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摘要
介紹最近的一項薈萃分析提供了移動技術在短期內增加體力活動或減肥效果的證據。視頻會議也可能是有效的，特別是因為它減少了與麵對麵的身體活動幹預有關的障礙。這兩種技術似乎對減肥手術管理特別有趣，但它們對身體活動維持的長期影響尚不清楚。此外，其有效性背後的機製，如技術可接受性和動機過程，尚未得到研究。
本研究的目的是確定減肥手術後兩種基於技術(移動技術和視頻會議)的身體活動計劃與標準護理相比的效果，並評估可接受性和動機機製在解釋這些對身體活動、生理指標和健康指標的影響方麵的貢獻。
方法與分析120名在過去3-6個月內接受過減肥手術的年輕女性將被納入研究範圍。誌願者將被隨機分配到三個組:CONTROL(標準護理)、actio - mobil(移動技術)或actio - visio(視頻會議)。主要結果是根據Capadaglio的理論距離，在6分鍾步行測試中相對旅行的距離。次要結果是身體活動的行為測量、生理測量、健康指標、技術可接受性和動機概念。在基線(T0)、3個月(T3)和6個月(T6)收集數據。技術組將接受為期12周(T0至T3之間)的體育活動計劃。混合模型方法將用於分析每個組的結果隨時間的變化。
倫理與傳播本研究方案由法國東1人身保護倫理委員會(編號:2020.A00172-37)和法國國家信息技術和公民自由委員會(編號:UCA-R20-034)審查並批準。研究結果將通過會議報告和同行評審的出版物傳播。
試用注冊號NCT04478331。
- 信息技術
- 運動醫學
- 一般的內分泌學
- 公共衛生
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
移動技術和視頻會議可以通過促進身體活動來改善減肥手術的結果。
比較減肥手術後兩種基於技術的體育活動方案的效果，將為患者提供新的建議。
本研究也將提供一個更好的理解技術可接受性和動機結構在中介兩個基於技術的體育活動方案的效果。
這項試驗的一個潛在挑戰可能包括減肥手術患者的低依從率，特別是對體育活動建議的依從率。
介紹
背景
減肥手術(Bariatric surgery, BS)是目前治療嚴重肥胖最有效的方法。1然而，單靠BS不足以維持減肥效果，必須與體育活動(PA)生活方式幹預相結合。２ ３在一般人群中，女性比男性更擔心缺乏體育鍛煉和久坐不動的行為4還有肥胖。5因此，推廣PA在女性肥胖管理中至關重要。盡管采用了多學科方法，但對BS接受者的長期監測很差，這可能導致健康並發症。BS後1年，10% - 40%的患者失去隨訪，年齡小是5年隨訪不良的主要預測因素。6PA是遵從率最低的區域，改進PA維護的新策略可能有助於維持監測。7基於技術的PA推廣計劃已被證明與這一目標相關，8 9近年來研究了幾種用於弱勢群體的技術。其中活躍的電子遊戲，10 11虛擬現實,12連接設備,13移動應用程序,14互聯網和社交媒體15日16和視頻會議17已被證明能在短期內提高PA水平，但這些技術的中期和長期影響尚不清楚。這些技術可能與推廣後bs PA相關，但智能手機等低成本和廣泛使用的技術應該是首選。18為了對潛在的有用技術進行分類，考文垂、阿伯丁和倫敦的分類法可以根據它們所包含的行為改變技術對它們進行分組。19
根據這一分類，移動應用程序、基於互聯網的平台和活動手環等設備激活了主要的行為策略，如目標設定、自我監控和個人反饋。20.最近的元分析提供了移動技術與對照條件相比的有效性證據21或者離線幹預20.在短期內增加PA或減少體重，但長期影響的研究還不夠充分。20 21另一項綜述指出，自我監測、反饋、目標設定和知識塑造是維持減肥的有效電子健康幹預措施的關鍵組成部分。22基於這些數據，我們假設移動技術將對BS患者的PA產生長期的積極影響。
此外，私人助理的視頻會議包括專業人士的監督、社會支持、教學激勵策略、溝通技巧的使用和目標設定。23這些功能都是視頻會議和麵對麵PA幹預的一部分，24這可能解釋了這兩種相互作用之間缺乏結果差異。25在BS之後，視頻會議似乎是有效的，特別是因為它減少了麵對麵PA幹預的一些障礙(例如，旅行時間，提供的距離)。盡管樣本量有限，但事實證明，視頻會議在提高等待分娩的女性的身體素質方麵是有效的。17
