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摘要
簡介74%患有酒精使用障礙(AUDS)的退伍軍人報告有失眠症狀。失眠是酒精治療的障礙，因為失眠症狀(1)可能導致那些使用酒精幫助睡眠的人複發，並可能對(2)執行功能和(3)情緒調節技能產生負麵影響。認知行為療法(CBT-I)是治療失眠的有效一線療法;然而，沒有研究考察CBT-I對個體對酒精治療反應的影響。在退伍軍人的睡眠和酒精隨機對照試驗(Project SAVE)中，我們假設CBT-I可以通過提高退伍軍人參加治療、調節情緒和無酒精睡眠的能力來提高酒精治療對失眠症的療效。
方法與分析80名在退伍軍人管理局(VA)醫院接受酒精治療的退伍軍人將被隨機分配接受CBT-I或單次睡眠衛生(SH)教育。符合條件的個人將有資格參加精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-5)對持續時間至少1個月的中度至重度AUD和失眠症的標準。參與者將在基線、治療後和6周隨訪時完成評估。初步流程結果包括保留/招募率和治療滿意度(分別為可行性和可接受性)。主要結果是失眠嚴重程度、酗酒天數百分比和酒精相關問題。我們將評估各種次要臨床和機製結果(例如，創傷後應激障礙(PTSD)症狀，注意力和工作記憶)。
倫理與傳播2018年10月獲得倫理批準。數據收集於2019年7月開始，計劃於2021年7月完成。試驗結果將在當地和國家會議上、同行評議的出版物上和通過現有的媒體渠道傳播。在試驗結束時，結果也將與感興趣的參與者和臨床合作者共享。
試用注冊號clinicaltrials.gov標識符NCT03806491(pre-results)。
- 睡眠醫學
- 精神病學
- beplay体育相关新闻
- 初級護理
- 物質濫用
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
失眠症認知行為療法(CBT-I)是一種基於證據的失眠症治療方法，尚未在目前從事酒精使用障礙治療的退伍軍人中進行測試。
本研究采用隨機對照試驗設計，以確定CBT-I可能在多大程度上影響治療的潛在認知和情緒機製(例如，與治療相關的學習、工作記憶和情緒調節)。
這項研究將通過檢查CBT-I對酒精相關問題的影響來推進之前的研究。
研究結果僅限於短期(6周)結果。
雖然這項研究將記錄CBT-I相對於“常規護理”(單次睡眠衛生教育)的短期療效，但它不會控製非特異性治療效果。
簡介
高達74%尋求酒精使用障礙(AUD)治療的退伍軍人報告有失眠症狀。1這些症狀是AUD治療的障礙，至少有三個原因:(1)大約50%的AUD患者報告使用酒精來幫助他們入睡2 - 4；因此，如果失眠持續，那些沒有其他睡眠輔助工具的人可能會再次酗酒。失眠症狀還與(2)注意力/工作記憶的顯著缺陷有關5個6(3)情緒調節。7 - 10因為AUD的認知行為療法(CBT)利用了個人的執行認知功能來識別和應對導致飲酒的刺激，11基於cbt的治療對失眠患者的療效可能有限。失眠和對治療反應有限的認知/情感能力，這些因素的組合可能在一定程度上解釋了為什麼失眠症狀會導致複發。12事實上，三分之一的人在接受酒精治療的一年內會複發。13日14
睡眠障礙已被確定為酒精治療效果差的一個危險因素。15日16住院治療項目中超過一半的人在入院時報告失眠症狀，大多數人在出院時繼續報告症狀。17 18然而，之前的研究並沒有證明酒精的使用是如何因失眠治療而改變的。12對動物模型的研究表明，恢複正常睡眠可能會減少酗酒的複發。19加巴噴丁對睡眠障礙的藥物治療也被發現在短期內(6-12周)降低AUDs患者複發的風險。20 21因為認知行為治療失眠(CBT-I)比藥物睡眠治療更能長期改善失眠，22從長遠來看，CBT-I可能是一種比藥物治療更有效的酒精治療輔助手段。
