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摘要
目標評估患有不同晚期疾病的老年人的虛弱程度及其與臨終疾病軌跡和生存的關係。
方法前瞻性觀察性研究，包括連續12個月(2014-2015年)在西班牙維克大學醫院急性老年科住院的所有患者，隨訪長達2年。參與者被確定為臨終人(EOLp)，使用NECPAL (NECesidades PALiativas(姑息治療需求)工具，並根據其主要疾病軌跡進行分類。弱- vig指數(Valoración積分Geriátrica(綜合老年評估)用於量化衰弱程度，計算衰弱與死亡率之間的關係(受試者工作特征(ROC)曲線)，並評估衰弱程度和疾病軌跡對生存的聯合影響(Cox比例風險模型)。使用Kaplan-Meier估計器繪製生存曲線，將參與者分為四組(即無虛弱、輕度虛弱、中度虛弱和重度虛弱)，並使用log-rank檢驗進行比較。
結果在招募的590名平均(SD)年齡為86.4(5.6)歲的患者中，260名(44.1%)被確定為EOLp，分布在癌症(n= 31,11.9%)、器官衰竭(n= 79,30.4%)、癡呆(n= 86,33.1%)和多種疾病(n= 64,24.6%)軌跡中。260例EOLp患者均存在不同程度的虛弱，以晚期虛弱居多(n=184, 70.8%)， 2年內死亡220例(84.6%)。EOLp隨訪2年後的ROC曲線下麵積(95% CI)為0.87(0.84 - 0.92)，在不同的生命終結軌跡中存在不同的生存下降模式(p<0.0001)。Cox回歸分析顯示，衰弱- vig指數每增加一項缺陷，癡呆、器官衰竭、多病和癌症患者的死亡風險分別增加61.5%、30.1%、29.6%和12.9%(所有係數均p<0.01)。
結論在這項研究中，所有接近生命末期的老年人都很虛弱，大多數是晚期虛弱。盡管不同疾病軌跡的生存模式不同，但虛弱程度與不同疾病軌跡的生存有關。衰弱指數可能對評估臨終老人有用，不管他們的軌跡如何。
- 老年醫學
- 成人姑息治療
- 保健質量
數據可用性聲明
支持本研究結果的數據可根據合理要求從通訊作者(JA-N)處獲得。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是第一個在不同晚期疾病軌跡的老年患者中使用虛弱指數評估虛弱程度的研究。
這是一項現實生活中的研究，使用在進行這項研究的急性老年病房(NECPAL)中常規應用的工具，以確定有姑息治療需求的人，並使用虛弱- vig指數來衡量虛弱程度和幹預措施的個性化。
在這種情況下，評估衰弱程度可能有助於在老年醫學和姑息治療知識之間建立一種共同的語言，目的是為有姑息治療需求的老年人提供更好的護理，特別是那些處於第一次臨終過渡階段的老年人。
使用單一計算機係統收集所有衛生保健提供者報告的死亡狀況，防止了患者損失和數據丟失，提高了結果的準確性。
這項研究的結果是在非常老的人群中獲得的，而weak - vig指數缺乏足夠的外部驗證，這可能限製了它們的廣泛性，並增加了在年輕人群中進行進一步研究的需求。
簡介
目前，對晚期慢性疾病患者的護理模式正在轉向一種新的模式，其特點是及早發現將受益於姑息治療的任何疾病或慢性疾病患者1 2-這與姑息治療的第一次轉變相對應。盡管這種早期識別有好處，3.有姑息治療需求的人越來越多，年齡、需求、疾病和慢性疾病的異質性也越來越高，這對這些患者的早期識別和評估提出了新的挑戰。4個5事實上，邁向生命終點的進程是由多個變量決定的，而且嚴格來說是個人的:並非所有人都以相同的方式變老，也不是在相同的環境或需求下達到最終的狀態。6
