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文摘
目標獲得利益相關者的角度來通知類風濕性關節炎(RA)的開發和實現醫療質量測量框架。
設計定性研究使用焦點小組和訪談的主題分析。
設置來自加拿大關節炎利益相關者包括衛生保健提供者,人生活在RA,診所管理者和政策領導人參與了這一焦點小組和采訪。
參與者54個利益相關者從9個省。
幹預措施定性研究每個焦點小組/使用半結構式訪談指引;數字數據轉錄逐字記錄。兩隊的兩個獨立程序員使用主題分析分析了成績單。
結果使用不同類型的角度測量框架醫療。特別是,利益相關者主張使用現有的醫療保健框架在框架開發的商業世界,用於醫療保健。風濕性關節炎的人生活不太熟悉具體測量框架,然而,他們使用了現有的網絡公共論壇評級經驗和提供醫療保健的質量。他們認為一個標準化的框架是潛在有用的協助監測單獨提供給他們的保健。九個框架發展指導原則和13測量主題被確定。感知障礙識別包括對數據的訪問和關注措施的框架是如何開發和使用。有效的框架實現方法包括有良好的知識翻譯策略和涉及利益相關者在整個測量開發和報告流程。臨床護理和衛生政策有利於模型測量結果被強調為司機成功的測量措施。
結論這些重要的觀點將被用來通知醫療質量測量RA的框架。
- 風濕病學
- 定性研究
- 質量在衛生保健
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本研究的優點和局限性
力量本研究包含關節炎利益相關者衛生保健提供者,形形色色的人患有類風濕性關節炎,診所管理者和領導人的政策。
結果提供關鍵的見解的使用質量框架在醫療和幫助通知國家質量框架類風濕性關節炎的發展在加拿大。
本研究的主要局限是患者通過倡導組織和觀點可能並不代表所有的病人。
人口統計數據也沒有收集參與者最小化任何可識別的信息。
介紹
各種各樣的框架已經開發協助即可形成和構建醫療質量的測量,最常用的或適應醫學研究所(IOM)框架,1Donabedian框架2 3和三倍或四倍的目標框架。4個5國際移民組織框架1定義了醫療質量的六個領域(安全性、有效性、patient-centredness及時性、效率和公平),Donabedian的框架,2 3介紹三種基本類型的措施捕捉結構、過程和結果的關心。2 3改善健康研究所的三重目標框架包括:改善病人護理的經驗,人口的健康和減少成本的人均醫療衛生係統優化的核心。5第四個目標包括提高醫療服務提供者的經驗。6
質量框架實現各種類型在不同的國家和衛生係統和可能與incentivisation有關項目。例如,在英國國家健康研究所和護理卓越(NICE)發布質量標準“高優先級”質量改進的領域。7臨床指導方針和標準都與有時可用於審計和改善護理。8初級護理實踐在英國可以參與質量改進的激勵計劃通過質量結果框架基於很好的指標。9在美國,出版於2011年建立在國家質量戰略的三重目的提供更好、更實惠的照顧個人和社區的。10目前在美國醫生性能質量的措施與激勵參與醫生。11參與電子病曆(EMR)的注冊表像全國風濕病學信息係統有效性(上升)是一種專家在美國可以監視的醫療質量,而參與激勵計劃提高保健服務12和識別差距。13在加拿大,加拿大衛生服務質量和病人安全框架最近開發和支持五個目標安全、護理包括以人為本的護理質量,安全,方便,適當的和綜合護理。14