CBT-I是慢性失眠症的一線治療方法。22日23日一些隨機對照試驗已經證明了它在軍人和退伍軍人中減輕失眠症狀的功效。- 28CBT-I對年輕(18-64歲)和年長(65歲以上)的退伍軍人產生了類似的效果29並且在同時發生的醫療情況下，可以有效地降低失眠的嚴重程度，30.精神病學25日31日和AUDs。尺碼值得注意的是，CBT-I也改善了自殺意念，35抑鬱的症狀29社會心理功能25還有生活質量。29雖然CBT-I並沒有降低禁欲25天或以上的AUD患者的複發率，33 34 36這些先前的試驗受到樣本量小(治療後n≤16/組)、複發率低和使用非尋求治療的樣本的限製。這些研究也沒有評估酒精相關問題的變化(除了酒精使用本身)，也沒有檢查CBT-I對酒精治療參與度的影響。37
目前的目標是
當前研究的主要目標是加強酒精治療，以滿足有睡眠問題的退伍軍人的獨特需求。這項研究涉及三個具體目標。首先，我們旨在通過隨機對照試驗測試CBT- i與CBT同時用於AUD的可行性和可接受性。其次，我們旨在評估CBT-I在改善睡眠和酒精使用結果方麵的初始療效。我們假設接受CBT-I的退伍軍人在失眠嚴重程度、重度飲酒天數百分比和酒精相關問題方麵比僅接受睡眠衛生(SH)的退伍軍人有更大的減少。最後，我們的目的是檢查CBT-I對次要臨床和機製結果的影響(見概念框架)圖1)．次要臨床結果包括睡眠效率(在床上的時間占實際睡眠時間的百分比——CBT-I的核心治療目標)以及創傷後應激障礙、抑鬱和焦慮的症狀。擬議的機製結果包括與治療相關的學習、使用酒精作為助眠劑、激勵顯著性(特別是酒精渴望)、消極情緒和執行功能。激勵顯著性、消極情緒和執行功能被包括在內，因為這些分別被認為是在成癮的狂歡/中毒、戒斷/消極影響和專注/預期階段特別突出的神經科學領域38；睡眠也被認為是成癮每個階段的神經生物學因素。39
概念框架。AUD，酒精使用障礙。MH，精beplay体育相关新闻神健康。
方法與分析
樣本量計算
根據以往的研究，我們預計對失眠的嚴重程度有中度到較大的影響26日27日飲酒量/頻率影響較小。33 34之前沒有研究檢驗CBT-I對酒精相關問題的影響;因此，這種潛在的治療效果的大小是未知的。同樣，CBT-I對次要結果(學習、執行功能、負麵影響、情緒調節和渴望)的效應大小也尚未得到很好的確定。40 41先驗功率分析(G* power V.3.1)表明44個參與者的樣本將提供足夠的功率來檢測介質(f采用重複測量方差分析(ANOVA) (α=0.05，組數=2，重複數=3，相關性=0.50)。這項研究將不足以檢測小的影響(n=260參與者f= 0.10);然而，我們將使用多級建模來提高檢測小影響的能力。多重歸因將用於處理缺失數據，考慮到該患者群體的曆史高損耗率。33 34
參與者
個人將有資格參與，如果他們(1)是在密蘇裏州哥倫比亞的哈裏·s·杜魯門紀念退伍軍人醫院(杜魯門VA)注冊的成癮治療計劃的退伍軍人;(2)符合DSM-5中度或重度AUD標準;(3)報告過去2個月的藥物使用情況;(4)符合DSM-5並研究急性或慢性失眠症的診斷標準。失眠的標準包括至少1個月，每周至少3個晚上難以入睡或保持睡眠(定義為>30分鍾)，並伴有白天功能障礙。42如果參與者(1)不能提供知情同意，他們將被排除在外;(2)表現出認知障礙(定義為迷你精神狀態測試得分低於26分);(3)報告基線持續清醒2個月以上;(4)報告過去一年有躁狂發作或癲癇發作(CBT-I的禁忌症43）;(5)患有嚴重的精神疾病，需要立即進行臨床治療(如精神病、有意圖和計劃的自殺意念);或(6)報告在過去6周基線使用過一種新的睡眠藥物。