在這種“早期姑息治療”的新範式的背景下，一些作者指出，對於需要姑息治療的人，特別是患有多種疾病的老年人，他們的護理人員和醫療保健專業人員來說，虛弱是一個至關重要的概念，要學會管理這些臨終情況的不確定性和複雜性。7號到9號考慮到死亡率和虛弱之間的關係，10虛弱的概念已被提出作為一個標準，在確保良好姑息治療的三個關鍵步驟中有用，5 6 11 12包括(1)及早識別生命終結情況下的人(特別是在極度虛弱的情況下);(2)多維評估和情景診斷;(3)製定提前護理計劃，共享決策。
不管虛弱作為一個指標的建議用途，姑息治療和老年病學傳統上使用這個概念，盡管有不同的觀點。8在姑息治療的設置中，虛弱等同於生命的第三個終結軌跡，並定義為身體功能的逐漸下降，通常與癡呆症有關。13日14相比之下，從老年病學的角度來看，虛弱是一個多維的臨床實體，被定義為由於有限的代償機製而導致的對抗應激因素的脆弱狀態。15在為評估虛弱而開發的多種工具中，虛弱指數(即，一個人的累積缺陷與總可能缺陷之間的比率)可能在所有疾病組中識別患有虛弱的人的臨終護理方麵具有實用價值。8 16
更好地理解如何為虛弱的老年人提供最好的姑息治療已成為國際優先事項17而且，考慮到識別高齡(85歲)即將死亡的人越來越困難，18 - 20虛弱的概念日益被認為是評估和護理臨終病人和需要姑息治療的基石。15日21然而，關於如何使用虛弱的概念為臨終者(EOLp)提供姑息治療的共識仍有待建立。15 22 23在本研究中，旨在改善臨終老人的護理，我們評估了患有不同晚期疾病的老年隊列的虛弱程度及其與臨終疾病軌跡和生存的關係。
方法
研究設計和參與者
這是一項前瞻性的觀察性研究，包括連續12個月(2014年1月至2015年1月)在西班牙巴塞羅那的維克大學醫院急性老年科(AGU)住院的所有患者。維克大學醫院是一家擁有200張床位的急症護理醫院，覆蓋人口15.6萬。本研究納入AGU的標準為年齡≥85歲、認知能力下降和/或生命終結;未定義排除標準。研究方法，包括研究設計、變量、數據來源和研究規模，已在以前的研究中描述過。24在本研究中納入的患者(即接受AGU治療的患者)中，年齡≥85歲和/或認知能力下降的患者被納入對照組。該亞分析的結果根據加強流行病學觀察性研究報告(STROBE)的建議進行報告。25所有晚期癡呆患者(GDS≥6)的患者及其家屬在記錄任何數據前均簽署了書麵知情同意書。
患者和公眾參與
這項研究是在沒有病人參與的情況下完成的。患者未被邀請對研究設計進行評論，也未被谘詢以製定與患者相關的結果或解釋結果。為了可讀性和準確性，我們不邀請患者參與本文檔的寫作或編輯。
變量和數據源
虛弱是使用虛弱- vig指數進行評估的，這是一個由22個問題組成的工具，基於虛弱的累積赤字模型，評估25個通常與年齡和不良健康結果相關的缺陷。22個問題中有15個涉及慢性疾病，包括老年疾病和綜合征。虛弱-老年病指數(“VIG”是西班牙語/加泰羅尼亞語CGA(綜合老年病評估)的縮寫)是一個連續變量，表示為從0到1的分數。為簡化生存曲線的表示，衰弱- vig指數評分以分類變量的形式表示，根據衰弱程度分為4組:無衰弱(衰弱- vig指數評分<0.2)、輕度衰弱(衰弱- vig指數評分0.2 - 0.35)、中度衰弱(衰弱- vig指數評分0.36-0.5)和重度衰弱(衰弱- vig指數評分>0.5)。除了其預測價值外，以往的研究表明了weak - vig指數的內容、結構、標準和收斂-發散結構效度。