,絕大多數患者在Wave-2了氯吡格雷(表1)。
臨床結果
累計3年全因死亡的發生率沒有明顯不同的第一波和Wave-2之間(15.5% vs 15.7%, log-rank p = 0.77) (圖2一個和表2)。Wave-2的調整風險相對於第一波全因死亡仍然微不足道(HR 0.92, 95%可信區間0.83到1.03,p = 0.14) (表2)。在30天的具有裏程碑意義的分析中,全因死亡的累積發病率沒有明顯不同第一波和Wave-2 30天內(5.5% vs 5.9%, log-rank p = 0.37),超出30天(10.6% vs 10.4%, log-rank p = 0.74)。然而,混雜因素調整後,低死亡率的風險相對於第一波Wave-2顯著超出索引程序後30天(HR 0.86, 95%可信區間0.75到0.98,p = 0.03),雖然它不是重要的30天內(HR 1.04, 95%可信區間0.87到1.23,p = 0.69) (在線補充圖1)。30天的具有裏程碑意義的分析結果是一致的,沒有心原性休克患者(在線補充圖1)。
全因死亡和kaplan meier曲線(A) (B)對心血管死亡比較第一波和Wave-2之間。
kaplan meier曲線比較第一波和Wave-2 (A)心肌梗死(B)明確的支架血栓形成,(C)主要出血和(D)冠狀血管形成。明確的支架血栓形成是基於電弧定義和分析隻對病人PCI與支架植入(第一波和4241年3739例患者在Wave-2)。主要出血被定義為愛好中度/重度出血。弧,學術研究財團;熱情,全球鏈激酶和組織纖溶酶原激活物的利用冠狀動脈閉塞。
Wave-2的降低原油和調整風險相對於第一波是重要的明確的支架血栓形成和冠狀血管形成,而這些都是無關緊要的心血管死亡、心肌梗死和中風(圖2和3和表2)。
與此同時,累計3年主要出血的發生率明顯高於Wave-2比第一波(16.5%和12.0%,log-rank p < 0.001) (圖3和表2)。過度調整的風險相對於第一波Wave-2仍顯著的主要出血(HR 1.34, 95%可信區間1.20到1.51,p = 0.005) (表2)。在30天的具有裏程碑意義的分析,原油過剩和調整的風險相對於第一波Wave-2主要出血嚴重30天內和超過30天(在線補充圖2)。亞組分析,風險更高的Wave-2相對於第一波主要出血患者是一致的和沒有ARC-HBR (在線補充圖3)。持續的累積發病率榫眼中止比第一波在Wave-2顯著降低,表明大大延長榫眼Wave-2的持續時間比第一波(在線補充圖4)。
討論
本研究的主要發現如下:(1)關於人口,在Wave-2 STEMI患者年齡的增長,更多的並發症,更經常出現嚴重的血液動力學的條件比第一波;(2)關於臨床實踐,病人Wave-2 onset-to-balloon時間和door-to-balloon時間短,更經常接受DES,經常收到guideline-directed醫學治療基線,並長期隨訪期間的榫眼比第一波;(3)患者的3年調整風險Wave-2相對於那些在第一波沒有顯著不同的全因死亡、心肌梗死和中風,和明確的支架血栓形成和任何顯著降低冠狀動脈血管,但明顯高於主要出血;(4)我們目睹了降低調整死亡率的風險相對於第一波Wave-2超出30天而不是30天內。
有稀缺的數據評估人口統計、臨床實踐和長期臨床結果STEMI患者登記超過2010比2010年之前。10 27在目前的研究中,我們無法證明在死亡風險顯著改善Wave-2第一波。在30天死亡率仍在第一波和Wave-2約5% -6%,符合先前的研究。28 29病人真的Wave-2老弱人群的是比第一波。然而,即使調整分析並沒有建議改善從第一波到Wave-2 30天的道德風險。我們觀察到顯著onset-to-balloon時間短和door-to-balloon時間和少interfacility轉移和更頻繁的使用DES Wave-2比第一波。然而,這些變化在臨床實踐中並沒有導致30天死亡率的改善。onset-to-balloon時間進一步縮短,更廣泛使用transradial心原性休克可能是重要的方法和改進管理提高30天死亡率。16 30-37