程序
招聘和篩選
2019年7月至2021年7月期間，將從退伍軍人事務部的成癮治療計劃中招募80名患有AUD和失眠的退伍軍人參加失眠治療研究圖2)．參加該項目的住院組或門診組的個人將在入組時被告知該項研究，並在治療組開始時定期被提醒該項研究。住院和門診治療服務都使用各種循證治療藥物使用障礙，包括CBT、正念和動機性訪談的元素。住院治療方案的平均住院時間為42天(6周)，以團體治療形式進行的門診治療沒有持續時間。感興趣的參與者將與項目協調員進行簡短的資格篩選(約10分鍾)，在了解更多研究信息後仍感興趣的參與者將被安排進行基線評估。
參與者流程圖(n=80)。AUD，酒精使用障礙;CBT-I，失眠的認知行為療法。
基線評估
研究人員將與每位參與者一起審查知情同意書。有興趣的參與者將在基線試驗完成前提供書麵知情同意書。參與者將完成時間軸跟蹤(TLFB)訪談44以確認過去2個月是否飲酒，並進行小型精神狀態檢查以確認認知能力。小型國際神經精神病學訪談V.7.0.2和睡眠障礙的半結構化臨床訪談將用於評估AUD和失眠症的診斷標準，以及同時發生的身體和精神健康狀況(如躁狂、癲癇和精神障礙)和睡眠藥物的使用。beplay体育相关新闻那些有睡眠相關呼吸障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙或嗜睡症症狀的人將被推薦進行多導睡眠描記術。考慮到該人群中睡眠呼吸暫停的患病率，符合所有資格標準但報告有睡眠呼吸暫停症狀的個體將在自己的床上完成一晚的動態心電圖監測(使用Evo動態心電圖記錄儀，SpaceLabs Healthcare)，以確定睡眠呼吸暫停的嚴重程度。45
基線期將包括1周的每日睡眠日記，每天早上使用Qualtrics數據管理係統進行電子收集和時間戳。基線日記將部分用於確認失眠的診斷;具體來說，參與者報告至少有三個晚上的睡眠開始潛伏期或睡眠開始>30分鍾後醒來。每天中午前沒有完成日記的參與者將收到研究人員的提醒短信或電話。如果無法通過電腦或電話完成，參與者可以選擇使用紙筆調查來完成每日睡眠日記。
隨機
在7天的基線期之後，符合條件的參與者將使用隨機數發生器以1:1的比例隨機分配到CBT-I或SH條件。隻有在首席研究員確認合格後，項目協調員才會為參與者分配條件，並將其分配給幹預人員。隨機分組將按性別、PTSD診斷和住院與門診AUD治療進行分層。
基礎墊層
首席研究員和研究治療師對評估結果不知情，進行後評估和隨訪評估的研究助理對參與者的狀況不知情。
後續評估
項目協調員將在基線後5周(治療後)和治療後評估後6周聯係參與者，以完成後續評估(見圖2)．
適應遠程治療交付
本方案的所有評估和幹預措施均設計為麵對麵進行。然而，由於擬議的VA的集水區主要是農村地區，為了滿足一些參與者的需求，遠程提供幹預措施是必要的，這一點很快就變得清晰起來。因此，治療過程將在需要時通過電話或使用退伍軍人事務部的視頻連接服務遠程完成。退伍軍人視頻連接是一款移動應用程序，允許退伍軍人和供應商在遠程地點舉行安全的虛擬會議。對於所有遠程預約，研究人員使用他們的VA電子郵件和VA提供的筆記本電腦。參與者可以使用多個電子設備(如iPhone、iPad、Android、PC和筆記本電腦)打開來自提供商的電子郵件邀請，其中將包含安全視頻會議的鏈接。退伍軍人事務部視頻連接使用加密技術來確保會話是私密和安全的，是為農村地區的退伍軍人設計的，這些退伍軍人無法獲得有限的醫療設施。