24代謝途徑EOLp用NECPAL (NECesidades PALiativas(姑息治療需求)工具，這是一種有效的工具，用於早期識別預期壽命有限的個體對姑息治療的需求。29-31根據主要潛在疾病的嚴重程度和/或進展標準，EOLp被分為三種典型的生命終結軌跡:癌症、器官衰竭(包括慢性肺病、慢性心髒病、嚴重慢性肝病和嚴重慢性腎病)和癡呆(包括其他慢性神經係統疾病)。有姑息治療需求但沒有主要晚期疾病的人被確定為“多病”組或軌跡，因為所有人都有兩種或兩種以上的潛在慢性疾病。
在納入研究的最後一名患者(即2015年1月15日之前在AGU住院的最後一名患者)和2017年開始數據分析之前，對患者進行了長達24個月的隨訪(2015 - 2017年初)。24個月隨訪期後的患者狀態信息來自加泰羅尼亞共享醫療記錄(HC3)，這是加泰羅尼亞所有醫療保健提供者可訪問的唯一電子數據庫，使醫療保健專業人員能夠可靠地確定患者是“活躍”(活著)還是死亡(包括死亡日期)。32
統計分析
定性變量以頻率和百分比表示，而定量變量則以平均值和標準差表示。定性變量采用Pearson χ進行比較2測試。在完整隊列中，使用c統計量評估weak - vig指數評分與生存期之間的一致性，並使用Kaplan-Meier估計器繪製四個虛弱程度亞組的生存曲線，使用log-rank檢驗進行比較。在被確定為生命末期的人群中，使用Kaplan-Meier估計器繪製每種疾病軌跡的生存曲線，並使用log-rank檢驗進行比較。計算衰弱- vig指數評分與疾病軌跡相互作用的Cox比例風險模型。Cox比例危險度模型的建立和危險度的計算詳見在線補充材料文件．使用Schoenfeld殘差和擬合優度檢驗來檢驗比例風險的假設。
采用受試者工作特征(ROC)曲線，通過測量不同疾病軌跡的受試者工作曲線下麵積(AUC)來評估weak - vig指數預測1年和2年生存率的能力。所有分析的顯著性水平設置為雙側α=0.05。變量描述性統計分析采用SPSS軟件程序第24版(IBM)，生存分析采用生存和pROC包來自R項目(https://www.r-project.org)．
結果
患者特征和臨終狀態
該研究包括590例患者，平均年齡(SD，範圍)為86.4(5.6,48-105)歲，其中339例(57.5%)為女性。根據weak - vig指數評分，543例(92%)患者表現出不同程度的虛弱，其中輕度111例(18.8%)，中度207例(35.1%)，晚期225例(38.1%)。在納入的590例患者中，53例(8.9%)在住院期間死亡，330例(55.9%)和260例(44.1%)分別被確定為非EOLp和EOLp。在260例EOLp中，分別有31例(11.9%)、79例(30.4%)、86例(33.1%)和64例(24.6%)被歸類為癌症、器官衰竭、癡呆和多病疾病軌跡。
臨終狀態與患者特征之間的關係
EOLp和非EOLp的平均年齡和性別頻率相似，但在四個虛弱組中分布不同:330例非EOLp中EOLp均有一定程度的虛弱(260例)和283例(85.8%)，EOLp組和非EOLp組中分別有252例(96.9%)和180例(54.5%)表現為中度或晚期虛弱。表1總結了不同虛弱類別中EOLp和非EOLp的頻率及其主要人口統計學特征。
相應地，EOLp組的weak - vig指數中位數評分顯著高於非EOLp組:分別為0.56和0.36 (p<0.001)。在EOLp中，所有臨終軌跡類別的主要虛弱程度持續提高:癌症、器官衰竭、癡呆和多種疾病(範圍68%-75%)(表2)．多病軌跡中所有EOLp (n=64)均屬於中、晚期虛弱組。
