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介紹終末期腎病患者可能需要動靜脈(AV)訪問形式的動靜脈瘺管(avf)或動靜脈移植(avg)血液透析。AV訪問障礙需要幹預如普通球囊成形術或支架重新開放。
目的係統地回顧和meta-analyse的明顯結果覆蓋支架在血液透析AV接入失敗,相比之下,球囊成形術。
方法首先在國際前瞻性登記注冊審查的係統評價(CRD42018069955)之前的數據收集。我們搜查了六個電子數據庫來識別相關的隨機對照試驗(相關的)直到2020年8月,沒有語言限製。兩個評論家評估的適用性和質量研究包含使用統一標準的報告試驗指南。我們用一種隨機影響模型meta-analysed數據。
結果我們包括七個研究包括1147名患者在係統綜述,其中867 avg和280有動靜脈。一項研究是一個持續的個隨機對照試驗。在薈萃分析中,我們評估患者失敗avg。整體風險的偏見是溫和的。覆蓋支架是降低損失僅開放與血管成形術在6、12和24個月(或4.48,95%可信區間1.98到10.14,p < 0.001;或4.07,95%可信區間1.74到9.54,p = 0.001;或2.24,95%可信區間1.17到4.29,p = 0.01)。覆蓋支架提供優越的接入電路主要開放與血管成形術相比僅在6 - 12個月(或1.91,95%可信區間1.31到2.80,p < 0.001;或1.97,95%可信區間1.14到3.41,p = 0.02)。這不是重要,24個月。 There was no significant difference in loss of secondary patency between groups at 12 or 24 months (OR 0.74, 95% CI 0.45 to 1.23, p=0.25; OR 0.67, 95% CI 0.29 to 0.154, p=0.34, respectively).
結論我們的研究結果支持使用覆蓋支架血管成形術,僅在6、12和24個月失敗的avg。進一步的臨床試驗是必要的。
- 慢性腎功能衰竭
- 透析
- 腎髒學
- 介入放射學
數據可用性聲明
合理的請求數據。所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。我們的協議是發表在國際準注冊的係統評價(CRD42018069955)。我們的搜索策略是可用的附加文檔。完整的分析數據審查經理可從相應的作者(benjamin.ng1@nhs.net)。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這項研究提供了最新的係統回顧前瞻性研究的結果覆蓋支架和血管成形術失敗的動靜脈(AV)訪問。
一個隨機模型來解釋不同的研究之間的異質性。
這一薈萃分析包括主開放在24個月和接入電路主開放的結果。
由於缺乏數據覆蓋支架在失敗的AV管狀器官,我們彙集分析隻關注失敗AV移植。
由於缺乏數據頭拱狹窄,薈萃分析的這些特殊的狹窄患者沒有執行。
介紹
終末期腎病(ESRD)是一種慢性消耗性疾病,發病率正在上升1和可能與腎移植治療。移植,然而,並不總是可能的,由於有限的捐獻腎髒和手術禁忌症的潛在接受者。因此,超過二百萬ESRD患者全球正在接受血液透析,腎替代治療的一種形式。2
血液透析需要訪問網站通過建立自體動靜脈瘺管(avf)或通過動靜脈移植(avg)3;然而,狹窄的這些電路不可避免地發生。不包括頭拱,這些都是最初由普通球囊成形術,它提供了一種機械力重新開放腔的電路。然而,當這些狹窄成為經常性、血管成形術可能維持明顯不足。原位覆蓋支架(也稱為支架)越來越多地用來提供一個持續的機械力以保持開放的動靜脈(AV)接入電路時主要血管成形術失敗了。然而,任何外國設備引入血管介紹感染和其他特定的並發症的風險,包括血栓形成、支架遷移和支架斷裂。
血液透析是很常見的在世界範圍內,和選擇的幹預在維護開放的電路可以明顯影響患者的生活質量和風險,除了重大的醫療服務成本。4目前有兩個出版係統評價結果比較複發性狹窄血管成形術和支架的AV電路。5個6然而,最近的研究包括裸金屬支架和不完全隨機對照試驗(RCT)比較兩個幹預措施並不包括在內。此外,這些研究包括結果與動靜脈。