保留策略
為了提高隨訪率，所有的預約都將盡可能簡短。參與者將分別獲得30美元、40美元和50美元，用於完成基線(~2小時)、治療後(~1小時)和6周隨訪評估(~1小時)。在每次評估中，完成所有7個每日日記的學生將獲得額外的10美元。研究助理和首席研究員將協調時間表，以便在工作時間持續監控實驗室電話和電子郵件。幹預人員還將為積極參與幹預的參與者提供下班後的“隨叫隨到”支持。我們將采用個案管理的方法來留住參與者，目的是防止可預見的參與障礙，並在出現問題時加以解決。這種方法包括每周與參與者聯係，監測進度，定期預約提醒以及評估完成後的感謝信。
幹預措施
失眠症的認知行為療法
CBT-I將在每周5次1小時的課程中單獨提供。研究治療師將遵循2014年CBT-I退伍軍人手冊，由行為睡眠醫學領域的領先研究人員開發，目前在整個退伍軍人事務部使用。43幹預成分包括(1)SH:限製午睡;睡前避免咖啡因、煙草、酒精和油膩的食物;鍛煉;建立一個就寢時間;並營造舒適的睡眠環境;(2)睡眠限製:為了提高睡眠效率而限製在床上的時間，或實際睡覺的時間占床上時間的百分比;每周在床上的時間將根據睡眠效率進行調整;(3)刺激控製:加強臥室與睡眠的聯係，減少條件性喚醒;(4)放鬆:橫膈膜呼吸，漸進式肌肉放鬆和視覺想象，以減少興奮;(5)認知療法:通過思想日誌和行為實驗來識別和挑戰幹擾睡眠的想法。
睡眠衛生(SH)
兩種情況下的參與者都將與訓練有素的研究治療師一起複習一頁關於SH的講義。互動持續15-30分鍾(取決於參與者提出的問題數量)，這是被分配到SH條件的參與者將接受的唯一幹預。這種反饋的設計是為了與醫生在與初級保健醫生的訪問中所期望的“常規護理”保持一致。研究完成後，將為SH參與者提供CBT-I的轉診，這是由VA訓練有素的提供者提供的。
治療的完整性
研究治療師將是臨床心理學或谘詢心理學的研究生。與臨床試驗的建議一致，46處理完整性將在(1)交付、(2)接收和(3)製定時進行評估。在治療提供方麵，研究治療師將通過講座、觀察和模擬治療課程接受使用治療手冊的培訓。在與參與者見麵之前，每個治療師都會錄製模擬治療過程的錄音，首席研究員(由行為睡眠醫學心理學家委員會認證的心理學家監督的持牌臨床心理學家)將對其進行評估，以提供糾正性反饋。首席調查員還將審查會議錄音，以便進行培訓和監督。研究團隊中不參與治療師培訓或監督的成員將使用治療要素清單評估隨機選擇的10份CBT-I錄音帶的完整性。
為方便參加者接受及理解治療，參加者將收到一份治療資料手冊。在整個治療過程中，他們還會被要求總結各種建議的基本原理並提出問題，他們還會被要求回顧並記錄他們在治療結束時學到的最有幫助的東西。參與者還將完成一個“睡眠測試”，測試他們在基線和治療後對治療建議的了解程度，以便評估他們的理解程度。
最後，關於參與者製定，參與者將維護家庭作業完成的日誌。治療師將在每次會議開始時詢問參與者對治療建議的堅持情況，並在必要時討論和解決治療依從性的障礙。在第3和第5次會議之後，研究治療師還對“該參與者堅持治療建議”的陳述進行了評分，評分範圍從1 (強烈反對)至7 (強烈同意)．
治療的可信度
在治療階段(治療後評估)結束時，參與者將完成一份五項治療可信度問卷47評估(1)治療技術似乎是失眠的合理治療方法的程度;參與者(2)喜歡治療師，(3)對治療師有信心;(4)參與者對治療有效有信心;(5)受試者會向其他失眠患者推薦這種治療方法。
初步過程結果(目標1)
招聘和保留
完成基線的參與者數量(相對於篩查)將指示參與者招募。完成單次SH和所有5次CBT-I的參與者人數將分別表示在SH和CBT-I條件下的保留情況。