虛弱程度與生存的關係
在完整隊列(EOLp和非EOLp)中，338例(57.3%)研究患者在2年隨訪期間死亡。EOLp組死亡率明顯高於非EOLp組:分別為220(84.6%)和118 (35.7%)(p<0.001)。log-rank檢驗比較各虛弱程度的生存曲線，結果顯示總人群差異顯著(χ2=423, p<0.0001)， EOLp (χ2=69.9, p<0.0001)，非eolp (χ2=122, p<0.0001) (圖1)．相應的，生存時間與weak - vig評分的一致性C係數為0.8，表明weak - vig指數得分越高，生存率越低。
存活率根據(A)研究患者的衰弱程度，(B)臨終者和(C)非臨終者。
EOLp衰弱程度與生存的關係
EOLp中每個軌跡在2年隨訪期結束時的死亡頻率為表3．使用Kaplan-Meier模型繪製的每個虛弱類別(即輕度、中度和晚期)的生存曲線在不同的生命結束軌跡中不同，根據虛弱程度揭示了不同的生存下降模式(圖2)．
根據衰弱程度和生命終結軌跡的生存率:(A)癌症，(B)器官衰竭，(C)癡呆和(D)多病。
根據weak - vig指數值，不同疾病軌跡下臨終者的生存概率:weak - vig指數0.44(第15百分位)(A)， weak - vig指數0.56(中位數)(B)， weak - vig指數0.68(第90百分位)(C)。
衰弱- vig指數與疾病軌跡相互作用的Cox回歸模型顯示，虛弱程度對生存的影響與疾病軌跡相關(所有係數p<0.01)，盡管隨著虛弱程度的增加，疾病軌跡的影響逐漸降低(圖3而且在線補充表S1)．性別和年齡被排除為協變量，因為它們缺乏統計學意義(在線補充表S2和S3)．比例風險假設得到了Schoenfeld殘差的支持(全局和各協變量檢驗的p>0.1)。癡呆症患者的估計hr為1.61 (95% CI為1.43至1.81)，器官衰竭患者的估計hr為1.30 (95% CI為1.18至1.43)，多種疾病患者的估計hr為1.30 (95% CI為1.18至1.42)，癌症患者的估計hr為1.13 (95% CI為1.02至1.25)(在線補充表S4和S5)．這些結果表明，在評估的總共25個缺陷中，每增加一個缺陷(即weak - vig指數增加0.04)，癡呆症、器官衰竭、多病和癌症患者的死亡風險分別增加61.5%、30.1%、29.6%和12.9%。
EOLp衰弱- vig指數的ROC分析顯示，1年後AUC為0.87 (95% CI 0.83 ~ 0.92)， 2年後AUC為0.87 (95% CI 0.84 ~ 0.92)。184例晚期虛弱EOLp (weak - vig指數評分>0.5)中，178例(96.7%)在隨訪2年時死亡。四種生命終結軌跡的AUC分別在隨訪1年和2年後存在差異:癌症(1和0.93)、器官衰竭(0.86和0.90)、癡呆(0.92和0.92)和多病(0.91和0.94)。盡管存在這些差異，但無論疾病軌跡如何，AUC仍然很高。在weak - vig指數作為死亡預後因素的敏感性和特異性方麵，隨訪後1年和2年的敏感性和特異性截斷值均為0.5，敏感性和特異性分別為0.81和0.85，特異性為0.83和0.81。
討論