另一方麵,除了索引程序後30天,我們發現了一個顯著降低調整Wave-2死亡風險的患者相對於第一波。臨床實踐的變化可能導致的死亡率較低Wave-2相對於第一波包括onset-to-balloon時間短、引入新一代DES和guideline-directed藥物使用率更高,尤其是他汀類藥物。事實上,在目前的研究中,明確的支架血栓形成和任何冠狀血管比第一波在Wave-2顯著降低,這是符合先前的研究比較新一代藥物洗脫支架和第一代DES。38此外,我們確實發現他汀類藥物使用率大幅度增加。然而,高強度他汀類藥物治療的處方率在第一波和Wave-2極低。高強度他汀類藥物治療的療效已牢固確立在預防心血管疾病患者的冠狀動脈疾病。39 40我們應該盡一切努力促進更廣泛的滲透的高強度在日本他汀類藥物治療。
與此同時,我們已經表明,累計3年主要出血的發生率明顯高於Wave-2比第一波。老弱人群的患者在Wave-2比第一波。然而,即使調整混雜因素後,多餘的Wave-2相對於第一波的影響風險仍明顯為主要出血。此外,過量出血的風險相對於第一波Wave-2不論ARC-HBR是重要的。此外,過量出血的風險Wave-2相對於第一波是重要的30天內和超過30天。的原因之一的30天內更高的出血風險Wave-2比第一波可能使用的不同類型的thienopyridine第一波和Wave-2。在第一波,絕大多數病人ticlopidine 100毫克每天兩次的標準劑量在日本,這是遠低於全球使用的劑量(250毫克每天兩次),而在Wave-2,絕大多數的患者服用氯吡格雷75毫克每日一次,這是全球使用的劑量。30天的主要出血率Wave-2是實質性的(整個隊列:9.8%,ARC-HBR: 14.8%和non-ARC-HBR: 5.4%),實施探索最優的抗血小板治療STEMI患者盡量減少流血事件,同時保持功效在預防血栓事件。更高的出血風險超出30天的Wave-2比第一波的原因之一除了thienopyridine的類型的差異可能比第一波在Wave-2榫眼持續時間越長。最近的研究表明臨床效益與PCI後很短的榫眼減少主要出血沒有增加心血管事件,盡管STEMI患者constituded隻有一小部分短期和最佳時間雙重抗血小板治療後Everolimus-eluting鈷鉻Stent-2審判,並被排除在Ticagrelor阿司匹林或僅在高風險患者冠狀動脈介入審判。41 42我們應該繼續追求最優榫眼持續時間和最優維護STEMI患者抗血栓形成的方案。我們的研究,是基於與大樣本多中心注冊表大小,連續注冊病人血管形成對AMI,隨訪率足夠高。因此,我們相信我們的發現應該適用於日本或日本以外的其他類似的設置,但臨床STEMI的照片應該調查的變化在其他設置不同的醫療體係。
限製
有幾本研究的局限性。首先,曆史比較差異會導致病人選擇和收集的事件,雖然我們很小心的使用數據隻能從那些參加了第一波和Wave-2中心標準化的隨訪時間3年,並采用相同的方法基線和隨訪數據收集,和定義的基線特征和臨床結果在第一波和Wave-2措施。我們不能否認為心肌梗死確定偏差的可能性,盡管我們采取了相同的心肌梗死在第一波和Wave-2的定義。廣泛使用越少的肌鈣蛋白診斷心肌梗死的第一波與Wave-2可能低估了心肌梗死的發生率在第一波,所反映的事實,有更多的比第一波在Wave-2 NSTEMI患者。此外,我們不能否認確定偏差為主要出血的可能性,盡管我們在第一波和Wave-2采用相同的定義。它可能更主要出血事件被記錄在醫院圖表由於出血事件的興趣增長後時期。第二,三年隨訪期間的不同端點的發病率可能高估了因為不占競爭風險。第三,我們選擇了幾個結果作為次要結果進行多重比較的風險。第四,我們隻包括病人冠狀動脈血管,這可能導致選擇性偏差。然而,這是非常罕見的STEMI患者接受PCI術後不。 Finally, residual unmeasured confounders might exist.