在1990年初的卡普蘭和諾頓開發績效管理框架稱為平衡計分卡(BSC)。15二元同步通信最初用於商業世界和對齊性能指標和目標,以解決一個組織的戰略目標對整個視野。經典的二元同步通信框架由四個相互作用域代表不同利益相關者視角(顧客、財務、內部業務、創新與學習)。16許多醫療機構已經適應平衡計分卡框架用於質量改進。17日至19日改編自平衡計分卡方法被用在我省將髖關節和膝關節置換術的護理質量non-incentivised計劃取得了巨大的成功。20 - 22這促使我們的調查使用平衡計分卡的框架在其他臨床領域。
類風濕性關節炎(RA)是最常見的一種自身免疫性炎症性關節炎影響多達1%的人口第23 - 25國際全球疾病負擔研究和結果表明,類風濕性關節炎患病率可能上升。262016年,六個績效指標對類風濕性關節炎保健開發監控在加拿大獲得保健和適當的治療。27測試不同省份的措施顯示巨大的差距在人口級別訪問和適當的治療。28 29這些發現對病人的影響是未知的結果。此外,當前的質量測量計劃在加拿大主要關注急性護理或初級護理30.和幾乎沒有指導質量監測複雜的慢性疾病,如風濕性關節炎。因此,作為一個更大的項目的一部分開發更全麵的護理質量框架與加拿大關節炎聯盟合作(AAC)和加拿大風濕病學協會(CRA),本研究旨在了解關節炎涉眾的觀點的結構和內容質量框架,同時考慮專門BSC框架的優點和挑戰。
方法
設計
這個項目是一個更大的一部分,全國範圍內,混合方法研究項目旨在開發、測試和實現質量RA的框架。在這裏,我們報告的一個子集發現專注的印象質量度量框架,包容和視角框架實現的潛在措施。
參與者,招聘和抽樣方法
利益相關者包括醫療服務提供者的學校(專家和盟軍衛生專業人員、ahp), RA患者,診所管理者和政策領導人招募了2017年12月至2018年6月。招募參與者通過不同方式根據涉眾類型:省級風濕病領導人(如總統區域社會和/或風濕病風濕病學部門負責人)被要求識別專家和診所為招聘經理和區域政策的領導人。層次分析法確定了由公共資金資助的地區的董事關節炎康複和治療規劃和全國關節炎衛生專業協會。是通過倡導組織招募的RA患者包括加拿大關節炎病人聯盟,關節炎患者谘詢委員會,關節炎消費社會專家和關節炎。我們采用立意抽樣,以確保參與者根據涉眾類型和地區的代表。
焦點小組和麵試的目標
這項研究的目的是在測量框架總體上獲得利益相關者的觀點,包括它們的實現中,主持人,障礙,潛在益處和風險以及措施列入RA質量框架。參與者提供了卡普蘭和諾頓的平衡計分卡框架15日16這是口頭解釋道。隨後參與者被要求考慮這個框架RA治療的相關性(在線補充數據S1)。
數據收集
焦點小組和訪談
單獨的焦點小組舉行不同的涉眾類型。三個焦點小組進行6 - 10參與者和電話采訪小麵試組(IGs)的一至四人。焦點小組持續了約90 - 120分鍾,麵試持續了約45 - 90分鍾。研究員定性研究技能(KT)和研究助理(MH)訓練在定性方法cofacilitated所有焦點小組和使用焦點小組訪談和半結構式訪談指南適用於每個涉眾類型(見在線補充材料),這些都是數字記錄,逐字抄錄下來的。
數據分析
成績單是匿名和導入NVivo V.12進行數據管理和分析。一個六主題分析31日32是使用。我們采取多種措施來滿足林肯和古巴33誠信的概念包括:可靠性、信譽,confirmability和可轉讓性。兩個獨立的兩個程序員團隊回顧了決策記錄和確保過程的邏輯。編碼團隊遇到同行彙報和反饋編碼和分析。為了確保可靠性和confirmability,我們使用了一個審計跟蹤記錄決策。有兩個獨立團隊編碼數據幫助控製偏差。信譽建立了頻繁的更新和討論結果CRA質量保健委員會和AAC期間安排電話會議。可轉移性是來自不同立意抽樣的參與者來完成。許多團隊成員培訓,在多個學科(護理質量、風濕病、護理、定性方法),提供平衡的觀點。
病人和公眾參與