在這項前瞻性的觀察性研究中，包括在AGU住院的590名患者，我們發現所有老年患者在生命結束時都很虛弱(在生命結束軌跡內的人群中，中重度虛弱的患病率為97%，在生命結束軌跡外為55%)。此外，晚期虛弱是所有臨終軌跡的主要虛弱類別(範圍為68%-75%):癌症、器官衰竭、癡呆和多病。總體而言，衰弱- vig指數具有較高的預測1年和2年死亡的能力(AUC 0.87)，盡管在臨終類別癌症、器官衰竭、癡呆和多病方麵有不同程度的預測(1年或2年死亡率的AUC始終為>0.86)。這一發現證實了虛弱程度與預後相關的假設，而與疾病軌跡無關。
本研究評估的隊列特征和結果，包括所有被收治到AGU的患者，與先前報道的相似。本研究中評估的所有人的weak - vig指數評分<0.8，與之前的研究相似，理論最高評分為0.7。根據這些研究，所有可能的缺陷(虛弱指數評分> - 0.7)的三分之二的累積會導致死亡，因為人們無法克服更多的缺陷，這種現象被定義為係統故障。33 34同樣，與以往在其他人群中的研究相似，我們隊列中衰弱指數評分為>0.5的EOLp患者1-2年的死亡率接近100%。34 35
此外，我們提供的證據表明，虛弱程度顯著影響生存，而不考慮晚期疾病和生命終結軌跡。盡管存在這種普遍的影響，但根據虛弱程度的生存曲線對四種臨終軌跡遵循不同的模式，能夠根據主要疾病描述不同的虛弱或缺陷累積的臨終軌跡，特別是在沒有晚期虛弱的情況下。隨著虛弱程度的增加，軌跡之間的差異減小，導致晚期虛弱情況下的生存曲線趨於壓縮，無論主要晚期疾病和生命終結軌跡如何，死亡率都非常高。因此，在患有癌症的EOLp中，無論虛弱程度(中度或晚期)，死亡率都很高，這導致了與最近的研究類似的假設，即癌症患者具有災難性的缺陷積累。36相比之下，患有癡呆症的EOLp根據其虛弱程度顯示出不同的死亡率，並逐漸死亡，可能是由於疾病的自然史，這表明缺陷的積累速度較慢。患有多種疾病和晚期虛弱的人的生存狀況與癌症患者相似，而中度虛弱的人的生存率與癡呆症患者更相似。最後，患有器官疾病的人會在發作中累積缺陷，盡管需要用一係列虛弱指數進行前瞻性研究來檢驗這一假設。
在這方麵，與最近根據EOLp的社會、精神或心理狀況的演變描述不同軌跡的研究相似，3.使用電子脆弱指數跟蹤脆弱程度的前瞻性研究描述了三種不同的軌跡(即，快速上升的脆弱，適度增加的脆弱和穩定的脆弱)。36盡管需要更多的研究來描述不同的臨終衰弱軌跡，但每個臨終軌跡導致不同的死亡率曲線這一事實支持了EOLp的動態觀點。
虛弱與“第三種生命終結軌跡”(即癡呆)的傳統聯係13日14與癌症患者不同的是，這一軌跡中患者缺乏特定的預後工具，這可能會影響患者的預後嗎37 38或器官疾病39 40軌跡。我們的研究結果表明，在所有生命終點軌跡中，衰弱的高患病率支持了這樣一個概念的有效性，即衰弱可能存在於癡呆症軌跡之外的所有軌跡中。除了擴展脆弱的概念，我們的研究強調了需要考慮生命終結軌跡的進一步發展。在260名被確定為臨終患者的人中，24.6%的人沒有單一疾病的嚴重程度標準，盡管他們都至少有兩種慢性疾病。識別這類具有晚期虛弱和多種疾病的人群有助於為他們提供早期姑息治療，以及從中獲得的益處。41 42
基於老年綜合評估的虛弱指數，如虛弱- vig指數，可以幫助專業人員解決目前姑息治療的挑戰之一18 19 43:識別、評估和管理有姑息治療需求的老年人(即> - 80歲)。20 44首先，脆弱程度的評估和量化，適合於綜合多維評估的結果，可以用於驗證臨終情況下的人的識別12；其次，由於其區分不同嚴重程度的能力，虛弱指數對醫療保健專業人員在第一次和第二次臨終過渡的情景診斷中非常有用，6日12以及EOLp演變的監測45 46；最後，虛弱的量化將使姑息治療個性化成為可能47 48讓人們、護理人員和衛生保健專業人員參與共享決策和推進護理規劃。