結論
我們不能證明改善3年死亡率從第一波到Wave-2,但我們發現顯著減少死亡風險超出30天。我們還發現了一個重要的危險減少定冠狀血管支架血栓形成和任何但增加Wave-2主要第一波出血的風險。
數據可用性聲明
所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。
倫理語句
倫理批準
的協議CREDO-Kyoto AMI注冊第一波和Wave-2被人類研究倫理委員會的批準京都大學醫學研究生院(E42 E2400)。相關的所有參與醫院的機構審查委員會批準了這項研究協議。我們放棄了書麵的知情同意注冊因為回顧性的性質研究;然而,我們排除了那些拒絕參與研究的病人隨訪聯係時,這是整合的指導方針日本衛生部,勞動和福利。
確認
我們感謝coinvestigators參與的支持和協作
冠狀血管再生展示研究結果在京都(CREDO-Kyoto) PCI / CABG注冊第一波和Wave-2 CREDO-Kyoto PCI和CABG注冊中心。我們感謝的傑出努力數據收集的臨床研究協調員。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者TKi概念化冠狀血管再生展示研究結果在京都(CREDO-Kyoto) AMI注冊表。劉日東準備初稿的手稿。HSh、TM和TKi審查和編輯的原始稿的手稿。歐美,HSh YYo、YM-N KYamam和KYamaj策劃數據。歐美,TM和TKi構造方法研究。劉日東和TM執行統計分析。HSh、TM、RT、KYamaj JT, HW,黨衛軍,MI, TTak, MS, NE, KI, TI, TTam,,,泰,HSa, KA, y, YF, y, YN, KK, TKo,公裏,TKi調查員CREDO-Kyoto AMI的注冊表。YY,歐美,HSh YM-N、KYam ETK,出唱片YYa, MF, HW、銜接和KN CREDO-Kyoto AMI中評估和驗證事件注冊。TKi擔保人。
資金本研究支持的教育撥款生產發展研究所(日本京都)和日本的藥品和醫療設備公司(日本東京)。格蘭特人數不適用。
相互競爭的利益所有作者已經完成了統一的相互競爭的利益形式和聲明如下:HSh報告個人費用從雅培血管,波士頓科學和第一三共製藥。TM報道講師的費用從拜耳,第一三共製藥,日本的生命線,京瓷,三菱田邊,諾華和東麗;手稿從百時美施貴寶和Kowa費用;服務顧問委員會透,波士頓科學,百時美施貴寶和賽諾菲。ETK報告撥款小野從第一三共製藥和報告個人費用,阿斯利康,百時美施貴寶,Tanabe-Mitsubishi製藥,小野製藥、MSD KK和輝瑞。從雅培血管不報告個人費用,美敦力公司,作秀的成分,拜耳,波士頓科學,第一三共製藥,愛德華茲Lifescience,輝瑞,百時美施貴寶公司,武田,勃林格殷格翰的發言。YF報告個人費用第一三共製藥,拜耳,賽諾菲,Kowa,輝瑞,百時美施貴寶,大塚Parmaceutical,日本住友製藥,武田和小野製藥。YN報告由雅培血管和波士頓科學,從雅培血管和報告個人費用,拜耳,波士頓科學,百時美施貴寶,第一三共製藥。TKi報告個人費用從雅培血管,默沙東,衛材,愛德華茲Lifescience,小野製藥、Tsumura,醫療檢查,Kowa,賽諾菲,第一三共製藥,武田製藥、製藥和醫療設備機構,雖然Abiomed,拜耳,百時美施貴寶,波士頓科學,Lifescience,東麗,阿斯特拉安進生物製藥,阿斯特拉,阿斯利康,大塚Parmaceutical OrbusNeich,默沙東-生命科學基礎,公共衛生研究基金會,Chugai製藥、勃林格殷格翰集團,日本社會科學,促進跨學科,飛利浦,Kowa製藥、三菱田邊製藥,作秀的成分,諾華製藥公司和日本住友製藥公司。
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