兩個病人(KE和KT)合作夥伴在所有方麵的研究從研究問題的發展,保障資金,評論和解釋結果和起草的手稿和列出的是這項研究的合作者。患有類風濕關節炎病人的角度從自願的個人生活獲得如上所述通知我們的研究結果。
道德的考慮
倫理批準是卡爾加裏大學的研究倫理委員會(reb16 - 0556)和所有參與者提供書麵知情同意。
結果
參與者
總共54利益相關者參與(12從不列顛哥倫比亞,17阿爾伯塔省,2馬尼托巴省,12安大略省,3和8從大西洋省份魁北克)。三個獨立的進行了麵對麵的焦點小組:ahp在風濕病學診所(n = 10), ahp (n = 9)和病人(n = 6)在全國風濕病學會議。十三參與者個人麵試(2麵對麵和其餘通過電話)和17人參加了小IGs兩到四人相同的參與者的類型基於調度可用性通過電話會議(八風濕病專家,七個病人,一個病人參與焦點小組和一次采訪中,四個診所經理,9個醫療管理員/政策領導人,兩個層次分析法)。我們的研究結果所示的概述圖1。
確定主題的概述來支持開發的質量測量框架類風濕性關節炎。
框架質量測量
雖然有一些參與者識別BSC框架可能廣泛到足以涵蓋重要概念與RA相關護理,有擔心,語言可能不適合醫療隨著金融領域是著名的在這個框架。參與者表示,雖然測量護理很重要,成本政策領導人特別是評論道,“物有所值”是一個更重要的指標,所有的參與者都強調了包羅萬象的病人預後的重要性。
政策領導人和學校最經驗與BSC框架。然而,他們通常支持國際移民組織1和改善醫療保健研究所的三倍或四倍的目標4個5框架為更全麵的醫療質量監控(IG 13)。考慮二元同步通信方法的優點之一,強調政策的領導人,是它有助於看到措施之間的關係,有時措施之間的“衝突”,以便它可以用來平衡的潛在競爭需求(即病人的經驗,結果,成本等)(IG 16)。
許多病人參與者很難即可形成醫療測量框架的本質。更熟悉患者從學校網站,公開評價護理病人。一些設想二元同步通信的概念,而像一個記分卡的個別護理能提高護理團隊成員之間的溝通,強調需要注意的區域。
指導原則框架開發
與質量政策領導人經驗框架開發和實現,他們代表了多數的觀點關於這個主題。他們闡明框架開發的關鍵要素:病人應該在框架的中心,護理病人應集中,不要“重新發明輪子”(利用現有的工作),可行性是很重要的,比較喜歡與喜歡,發展長期的改善目標,使用一個全麵的慢性疾病的方法,確保與所有的利益相關者,病人預後的重要性和報告數據的方式是可行的。所有九個元素中描述表1與選定的報價。
候選主題質量措施
一些患者參加臨床研究報道,問卷收集,他們認為“好因為他們收集的信息需要支持我…”(病人IG2)。相比之下,其他病人有經驗的小信息收集所有的我沒有調查問卷…沒有任何廣譜信息收集的(病人IG2)。同樣,一些學校在診所工作,研究數據收集是常見的,而另一些人則認為在數據收集的挑戰。表2總結了類型的數據和潛在的措施,強調了參與者說明一起報價。
訪問
測量等待時間被認為是一個重要的係統級的測量所有參與者類型的護理質量。時間訪問一個風濕病學家被認為是重要的,以及時間來治療。獲得藥物,特別是先進的療法,強調患者一樣重要。此外,由關節炎消費專家的工作,一個全國性的組織提供免費的關節炎患者以證據為基礎的信息和教育規劃,提到中央在跟蹤獲得全國先進療法通過他們的關節炎藥物的成績單,34提供省級評級獲得先進的風濕病的治療方法。獲得多學科的學校也是一個主要的主題(下麵進一步討論)。
了解這些數字
與醫療保健計劃和宣傳,參與者表示,重要的是要了解風濕病學人力資源的分布和病人的數量要求獲得醫療保健這些元素影響,雖然挑戰在跟蹤這些元素是經常發生的。例如,一些政策領導人報告說,他們沒有意識到數字的RA患者省/地區和沒有流程有效地訪問這些信息。不同省份的學校也評論無法定義RA人口,通常由於效率低下或不存在係統捕捉病人的診斷。
