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摘要
客觀的比較加拿大安大略省的新移民和長期居民在臨終癌症護理的既定衛生服務質量指標方麵的差異。
設計對2004年至2015年癌症患者進行回顧性、基於人群的隊列研究。
設置加拿大安大略省。
參與者我們根據出生國家、母語和姓氏將1985年或之後抵達安大略省的13085名移民分為8個主要種族，並將他們與死亡時年齡≥18歲的229 471名長期居民進行比較。
主要和次要結果測量積極護理，定義為死亡後30天內至少2次急診就診，至少2次新住院或重症監護病房入院;支持性護理，定義為死亡後2周內的醫生出診，或姑息護理或個人支持工作者6個月內的家訪。多變量邏輯回歸被用來檢驗移民身份和每個主要結果的幾率之間的關係。
結果與長期居民相比，總體上和按種族劃分的移民有更高的侵略性護理率(分別為13.7%對17.5%;p < 0.001)。在移民中，東南亞人使用的毒品最多，而東歐和西歐白人使用的毒品最少。長期居民和移民的支持性護理使用相似(分別為50.0%和50.5%;p=0.36)，但東南亞人(46.6%)較低，西歐白人(55.6%)較高。在對社會人口學特征和共病進行調整後，移民仍然比長期居民更有可能接受積極護理(OR: 1.15, 95% CI 1.09至1.21)，但較少可能接受支持性護理(OR: 0.95, 95% CI 0.91至0.98)。
結論在安大略省的癌症死者中，移民在生命結束時比長期居民更有可能使用積極的醫療保健服務，而支持性護理因種族而異。影響臨終關懷差異的因素需要進一步研究。
- 成人腫瘤
- 成人姑息治療
- 保健質量
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。這項研究的數據集以編碼形式安全地保存在ICES。雖然數據共享協議禁止ICES公開提供數據集，但可以向符合預先指定的機密訪問標準的人員授予訪問權限，可在www.ices.on.ca/DAS上獲取。完整的數據集創建計劃和底層分析代碼可根據要求從作者處獲得，了解程序可能依賴於ICES獨有的編碼模板或宏。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
利用來自全民醫療保健係統的健康管理數據，我們在2004年至2015年期間對加拿大安大略省所有癌症患者進行了一項基於人群的研究。
研究人員比較了長期居民與移民以及八個不同種族群體之間的臨終癌症護理質量指標。
研究不同種族移民對臨終關懷的信仰和偏好超出了本研究的範圍。
我們的數據來源沒有確定在死亡前返回本國的移民，因此不包括在內。
簡介
最近，在包括衛生和保健在內的許多情況下，人們越來越關注種族和族裔不平等，許多國家的報告記錄了族裔群體的死亡率和患某些疾病的風險更高，獲得醫療保健的機會更少，自我報告的健康狀況更低。1 - 4對於移民來說，與移民相關的其他因素，如語言障礙、新環境、有限的家庭和社會支持、對如何使用醫療保健係統的認識有限以及對醫療保健的不同期望和偏好，有可能進一步加劇健康差距，包括在生命末期(EOL)。
先前對EOL護理的研究發現，加拿大和美國的移民與非移民相比，更有可能接受積極的護理，如入住重症監護病房(ICU)、機械通氣和在EOL放置喂食管。5個6這些差異是否延伸到死於癌症的移民，與其他疾病相比，癌症的預後可能更可預見，高級護理計劃的機會更大，但研究較少。此外，EOL之前關於種族差異的大部分研究都集中在美國的黑人、白人和拉丁美洲人，這些地區的醫療保險和獲得醫療服務的機會差異很大。7 8對全民醫保國家的其他種族和移民的研究有限。