移動技術和視頻會議並非基於相同的行為策略。移動應用程序將策略與技術規則結合起來(例如，自我監控、反饋、目標設定和知識形成)，而視頻會議則將策略與專業人員和其他參與者的人為規則結合起來(例如，社會支持、激勵策略、溝通技巧和目標設置)。移動應用程序的使用是完全自主的，而視頻會議則由預定的會議來管理。這兩種技術在BS中似乎都很有前景，但它們對PA維護的長期影響尚不清楚。
此外，在醫療保健領域采用或拒絕技術的機製仍未得到充分研究。事實上，可接受性常常被簡化為一種滿意度，26日27日這並沒有考慮到采用或拒絕特定技術的潛在機製。為此，有必要使用技術接受與使用統一理論等模型。28哪個是最全麵和最節儉的模型29在使用的早期階段衡量可接受性。由於有些技術比其他技術更容易被接受，我們可以假設這些技術的效果可能由它們的可接受性來調節。
此外，PA幹預的有效性可以用動機過程來解釋。30.通過自我決定理論，研究了動機構念在肥胖領域PA行為中的作用。31日32自我決定理論是一種宏觀理論，它突出強調了連續統一體中的動機類型(即內在動機、外在動機和動機)，33個人試圖滿足的需求(如自主性、能力、親緣關係)34動機取向(自主性、控製性、非人格性)的個體差異。35對肥胖研究的係統回顧表明，更高的自主動機、自我效能和自我調節技能是PA增加的預測因素。31此外，使用激勵策略可以引導個人定期練習PA並養成習慣。36要成為一種習慣，積極的行為必須融入自然環境，打破舊的環境線索，建立新的環境線索。37與胡扯相關的變化使這段時間成為創造新習慣的理想時期。我們所選擇的技術(移動技術和視頻會議)並不是基於相同的行為策略，但兩者都有可能導致習慣的發展，我們假設它們會更適合取決於動機特征。很少有隨機對照試驗測量過動機概念，但這樣做也許可以解釋為什麼一些技術對某些人比其他人更有效。
這項研究的目的
本研究旨在調查(1)與標準護理相比，BS後兩種基於技術的PA方案(移動技術和視頻會議)的效果以及(2)可接受性和動機機製在解釋這些效果方麵的貢獻。
主要目的是評估兩種基於技術的PA方案對BS後年輕女性行走能力的影響。我們預計，與對照組相比，技術組(actio - mobil和actio - visio)在幹預結束時(T3)報告的行走能力水平更高，並且這種影響將在3個月後(T6)持續。我們不假設一種技術比另一種技術更優越，因為據我們所知，還沒有研究在BS之後對它們進行比較。
次要目標是(1)與對照組相比，評估技術組對PA行為測量、生理測量和健康指標的影響;(2)探索可接受性和動機機製在解釋這些影響中的作用。我們預計，與對照組相比，技術組(actio - mobil和actio - visio)的參與者將在PA行為測量上有所改善，在生理測量上有所改善，在健康指標上也有所改善。我們也預計這些影響將持續3個月後(T6)。基於理論模型的技術可接受性通常不會在隨機對照試驗中測量，38 39接受和使用技術統一理論2模型評估的可接受性從未在BS背景下測量基於技術的PA幹預。此外，很少有隨機對照試驗測量動機概念。我們假設技術可接受性和動機概念可以調節基於技術的幹預對PA行為測量、生理測量或健康指標的影響。
方法與分析
設計
參與者將被隨機分配到三組:與Fitbit Inspire活動手環相關的電子健康平台(actio - mobil組)、通過視頻會議提供的PA計劃(actio - visio組)或標準護理(對照組)(圖1)。在基線(T0)、3個月(T3)和6個月後(T6)評估結果。技術組將接受為期12周的PA計劃(T0和T3之間)。每個參與者將被納入6個月，平均在學士學位後3-6個月。大約需要8個月的招募才能達到目標樣本量。因此，研究的總預期持續時間為14個月。
研究方案流程圖。
參與者