醫療服務利用率和成本
所有的參與者相關成本保健很重要;不過,他們表示,成本可能是困難的措施解決,特別是在關係與早期節約成本和改善治療。政策領導人描述有一個好的掌握數字用美元和美分的(政策領導人IG18);然而,他們強調了不斷挑戰的平衡金融和臨床結果。住院醫療利用率的措施包括緊急訪問,和醫療服務提供者訪問。政策領導人和學校還討論了測量的患者數量離開省保健在其他司法管轄區作為成本應該被跟蹤。
病人的結果
病人和學校各種patient-reported描述結果和複合用於風濕病疾病活動的分數。溫柔和關節腫脹數,病人全球評級和複合疾病活動成績一般包括DAS28被報告為有用的測量結果作為治療目標戰略的一部分。隨著計算機計算疾病活動成績一般要求,常規疾病活動的可行性計算一些供應商是有限的。這些針對疾病的措施列為重要的藥物報銷。
健康評估問卷(HAQ)35是功能狀態的測量在風濕病學診所定期收集與許多學校和病人描述常規使用。然而,患者和提供者與哈克報道一些擔憂,因為他們覺得沒有充分反映疾病的病人的負擔和影響。雖然生活質量的措施(如36-item短形式的調查,SF-3636)提到的衛生保健提供者,隻有在上下文中研究的數據收集,建議每天臨床使用。
疼痛和疲勞症狀,病人覺得重要的捕獲;然而,供應商質疑這些結果的關係提供的護理,還指出,改善疾病活動並不總是導致改善疼痛和疲勞。此外,疲勞等措施極其之外使用的研究項目和一些學校持懷疑態度的效用在實踐中此類措施特別是時間限製。認知功能是另一個重要的臨床症狀,病人覺得應該監控。例如,一些病人的腦霧特別虛弱症狀有顯著影響生理功能和社會互動。
心理和情感上的健康
獲取關於精神疾病的影響,心理健康和應對病人是最重要的。然而,特定的係統監視工具的應用心理健康很少發生。beplay体育相关新闻從醫療服務提供者的角度描述提供了洞察力,心理和情感上的問題更多的是通過patient-provider捕獲交互比通過篩選調查和具體措施。
治療計劃一致
和諧與治療計劃討論學校同樣重要的是,與一些聲明這隻是討論了病人,而在其他診所治療的依從性的正式問卷。病人討論藥物的成本以及治療拖延批準資助這可能導致處理不足。
病人護理的經驗
當所有參與者團體覺得測量病人護理的經驗很重要,他們說這不是一般以常規臨床護理。當病人經曆測量通常是作為研究的一部分,或者強製要求的醫院。患者報告說,他們經常詢問他們的經驗,但也有一些報告他們的經驗與提供者使用在線公共評論了。
並發症
RA患者並發症的負擔,包括骨質疏鬆症和心血管疾病被學校認可,一些報告定期篩查和監測心血管危險因素和骨質疏鬆症的危險因素在減少風險診所使用專門的在線表單。能力做這樣先進的篩查和監測常規診所被形容為“有限的”其他的學校。許多學校同意至少應該有溝通的並發症的風險增加到初級保健提供者和/或病人。
片和實驗室檢測
雖然學校承認射線照片的關節有一些實用程序(尤其是在疾病的早期課程評估腐蝕的疾病時),正式得分係統沒有在臨床實踐中經常被認為有限的臨床效用。病人,然而,知道他們的實驗室和x光照片的測試結果看,在他們的學校和交流的結果,如下重要疾病進展。
較少討論主題:安全、員工參與和醫療服務提供者滿意度、醫療效率低下
有四個較少討論主題包括安全、患者勞動力參與和醫療服務提供者的滿意度和醫療效率低下。而安全是由參與者很少提到作為一個測量在風濕病領域,學校所指出的,藥物不良事件有時報道通過一個自願的過程。對患者的醫療服務提供者定期進行了生物製劑的一項調查“…以確保他們知道如何安全地把他們的(醫療服務提供者IG10)。轉變護理病人之間移動時設置(如posthospital放電)作為一個可能的安全問題提到了政策領導人建議安全轉換的測量方麵,包括評估信息的及時共享和藥物和解。