在加拿大，不斷增長的移民人口使其成為世界上種族和文化最多樣化的高收入國家之一，在2016年人口普查中，有750萬加拿大人(21.9%)在國外出生。9癌症也約占所有死亡人數的30%，隨著人口老齡化，癌症發病率預計將隨著死亡人數的增加而上升。10因此，在過去20年裏，加拿大人在改善和衡量EOL護理質量方麵付出了大量努力。11 - 15號瀕死時的姑息治療與較少的急性醫療保健使用和成本以及癌症患者更好的生活質量相關，包括更好的症狀控製、醫生溝通、情感支持和尊重治療。16 - 20加拿大的民族多樣性和全民醫療保健係統使其成為研究多民族人口醫療服務的理想場所。加拿大安大略省特別適合研究移民護理，因為該國51.1%的移民居住在該省。9
本研究的目的是比較安大略省的移民和加拿大出生/長期居民與癌症死亡原因在死亡時間前後積極和支持性醫療保健的使用情況。我們假設，在我們的癌症人群中，移民會比非移民接受更積極的治療，而較少的支持性治療。根據安德森-紐曼醫療保健利用模型，使用是由易感特征(如人口統計、社會結構、健康信念)、賦能資源(如社區結構、個人手段)和需求來解釋的。在我們的研究中，移民可能有不同於安大略省衛生係統中發現的大部分西方化生物醫學方法的社會文化易感因素(例如，避免討論死亡或拒絕姑息或支持性護理措施的健康信念)，這可能會影響他們的EOL護理使用。21
方法
研究人群
我們對2004年至2015年間死於癌症、死亡時年齡在18歲或以上的加拿大安大略省居民進行了一項基於人群的回顧性隊列研究。癌症死者的身份來自安大略省生命統計數據庫的登記總局，該數據庫包含安大略省所有登記死亡的死亡證明信息。安大略省癌症登記處是一個以人口為基礎的登記處，它收集了安大略省90%以上的癌症病例的信息，用於確定癌症診斷類型。22移民身份是通過與加拿大移民、難民和公民永久居民(IRCC-PR)數據庫的聯係確定的，該數據庫始於1985年，因此隻包含1985年或之後抵達安大略省的所有移民的社會人口信息，這些移民被稱為(近期)移民。在IRCC-PR中確定的移民，根據先前驗證過的算法，根據他們的出生國、母語和姓氏，被分為八個主要種族。23日24將1985年或之後登陸安大略省的移民與在加拿大出生或1985年之前移民的個人(統稱為“長期居民”)進行總體和種族比較，以確定EOL癌症治療的衛生服務質量指標。
質量指標和數據來源
我們檢查了積極和支持性EOL質量護理指標，這些指標之前被認為對癌症患者很重要，並且可以使用衛生管理數據進行測量。11 13 25我們的主要積極治療指標是死亡後30天內急診就診≥2次、新住院≥2次或ICU住院的複合指標。研究的二級積極治療指標為急性護理醫院死亡、新入院、ICU和急診科就診(均在死亡前30天內)以及死亡前2周內接受化療。
我們的主要支持性護理指標是在死亡後6個月內有≥1次姑息護理或個人支持工作者家訪或在死亡後2周內有≥1次醫生家訪。先前的研究表明，醫生的家訪非常接近死亡是為了姑息和支持護理的目的。26研究的二級支持護理指標是該綜合指標的組成部分，此外，注冊護士和個人支持工作者在死亡前6個月內的家訪，無論姑息治療意圖如何。
有關死亡地點、醫院和ICU入院的信息來自加拿大健康信息出院摘要數據庫，該數據庫包含加拿大所有醫院的出院摘要信息。急診科就診是從國家急診報告係統中確定的，該係統捕獲了安大略省所有急診科就診的人口統計學和臨床信息。使用安大略健康保險計劃醫生索賠數據庫捕獲靜脈化療和醫生出診的收據，並從安大略家庭護理數據庫識別出診情況。我們的研究人群和指標的數據來源的摘要提供在在線補充表1．所有數據集都使用唯一的編碼標識符進行鏈接，並在ICES(以前稱為臨床評估科學研究所)進行分析。ICES是一家獨立的非營利性研究機構，根據安大略省健康信息隱私法的法律地位，它可以在未經患者同意的情況下收集和分析醫療保健和人口數據，用於衛生係統評估和改進。