主要結果(目標2)
失眠嚴重程度
7項失眠嚴重程度指數50將用於測量基線、治療後和6周隨訪時的失眠嚴重程度。這些項目評估入睡或保持睡眠的困難程度、對當前睡眠模式的滿意度、對日常功能的幹擾、其他人注意到睡眠問題的程度以及與睡眠問題相關的擔憂/痛苦。響應選項範圍從0 (一點也不擔心)至4 (非常擔心)，總分可能在0至28分之間。值得注意的是，自我報告是成人失眠症狀評估的推薦方法。51
酗酒天數的百分比
TLFB將被用作從基線到隨訪期間飲酒變化的麵部有效測量。44使用基於日曆的表格，參與者將表明他們在過去6周中的哪天飲酒。假日和重大曆史事件將被標記，以增強記憶。然後，訓練有素的研究助理將與參與者一起回顧飲酒天數，以確定每天的標準飲酒量。TLFB將用於估計重度飲酒天數的百分比(女性每天4杯以上，男性每天5杯以上)。
次要結果(目標3)
次要結果測量，時間框架和評分描述表1．我們計劃檢查四個臨床和四個機製次要結果。次要臨床結果包括睡眠效率(實際睡眠時間占床上時間的百分比)和創傷後應激障礙、抑鬱和焦慮的症狀。機製次要結果包括與治療相關的學習、使用酒精作為助眠劑、激勵顯著性、消極情緒和執行功能。與治療相關的學習將使用10項針對aud的CBT原則進行評估，該原則是與VA的治療提供者合作開發的，在那裏進行酒精治療。例子包括“我可以通過改變我的想法來控製渴望和衝動”和“如果我有渴望(或其他情緒)，我必須采取行動”表1回答選項和評分)。由於對成癮神經臨床評估中激勵顯著性、負性情緒和執行功能三個領域的最佳測量方法的研究54正在進行中，在可能的情況下，我們為每個這些領域包括了各種措施(見表1)．
數據分析方案
數據管理和保密
研究數據僅由研究人員處理，並嚴格用於研究目的。所有研究人員都將接受負責任的研究行為和處理私人和機密信息的培訓。鑒定資料不會記錄在評估中;相反，研究數據將使用每個參與者的唯一研究識別號進行識別和跟蹤。
缺失的數據
缺失的結果數據將使用線性多元回歸處理，共進行20次計算。55 56歸責模型的預測因素將包括治療組、結果變量的基線水平、任何與失蹤相關的基線變量以及其他研究中與飲酒或失眠相關的基線變量(如性別、教育程度、年齡、飲酒量、共病性物質使用和心理健康症狀)。beplay体育相关新闻
目標1:可行性和可接受性
招募(目標≥4分/月)和保留率(完成5/5次療程≥70%)將表明幹預的可行性。治療滿意度(平均得分≥3，表示“良好”質量)將作為可接受性的指標。招募、保留和滿意度將分別針對失眠和酒精治療進行測量。我們不期望在招聘方麵存在群體差異。描述性統計、卡方和t檢驗將用於確定保留率和滿意度的組間差異。
目的2:初期療效
分析將是意向治療。科恩的d(經基線評分調整)和95% ci將用於治療後和6周隨訪時組間差異的大小。我們將使用多層模型來比較治療後和6周的情況。我們選擇多層建模而不是其他統計方法(如方差分析)，因為它需要更少的假設，具有更好的處理缺失數據的能力，並將產生更強的統計能力。在每個模型中，一級預測器將是時間。模型的第2級部分將包括條件和性別(唯一的先驗假設協變量)的影響。假設將通過一級截距和時間效應的回歸條件進行檢驗。
我們不期望在模型中包括性別以外的協變量，因為參與者將隨機分組，在這種情況下，任何組間混淆變量的差異都應該是隨機的。然而，我們將在基線和必要時檢查組間幾個潛在混雜變量的差異。這些因素包括酒精使用嚴重程度、失眠嚴重程度和病程(如持續性和偶發性)、成癮治療參與時間、治療史、其他物質使用、睡眠輔助藥物使用(如睡眠藥物)以及身心健康合並症。beplay体育相关新闻我們還將研究減員是否與任何基線變量相關，並在必要時對這些變量進行控製。