有資格參加這項研究的個人必須是18 - 40歲之間的女性，並在3-6個月前按照國家推薦在學士學位三級轉診中心(法國尼斯大學醫院)進行了學士學位學習。40如果參與者的智能手機與所提議的技術不兼容，他們將不被包括在內。在出現嚴重不良事件、撤回知情同意或違反方案的情況下，他們將被排除在研究之外。將向參與研究方案的人員提供一份經過研究驗證的嚴重不良事件報告表以及嚴重和非嚴重不良事件的分類，以協助他們管理不良事件(有關不良事件管理的更多詳細信息，請參見在線補充附加文件)。如果不涉及新技術，不影響PA水平或健康測量，參與者可以參加另一項研究方案。
患者和公眾參與
患者沒有參與研究問題的製定、設計、招募或研究的實施。結果將通過個人測量報告和應首席研究員要求的總體研究結果摘要單獨報告。在這項研究中，患者不會直接評估負擔。然而，測量將在常規護理或根據患者的可用性進行。
招募和隨機分配
參與者將由法國南部尼斯大學醫院的臨床醫生招募。臨床醫生將向潛在符合條件的患者提供研究的一般解釋，以及書麵信息，參與者可以在簽署書麵知情同意書(在線補充附加文件2)。然後，每個人將接受所有的基線測量，並補充有關他們的專業職業、教育水平、婚姻狀況和過去5年的私人助理的描述。最後一個作者將使用MinimPy軟件將它們分配到三個分支中的一個411:1:1的比例。將使用最小化隨機化方法，以避免三組之間的任何不平衡。我們將按年齡分層(≤30歲;>30歲)和BS類型(袖狀胃切除術，胃旁路，其他)。隨機分組後，參與者將收到第二份書麵信息表，其中載有其分配組的詳細信息，並將被邀請簽署第二份知情同意書(在線補充附加文件2)。此程序兩次同意42將被用來避免在分配上欺騙參與者，並保持試驗的有效性和盲性。432020年11月19日開始招募。
結果測量
表1提供要收集的措施的摘要。將在基線(T0)、3個月(T3)和6個月後(T6)評估結果，並結合這些隨訪期間的常規護理。將安排一次門診就診，由不了解本研究分配和假設的專業人員進行身體評估。自述問卷將由參與者使用limsurvey CE, V.2.06+或紙筆直接在線完成。如有缺席，將以電話提醒安排另一次參觀。
主要的結果
主要結果是步行能力，通過6分鍾步行測試(6MWT)的距離評估，並與次要結果中描述的能量消耗指標(如心率、攝氧量)相關。6MWT在肥胖中具有很高的重複性，44將按照指導方針進行。45由於在BS隨訪期間體重減輕，無論PA如何，BS後6MWT的行進距離增加。46因此，我們將使用包含年齡、性別和身體質量指數的Capodaglio公式來相對計算步行距離。47
二次結果
PA的行為措施
PA水平。PA將使用以法語驗證的全球PA問卷進行測量。48該量表包括16個項目，用於評估一周內工作、交通、休閑時間和坐著的時間中PA的頻率和持續時間。這些項目用於計算代謝當量任務(METs)中的能量消耗得分，其中150分鍾/周的中等至劇烈PA對應600 MET-min/周。這種自我報告的測量將通過佩戴在手腕上的Axivity AX3三軸加速度計(AX3, Axivity, Newcastle, UK)進行客觀評估來補充。傳感器將設置為在預約後的第二天午夜開始記錄，為期7天，頻率為100hz，動態範圍為±8 g。AX3數據將使用開源AX3 OmGui軟件(OmGui V.1.0.0.43, Open Movement, Newcastle University, UK)進行下載、重新采樣、校準和分析。選擇AX3傳感器及其手腕位置是考慮到其易用性、可靠性、準確性和有效性，包括在肥胖領域。49個50
PA的變革階段。PA和鍛煉的變化階段與跨理論模型有關51將使用法語版本進行測量52“改變的階段”問卷。53定期的PA和運動被定義為“每次至少30分鍾，每周至少5天的中度至劇烈PA”。該問卷包括五個答案為“是”或“否”的項目，根據每個參與者的階段(預思考=1，思考=2，準備=3，行動=4或維持階段=5)轉換為得分。
生理指標
精力充沛的支出。在6MWT期間將測量攝氧量、分鍾通氣、二氧化碳排放量、呼吸交換比和心率。這些參數將使用Cosmed K5係統(Cosmed K5，羅馬，意大利)進行測量，該係統由一個掩模和一個便攜式單元組成。選擇該設備是因為其有效性和可重複性。54