本研究的結果應在一些局限性的背景下進行解釋，特別是關於結果的普遍性。首先，基於AGU的招募策略僅使我們的研究樣本豐富了老年患者，可能排除了這些研究結果對年輕患者的適用性。其次，對不同生命終點軌跡類別的EOLp衰弱的分析顯著減少了每組患者的數量，從而限製了這些分析的統計能力。然而，盡管某些組的患者數量減少，我們的分析得出了統計學上顯著的結果。盡管存在一定的局限性，但據我們所知，這項研究是第一個在被確定為EOLp的高齡患者中使用虛弱指數評估虛弱程度的研究。我們對一組老年患者(包括EOLp和非EOLp)的衰弱程度進行了評估，本研究的數據是在常規老年評估中收集的，而不是以前的研究使用電子健康記錄數據來評估衰弱程度。49此外，加泰羅尼亞的單一計算機信息係統(HC3)收集了所有保健提供者報告的所有患者的醫療記錄和死亡狀況，防止了患者在隨訪期間的損失。32因此，由於HC3係統缺乏缺失的數據，以及使用標準和經過驗證的工具來識別EOLp (NECPAL)和測量脆弱性(weak - vig指數)，增加了本研究結果的準確性。對需要姑息治療的人的早期識別和對各種臨終軌跡的更準確的定義為姑息治療的新視角打開了大門。50在這方麵，在評估所有處於臨終狀態的人(至少是那些有多種疾病的人)時，將脆弱作為一個總體概念，可能有助於在這種姑息治療的新方法上更進一步。
結論
我們的結果顯示，所有EOLp都是脆弱的(大多數為晚期虛弱)，與生命終結軌跡無關。他們的虛弱程度，用虛弱- vig指數來衡量，影響死亡率。這表明，對於所有死亡的人來說，虛弱、臨終狀態和死亡率之間存在密切關係。在日常實踐中，使用虛弱指數來測量虛弱，可以幫助醫療保健專業人員了解需要姑息治療的人群的異質性，並根據患者的需求量身定製護理。多病患者的生存模式可以支持對該患者組的複合疾病軌跡的描述。
數據可用性聲明
支持本研究結果的數據可根據合理要求從通訊作者(JA-N)處獲得。
倫理語句
倫理批準
所有晚期癡呆患者(GDS≥6)的患者及家屬均簽署書麵知情同意書，方可進行數據記錄。研究方案得到了維克大學醫院倫理委員會的批準(2,014,850 PR80)。這項研究是根據赫爾辛基宣言和當地的個人資料保護法(LOPD 15/1999)進行的。
致謝
作者要感謝i2e3生物醫學研究所提供的醫學寫作幫助。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@jordiamblas, @scottamurrayed
貢獻者JA-N、AT、JCM和XG-B負責本研究的構思和設計。JA-N協調並對數據收集作出了重大貢獻。JCM和RO進行統計分析。所有作者(JA-N, SAM, AT, JCM, SM, RO, NL-V, JE, SJS和XG-B)都參與了數據的解釋。JA-N寫了手稿的初稿，所有其他作者(SAM, AT, JCM, SM, RO, NL-V, JE, SJS和XG-B)對手稿進行了批判性的修改。所有作者(JA-N, SAM, AT, JCM, SM, RO, NL-V, JE, SJS和XG-B)已批準提交出版的最終版本的手稿，並同意對工作的所有方麵負責。
資金本研究由Salud Carlos III研究所(ISCIII) 17/02240資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
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