患者和公眾參與
本研究中檢查的質量指標是由先前的研究提供的，使用的數據集是編碼的。因此，患者沒有被邀請對研究設計進行評論，沒有被谘詢來解釋結果，也沒有被邀請為本文的可讀性或準確性的寫作或編輯做出貢獻。
統計分析
對連續變量使用平均值(SD)，對分類變量使用頻率(%)進行數據彙總。研究人群中移民和長期居民死亡時的特征采用標準化差異進行比較。對於整體和種族的移民，我們還檢查了申請移民時的教育和語言能力，以及移民類別(即經濟、家庭、難民或其他)。
質量指標以粗比例計算。為了解釋種族群體和長期居民之間的社會人口統計學差異和共病，我們僅對主要的積極和支持性護理措施進行了多變量logistic回歸分析，調整了臨床意義的特征或在先前的研究中顯示與這些結果相關的特征，包括年齡、性別、Charlson評分、癌症類型、鄰裏收入五分位數、社區規模、衛生區域和死亡年份。11癌症類型在診斷時確定，所有剩餘的協變量在死亡時測量。缺失收入五分位數、社區規模或衛生區域信息(移民和長期居民均<0.05%)的患者被排除在回歸分析之外。觀察期間因未入院導致Charlson評分缺失的患者與零分患者分組。僅比較移民族群，我們還對教育程度、語言能力、移民時間和移民類別(經濟、家庭、難民或其他)進行了調整。由於我們的研究包括了超過12年的死亡，我們還通過在回歸模型中添加移民身份和死亡年份之間的雙向交互項，研究了移民身份對接受積極和支持性護理的影響是否隨著時間的推移而變化。
所有分析均在ICES使用SAS V.9.4 (SAS研究所)進行。雙側p值<0.05為顯著。
結果
在2004年至2015年期間，我們確定了242 556名因癌症死亡的人，其中13 085人(5.4%)是新移民(表1)．東亞人和東歐白人構成了最大的移民族群(分別為2987人(22.8%)和2499人(19.1%))，而拉丁美洲人則是最小的(670人(5.1%))。與長期居民相比，新移民在死亡時更年輕，女性所占比例更高，更有可能生活在低收入社區和城市社區。肺癌是移民和長期居民死亡的主要原因。
在新移民中，60.6% (n=7884)的教育程度低於中學，47.6% (n=6226)在申請移民時既不具備英語也不具備法語能力，盡管這些情況因種族而異。到他們去世時，74.1% (n=9701)在加拿大居住超過10年，其中拉丁美洲人占80.3%，白種西歐人占78.6%，西亞/阿拉伯人占65.9%，南亞人占67.6%。
積極的治療
與長期居民相比，總體移民和按種族劃分的移民在這兩個綜合指標上的積極醫療保健使用率普遍較高(總體移民為17.5%，長期居民為13.7%;P <0.001)和單項指標(所有指標P <0.05) (圖1而且在線補充表2)．在移民中，西亞/阿拉伯人、東南亞人和南亞人的綜合攻擊性護理率最高(20.2%-20.9%)。然而，東亞人在急診醫院的死亡率和死亡後30天內的新入院率也很高。總體而言，東歐白人和西歐白人在個人和綜合指標上的積極護理率最低(分別為14.3%和15.1%)。
2004-2015年移民身份的積極護理質量指標比率。綜合積極護理指標定義為死亡後30天內急診就診≥2次，新住院≥2次或重症監護病房(ICU)入院。急診科。