肌肉力量。使用MicroFET2 (Hoggan Scientific, LLC, Salt Lake City, Utah)測量左右下肢的最大等距膝伸肌力量。婦女將坐在椅子上，評估肢體置於膝蓋90°角。他們將被要求用綁在椅子上的帶子盡可能用力地推測力儀5秒。將記錄三次測量中牛頓(N)的最大值，並使用兩肢結果的平均值進行分析。在一項肥胖研究中已經使用了類似的測量方案。55
衛生指標
生活品質。生活質量將采用法國版euroqol -5維度和euroqol -視覺模擬量表進行評估。56euroqol -5維度包括五個項目，從五個維度衡量生活質量:流動性、自我護理、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑鬱。對於每個維度，參與者有五個回答選項，從“沒問題”到“不能”。euroqol -視覺模擬量表有一個項目，要求女性對自己目前的健康狀況進行評分，從0:“可想象的最差”到100:“可想象的最佳”。這個通用量表以前曾在BS研究中使用，57選擇該方法是為了確保在整個減肥過程中生活質量測量的一致性。
身體質量指數。身高(m)和體重(kg)將被測量並用於計算身體質量指數(kg/m)2)。
身體成分。身體成分將使用Biody Xpert (Aminogram，法國)的生物阻抗測量:肌肉質量(kg)，脂肪質量(kg)和骨礦物質含量(kg)。在分析時，這些指標將被轉換成百分比。此外，還將測量與參考值(法國公司Aminogram提供的基於年齡、性別、體重和身高的導數變量)的理論差距，以獲得肌肉質量(kg)、脂肪質量(kg)和骨礦物質含量(kg)的估計值。
其他措施
技術的可接受性。技術的可接受性(actio - mobil和actio - visio組)將通過法國電子健康可接受性量表進行評估，58包括25個項目，分為八個分量表:績效期望、努力期望、社會影響、便利條件、享樂動機、價格價值、習慣和行為意圖。女性將為每一項打分，滿分為7分，從1分“非常不同意”到7分“非常同意”。這一措施將不會在對照組中進行評估，以避免通過給個人使用技術的想法，讓沒有技術的參與者失望或潛在地消除對小組分配的盲目性而產生偏差。
項目合規。為了衡量以技術為基礎的項目的合合性，公司將被要求在一個登記冊中報告女性的存在或缺席，以及她們在每次會議上的感覺努力率(由PA專業人員為actio - visio報告;完成、內容谘詢、驗證統計;PA級別和actio - mobil活動手鐲佩戴的天數)。
PA的動機。健康導向行為的動機將用法國健康導向行為動機量表進行測量。59該量表包括18個項目，分布在自我決定理論的六個動機結構中33:內在動機、整合調節、識別調節、內隱調節、外部調節和動機。參與者將按照李克特量表(Likert scale)的7分製進行回答，從1分“非常不同意”到7分“非常同意”。
PA的一般因果傾向量表。因果關係取向將使用通用因果關係取向量表的改編來測量60評估在醫療環境中的PA情境中三種動機取向(即自主性、控製性和非人格化)的強度。量表包括7個小片段和21個項目。每個小插圖描述了一種情況，後麵有三個項目，每個項目對應一個動機取向，參與者對這些項目進行7分製的回答，從1個“非常不同意”到7個“非常同意”。
基本心理需求。基本的心理需求將使用在體育環境中驗證過的法國量表來測量，61我們將“sport”替換為“physical activity”。該量表包括15個項目，分布在三個需求上:自主性、能力和相關性。參與者將按照李克特量表(Likert scale)的7分製進行回答，從1分“非常不同意”到7分“非常同意”。
幹預措施
就推薦的PA水平而言，所有幹預措施都是相似的:每周至少150分鍾，中等至劇烈PA的目標是每周300分鍾，包括每周2-3次肌肉強化練習。3.技術組將接受類似的PA課程，每周兩次，持續12周(在T0和T3之間)，並結合有關步行活動的建議和谘詢，以實現建議。
對照組
對照組將接受常規護理(也提供給actio - visio和actio - mobil組)，包括在BS後的第一年與PA專業人員進行兩次個人激勵訪談和一次小組研討會，以幫助參與者實現PA建議。沒有麵對麵的私人助理會議將提供作為常規護理的一部分。