因此,本係統綜述的目的是評估的有效性覆蓋支架與普通球囊成形術avg和動靜脈。
方法
文獻檢索
按照指南,我們的係統回顧協議是與國際前瞻性登記注冊的係統評價2018年1月(CRD42018069955)。相關研究我們搜查了六個數據庫(中央、敢MEDLINE和Embase, SCI-EXPANDED和CPCI-S)沒有語言限製從開始直到2018年5月。現有的試驗也被搜查,和中間結果也被考慮。指定搜索條件在線補充文件1。搜索是2020年8月更新。
選擇標準
我們隻包括相關的成年人(≥18年)比較了支架和球囊成形術和接受血液透析的患者複發性狹窄的AV訪問。我們排除了試驗患者有明確的治療腎功能衰竭;或其他幹預藥物洗脫支架和裸金屬支架等。兩個評論家(BN和MF)獨立篩選潛在的研究包含。任何分歧解決了兩位作者(呢?和CH)。
偏見的風險評估
兩個評論家(BN和毫克)獨立評估偏差的風險包括已發表的研究。每一項被認為是在高、低或不清楚風險的偏見在改編自報告試驗的統一標準的標準指南。7 8有分歧通過解決共識。
數據提取
兩個評論家(BN和MF)獨立提取從每個包含以下數據研究:(1)參與者的數量,(2)年齡,(3)性別、(4)狹窄百分比的訪問網站,(5)狹窄的長度,(6)並存病,(7)的訪問類型電路(AVG或動靜脈),(8)接入電路時,(9)技術的成功,(10)主要開放,二級開放(11),(12)的幹預措施之前失敗和(13)支架類型。有分歧通過解決共識。
數據分析
計算池意味著研究特點,提供在每個研究平均值乘以他們的樣本大小。這些都是總結,然後除以總樣本量。彙集SD是由科恩的SD公式。9我們使用V.5.4審查經理10薈萃分析和利用Mantel-Haenszel隨機影響模型(BN和MF)病人非常異構特征(表1)。10我們使用口服補液鹽CIs比較事件率為95%。我們評估使用我的異質性2統計;溫和的代表值的25%、50%和75%,分別溫和派和異質性。
病人和公眾參與
患者或公眾沒有涉及。
結果
我們的搜索策略產生了1672篇文章,其中14記錄被認為是合格的(圖1和在線補充文件1)。七個被排除在外,因為他們進一步的研究分析裸金屬支架而不是蓋的。另一個研究中,最初被排除在外,是後來添加的由於其意義。總的來說,在所有八個相關研究(所有相關的),我們為薈萃分析包括867例,誰都有avg。11到18門兩個結果的患者群體是重疊的。15日17所有的研究都是相關的(四個多中心和兩個隻有試驗)。排除研究的薈萃分析是一個小試驗頭拱狹窄和一個正在進行的試驗(共有294名患者),這兩個與動靜脈患者人群。12日18歸納了這些論文的關鍵細節表1。
首選項報告係統評價和薈萃分析研究流程圖。
867例患者,432例(49.8%)僅被球囊成形術治療,和435年(50.2%)被覆蓋支架治療(表1)。平均年齡為61.7±14.0(39.4%的男性)的血管成形術組和63.2±13.2覆蓋支架組(36.8%的男性)。所有研究但報道高血壓和糖尿病並發症;兩項研究有重疊的患者群體。血管成形術組57.0%(171/300)有糖尿病和86.7%(260/300)有高血壓。支架覆蓋,56.9%(169/297)的患者人群糖尿病和91.9%(273/297)有高血壓。
接入電路的平均持續時間(四個研究)血管成形術是2.20±2.34年,覆蓋支架為2.40±2.73歲(p < 0.001)。一個小型研究被排除在外,因為它隻報道這個參數值和差範圍。
池平均百分比狹窄血管成形術組中為71.6%±12.3%與70.4%±11.7%覆蓋支架組(五個研究中,p = 0.04)。狹窄的長度是2.7±2.1厘米血管成形術與支架覆蓋2.9±2.0厘米(四個研究中,p < 0.001)。
血管成形術組平均為1.7(±2.4)之前幹預之前失敗而覆蓋支架組(1.8±2.2)(兩項研究中,p < 0.001)。
成功意味著技術或解剖(定義為幹預後殘餘狹窄≤30%)在血管成形術組為84.7%,覆蓋支架組(6)研究是95.6%。覆蓋支架品牌使用(聲明)40.7% (n = 235)天賦支架,31.2% (n = 180) Viabahn, 24.6% (n = 142) Covera和3.5% (n = 20)流利。