在未經調整的回歸分析中，除東歐和西歐白人外，所有種族群體接受積極治療的風險明顯高於長期居民，定義為我們的綜合指標(圖2而且在線補充表3,p < 0.05)。調整後，總體移民，以及東亞人、南亞人、東南亞人和西亞人/阿拉伯人，仍然比長期居民更有可能接受積極治療(OR: 1.15, 95% CI: 1.09至1.21)。移民身份的影響也不隨時間而改變(與死亡年份的交互作用p=0.54)。僅在移民中，對教育、語言能力、移民時間和移民類別的額外調整導致種族群體相對於其他群體接受攻擊性護理的可能性發生了最小的變化。
接受積極治療的ORs。種族按接受積極治療與長期住院患者的調整風險增加的順序排列，定義為死亡後30天內急診就診≥2次，新住院≥2次或重症監護病房入院。所有移民與長期居民的模型與個別種族與長期居民的模型分別計算。種族不明的移民被排除在分析之外。在調整後的移民與長期居民模型中，協變量包括年齡、性別、查爾森評分、癌症類型、鄰裏收入五分位數、社區規模、健康區域和死亡年份。針對種族群體的調整模型僅對教育程度、語言能力、移民時間和移民類別進行了額外調整。LCI，下CI;UCI，上CI。
支持性護理
總體移民和長期居民在綜合和單項指標上的支持照護率相似(複合指標為50.5% vs 50.0%;p = 0.36) (圖3而且在線補充表2)．按種族劃分，支持護理的比例各不相同，西歐白人在綜合指標上的使用率最高(55.6%)，東南亞人最低(46.6%)。在四個單項指標上，東歐和西歐白人、拉丁美洲人和西亞/阿拉伯人的比例普遍最高，其中近70%的患者在死亡前6個月內接受了注冊護士的家訪，而東亞人的比例仍然最低。
2004-2015年按移民身份分列的支持性護理質量指標比率。綜合支持性護理指標定義為在死亡後2周內接受過至少1次醫生出診，或在死亡後6個月內接受過至少1次姑息護理或個人支持工作者家訪。
雖然在未經調整的分析中，移民總體上接受支持護理的幾率與長期居民沒有顯著差異(OR: 1.02, 95% CI 0.98至1.06)，但在調整後，他們接受支持護理的可能性較低(OR: 0.95, 95% CI 0.91至0.98)(圖4而且在線補充表4)．調整後的差異主要由年齡、性別、鄰裏收入五分位數和Charlson評分的差異所致。此外，移民身份的影響不隨時間而改變(與死亡年份的交互作用p=0.41)。在族裔群體中，東南亞人、黑人和東亞人接受支持性護理的可能性最小(or: 0.75, 95% CI 0.66至0.85;0.82, 95% CI 0.72 ~ 0.93;與長期居民相比，分別為0.89,95% CI為0.82至0.96)，西歐白人最有可能(OR: 1.16, 95% CI為1.03至1.30，長期居民)。與積極治療類似，在移民因素調整後，族裔群體中接受支持性治療的相對可能性沒有變化。
接受支持性護理的ORs。種族按接受支持性護理與長期居民相比增加的調整風險排序，定義為在死亡後2周內有≥1次醫生出診，或在死亡後6個月內有≥1次姑息護理或個人支持工作者家訪。所有移民與長期居民的模型與個別種族與長期居民的模型分別計算。種族不明的移民被排除在分析之外。在調整後的移民與長期居民模型中，協變量包括年齡、性別、查爾森評分、癌症類型、鄰裏收入五分位數、社區規模、健康區域和死亡年份。針對種族群體的調整模型僅對教育程度、語言能力、移民時間和移民類別進行了額外調整。LCI，下CI;UCI，上CI。
討論
在這項關於2004年至2015年加拿大安大略省EOL癌症患者使用積極和支持性護理的研究中，我們發現，在考慮了社會人口統計學和共病的差異後，與長期居民相比，近期移民使用積極護理(由急診科就診和新醫院或ICU入院定義)的可能性要高15%，接受支持性護理(由醫生出診和姑息護理/個人支持工作者家訪定義)的可能性要低5%。雖然支持性護理的總體差異可能不具有臨床意義，但不同種族的護理也有所不同，東南亞人接受支持性護理的可能性低25%，而白人-西歐人接受支持性護理的可能性高16%。