ACTI-VISIO集團
PA會議將通過Mooven開發的視頻會議係統進行。PA課程包括由專門從事改編PA的專業人員領導的量身定製的改編PA課程。這些會議是專門為人群設計的，以確保推薦的PA量標準化。PA會議將在開始時進行現場直播，然後以四名女性為一組。在會議期間，所有參與者都能看到彼此，並與專業人士互動。演習的執行將由專業人員監督和現場調整。參與者之間的互動可能構成一種同伴支持的形式。為了確保PA的安全性，在每次會議後，將要求以10分製對感知用力進行評級。如果評分超過7分，專門適應PA的專業人員將調整培訓負荷。此外，會議還將包括達到推薦PA水平的建議和技巧。 After randomisation, the women will receive registration details to create a personal account. Participants will then have to select practice times for two sessions per week. Technical assistance will be provided in cases of configuration difficulties. For participants who are absent from a scheduled session, a reminder will be made by phone for the next session.
ACTI-MOBIL集團
這些活動將通過與Fitbit Inspire活動手環相關的電子健康平台進行。eHealth平台是BePatient與作者合作開發的一個減肥在線模塊，以豐富PA的內容並確保PA推薦量的標準化。目前試驗中使用的模塊包括達到PA水平的技巧、PA問卷、由活動手環測量的PA反饋以及同伴進行PA會話的視頻演示。為了確保PA的安全性，會議被設計為適合這一人群，並且在每次會議後將測量10分製的感知努力評級。如果連續三次評分超過7分，將調整訓練負荷。該平台還將包括各種內容，包括飲食提示、肥胖相關事實、手術信息和常見問題。在隨機分配後，這些女性將收到注冊信息，創建一個個人賬戶，她們的活動手環將與平台同步，以可視化她們的PA。如果遇到配置或同步困難，將提供技術支持。對於活動開始一周後仍未在平台上檢測到活動的女性，將通過電話進行提醒。
數據分析與管理
樣本大小
該研究的樣本量是基於在6MWT中行進的距離與年齡、性別和體重指數相關。47最近的一項薈萃分析顯示，運動組與對照組相比，BS後步行距離變化的總體效應Z=2.52 (p=0.01)。62總體效應Z=2.52對應f=0.20。63然而，這種效應量可能是最小的，因為它還沒有根據體重指數進行相對分析。此外，針對肥胖或久坐人群的eHealth PA計劃的效應值為d=0.37，64對應於f=0.19。63然而，隻有45%的電子衛生幹預措施是基於理論模型，65這降低了它們的效力。考慮到這些限製，可以考慮稍微大一點的效應值f=0.25。為了保持80%的冪和5%的alpha，總共需要108名參與者。66我們預計10%的參與者將失去隨訪、退出測試、撤回知情同意或被排除在研究之外。因此，有120名女性，每組40人，我們認為我們的研究是充分有力的。
數據管理
招募臨床醫生將保留一個包含研究編號和所有可識別數據(姓名、電話號碼、假名代碼和分配組)的登記冊，以供隨訪期間使用。登記簿將被鎖定，隻有項目調查人員才能使用。收集的其他數據將存儲在一個安全的服務器上，使用假名代碼，沒有其他個人身份信息。大學技術係統係與大學醫院公共衛生部門合作，負責數據管理工作。為確保研究的質量，大學醫院公共衛生部門可隨時進行審核。
數據分析
在雙側假設下，所有統計分析的顯著性水平設置為0.05。將分析和描述缺失的數據模式。少於5%的缺失數據通常被認為是無關緊要的，67並將使用簡單的方法(例如，最後一次觀測結轉，平均值，中位數)。如果缺失的數據超過5%，這些數據將采用多重imputation或最大似然imputation處理。67 68結果的規劃、實施、分析和最終編寫將遵循CONSORT聲明的建議。69