學校建議需要考慮的重要指標是工作效率和員工參與。可能,跟蹤患者殘疾的體積和那些低收入支持省級項目也被認為是潛在的措施值得跟蹤。
醫療服務提供者的正式測量滿意度也很少討論。而醫療服務提供者評論說,患者和提供者的滿意度都是重要的,他們不一定是同等重要的,有不同的含義。一位經理查看員工意見收集一樣重要的解決建議或問題為診所和工作改進。
醫療服務提供者暗示一個重要衡量失去機會,如病人取消/不出現在約會期間沒有能夠安排另一個病人參加分配時間。類似地,有係統的低效率當醫生取消診所和替代機會不提供一個合適的約會。新任命的平衡調度提供後續任命護理進行了討論。另一個病人的醫療服務提供者評論在多個專家的候補名單作為效率低下的一個例子,可以跟蹤。
測量的挑戰
許多挑戰計量和報告被學校(表3)。問題在數據訪問、隱私、準確性和數據鏈接通常被描述。在一些中心,數據通過EMR定期收集病人護理,雖然這並不是普遍的。額外的數據收集專為質量改進的目的是不適宜地看,由於臨床要求。學校也表示擔憂這些措施將如何被使用,以及由誰,是否會有任何改變的能力如果赤字被確定。
學校也被以“局外人”表達了擔憂,包括病人的特別複雜,結果如低疾病活動或緩解措施難以滿足。他們認為很多因素報告結果時,可以考慮將提供上下文,如基線疾病活動和疾病持續時間。而風險調整措施的概念並不是直接討論,看來學校擔心潛在的患者群體的差異,可以對比實踐挑戰和/或誤導。測量在護理的過程更容易接受,使用聚合數據報告目的。
討論
關節炎涉眾的觀點已經被用來通知為RA醫療質量的發展框架。重要的是,盡管我們最初開始一個項目開發BSC-based框架RA的醫療質量,從關節炎後輸入利益相關者我們已經確定,BSC框架並沒有引起他們的共鳴,沒有反思的質量改進他們的需求。雖然平衡計分卡框架已經廣泛應用於醫療、有挑戰包括需要修改傳統領域“合適”的計分卡醫療環境。19我們的參與者表示,國際移民組織框架(或類似的醫療框架)有更大的相關性,因為它不需要進一步適應和學校會更容易接受。另外這個研究提供了重要的視角考慮在開發措施填充框架包括13個潛在測量和強調測量領域差距以及潛在的實現挑戰包括潛在的醫生沉默在可訪問的數據測量和壁壘。研究也強調了潛在的策略來提高測量框架的成功包括政治意願/ incentivisation衛生係統級和診所水平上因素包括護士/護理AHP-led模型促進促進質量改進數據收集。
我們的研究發現有13個病人護理方麵的,可以用於質量測量包括病人的結果。這項工作是補充現有定性研究評估RA患者的重要結果。Ahlmen等評估病人的角度對RA結果,發現四個主要主題包括:正常生活,物理能力,獨立和幸福。37在類似的研究中卡爾等概述了七個主題:物理、一般健康,獨立,回歸正常,情緒上的影響,害怕未來,結果隨時間變化的相對重要性取決於環境。38在我們的研究中,所有病人識別結果與這些前所述大主題(例如,物理功能與較大的獨立性和身體健康的主題)。挑戰從質量測量的角度來看,其中許多patient-important結果(例如,幸福指數、疲勞、生活質量)很少以護理的要點。事實上,最近的一項係統回顧質量度量發表在RA輪廓很少質量度量解決病人疼痛和生活質量等結果。39我們相信,未來的工作將patient-important結果在日常臨床護理和質量改進工作是改善病人護理的核心。
測量相關的額外障礙病人的結果是,學校擔心被以“異常值”。的確,在最近的一次美國風濕病學院概述白皮書對性能結果的措施,40風險調整和結果歸因等許多重要的考慮在開發結果的措施。