我們的發現與對任何死因患者的研究結果一致。據報道，在安大略居民中，無論是否患有癌症，新移民比長期居民更有可能在急性護理醫院死亡，並在生命的最後一個月住進醫院和重症監護室。6此外，出生在歐洲的死者在ICU死亡的風險與長期居民沒有顯著差異，而出生在東南亞和南亞的人更有可能這樣做。據報道，在美國，黑人、西班牙裔和亞裔患者，無論是否患有癌症，都更有可能在EOL接受積極治療，包括在醫院死亡、醫院和ICU入院，以及使用機械通氣、心肺複蘇和喂食管。5新他們也不太可能獲得姑息治療，特別是臨終關懷，更有可能在接近死亡時獲得姑息治療並取消登記。8 31-34非臨終關懷的姑息治療研究較少，主要集中在信念、關於EOL護理的討論和高級護理計劃。7 8此外，這些研究中很少對移民和非移民進行區分，這可能受到醫療支付能力的影響。我們的研究結果表明，在癌症和全民醫療保健係統的背景下，在瀕臨死亡的情況下，持續治療的益處是值得懷疑的，安大略省的移民同樣更有可能使用積極的醫療保健服務，而不太可能在EOL接受支持性護理，因為患者死於其他原因。
有幾個因素可以解釋我們的發現。溝通障礙、文化適應程度、對EOL護理選擇的了解和偏好以及對高級護理計劃的信念都可能是造成這種情況的原因。29 35-39雖然在我們的研究中，74%的移民在死亡前在加拿大居住了10年以上，但在抵達一個新國家時遇到的挑戰可能會持續存在或在瀕臨死亡時加劇。由於幾乎一半的移民在申請移民時缺乏英語或法語語言能力，他們對醫療術語和護理選擇的理解，以及溝通護理意願的能力或意願可能會影響他們獲得的護理。由於移民在抵達加拿大時通常更健康(健康移民效應)，與非移民相比，他們可能也不太熟悉EOL提供的醫療保健係統和服務。40-42
本研究的範圍之外是關於EOL護理的信念和偏好的研究。盡管許多研究報告了癌症患者更願意在家中死去，但這些研究對移民人群的普遍性尚不清楚。在美國，與白人相比，更大比例的黑人和西班牙裔癌症患者一直被發現更喜歡瀕臨死亡的積極護理。7 28 36 39因此，族裔群體和長期居民在護理偏好和能夠在家進行EOL護理的環境方麵的差異可能會影響獲得和接受的護理，特別是當居住在一個不太熟悉的國家，社會支持可能比原籍國少時。43-46
攻擊性治療和支持性治療之間的關係也不清楚。許多先前的研究發現，支持性護理，包括醫生連續性以及更多和更早地使用姑息治療和家庭護理服務，與EOL急性護理服務的使用較低相關。16-20 26 47 48這支持了我們的發現，即西歐白人接受支持性護理的比例高，而攻擊性護理的比例低。然而，這種模式在其他種族群體中並不一致，需要考慮其他因素。盡管在安大略省和加拿大已經作出了大量努力，以增加獲得姑息治療和家庭護理服務的機會，但對於一些移民來說，即使他們願意在家中處理瀕死的問題，這可能仍然不夠。12 14 15特別是，經濟階層的移民或難民是否有足夠的家庭或社會支持，更喜歡在家照顧，無法使用我們的數據來源進行檢查，因此需要進一步研究。無論如何，醫療保健提供者和管理人員應了解可能影響移民在EOL使用醫療服務的因素，如語言障礙、文化、現有的社會支持和關於醫療選擇的知識(包括其風險和收益)，以便他們與移民及其照顧者的互動可以促進此時明智的決策和提高生活質量。