我們還將研究治療後失眠嚴重程度的變化，作為治療對酒精使用結果影響的中介。中介將使用不對稱的95%自舉ci進行間接影響測試，有5000個抽樣估計。57-59這些模型中的協變量將包括性別、結果的基線水平和人與人之間的飲酒量差異。
目標3:對次要結果的影響
多水平模型也將用於檢查治療對次要臨床和機製結局的影響(見表1)，同樣使用意圖治療方法。
患者和公眾參與
VA的臨床提供者被包括在研究問題和結果測量的開發中，以及篩選、招募和保留的計劃中。然而，患者和其他公眾成員沒有參與研究過程。
倫理與傳播
道德
所有研究程序均由密蘇裏大學機構審查委員會(IRB#2012262)和杜魯門VA的研發委員會批準。考慮到該研究的試點性質和參與相關的最低風險，沒有組建獨立的數據安全監測委員會。相反，首席研究員將持續監測研究方案的依從性和不良事件，並與研究團隊討論這些問題。所有嚴重和意外的不良事件將在收到信息後24小時內報告給IRB。其他不良或潛在不良事件將在年度持續複查中監測和報告。在與IRB討論後，如果有以下情況，我們將停止試驗:(1)來自本研究或其他研究的令人信服的證據表明CBT-I的嚴重不良影響有可能超過益處，(2)來自本研究或其他研究的令人信服的證據表明CBT-I的顯著有益影響，這樣繼續拒絕其他群體將是不道德的，或(3)在可行的時間框架內實現研究目標的可能性很低。審計是隨機進行的。
傳播
本次試驗的結果將廣泛傳播，以增強初步調查結果的影響，並將根據要求向其他合格的研究人員提供鑒別數據。計劃的手稿包括一份描述可行性和可接受性的主要結果論文，以及對睡眠和酒精使用結果的治療效果，以及一份描述對近端幹預結果的治療效果的次要結果論文。我們還計劃使用基線時為所有參與者收集的每日日記數據，檢查睡眠、藥物使用和情緒之間的日常關聯。其他任何分析都是探索性的。這些分析結果將在全國性會議上公布，包括酒精中毒研究學會、美國睡眠醫學學會和睡眠研究學會的年度睡眠會議。研究結果還將與國家退伍軍人事務部的提供者網絡共享，因為研究團隊的多名成員是退伍軍人事務部失眠的CBT和藥物使用障礙訓練和實施計劃的CBT的顧問。60
倫理語句
致謝
我們感謝研究參與者，研究協調員(Nicole Hall)，研究生和本科生研究助理(特別是Chan Jeong Park, Lindsey Freeman, Adam Everson和Leticia Martinez)，以及我們在哈裏·S·杜魯門紀念退伍軍人醫院的臨床合作者(特別是Toni Maraldo)的持續貢獻和支持。
參考文獻
腳注
推特@MBMillerPhD
貢獻者所有作者都為研究的概念化和設計做出了貢獻。MBM起草了最初的提案，征求了所有作者的意見。MBM、KC、JM和JEMcG起草了篩選和評估程序，並與JM合作審查並最終確定。KC, BB, CMcC和JTA完善了治療交付和完整性的程序。JM和MBM起草了統計分析方案。MBM起草了手稿，所有作者審閱和修改。
資金這項工作得到了美國國立衛生研究院國家酒精濫用和酒精中毒研究所(R21AA025175, MPI Miller/McGeary/Metrik)的支持。
免責聲明美國國立衛生研究院(NIH)不積極負責或參與研究設計，也不參與數據收集、管理、分析或解釋。NIH將不參與未來的手稿準備或決定提交出版。這項研究是在沒有病人參與的情況下完成的。患者未被邀請對研究設計進行評論，也未被谘詢以製定與患者相關的結果。為了可讀性和準確性，我們不邀請患者參與本文檔的寫作或編輯。本網站內容不代表美國退伍軍人事務部或美國政府的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。