其他重要參數總結在線補充表1 - 4。
偏見的風險評估
圖2顯示了偏見的風險評估的七個研究。中沒有提及分配隱藏在兩個七前瞻性研究。15日17炫目的參與者和人員是不可能的,因此我們這高偏差的風險分配。我們沒有確定任何前瞻性研究檢測或磨損的偏見。隻有一個前瞻性研究是判斷報告的偏見,一個兩個月的主要開放報道,而不是標準的1個月,11但是我們注意到這是第一次的初步研究。除了一個前瞻性研究,有利益衝突的研究資金由設備製造商。偏見的整體風險的研究被認為是溫和的。
偏見的風險評估。(A)的風險傾向摘要:審查作者的判斷每個偏差的風險項為每個包括研究。(B)的風險偏好圖:審查作者的判斷每個偏差的風險項比例在所有納入研究的特征。
主要明顯失敗的avg的損失
主要目標病變或目標區域開放是kaplan meier估計時間間隔明顯的目標病變或地區從最初的幹預下訪問幹預或訪問血栓形成。換句話說,主要開放結束隻有目標病變或複發。
在6個月時,損失的主要開放顯著低於患者覆蓋支架和血管成形術相比單獨(或4.48,95%可信區間1.98到10.14,p < 0.001,我2= 74%;圖3一)。在12個月裏,這一結果也顯著降低覆蓋支架組(或4.07,95%可信區間1.74到9.54,p = 0.001,我2= 73%;圖3 b)。結果同樣支持覆蓋支架在24個月(或2.24,95%可信區間1.17到4.29,p = 0.01,我2= 34%;圖3 c)。
森林的情節比較經皮球囊成形術與支架移植覆蓋的效果在失去主要開放(A) 6, (B) 12和24個月(C),使用一個隨機模型。mh, Mantel-Haenszel。
接入電路的主要損失明顯(ACPP)失敗的avg
ACPP研究時間估計從最初的幹預下訪問幹預或訪問血栓形成,源自kaplan meier曲線。換句話說,ACPP結束時發現了任何狹窄(不隻是目標病變或區域)。
隻有兩個研究(n = 539)包括結果ACPP在6、12和24個月。薈萃分析(圖4)表明,覆蓋支架ACPP損失而言明顯優於經皮血管成形術在6個月(或1.91,95%可信區間1.31到2.80,p < 0.001,我2= 0%)和12個月(或1.97,95%可信區間1.14到3.41,p = 0.02,我2= 29%)。這是與在24個月(或1.70,95%可信區間0.89到3.26,p = 0.11,我2= 0)。
森林的情節比較經皮球囊成形術與支架移植覆蓋的影響損失的訪問主要電路開放(A) 6, (B) 12和24個月(C)使用一個隨機模型。mh, Mantel-Haenszel。
二次損失明顯失敗的avg
訪問電路二次開放指的是時間間隔估計從kaplan meier曲線的初始研究幹預放棄訪問電路。隻有兩個研究(n = 300)包括二次開放12和24個月的測量結果。薈萃分析(圖5顯示與結果的二次損失明顯在12個月(或0.74,95%可信區間0.45到1.23,p = 0.25,我2= 0%),在24個月(或0.67,95%可信區間0.29到0.154,p = 0.34,我2= 17%)。
森林的情節比較經皮球囊成形術與支架覆蓋的影響在二次損失明顯在12 (A)和(B)用一種隨機影響模型24個月。mh, Mantel-Haenszel。
討論
總結主要發現
我們的薈萃分析顯示覆蓋支架放置在avg明顯優於血管成形術的主要6點開放,12和24個月。此外,我們發現覆蓋支架也有顯著降低損失ACPP比血管成形術6和12個月,但這是與在24個月。非標準有不同的二次明顯的損失。薈萃分析結果進行解釋時應特別謹慎,因為顯著的異質性中觀察到的一些結果。異質性中觀察到的一些分析可能是由於樣本大小的變化和方法論包括研究(主要選擇偏見)。
與現有文獻進行比較
以前,兩個相似的薈萃分析執行比較覆蓋支架部署和經皮腔間血管成形術。5個6我們的作品建立在這兩個研究通過擴展我們的搜索,包括兩個新的完成相關的(一個新的和一個更新)在我們的分析。此外,我們僅包含覆蓋支架的而不是裸金屬支架更好地反映臨床實踐作為這表明裸金屬支架的功效已被證明是由於低劣的支架內狹窄的發展。19日20我們的結果之間的差異在集中分析和另外兩個出版物可能是由於不同的研究包括在每一個薈萃分析。此外,一組使用逆方差固定後果模型來計算小時。6然而,這兩項研究和我們的結果明顯青睞覆蓋支架在血管成形術的主要開放。