本研究的局限性在於我們無法將長期居民群體劃分為類似的種族群體，如移民或確定1985年之前移民到安大略省的人。然而，我們估計95%以上是白人，大約17%是1985年之前抵達的移民。49與此相關，用於將移民劃分為種族的算法也有局限性，一些移民可能被錯誤分類，盡管我們認為兩種算法的結合減少了這一數字。我們的結果也可能受到鮭魚偏見的影響，該偏見假設當移民變老或生病時，他們會返回原籍地區，因此不會被納入人口健康研究。百分比較盡管這種偏見已被證明有助於英國的一些移民、美國的西班牙裔和中國的國內移民的死亡率優勢，但它對EOL護理差異的影響尚不清楚，並且可能在不同種族之間有所不同。51-53我們也沒有對診斷時的癌症階段進行控製。一些人認為，移民出現在晚期，這種延遲會影響患者對治療的偏好和高級護理計劃的時間。最後，我們的研究結果是否適用於其他省份或國家的移民，還需要進一步研究。
結論
這項研究強調了長期居民和癌症瀕臨死亡的移民之間的護理差異。盡管考慮到社會人口特征和共病的差異，移民總體上更有可能接受積極的護理，而較少可能接受支持性護理，但所接受的護理因種族而異。種族群體中攻擊性護理和支持性護理之間的關係也不清楚，需要進一步的研究來更好地了解造成這些差異的因素，以及他們在EOL的需求是否得到滿足。
數據可用性聲明
數據可以從第三方獲得，但並不公開。這項研究的數據集以編碼形式安全地保存在ICES。雖然數據共享協議禁止ICES公開提供數據集，但可以向符合預先指定的機密訪問標準的人員授予訪問權限，可在www.ices.on.ca/DAS上獲取。完整的數據集創建計劃和底層分析代碼可根據要求從作者處獲得，了解程序可能依賴於ICES獨有的編碼模板或宏。
倫理語句
倫理批準
這項研究得到了漢密爾頓綜合研究倫理委員會的批準，該委員會是聖約瑟夫醫療保健漢密爾頓，漢密爾頓健康科學和麥克馬斯特大學健康科學學院的聯合委員會，並遵循STROBE指南報告觀察性研究。
致謝
本材料的部分內容基於由衛生和長期護理部(MOHLTC)、安大略省注冊局(ORG)、安大略省癌症護理局(CCO)、加拿大移民、難民和公民事務部(IRCC)和加拿大健康信息研究所(CIHI)彙編和提供的數據和信息。ORG提供的死亡信息的原始來源是ServiceOntario。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
推特@HSeowPhD
貢獻者AC構思了這項研究，參與了研究設計和結果解釋，並起草了手稿。HS和LB構思本研究，參與研究協調、研究設計、數據獲取和結果解釋，並對稿件進行反饋。RS參與了研究設計和結果解釋，並對稿件進行了反饋。UEO參與了研究設計，進行了分析並對手稿提供了反饋。EOL參與研究設計和研究協調，並對稿件進行反饋。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。HS和UEO可以完全訪問研究中的所有數據，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
資金這項工作由加拿大癌症協會研究所通過加拿大癌症控製應用研究中心(資助號:2015-703549)支持。這項研究得到了不列顛哥倫比亞省癌症管理局和ICES(前身為臨床評估科學研究所)的支持，ICES由安大略省衛生和長期護理部(MOHLTC)的年度撥款資助。
免責聲明本文中報道的分析、意見、結果和結論均來自作者，獨立於ICES、MOHLTC、資金來源、ORG、政府服務部、CCO、IRCC和CIHI。ICES, Ontario MOHLTC, CCO, IRCC或CIHI的任何背書都不是有意或應該推斷的。
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