定量數據的正態性將使用圖形方法和夏皮羅檢驗進行評估。70如果有必要，可以使用簡單的數學轉換來規範化非正態數據。主觀數據的維度一致性將使用Cronbach 's alpha係數計算。各組之間的基線差異(如年齡、手術類型、動機形式)將在假設檢驗之前進行測試。為了檢驗這些假設，將使用混合模型程序。應該注意的是，強烈建議混合模型用於重複測量分析，以考慮重複測量的非獨立性。71 72此外，混合模型可以用來分析縱向中介數據。73重複測量將被視為縱向固定因素。代表分析準則(自變量)的條件(actio - mobil, actio - visio, CONTROL)在模型中被視為固定效應。截距將被定義為每個參與者都可能不同的隨機因素。技術和動機結構的可接受性將是混合模型的中介變量。
倫理與傳播
本研究由法國東1人身保護倫理委員會(編號:2020.A00172-37)和法國國家信息技術和公民自由委員會(編號:UCA-R20-034)審查並批準。本研究已在ClinicalTrials.gov Identifier上注冊(已於2020年7月15日注冊)。該方案(V.3, 2020年10月15日)符合良好臨床規範原則和赫爾辛基宣言，並將根據2013年SPIRIT聲明進行報告74（在線補充附加文件3)。對研究方案的任何修改都必須得到倫理委員會的授權協議。
在當前研究期間產生的數據集將根據合理要求從通訊作者處提供，並存檔15年。
研究項目的最終科學報告，包括研究結果和臨床結果，將由首席研究員撰寫，並在研究得出結論後1年內送交倫理委員會。研究總結結果將根據信息文件中描述的條款提供給參與者。這項試驗的結果將通過會議報告和同行評審的期刊進行傳播。
討論
這項研究將深入了解兩個基於技術的PA項目(移動技術和視頻會議)的效果。本研究也將提供一個更好的理解可接受性和動機結構在中介這些技術的影響。根據結果，將製定單獨促進以技術為基礎的PA幹預措施的戰略，並為執行這些方案提出建議。
倫理語句
致謝
我們真誠地感謝Juni Grip和David Fuente在內容開發和與公司的合作方麵提供的寶貴幫助。我們對Be Patient和Mooven參與此次試驗表示感謝(幹預措施的內容可以根據公司的要求分享，不保證不收費)。
參考文獻
腳注
推特@HayotteMeggy
貢獻者Fd'A-L, MH和VN構思了該項目並獲得了項目資金。NC、AI、CP、SSC、AF和PT對試驗方案有貢獻。OD, J-MG, AV, SSC和MH構思了幹預措施，製定了內容，並與公司合作。Fd'A-L領導了試驗的協調工作。NC和AI在VN和MH的協助下管理試驗，包括招募和數據收集，CP、Fd'AL和MH製定了統計分析計劃。MH和Fd'AL起草了手稿並協調修訂工作。所有其他作者審閱、編輯並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了法國政府的支持，由“國家研究機構”管理，作為UCAJEDI未來投資項目的一部分，編號ANR-15-IDEX-01。UCAJEDI未來投資項目既沒有參與研究的設計、數據收集、數據分析和解釋，也沒有參與撰寫手稿或決定發表手稿。MH由法國Région南普羅旺斯-阿爾卑斯Côte d 'Azur的博士學位資助，並由“Azur體育Santé”協會共同支持。Région南普羅旺斯-阿爾卑斯Côte d 'Azur在研究設計、數據收集、數據分析和解釋方麵都沒有作用，也沒有參與撰寫這篇手稿或決定出版手稿。“Azur Sport Santé”協會是一個非營利性實體，在這項研究中沒有經濟利益。基於他們以前在臨床試驗方麵的經驗，該協會對試驗方案做出了貢獻，但他們既沒有在數據的收集、分析和解釋方麵發揮作用，也沒有在決定是否發表手稿方麵發揮作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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