優勢和局限性
我們廣泛搜索來確定有關研究和占報告納入研究的質量。我們的係統回顧總結的結果覆蓋支架和球囊成形術失敗的avg以及動靜脈。
然而,我們認識到幾個局限性。首先,我們可能沒有確定所有相關的研究,尤其是未發表的研究。第二,非均質性的技術定義(在線補充表1)使用了不同的研究和後續協議可能阻礙萃取(在線補充表4)。此外,更嚴格的隨訪,如強製血管造影檢查,可能人為地降低主開放率。21我們沒有分析的影響主要開放3個月由於缺乏數據,我們無法執行小組因為缺乏數據分析。偏見的總體溫和的風險很大程度上源於利益衝突造成了一些懷疑結果的可靠性。薈萃分析的適用性可能有限,因為幾乎所有的研究包括關注avg,而在臨床現實,許多病人動了訪問。
對研究和實踐的影響
我們不能做一個公平的比較不同類型的覆蓋支架由於異質性的試驗統計,條件,研究開放和端點的定義。天賦試驗所示有強製性的血管造影2和6個月明顯侵入性評價和明顯損失的定義,使它比另一個更嚴格的試驗。誠然,雖然很難這樣做,和更好的質量應該進行進一步的試驗,允許更健壯的評估。
頭拱狹窄是一種常見的病變僅是出了名的難以治療和血管成形術相比其他類型的動靜脈狹窄。22日23日機械因素如高流率頭臂動脈管狀器官和解剖因素,例如,周圍結構的剛度,使內膜的增生和隨後狹窄和血栓形成。22日24在這個係統的審查,包括幾乎所有研究狹窄超出頭拱,因為他們都是關注avg (表1和在線補充表2)。隻有持續AveNew試驗和一個小,隨機試驗集中在動,頭拱狹窄。12日18由於對這個特定的病變血管內支架研究介紹有限,我們無法執行任何有意義的分析。需要進一步研究的臨床意義會在承諾的形式持續AveNew審判。18
除了賦予的較高的臨床效益覆蓋支架血管成形術相比,在功能失調的AV訪問,可能有額外的經濟效益覆蓋支架的使用。最近的兩個衛生經濟分析表明,在一個私人醫療保健設置,如美國,支付和服務提供者可能受益於覆蓋支架部署從長遠來看。25日26日從支付和患者的角度,這是由於少reinterventions僅與經皮腔間血管成形術相比,雖然從服務提供者的角度來看,有節約成本的低利率reinterventions。盡管沒有當前衛生經濟分析在公共醫療保健覆蓋支架的成本效益模型,例如,英國國民健康服務,節約成本可以說仍然可以外推和適用。
最後,我們意識到潛在的藥物洗脫或藥物塗層設備在功能失調的AV(支架或氣球)訪問。有衝突的結果在當前文學關於藥物塗層球囊與正常血管成形術的明顯好處,-還需要進一步的研究來比較這些設備和當前的幹預措施。
結論
損失的主要開放在6、12和24個月支持使用覆蓋支架與經皮單腔間血管成形術相比,在失敗的avg。研究不足可用沒有動同樣的比較。進一步的臨床試驗是必要的。
數據可用性聲明
合理的請求數據。所有數據都包含在相關研究文章或作為補充信息上傳。我們的協議是發表在國際準注冊的係統評價(CRD42018069955)。我們的搜索策略是可用的附加文檔。完整的分析數據審查經理可從相應的作者(benjamin.ng1@nhs.net)。
倫理語句
倫理批準
本研究沒有倫理批準所需。
確認
我們感謝Nia羅伯茨與最初的和最新的文獻搜索幫助。
引用
腳注
BN和MF同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者BN和MF的貢獻同樣本文和執行數據收集和數據分析。BN,我構思了這項研究。BN呢?寫PROPSERO協議和執行適當的文獻檢索和篩選研究。BN, MF,我起草了最初的紙,而呢?和CH提供了重要的修訂手稿。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與患者或公眾沒有涉及。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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