如前所述在評估一組係統級性能的措施在不同的護理模式在許多加拿大省、數據測量獲得保健和治療RA患者並不總是容易獲得質量監控。41在一些中心疾病活動和patient-reported結果在電子病曆不跟蹤,需要一個二級平台的開發跟蹤病人的結果。42隨著使用EMR風濕病專家和初級保健醫生在加拿大,預計這些數據源可以利用在未來更多的風濕性疾病的醫療保健質量的全麵監控。43 44在美國,EMR-based上升注冊中心提供了一個很好的例子為質量改進被動收集的數據。12
頻繁引用成功質量框架和測量計劃包括髖關節和膝關節手術等待時間的評估和護理在許多加拿大的省份。21日22這些成功都有一個共同的司機:政治意願和資金。同樣,在英國和美國,政治政策和財政激勵措施導致了大規模的采用關節炎質量措施,盡管有時結果喜憂參半。45在加拿大,盡管承認RA與實質性的經濟影響,慢性疾病病人護理質量指標和結果不定期收集和報告。
這項研究提供了許多有用的見解RA質量測量的發展框架;然而,有幾個局限性。個人觀點可能包括可能並不代表其他病人和在加拿大的學校。我們沒有收集人口數據對個人最小化任何身份信息,這可能會影響我們的結果的可轉讓性和其他特定的患者群體。然而,病人的合作夥伴的參與研究設計的各個方麵,解釋和報告的結果有助於確保有意義的病人參與這項工作。重要的是,盡管我們在RA確定測量許多重要的領域,很可能並不是所有的都包括在最終的測量框架由於數據可用性和測量的可行性。最後,障礙和福利測量框架的列表可能不是詳盡的,因為他們代表我們的利益相關者的經驗和觀點。
結論
本研究總結了利益相關者視角通知質量的開發和實現框架,在加拿大RA。重要的是,它同時也突顯出有意義的測量和質量改進應與重要利益相關方參與推動測量發展的整個過程,測試和報告。進一步解決倡導適當的數據源,分析,報告和關心支持模型度量收集和質量改進之前需要廣泛的實現框架。特定的工具來幫助病人導航元素的高質量護理中所描述的框架可能也是一個有價值的產量在未來考慮知識的翻譯工作。
確認
作者要感謝加拿大風濕病學協會的支持(CRA)焦點小組在幫助提供一個場所。我們要感謝加拿大CRA和關節炎聯盟(AAC)支持這項工作通過更新他們的委員會和會員。我們想感謝參與者貢獻他們的時間和這個研究也是我們的病人合作夥伴參與這項工作的所有階段(KE和KT)。
引用
腳注
推特@LLi_1
貢獻者CB、DL、MH、VB、拚箱,CB, JR, GH,大壩,點,DM, JH, KE, KT和KLT設計研究。KLT和MH領導麵試。CB、KLT VB和MH進行了主要分析。CB、DL、MH、VB、拚箱,CB, JR, GH,大壩,點,DM, JH, KE, KT和KLT導致解釋結果和起草的手稿。所有作者批準了最終版本的手稿。
資金這項工作是由加拿大健康研究所的研究項目撥款PJT 153265。加拿大研究主席在衛生係統和服務的研究中,和亞瑟J.E. DMar兒童椅在風濕病學結果研究。瑪麗包椅子在關節炎風濕病研究社會和加拿大的英屬哥倫比亞大學的DL。恒星職業發展獎(si2 - 169745)加拿大衛生研究院研究所的肌肉骨骼健康和關節炎,關節炎社會CEHB。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準倫理批準頒發的本研究卡爾加裏大學的倫理研究倫理委員會(reb16 - 0556)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明沒有數據是可用的。數據是不可用的,因為這是一個定性研究和參與者不同意工作之外目前數據共享為目的。
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